医疗损害的刑民两法因果关系区分及优化

目前针对医疗损害民事与医疗事故罪因果关系判断的混乱，有必要提出补充标准而弥补理论缺憾与司法混乱。针对以医疗损害危害结果的医疗损害刑民因果关系的界定，笔者认为，区分的核心应在于判断损害结果的法律性质，即探讨危害结果构成刑法上的犯罪结果还是仅满足侵权法上所规定的侵权结果，而对于危害结果的法律性质划分则可依赖于因果关系的判定。

刑法因果关系是指符合犯罪构成要件的危害行为与危害结果之间的关系，因果关系在犯罪构成中的地位即指其是否为犯罪构成中的独立要素。大陆刑法学研究者将因果关系作为构成要件符合性的研究内容，英美刑法学理论则将因果关系归于犯罪的本体要件，⁽¹⁾而在我国的传统四要件理论中则将因果关系置于客观构成要件中予以判断。关于刑法因果关系的地位，我国的理论通说认为，刑法因果关系不是犯罪构成的要件要素，⁽²⁾从对因果关系的认识错误不影响犯罪成立这一点即可见一斑。刑法中的因果关系并非为犯罪构成要件的原因在于，因果关系的功能即在于确认行为与结果之间的引起关系，即判定某一危害结果的实现可否归于某具体行为。因果关系的判断对行为与结果的认定发挥决定性作用，其重要作用之一即体现为刑法因果关系可用来判定某危害结果是否可被认定为刑法所规制的犯罪危害结果。换言之，危害行为与结果之间若不存在刑法上所认定的因果关系，即便出现了形式上符合法定构成的消极结果，也难以将该结果认定为刑事立法中立法者所预设的具体犯罪中的法定危害结果。在此，以下两则案例予以简要说明：

案例一：A严重疲劳驾驶并误撞在山道上晨练的行人B致其轻伤，在送B去往医院的途中，突发山洪，掩埋车体，最终B死亡。在此案例中，出现了交通肇事罪所预设的被害人死亡结果，并有A严重疲劳驾驶的过失行为，符合我国目前关于交通肇事罪的抽象立法规定。但具体到本案例中，源于因果关系的中断，即发生了不为行为人所控或非由行为人所创设的危险现实实现，因此不能将B最终死亡的结果认定为本案例中交通肇事罪的危害结果。从上述案例中，可看出刑法因果关系的功能之一即在于确认形式上符合刑事立法者预设的犯罪危害结果，是否在本质上满足刑法上对于犯罪结果的法律属性要求。医疗事故罪作为典型的过失犯罪，欲将死亡或严重损害就诊人身体健康的危害结果归咎于医务人员的严重医疗过失行为，二者之间因果关系的确认是本罪成立的必要前提，患者死亡的危害结果能否被认定为刑法意义上的犯罪结果则需依赖于刑法因果关系的判定。

案例二：A严重疲劳驾驶并误撞在山道上晨练的行人B致其昏迷，在医院抢救的过程中，值班医生严重不负责任，误切断B的动脉血管致B死亡。经鉴定，A疲劳驾驶的行为对B死亡结果的事故参与度为10%，即二者存在10%的间接因果关系。在此案例中，同样存在A疲劳驾驶的过失行为与B死亡的危害结果，但并不能认定A交通肇事罪成立或B死亡结果为交通肇事罪的法定犯罪结果。源于刑法上的因果关系并不满足于任何微弱的促进力量即可，刑法上的因果关系要求原因对结果的“实质的”或“重要的”决定性力量。

综上，刑法因果关系即使非作为犯罪构成的独立要件，但其对行为与结果的决定作用决定了其可以作为判定符合形式要求的消极结果是否满足刑法上对犯罪结果的实质要求，即只有符合构成要件的危害行为满足刑法上的引起与被引起的因果关系所招致的符合构成要件的危害结果，才能被认为是刑法上所预设的犯罪结果。(www.xing528.com)

与刑法中因果关系的地位认定不同，目前侵权责任构成的要素已逐渐确定，包括违法行为、损害事实、因果关系、主观过错。侵权法上的四要件理论为最高人民法院的司法解释所采用，并指导全国司法机关的侵权法审判实践。⁽³⁾也就是说，判定某危害行为是否符合侵权法上所判定的侵权性质，因果关系的成立是司法认定的关键一环。因此，医疗过失行为与危害结果之间因果关系的存在是医疗机构或医务人员成立一般医疗事故侵权并承担医疗损害赔偿的必要前提。过错是承担过错责任的前提条件，如果没有过错，尽管行为与损害后果之间具有因果关系，但行为人不承担过错责任，即所谓的无过错即无责任。例如麻醉意外，麻醉师推注麻醉药物与患者呼吸、心跳继而死亡之间具有直接因果关系。但经法医鉴定，认定麻醉师在麻醉过程中没有违反麻醉常规，已尽到应有的注意义务的，则医疗机构不承担过错责任。相反，如果仅有过错，但过错与损害后果之间不存在因果关系的，则行为人也不承担过错责任。如下列案例：

1999年8月6日晚11时许，原告王某因右手压轧伤去被告医院治疗。经门诊接诊，原告被直接送入手术室。被告医生根据原告的伤情对其施行了指骨缩短缝合术，部分截除原告右手食、中、环、小指四个指头。2001年8月7日，原告以被告的医疗行为有过错为由，起诉要求被告赔偿经济损失38706元。此前，经医疗事故技术鉴定委员会鉴定，认为被告的医疗行为符合医疗常规，不属于医疗事故。法院在受理该案后，委托有关机构进行了医疗过错责任的鉴定。鉴定结论认为，院方在术前未做摄片检查，未向患者及家属作必要的解释工作并履行签字同意手续，存在过错。但同时认为，在当时当地条件下，院方选择保留手指一定长度的手术符合手外伤处理原则，未摄片并未影响以后的诊治，未造成不良后果。一审法院审理后认为，院方的行为虽有过错，但与王某实际损害后果无因果关系。据此判决驳回原告的诉讼请求。原告不服，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

就哲学而言，因果关系是事物之间引起与被引起的客观运动联系，探讨哲学中的因果关系源于从事物引起与被引起的关系中探索规律以指导实践。“由结果追诉原因，找到事物存在和发展的根源，从而根据实践的需要创设或消除某些原因，以便追求或避免某些结果的实现。”⁽⁴⁾与哲学中的因果关系不同，探讨部门法上的因果关系，其目的在于明确为法律所禁止的危害结果是否由行为人的危害行为所产生，从而为行为人承担法律责任提供客观基础。因此，以因果关系作为二者的区分则不可能回避法律责任的探究。而刑事责任与侵权责任在设立目的、功能及实现方式上都存在明显差异。刑法以惩罚、预防犯罪为己任，依靠国家强制力实现严格的生命刑、自由刑及财产刑罚；侵权法则以赔偿、弥补损害为功能追求，在责任的严苛程度上与刑事责任也有较大的差异。法律责任是立法者为了维护阶级利益、统治秩序或维护平等主体间的法益所创设的，以国家强制力保障实施的道德及政治谴责，不可避免地带有主观评价，一方面，探究法律因果关系，至少在刑法学及侵权法学上来说，不是为了寻求案件的发展规律以指导实践；另一方面，因不可回避道德政治评价，部门法的因果关系与完全客观的哲学因果关系存在不同。刑法、侵权法上的因果关系，是为法律责任提供客观基础的，是刑法、侵权法所创设的危害行为与危害结果之间的引起与被引起的事实因果与法律因果的统一。因果关系的判断即是在确定了事实上存在的引起关系后，根据部门法的价值追求，按照刑法、侵权法中的特定判断标准划定事实因果关系的条件范围，予以法律价值评价。法律因果关系不同的判断标准，则体现了刑法与侵权法的价值追求或功能差异。可以说，法律责任与危害行为或危害结果呈正相关：行为及结果的社会危害性越大，责任程度越重，对危害行为的构成要件标准要求亦越高。进而，刑事责任作为统治者对于犯罪行为最为严厉的道德政治谴责，势必对犯罪构成中的刑法因果关系有较高的要求。换句话说，作为为刑事责任提供客观基础的刑法因果关系便呈现出与其他部门法因果关系在联系程度或判断标准上的差异。因此，成立侵权法上的因果关系，未必成就刑法上的因果关系。