因果关系的综述与分析

因果关系一词对于大家来说并不陌生，但却很少有人说清楚因果关系的概念。究其原因，这是一个哲学概念。因和果是相对的，有因必有果，有果必有因，它们是唯物辩证法上的一个基本概念，是反映事物与现象之间的相互关系、相互制约的普遍联系形式之一。因此，我们要讨论医疗损害的因果关系，必须从哲学根源上来理解因与果以及它们之间的关系。

哲学上把现象和现象之间“引起和被引起”的关系，叫做因果关系。因果关系是一个复杂的问题，也是各种纠纷需要重点解决的问题，如民事侵权构成的四要件中，其中之一即是“过错与后果存在因果关系”。但是应该说对于因果关系，学界至今还没有构建起完整的理论框架，这不仅限于医疗过失的鉴定理论中，还包括民事侵权法理中，更包括哲学的领域中。

在认定医疗事故罪的医疗行为与损害结果之间具有刑法上的因果关系这个问题上，学界并没有统一的观点。但有以下三种理论支持的学者比较集中。

（一）事实因果关系说

该说认为：“所谓因果关系，是指各个客观现象之间的一种必然联系，即某一现象的出现，是在一定条件下必然由另一已经存在的现象所引起的，这一现象称为原因，而后一现象称为结果，他们之间存在的这种客观的必然联系，就是因果关系。”简言之，该种观点认为，只有当行为人的行为与损害结果之间有内在的、本质的、必然的联系时，才具有事实上的因果关系。因而，在明确因果关系时，必须将原因与条件区分开来。行为对损害的发生起决定作用，行为和损害结果之间有内在的、必然的联系的，是原因；行为和结果之间有外在的、偶然的联系的，是条件。

（二）法律因果关系说

与事实因果关系说不同，法律因果关系说认为，不应要求行为与损害结果之间具有直接因果关系，只要行为人的行为对损害结果构成适当条件，行为人就应当负责。法律因果关系说的基本思想是，人们对特定事件之间的因果联系的判断也只能是在现有的认知条件和信息状况下，对因果关系作出一个大致的判断；因果关系的认知具有法律上的因果关系，必须符合两项要件：（1）该事件为损害发生的不可欠缺的条件；（2）该事件实质上增加损害发生的客观可能性。也就是说，如果根据社会一般见解，能够确定加害行为客观上有可能导致损害后果，就可以认定二者具有因果关系，并不要求加害行为与损害后果之间具有必然的联系。由此可见，法律因果关系说以概率论上之可能性理论为理论基础，与民事诉讼高度盖然性证明标准异曲同工。

（三）“事故参与度”学说

“参与度”又称“寄与度”，由日本昭和大学法医学教授边度富雄首先提出，它是确定人身伤亡结果关系的一个指标（国际法医学界称之为“边度公式”）。“事故参与度”理论的设定是为了解决道路交通事故与受害人死亡、伤残等后果的因果关系。经过后来的发展被运用于解决医疗事故中医疗过失行为对事故的原因力的大小。有的学者将事故参与度与法学上的因果关系联系起来作了不同情况的分析，即依据“事故参与度”理论，认为医疗过错参与度为100%时，为必然因果关系；当医疗过错参与度为50%时，为竞合的因果关系；当医疗过错参与度为25%时，为事实的因果关系；当医疗过错参与度为0%时，为无因果关系。通过对事故参与度具体标准的整理归纳，可以发现以下三种主要观点：第一种观点认为，如果医疗事故责任比例度在60%—100%之间，说明医疗过程中医疗主体的过失行为是导致损害结果的关键因素或全部因素；第二种观点认为，如果参与度在75%以上，则是存在相当因果关系的案件，应该立案侦查，追究刑事责任；第三种观点认为，事故参与度超过50%的属于因果关系确定，在其他条件都符合的情况下应当认定为医疗事故。

从上述介绍的三种关于因果关系的理论可以看出，无论是事实因果说还是法律因果说都只是一个模糊的概念，而事故参与度标准又没有给出如何确定参与度的具体方法。因此，没有一个具体的标准可以准确地对行为与结果之间是否存在刑法上的因果关系进行判断，换句话说这些理论都缺乏实际的可操作性，不能很好地指导实践。

英美法系的因果关系学说不注重哲学的分析，而注重于实证的因果关系，是从大量的案件中总结出来的判断因果关系的规则，认为在多个因果或者条件造成一个损害后果的时候，将因果关系分为两个层次：一是事实因果关系，二是法律上的原因。原告不仅要证明被告的行为有过失，而且还要证明这一过失行为造成了对他的伤害，证明被告的行为与伤害结果之间存在因果关系，不仅有事实上的原因，而且有法律上的原因。确定事实上的原因是认定因果关系的第一步，但还不是全部，还必须证明行为与损害之间具有法律上的原因。只有证明后者，才能够认定法律因果关系的存在。

为了了解两法衔接的实践状况，笔者对医疗刑事犯罪和民事责任进行实证调研和深度分析，为下文研究两法衔接行为中因果关系存在的问题提供实践依据。

（一）医疗刑事责任实证考察

自1997年至今，医疗事故罪已适用了20多年，该罪名在司法适用中情况如何，如何预防和治理医疗领域的过失犯罪行为，刑事立法是否存在需要修改完善的地方，对此笔者将在下文逐一进行探析，分两个时间段就医疗事故罪的司法适用情况进行介绍。

1．1997年至2013年医疗事故犯罪案件的基本情况

学者杨丹对1997年10月1日至2007年9月30日共22起（涉案26人）医疗事故刑事案件进行了研究。从医疗事故罪发案数看，平均每年审结医疗事故刑事案件2.2起。从危害后果看，除1起案件致人重伤外，其余21起案件均导致患者死亡。从审理结果看，无罪判决率为9%（2件），加上刑事诉讼程序中的撤回起诉案件（1件），总无罪率为14%；有罪判决中，定罪免刑1件（占案件总数的5%），判处缓刑10件（占案件总数的45%，占有罪案件的52.6%）。被认定有罪的23人中，14人被判处缓刑（占犯罪人总数的60.9%）。从被告人所属医疗机构来看，主要为村卫生所（32%）、门诊部（14%）、诊所（14%）和医院（10%）。从医疗事故发生原因来看，主要为青霉素未经皮试直接注射、超范围行医治疗、手术纱布残留于病人体内和未按规定复核导致超大剂量药物使用等。

学者谈在祥对1997年10月1日至2013年12月31日共40起医疗事故案件（涉及医务人员54名）进行了研究。从医疗事故罪发案数看，平均每年审结医疗事故刑事案件2.5起（其中2008—2012年年均为3件）。从审理结果看，在有罪判决的51名医务人员中，判处缓刑的26人（占定罪人数的51.0%）、判处实刑的16人（31.4%）、定罪免刑的9人（17.6%）。从量刑情况看，在判处缓刑和实刑的33起案件中，量刑最高的为有期徒刑3年（1例），最低的为拘役3个月，平均量刑约为1.6年；在判处缓刑的18起案件中，最长的缓刑考验期为4年，最短的缓刑考验期为半年，平均为2.08年。从被告人所属医疗机构看，医疗事故主要发生在医院（发生15起，占37.5%，主要为镇卫生院、县医院等一、二级基层医院，无一例发生在三级医院）、村卫生所（室）（11起，占27.5%）、诊所（9起，占22.5%）、门诊部（4起，占10%）和单位医务室（1起，占25%）。从医疗事故发生原因看，主要为常规抗生素注射引起药物过敏反应（13起，占32.5%），药物过期、过量使用或者违反药物的使用规定（9起，占22.5%）导致患者死亡或重伤，违反手术操作规程、遗留纱布在患者体内和抢救不及时（7起，占17.5%），医术不高而延误治疗（5起，12.5%），误诊和受贿开具假报告（3起，占7.5%），麻醉药物注射过量及误注（2起，占5.0%），医生验错血样误输异型血（1起，占2.5%）等。

从以上两位学者的统计分析可以看出，1997年至2013年间医疗事故的案件情况和审理特点为：（1）医疗事故罪的发案率很低，年平均发案数不到3件。（2）量刑畸轻，被判处监禁刑的平均刑期很短。（3）非监禁刑适用率极高，免刑率和缓刑率远高于其他类型案件。（4）被告人多为基层医护人员，医疗机构层级明显较低。（5）医疗事故的发生原因多为显而易见的常规错误。

2．2014年以来医疗事故犯罪案件的基本情况

自2014年1月1日起各级人民法院生效裁判文书需在中国裁判文书网上进行公布，笔者通过中国裁判文书网“高级检索”，关键词输入“医疗事故”、案由“医疗事故”、案件类型“刑事案件”，裁判时间从“2014年1月1日”至“2015年6 月30日”，共搜寻到一审刑事判决书5个。(www.xing528.com)

3．医疗事故罪刑事裁判文书引发的思考

（1）医疗事故罪的刑事司法裁量符合立法者对于医疗入罪的谦抑评价

首先，上表通过对于近5年的医疗各罪判例比较，医疗事故罪共计5例，绝对数量极少。其次，通过对比医疗各罪的死亡结果发生率，医疗事故罪均以死亡作为本罪的危害结果，司法实践中对于该罪的危害结果做较严格的标准要求。再次，就刑罚而言，5例判决中最高刑罚为有期徒刑1年6个月（且适用缓刑），民事和解均作为从轻处罚的量刑情节，刑罚较轻。我国是当代将医疗犯罪类型化入刑法典的少数国家之一，从立法角度而言，重大过失、严重犯罪结果、较轻的刑罚配置，均体现了立法者对于医疗入罪的谦抑考量，彰显立法者对于医疗领域及其工作者的特殊尊重。从判例所得的结果来看，入罪数量少、犯罪结果重、刑罚裁量轻，反映司法工作者对于医疗入罪谦抑化的支持与推崇。

（2）混淆事实因果与法律因果的判断

5例一级甲等医疗事故的刑事判决均存在因果关系表述混淆事实因果与法律因果的问题。诚然，鉴于医疗的专业性，法律工作者不可能对医学鉴定机构的对医学因果关系的事实认定于不顾，但将事实因果关系与法律因果关系混淆，如5例医疗事故罪刑事判决中全部以“造成”作为因果关系的直接表述，丧失了法律价值评判的独立意义。若将医疗过失、因果关系的存在与否全部寄于鉴定机构的鉴定工作，那么，从某种角度而言，医疗事故的认定、责任承担的问题则可全部委任于专业的鉴定机构而非司法审判人员。

（3）缺乏对主观过失的说理且与医疗事故罪客观表现混淆

在5例医疗事故罪的刑事判决中，无一例判决对主观过失进行明确解读，并以“严重不负责任”为主观过失代言，混淆本罪的主观与客观表现，与现行《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》对“严重不负责任”的解读存在法的制定与运行之间的矛盾。此外，将医疗过失的有无完全委任于鉴定机关，直接照搬鉴定内容，缺乏司法说理。

（二）医疗损害民事责任实证考察

以普通民事文书为检索类型，2009—2013年作为查阅年份，正文以医疗损害为关键字的，搜索结果共计23551条。究其原因，一般医疗事故本身属于医疗损害责任归属纠纷的类型之一，而且在搜索到的23551例案件中，存在大量案件因无法进行医疗事故技术鉴定而转化为其他医疗赔偿纠纷。此外，部分法院将本属于医疗事故的案件以医疗损害责任纠纷为标题上传至法院网。因此，笔者只能变通搜索方式，以医疗损害为标题，进行查找。不可避免地，在此搜索模式下，查找结果必然少于医疗事故民事案件的实际审判绝对数。但是，分析该检索方式下的所得结果，也将对笔者了解现行医患关系的纠纷点、医疗事故侵权责任的判定有所裨益。

1．医疗事故侵权损害赔偿的主要争议点

经检索分析，主要争议点可概括为：是否存在医疗过失行为、损害结果与医疗过失行为之间是否存在因果关系、损害赔偿责任的划分及承担。源于医疗行为的专业性，医疗行为的致害与否在很大程度上依赖于专业鉴定机构的医疗事故鉴定。因此，纵观笔者所查到的民事判例，关于医疗过失及因果关系的判断，法官均依据鉴定结果作为法律评价的基础：法院审判人员在鉴定结论的基础上，对过失及因果关系进行简要的说明，如“严重违反有关法律法规及医疗操作规程，与死亡有一定的因果关系”。关于损害责任的划分与承担，审判人员多根据医疗事故鉴定结论中关于过错参与度及医方过失在事故结果中责任程度的认定予以确定审判结果。在搜索的范围内，仅存少数案例。关于认定医方是否承担主要责任存在异议的情形下，审判人员结合案情认定患者自身的疾病参与度不能成为其负担主要责任的根据。医患关系存在的基础即建立在患者具有原发病情的事实上，患者病情恶化、死亡的可能性应当由于医疗行为而降低乃至消除。因此，不能因为其具备某种病情的初始因素而放任危险结果的发生，并成为医院规避责任的理由。

2．定性标准缺失、民刑“扯皮”的司法窘境

笔者通过中国裁判文书网查找近几年的刑事、民事判例无非出于这样的思考：第一，虽然多方面的因素导致官方统计数据欠缺，但我国当代的医患关系，包括状况、争议点等从某种程度上可以通过法院判例有所影射；第二，通过对比医疗损害的刑民判决，可以检测目前司法实践中二者区分的审判标准以及关于医疗事故罪的刑法理论分析是否对司法实践确实发挥了有益的实效。然而，当笔者完成对判例的收集与分析后，竟陷入了二者区分的混沌，即笔者不能通过目前的民刑判例而得到司法工作者关于二者的界定标准。具体而言，在前述5例刑事判决中，审判者均以“造成”作为因果关系的表述；在民事判决中，关于因果关系的表述则体现为“存在一定的因果关系”“与损害结果相关”“对损害结果起主／次要作用”等。因此，民刑因果关系的认定标准是否一致首先产生疑问。其次，在主观心态的描述中，刑事判决则采用“严重不负责任”“严重违反法律、法规、规章和诊疗护理规范”，而未做具体说理；民事判决中则采用“存在严重过失”“严重违反疾病诊疗规范”等为主观过失代言。由此，二者在行为人过失程度上是否存在差异也不可得知。在此，笔者选取中国法院网收录的四则判例予以简单说明：

判例一：患者李某入院后，被告医院在未进行病理诊断的情况下，单凭病史及术中肿物大体表现，临床诊断为“小肠恶性肿瘤”，导致误诊，引发患者并发症死亡。经鉴定，被告在诊疗过程中存在严重违反医疗常规的误诊、误治行为，且与死亡结果存在直接的因果关系。法院认定被告人严重不负责任，且与死亡结果间存在直接因果关系，构成医疗损害侵权，被告承担民事赔偿责任。

判例二：2010年9月2日，被告戴某因过失，错误血型定型及交配，将A型血错配给B型血的被害人，经抢救无效，被害人死亡。经鉴定，被害人生前输入异型血与死亡结果具有直接因果关系。经法院认定，被告人严重不负责任，造成被害人死亡，医疗事故罪成立。

在判例一与判例二中，关于因果关系的判定，法院均采用了鉴定结论所示的直接因果关系，对主观过失则均表述为严重不负责任。在相同的主观过错与事故参与度下，案件性质为何完全相反，笔者表示存疑。

判例三：2010年2月15日，患者因胸闷气短，邀请被告卫生所医生到家诊疗，经两天治疗，症状有所减轻。2月18日患者前往卫生所输液，输液不久，患者昏迷，抢救无效死亡。次日，鉴定机构组织对死因进行鉴定，认定被告存在医疗过失，与死亡之间存在因果关系，过失参与度为50%—70%。本案审判员认为，被告应严格遵守诊疗护理规范、常规，以避免危害结果的发生。被告人对患者的病因未做进一步判断甄别，以至于患者输液后诱发心脏病猝死。最终以医疗事故民事侵权定性，被告医院承担民事赔偿责任。

判例四：2008年7月12日，江某系胃疼、胃胀到被告诊所就诊，被告人简单检查后便做出慢性胃炎的诊断并为其输液，之后被害人昏迷，最终抢救无效死亡。经鉴定，被害人的死亡与被告人的医疗过失行为存在间接因果关系，过错参与度为40%。最终法院认定，被告人严重不负责任，造成被害人死亡，医疗事故罪成立。

在上述节选的两例案件中，均用过错参与度表明了过失医疗行为对死亡结果的原因力或介入程度。而且在民事审判中所认定的过错参与度要高于刑事审判，二者的定性区分又采用什么标准，笔者很有疑惑。