如何认定‘严重损害就诊人身体健康’

在医疗损害中损害事实的民事案件范围比较广，并无特别的要求，造成就诊人死亡或者重伤，或者轻微伤都属于民事责任的范畴。“严重损害就诊人身体健康”是医疗事故罪中客观要件之一，对认定罪与非罪产生了重要的影响。但当前立法和司法解释对“严重损害就诊人身体健康”都没有作出具体的解释和规定。因此，我们在这里主要研究和讨论的是刑事医疗损害事实中“严重损害就诊人身体健康”的边界问题，关于严重损害就诊人身体健康的结果判断标准由于法律法规没有明确规定而导致理论界与司法实务中关于损害结果的认定存在千差万别。认定标准主要有医学标准、刑法标准以及事故参与度标准，下面将逐一介绍各类标准。

关于判断医疗事故罪严重损害就诊人身体健康的标准从医学标准的角度主要分为两个大的阶段，分别由国务院和卫生部制定的标准构成。第一阶段是1987—1988年，由国务院颁布的《医疗事故处理办法》以及卫生部颁布的《医疗事故分级标准（试行）》组成；第二阶段是2002年由国务院颁布的《医疗事故处理条例》以及卫生部颁布的《医疗事故分级标准（试行）》组成。⁽²⁾

1987年由国务院颁布的《医疗事故处理办法》将医疗事故分为三级：一级医疗事故是指造成病员死亡，二级医疗事故是指造成病员严重残废或者严重功能障碍，三级医疗事故是指造成病员残废或者功能障碍。卫生部于1988年颁布《医疗事故分级标准（试行）》，对《医疗事故处理办法》规定的医疗事故等级进行细化和补充，确立了“三级五等”的标准，即一级甲等、二级甲等、二级乙等、三级甲等、三级乙等医疗事故。其实质是将“体腔或组织深部遗留纱布、器械，需重新实施手术的”和“开错手术病人、手术部位或脏器，造成组织、器官较大创伤的”这两类在《医疗事故处理办法》中没有纳入医疗事故的情形纳入医疗事故的范围之内。

2002年2月国务院颁布了《医疗事故处理条例》，该条例是对1987年颁布的《医疗事故处理办法》的全面升级和改造。条例第4条将医疗事故分为四级：造成患者死亡、重度残疾的是一级医疗事故；造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的是二级医疗事故；造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的是三级医疗事故；造成患者明显人身损害的其他后果的是四级医疗事故。同年7月卫生部颁布了《医疗事故分级标准（试行）》，它将医疗事故分为“四级十二等”。其中，一级医疗事故分为甲等和乙等是指造成患者死亡、重度残疾的情况；二级医疗事故分为甲、乙、丙、丁四等是指造成患者重度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的情况；三级医疗事故分为甲、乙、丙、丁、戊五等是指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的情况；四级医疗事故是指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。该标准共列举了237种具体的医疗事故。

所谓刑法标准就是指以1990年3月29日最高人民法院、最高人民检察院、司法部、公安部联合发布的《人体重伤鉴定标准》为标准。采取该标准意味着医疗事故致人伤残的程度达到《人体重伤鉴定标准》者，即构成医疗事故罪。该标准指出重伤是指使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人身健康有重大伤害的损伤。同时还列举了肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能的具体情况。

很多正当的医疗行为其手段的外在表现就符合人体重伤标准中的“重伤”的认定。因此，对于医疗损害的结果而言，应该是医疗行为给患者带来的利益与损害结果之间的一种价值平衡，从客观归责的角度，须考察该医疗行为有无制造法所不容许的风险或实现损害，是有利于疾病的康复还是加剧疾病的恶化，因而对医疗行为的损害结果应该是一个综合性的判断。随着2014年1月1日《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《标准》）的正式施行，应以《标准》作为医疗事故罪“严重损害就诊人身体健康”的认定标准。因为《标准》明确规定：“本标准适用于《中华人民共和国刑法》及其他法律、法规所涉及的人体损伤程度鉴定。”该标准覆盖了轻微伤、轻伤和重伤，形成了“三级六等”的损伤程度鉴定，分级细化便于量化操作，能够比较全面地反映因医疗行为造成的伤害；该《标准》也厘清了原发性损伤与并发症损伤在损伤程度鉴定中的作用。笔者认为，考虑到刑事医疗过失应当严守谦抑性原则，故应当将“严重损害就诊人身体健康”限定在《标准》的“重伤一级”与“重伤二级”。

通过鉴定被害人损伤程度来对行为人的行为定性，进而判定行为人是否构成犯罪、构成何种犯罪以及如何适用刑罚等。《人体重伤鉴定标准》是经过多年实践而修订的标准，并且有专业的技术人员在具体操作中使用，足以见得其具有高度可操作性、概括性以及实用性。

医疗事故罪是刑法规定的一种犯罪行为。对于危害结果这样的客观事实需要通过刑法意义上的评价才能具有刑事价值，否则将归于民事或者行政诉讼的范畴。(www.xing528.com)

如上文提及我国刑法共有三处出现了“严重损害就诊人身体健康”：一是第335条的医疗事故罪；二是第336条第1款的非法行医罪；三是第336条第2款的非法进行节育手术罪。并且《医疗事故处理条例》第61条明确指出非法行医造成人身损害的不属于医疗事故。也就是说非法行医罪的“严重损害就诊人身体健康”不能以医学标准判断，只能按照刑法上的重伤来确定。如果医疗事故罪中的“严重损害就诊人身体健康”以医学标准来判定，就必然出现刑法不同条文中同一语调内涵不一致的矛盾。⁽³⁾

医疗事故罪作为一种过失犯罪，应与刑法规定的其他犯罪界限一致。我国刑法对于过失造成人身伤害的相关罪名都是以损害结果是否达到重伤作为判断标准，例如失火罪、过失爆炸罪等。如果在认定医疗事故罪的结果要件时使用刑法“重伤”判断标准就与其他过失犯罪结果认定标准保持了一致性。同样是业务过失致人伤害的罪名，如交通肇事罪、重大责任事故罪等犯罪也是采取了被害人受伤程度达到重伤的标准作为犯罪成立的要件之一。从外国立法例来看，过失犯罪与业务过失犯罪一般规定在同一条内，不存在适用两个后果标准的问题。

部分学者选择将事故参与度标准与医学标准或者刑法标准结合作为判断“严重损害就诊人身体健康”的标准。

第一种主张：将事故参与度标准与刑法标准相结合，理解为将“严重损害就诊人身体健康”的判断标准建立在《人体重伤鉴定标准》和医疗过错参与度相结合的基础上。即当医疗过错参与度超过75%以上且符合《人体重伤鉴定标准》，就可以构成医疗事故罪并且立案侦查。因为《人体重伤鉴定标准》是以我国《刑法》第95条所规定的内容为基础制定的，并且经过了多年实际运用与检验，可以认为是符合刑事法律审判实践的要求的。⁽⁴⁾

第二种主张：将事故参与度标准与医学标准相结合。此处所说的医学标准是指国务院制定的《医疗事故处理条例》和卫生部制定的《医疗事故分级标准》所确立的一级乙等和二级、三级医疗事故。当符合上述等级且事故参与度在50%以上的时候，可以认定为医疗事故罪所要求的严重损害就诊人身体健康的结果。

第三种主张：兼顾了医学标准与刑法标准，并且将它们与事故参与度标准结合在一起。部分学者认为，在界定“严重损害就诊人身体健康”时应该以卫生部门制定的医疗事故分级等级为基础，兼顾司法机关制定的人体伤害鉴定标准，同时适当考虑事故参与度标准。还有部分学者甚至更明确地提出“凡属于《医疗事故处理条例》中所规定的三级以上医疗事故，同时又达到《人体重伤鉴定标准》所确定的重伤程度，且医疗过失参与度在75%以上的，可以认定为严重损害就诊人身体健康”。

最高人民法院曾经拟定《损伤参与度评定标准》，但最终未予颁行实施。这件事可以从侧面反映出事故参与度这一概念在医疗事故领域不具可行性的事实。具体分析理由如下：首先，事故参与度这一概念来自交通事故领域，但医疗事故与交通事故发生的原因并不相同。因为在绝大多数的情况下发生交通事故并不完全是某一方的责任，其他责任人或被害人很有可能也有过错，因此在交通事故认定时考虑事故参与度是合适的。但是在医疗事故中，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的结果是由医务人员的作为或不作为造成的，并不存在由医务人员和病人来分担这种结果责任的情况。其次，根据医疗事故参与度的概念，其表现的是导致发生危害结果的原因力大小，而不是是否发生了“严重损害就诊人身体健康”的结果。因此，在认定“严重损害就诊人身体健康”时如果适用事故参与度标准，就混淆了原因与结果这两个根本不同的概念。根据上述两点笔者认为在医疗事故罪中并不适宜引入事故参与度这一标准。