人身意外伤害保险的主要条款优化

（一）保险责任和责任免除

人身意外险的保险责任一般包括意外身故保险金和意外伤残保险金。

相关链接：某保险公司普通个人人身意外伤害保险的保险责任和责任免除

在本合同保险责任有效期间内，保险人承担下列保险责任：

1.意外身故保险金

被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内身故的，保险人按保险单中列明的保险金额给付身故保险金，对该被保险人保险责任终止。

2.意外伤残保险金

被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”见表4.3所列残疾程度之一者，保险人按表中所列给付比例乘以保险单中列明的保险金额给付伤残保险金。如治疗仍未结束的，按自事故发生之日起第180的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付伤残保险金。

表4.3　某保险股份有限公司残疾程度与给付比例表

续表

被保险人因同一意外伤害事故造成本合同所附的“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上者，保险人给付各该项伤残保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项伤残保险金；若残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目的伤残保险金。

该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目伤残保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的伤残保险金（投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付伤残保险金）应予以扣除。

同一被保险人的身故及伤残保险金累计给付以该被保险人在该项保险下的保险金额为限。

因下列情形之一，造成被保险人身故或伤残的，保险人不负给付保险金责任：①投保人、受益人故意杀害、伤害被保险人；②被保险人犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；③被保险人殴斗、醉酒、服用、吸食或注射毒品；④被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；⑤非法搭乘交通工具或搭乘未经当地相关政府部门登记许可的交通工具；⑥因受酒精、毒品、管制药品的影响；⑦被保险人流产、分娩；⑧被保险人因精神错乱或失常而导致的意外；⑨被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；⑩被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；⑪被保险人受细菌、病毒或寄生虫感染，或被保险人中暑；⑫被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动或活动；⑬被保险人作为运动员在参加训练或比赛期间；⑭被保险人作为军人、警务人员在训练或执行公务期间；⑮被保险人从事本合同第十六条第十四款列明职业的工作期间；⑯被保险人因检查、麻醉、手术治疗（含整容手术）、药物治疗等导致的事故；⑰被保险人因意外事故、自然灾害以外的原因失踪而被法院宣布死亡的；⑱被保险人因身患疾病导致的身故或残疾；⑲航空或飞行活动，包括身为飞行驾驶员或空勤人员，但以交费乘客身份乘坐客运民航班机的除外；⑳战争、军事行动、恐怖活动、暴乱或武装叛乱；㉑核爆炸、核辐射或核污染。发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并在扣除手续费后退还未满期保费。

（二）保险期间(www.xing528.com)

普通个人意外险和普通团体意外险的保险期间为一年，自保险人同意承保、签发保险单并收取约定保险费的次日零时起至约定的终止日24时止。若保险人同意，投保人可于每个保险期间届满前，向保险人缴纳续保保险费，则合同将延续有效一年。航空意外险一般以一次航程为保险期间。

（三）保险金额和保险费

意外险的保险金额由投保人和保险人约定并于保险单或保险凭证上载明。保险费依据保险金额与保险费率计收，并于保险单上或保险凭证上载明，投保人应于投保时一次性交清全部保险费。续保时，若保险人调整费率，则将根据续保生效当时的费率重新计算保险费。

（四）意外伤残鉴定

被保险人因遭受意外伤害造成身体残疾，应在治疗结束后，由保险人指定的医疗机构进行鉴定。如果被保险人自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定。

（五）保险金申请

申请意外身故保险金时，由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：①保险单和其他保险凭证；②受益人户籍证明或身份证明；③公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；④如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；⑤被保险人户籍注销证明；⑥保险人要求提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

申请意外伤残保险金时，由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：①保险单和其他保险凭证；②受益人户籍证明或身份证明；③保险人认可的伤残鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书；④保险人要求提供的与确认保险事故的性质、原因及伤害程度等有关的其他证明和资料。

保险人收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。保险人自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起60日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。若被保险人在宣告死亡后生还，意外身故保险金领取人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人已支付的身故保险金。被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。

其他条款与健康险、人寿险基本一致。

引导案例分析

关于医疗保险是否适用损失补偿原则颇有争议。我国保险法第六十八条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”医疗保险属于健康保险，而健康保险属于人身保险，所以依据保险法规定，医疗保险应该不适用损失补偿原则，也不适用代位求偿原则。但是在实践中，很多人认为医疗保险是一种费用损失保险，应该适用损失补偿原则和代位求偿原则。有的保险公司在设计医疗保险条款时，写明：如果被保险人已经从其他途径获得赔偿的，则保险公司只负责扣除从其他途径获得的补偿部分的余额。从法院审判实践看，已经形成这样的惯例：对于住院医疗费用，如果保险合同约定适用损失补偿原则和代位求偿原则，则按合同办理；如果保险合同没有明确的，则按照保险法处理，不适用损失补偿原则和代位求偿原则。因此，在本节案例引导中，如果保险合同没有明确约定，则保险公司应支付40 000元住院医疗费用补偿款和1 200元残疾补偿；如果有约定，从其约定。残疾补偿按照保险法所规定人身保险的规定确定保险责任，不适用损失补偿原则和代位求偿原则。