健康险主要条款及保障金额详解

（一）等待期和保险期间

健康险除了有犹豫期、宽限期的条款外，还有等待期（又称观察期）的条款。等待期内发生保险事故，保险公司不承担保险责任。设等待期的目的是为了防止被保险人在投保时患有疾病，实际是保护保险公司利益。

例如，平安附加鸿祥提前给付重大疾病保险（2007）条款约定：从合同生效（或最后复效）之日起90天内，被保险人因疾病发生重大疾病或者因导致重大疾病的相关疾病就诊，保险公司不承担保险责任，退还未满期净保费，本合同终止。这90天的时间称为等待期；被保险人因意外伤害发生上述两项情形之一的，无等待期。

平安附加守护一生终身健康保险合同则约定：从合同生效（或复效）之日起90天内发生疾病或因该疾病发生相关就诊，保险公司在保险期间内不对该疾病的治疗、复发或其并发症承担给付相应保险金的责任。

平安附加住院费用医疗保险（A）条款约定：等待期为30天，续保或因意外伤害住院治疗的无等待期。

如果在等待期后发生保险事故，保险公司按照一定方式给付保险金。

健康险的保险期间因具体产品的设计而异。例如，平安附加守护一生终身健康保险的保险期间为终身；平安附加住院费用医疗保险（A）约定交付一年保费，提供一年保障，连续投保每满5年审核一次以确定是否续保。

（二）保障条款

1.保险金额

健康险的保险金额由当事人双方约定。例如，平安附加守护一生终身健康保险约定：基本保险金额为每份人民币20 000元，日额保险金为每份人民币10元。投保份数由投保人和保险人约定并于保险单上载明。

2.保险责任和责任免除

重大疾病保险的保险责任和责任免除要符合2007年中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。该规范规定：保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括：本规范内的恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤，急性心肌梗塞，脑中风后遗症——永久性的功能障碍，冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——需开胸手术，重大器官移植术或造血干细胞移植术——需异体移植手术，终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）——需透析治疗或肾脏移植手术。除此六种疾病外，对于本规范疾病范围以内的其他疾病种类，保险公司可以选择使用；同时，上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。被保险人在保险期内患合同约定范围内的疾病的，保险公司按照合同约定给付保险金。(www.xing528.com)

因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任：投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；被保险人服用、吸食或注射毒品；被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

医疗保险的保险责任一般为被保险人因疾病和意外伤害而住院治疗所发生的床位费、医疗费、门诊费、手术费等，而且是一定比例的费用。如果被保险人已经从其他途径获得补偿，则保险公司只能在保险金额范围内按照补偿后的余额支付保险金。

相关链接：某保险公司某附加住院费用医疗保险（A）的保险责任

本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。您可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上增加可选部分，但不能单独投保可选部分。您在投保可选部分时必须同时投保该部分的两项责任，不能只选择其中一项。在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180天内发生的上述各项费用承担保险责任。被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金；被保险人因疾病或意外伤害而住院进行器官移植手术治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金；若被保险人因同一原因需间歇性施行手术，且前后手术日期间隔未达90天，则视为同一次手术。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。

医疗保险的责任免除与疾病保险的责任免除基本一致。

（三）保险费交付条款

健康险的保险费费率按照被保险人年龄和投保份数确定。分期缴纳保险费的，投保人按照约定的方法及日期缴纳保险费；如果到期未缴纳保险费，自保险单所约定的缴费日期的次日起若干天（例如60天）为宽限期。一年保险期间届满时，如果保险公司同意续保，那么自期满日的次日起若干天（例如60天）为宽限期。宽限期内发生保险事故的，保险公司仍承担保险责任，但给付保险金时需扣除欠交的保险费。如果宽限期结束之后仍未缴纳保险费，则保险公司自宽限期满的次日零时起不再承担保险责任。

（四）保险金申领条款

除另有约定外，受益人为被保险人本人。发生保险事故后，投保人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起n天内（例如3天）通知保险公司，否则，投保人要承担由于通知延迟致使保险公司增加的勘查、检验等项费用，但因不可抗力导致的延迟除外。被保险人要在合同中列明的定点医院就诊，若因急诊未在定点医院就诊的，应在规定时间天内通知保险公司，并在病情好转后及时转入定点医院。

申请保险金时，由受益人填写保险金给付申请书，并于出院后10天内提供下列证明和资料：①保险合同；②医院出具的入出院证明；③医院出具的医疗诊断书及住院发生费用的原始凭证、病历（若申请手术费用保险金还需提供手术费用的原始凭证）；④受益人的户籍证明或身份证明；⑤受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。保险公司在收到受益人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与受益人达成有关给付保险金数额的协议后10天内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，向受益人发出拒绝给付保险金通知书。保险公司在收到受益人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起约定时间（例如60天）内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付；待最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。受益人申请给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。