非法行医案件的鉴定意见质证案例

在前文论述技术标准存在冲突应以案件性质为依据选择适当鉴定依据时，笔者列举了一起非法行医犯罪的案例。在这里，我们依旧以此案为例。2017 年6 月，在北京市通州区人民法院开庭审理的一起涉嫌非法行医犯罪的案件中，鉴定人和辩护律师委托的专家辅助人出庭就被害人死亡原因展开质证。被告人在没有取得执业医师资格的前提下，在被害人家中对被害人采取连续三天静脉滴注头孢曲松钠药物的方法治疗感冒。在第一天静滴之前被告人对被害人进行了头孢曲松钠药物过敏测试且显示为阴性，该结果说明被害人可以耐受该药物。被告人在第二天和第三天进行静滴治疗时没有对被害人进行过敏测试，第三天静滴治疗开始两分钟后，被害人出现抽搐、呼吸困难等症状，经医院抢救无效死亡。

本案在侦查阶段，侦查机关聘请鉴定人对被害人死亡原因进行司法鉴定，鉴定人认为被害人的死亡原因是“喉头、声门充血水肿……病理组织学检查提示肺水肿、肺栓塞、全身主要脏器充血水肿，肝脏被膜下可见出血，范围14cm×10cm，并有弥散性血管内凝血表现，故此，分析认为，在患有冠状动脉粥样硬化的基础上，应用头孢曲松钠药物致过敏性休克引起弥散性血管内凝血并肺栓塞而死亡。”^[28]

在法庭审判阶段，专家辅助人出庭就被害人死亡原因提出三点疑问：其一，根据《法医病理学》教材，检出嗜酸性粒细胞浸润是判断过敏性休克的必要条件。^[29]但是该案中，被害人的喉头、胃肠粘膜下及肺、脾等器官未检见嗜酸性粒细胞浸润，亦未对血清中的血清类胰蛋白酶、免疫球蛋白E 等生化指标进行测定，诊断过敏性休克依据不足。其二，被害人生前患有冠状动脉粥样硬化性心脏病（前降支Ⅳ级，左旋支Ⅲ级，右冠状动脉Ⅳ级 ）。在这种身体状态下，即使没有任何外因作用，本人身体不适、情绪激动等原因也有可能引发冠心病致死。鉴定意见在没有排除被害人死于冠心病这种可能性的前提下，不应直接认定被害人死于过敏性休克。其三，鉴定意见没有区分血栓和死后凝血两种现象。血栓和死后血凝块的肉眼观相似，需要通过显微镜观察，进行详细鉴别。^[30]但在鉴定意见书中，鉴定人没有对血栓质块和栓子的发现、确认过程和结果的记录，不排除将死后血凝块误诊为血栓的可能性。(www.xing528.com)

鉴定人和专家辅助人就这三个问题在法庭上展开辩论。针对被害人是否死于过敏性休克的争议，鉴定人认为根据职业经验，确有一些因过敏性休克死亡的个体检不出嗜酸性粒细胞浸润，不能因为未检出嗜酸性粒细胞浸润就排除本案被害人的死因是过敏性休克；针对被害人是否可能因冠心病死亡的争议，鉴定人主张只有在心动脉中发现血栓才能认定冠心病，专家辅助人认为因为被害人的冠状动脉粥样硬化严重，痉挛、窒息等原因引起的血管紧缩也可能诱发冠心病，未发现血栓块不能排除冠心病致死这种可能性；针对鉴定人认为被害人因血栓导致肺栓塞，专家辅助人认为由于通过鉴定意见书无法判断尸体现象是血栓还是死后血凝，不能排除被害人没有发生肺栓塞的可能性。

本案的争议焦点是被告人非法注射头孢曲松钠药物的行为是否与被害人死亡存在直接因果关系，以及其参与度如何。鉴定人与专家辅助人出庭质证争议焦点是被害人是因头孢曲松钠药物过敏引起的休克死亡，还是被害人因自身是冠状动脉粥样硬化引起的心脏疾病死亡。这个案件反映出非常棘手的问题：通过鉴定意见质证可以发现，当一份鉴定意见形式完全符合法律要求时，该鉴定意见依然有可能不可靠。也就是说，只进行形式审查不能保证鉴定意见的可靠性，因此需要专家辅助人出庭质证。本案反映出符合鉴定操作程序、具有鉴定资格的鉴定人提供的鉴定意见不一定可靠这个问题。作为“外行”的法官仅根据法律规定的鉴定意见审查内容判断鉴定意见是否可以作为定案依据无法保障裁判公正，因此专家辅助人出庭质证是审查鉴定意见可靠性、帮助法庭正确认识案件事实的有效途径。这个案例反映出三个问题：其一，作为质证鉴定意见的主力军，专家辅助人出庭质证应该具备什么条件？其二，我们不能认为符合程序要件的鉴定意见就天然地具备实质内容的可靠性，如本案的鉴定意见，虽然鉴定人具有鉴定资质，但鉴定意见依然被专家辅助人捕捉到三个漏洞并提出疑问。当具有资质只能保证鉴定人在形式上具备鉴定能力并不能保证鉴定人具备出具可靠鉴定意见的能力时，法庭应该如何判断鉴定意见的可靠性？其三，鉴定人和专家辅助人在质证时采用不同的标准分析专门性问题，得出不同结论时，法庭面对各执一词的“专家”意见，应该如何判断？