职业性胸膜间皮瘤的症状、预防和诊断措施

职业性胸膜间皮瘤包括石棉和毛沸石所致间皮瘤，为胸膜原发性肿瘤，是来源于脏层、壁层、纵隔或膈四部分胸膜的肿瘤。国外发病率高于国内，各为0．07%～0．11%和0．04%。死亡率占全世界所有肿瘤的1%以下。近年有明显上升趋势。50岁以上多见，男女之比为2∶1。与石棉接触有关。目前，恶性型尚缺乏有效的治疗方法。

一、临床表现

主要有:①局限型者可无明显不适或仅有胸痛、活动后气促。②弥漫型者有较剧烈胸痛、气促、消瘦等。③患侧胸廓活动受限，饱满，叩诊浊音，呼吸音减低或消失。④可有锁骨上窝及腋下淋巴结肿大。

二、诊断原则

1．接触石棉粉尘累计工龄1年以上(含1年)。

2．必须有细胞病理学诊断。

3．潜隐性15年以上(含15年)。

三、诊断

1．胸膜间皮瘤是胸膜原发肿瘤，有局限型(多为良性)和弥漫型(都是恶性)之分。弥漫型恶性间皮瘤是胸部预后最差的肿瘤之一。

2．大多数患者年龄在40～70岁之间，男性多于女性。首发症状以胸痛、咳嗽和气短为最常见。也有以发热、出汗或关节痛为主诉症状者。约一半以上的患者有大量胸腔积液伴严重气短。

3．无大量胸水者胸痛常较为剧烈，体重减轻常见。普通X线胸片发现胸膜腔积液，同时肺被肿瘤组织包裹等，晚期病例可有心包渗液引起的心影扩大及软组织影和肋骨破坏等。

4．对于可疑恶性胸膜间皮瘤的患者，CT检查最为有用。

5．胸水的细胞学检查也有助于诊断。

6．常规实验室检查中，部分患者可有血小板增多、血清癌胚抗原(CEA)升高等。

7．对于常规检查不能明确诊断的，可用胸腔镜做胸膜活检。

一般大部分患者可因此而获得诊断。

四、治疗

1．治疗原则 局限型者应首选手术治疗，弥漫型者可手术与化疗相结合。

2．用药原则 有胸痛者，用颅通定、消炎痛、度冷丁等止痛。

3．阿霉素是治疗本病有效药物，多与顺铂、丝裂霉素、环磷酰胺、氨甲蝶呤等联合使用。γ－干扰素、白介素可作为辅助治疗措施。

4．胸水多者可用滑石粉、四环素等做胸膜粘连。目前仍然没有有效的根治方法。

治疗方法上，有姑息性治疗、外科治疗、化学治疗及放射治疗等，一般对于肿瘤相对局限的Ⅰ期患者，主张做根治的胸膜肺切除术。对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者，根治性手术已经没有意义了，只有施行姑息性手术。事实上，多数患者到疾病明确诊断时，已处于Ⅱ期以上。迅速增长的胸水常导致患者严重的呼吸困难，所以姑息性手术对于提高这些晚期患者的生活质量意义重大。以往采用胸腔内注入化疗药物等消退胸水或促使胸膜粘连闭锁的方法常难以奏效。我们采用胸腔镜胸膜固定术，在恶性胸膜间皮瘤的姑息性治疗中取得了良好的效果，胸腔镜手术可以彻底将胸水抽吸干净，并充分分离粘连，使肺复张，然后喷入消毒滑石粉，进行胸膜固定，控制胸水的产生，缓解晚期癌症患者的临床症状。我们自制的简易滑石粉喷洒装置，具有方便实用、喷洒效果良好等特点，已被国内同行所广泛采用，结合我们多年胸腔镜手术的经验，使我们在恶性胸膜间皮瘤的治疗上达到了国内乃至国际先进水平。

五、中医辨证施治(www.xing528.com)

长期接触石棉和毛沸石是诱发间皮瘤的重要因素，大多为胸膜间皮瘤，约有20%为腹膜间皮瘤，其恶性程度相当高。胸膜间皮瘤首发症状以胸痛、咳嗽和气短为最常见。也有以发热、出汗或关节痛为主诉症状者，约一半以上的患者有大量胸腔积液伴严重气短。腹膜间皮瘤是指原发于腹膜间皮细胞的肿瘤。临床表现不具有特征性，常见的症状和体征有:腹痛、腹水、腹胀及腹部包块等。在中医文献中并无间皮瘤的记载，但是根据其表现的症状可以将其归类为“痰饮”范畴，且大多数间皮瘤均有胸腔积液，故本篇着重讨论痰饮中的“悬饮”之病。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”《外台秘要》:“病源悬饮，谓饮水过多，留在胁下，令胁间悬痛，咳唾引胁痛，故云悬饮。”《太平圣惠方》:“夫悬饮者，由脏腑虚冷，荣卫不和，三焦痞满。因饮水过多，停积不散，水流走于胁下，则令两胁虚胀，咳唾引胁痛，故谓之悬饮也。”等，均为古代文献对悬饮的记载。

1．病因病机 悬饮为指肺气不足，外邪乘虚侵袭，肺失宣通，胸络郁滞，气不布津，以致饮停胸胁，出现咳唾胸胁引痛，或见胁肋饱满。悬饮的病位在肺与胸胁，与肝密切相关。多因素体不强，或原有其他慢性疾病，肺虚卫弱，外邪乘袭，肺失宣降，通调不利，气不布津，津停为饮，聚于胸胁而发病。初期以邪郁少阳，枢机不利为主;中期以饮停胸胁，肺失宣通为多;后期饮邪虽祛，肺络不畅，或气阴两伤。

2．辨证论治 本病的治疗当以攻逐水饮为大法，针对邪郁、饮停、气滞、阴伤的轻重主次，分别予以和解少阳、利水逐饮、理气和络、益气养阴等。若饮停胸腔过多，而见气息喘促不已者，当配合采用抽取胸腔积液等法，以救其急，慎防喘脱亡阳之变。

(1)邪郁少阳证:寒热往来，或恶寒发热，胸胁疼痛，咳嗽痰少。舌苔薄白或黄，脉弦数。

治法:和解宣利。

方药:柴枳半夏汤(《医学入门》)。

(2)饮停胸胁证:咳唾时胸胁引痛，转侧不利，偏卧于病侧则痛缓，肋间胀满，呼吸急促。舌苔薄白，脉象沉弦。

治法:逐水祛饮。

方剂:十枣汤(《伤寒论》)。

(3)肺络不畅证:胸胁疼痛，呼吸不畅，或有闷咳，迁延不已。舌苔薄，脉弦细。

治法:理气活络。

方剂:香附旋覆花汤(《温病条辨》)。

(4)气阴耗伤证:咳嗽无力，气短声低，午后潮热，面色白，颧红者。

治法:益气养阴。

方剂:宜保真汤加减。

(5)脾肾阳虚证:喘促动则为甚，气短，食少，怯寒肢冷，小便不利，足跗浮肿者。

治法:温补脾肾，化饮利水。

方药:金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。

六、预防

胸膜间皮瘤，常与接触石棉有关，因此，注意劳动防护，减少或避免与石棉接触是预防本病的有效措施。局限型者多为良性，手术治疗效果好;即使是恶性弥漫型者，应用以阿霉素为主的化疗方案也可取得肯定的效果，可大大延长生存期。