白血病的治疗及发病特点

苯是一种芳香族烃类化合物，在工业上使用相当广泛，除作为溶剂外，还是生产酚、硝基苯、香料、药品、农药、合成纤维、合成橡胶、合成洗涤剂、合成染料的化工原料。因此，接触苯的作业很多。苯主要经呼吸道吸入人体，吸入高浓度苯蒸气时，可发生急性苯中毒。低浓度的长期接触苯，可引起造血器官损害，如白细胞、血小板减少，贫血或全血细胞减少，可发展为再生障碍性贫血，甚至白血病等。作业中，接触苯短的仅几个月，长的可达20年发生白血病。国内外已报道苯所致白血病病例共289例。

苯引起白血病以急性型为多见，慢性的很少见。急性型中，以粒细胞性多见，其次为红白血病，淋巴细胞性及单核细胞性较少见。苯引起白血病的临床表现与非苯所致白血病相类似，以发热、出血、进行性贫血、继发性感染及鼻、口腔溃疡为主，肝、脾、淋巴结可无肿大或轻度肿大，周围血白细胞以不增多或接近正常为常见。因此，骨髓检查常为确定诊断的重要步骤。本病预后极恶劣。积极应用化学疗法后，仅少数患者可获得较长的完全缓解期。

苯所致白血病诊断原则为经细胞病理学检查确诊;苯作业累计接触工龄1年以上(含1年)，潜伏期1年以上(含1年);如有慢性苯中毒史者，所患白血病即可诊断。

近十年来，随着分子生物学、生物遗传学的进展，对白血病的病因病理认识更加深入，同时新疗法、新药物的发现以及中药的使用，使白血病预后得到极大的改观。“白血病是不治之症”已成为过去。正规、系统的治疗可以使大多数白血病患者长期无病生存，甚至痊愈。以我们科室近年来收治的白血病为例，只要能坚持正规系统的中西医结合治疗，急性淋巴细胞白血病的缓解率在90%以上，3年以上生存率在80%以上;粒细胞白血病(M3)的3年无病生存几乎100%;其他类型白血病的生存率也大大提高，白血病患者无病生存最长已近10年，在临床上可以视为治愈。因此，我们讲“白血病是不治之症”已成了过去，白血病是完全可以治愈的。

一、白血病诊断标准

1．病史与症状

(1)病史:职业史，起病缓慢，患者多无明显症状，问诊应注意是否有低热、盗汗，易感染表现。

(2)临床症状:乏力、消瘦、纳差、盗汗、体力减退、发热，偶有皮肤瘙痒。

2．体检发现 全身淋巴结肿大，质中等硬、可移动，晚期相互粘连融合;肝脾轻度肿大，晚期脾脏明显肿大。骨痛不明显。晚期皮肤可见出血点。

3．辅助检查

(1)血象:正细胞正色素贫血。白细胞计数＞10×109/L，分类:淋巴细胞＞50%，绝对值＞5．0×109/L;以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞。血小板正常或减少。

(2)骨髓象:增生活跃至极度活跃，以成熟淋巴细胞增生明显，占40%以上;原、幼稚淋巴细胞＜10%。红系、粒系相对减少，巨核细胞正常或减少。

(3)血免疫球蛋白减少;或为单株免疫球蛋白增高，多为Ig M型。κ轻链或λ轻链检测阳性。

4．CLL临床分期与鉴别诊断

(1)分期

Ⅰ期:淋巴细胞增多，可伴有淋巴结肿大。

Ⅱ期:Ⅰ期+肝大或脾大。

Ⅲ期:Ⅰ期或Ⅱ期+贫血(血红蛋白＜100g/L)或(和)血小板减少(＜100×109/L)。

(2)鉴别诊断:应与结核性淋巴结炎、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症、毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等鉴别。

二、白血病免疫分型

白血病的免疫分型是利用单克隆抗体检测相应的白细胞表面或细胞质内的抗原，精确地了解被测白细胞的不同分化阶段，从而有助于临床分型、判断预后、指导治疗。目前此技术已成为白血病临床治疗及基础医学研究的一个重要手段。

三、老年人白血病特点

老年人造血系统恶性肿瘤中，以慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤为多见，骨髓增生性疾病包括骨髓纤维化(MDS)、真红细胞增生症、原发性血小板增多症也以老年人为常见。

老年人白血病发病率比较高。急性白血病以急性单核细胞白血病最为常见，慢性白血病以慢性淋巴细胞白血病最为常见。

老年人急性白血病与成年人相比，起病相对较缓慢、隐匿，起病时以贫血为主要症状，其他症状较为少见。部分老年人则表现为低增生性白血病，血细胞减少、骨髓增生低下。由于老年人体质较差，又常合并其他系统疾病，对强烈的化疗不能耐受，预后较差。

慢淋约三分之二为60岁以上的老年人。起病缓慢，早期常没有症状，多在体检或查血时被发现。临床以淋巴结肿大和肝脾肿大为主要表现。由于病程进展缓慢，多数患者生存期较长。

毛细胞白血病是一种比较罕见、比较缓慢的白血病，患者多为老年人。该病起病隐匿，患者常因乏力、巨脾而被发现。血象呈全血细胞减少。本病进展缓慢，患者生存期较长。

四、红血病与红白血病区别

急性红血病表现以原红细胞、早幼红细胞的恶性增生为主，可见类巨幼变，临床上常误诊为巨幼细胞贫血。急性红白血病则表现为红、白两系(主要是粒系)的恶性增生，最后可发展成为典型的急性粒细胞白血病或急性粒、单核细胞白血病。一般认为红血病可以发展成红白血病，后者可再进一步转化为急性白血病。临床上不是每个病例都有这样的转化过程，有的病例可能在未转化前就死于并发症，因而未能显示出病情发展的全过程。

五、急性粒、单核细胞白血病特点

急性粒、单核细胞白血病(简称急粒单， ANUL－M5)，骨髓或(和)外周血中有粒和单核两系细胞，或是“急粒单”的原始细胞既具粒系又具单核系形态特征。如以原粒和早幼粒细胞增生为主，则原幼单和单核细胞应超过20%;如以原幼单核细胞增生为主，则原粒和早幼粒细胞应超过20%。

在临床上，“急粒单”的表现有以下特点:

1．齿龈增生、肿胀、出血、溃疡、坏死等较多见。

2．鼻黏膜浸润、鼻塞、嗅觉减退、硬腭溃烂、咽喉水肿引起窒息等。

3．皮肤白血病病损多见，可表现为弥散性斑丘疹，硬性结节，肿块，脓疱性、大疱性或剥脱性皮炎等。

4．肠壁浸润、溃疡、胃肠功能紊乱等相对易见。

5．肾功能衰竭、蛋白尿较多见，与单核细胞及粒细胞富含溶菌酶易形成溶菌酶血症及溶菌酶尿有关。

6．关节疼痛与肿胀相对多见。

7．在治疗上，急粒单与急单的疗效较其他急性非淋巴细胞白血病为差。

六、急性早幼粒细胞白血病特点

急性早幼粒细胞白血病是以早幼粒细胞增生为主的急性白血病，为FAB分型的M3型。起病多急骤，迅速恶化，出血倾向明显，易发生弥散性血管内凝血。外周血白细胞数常不增高，骨髓中早幼粒细胞＞30%。这类白血病可通过诱导白血病细胞成熟分化或凋亡来缓解。

七、治疗

1．化疗 急性白血病患者自诊断之日起即应给予积极化疗，除非患者在就诊时合并有严重感染(如肺炎或败血症等)或明显的全身出血倾向。可在积极抗感染、输血或单采血小板等治疗前提下，待患者一般情况稍为改善后再予积极的全身化疗。等待时期不应过长，因为白血病患者的感染或出血系白血病本身引起，由于白血病细胞在造血组织中占上风，抑制了正常造血，致使中性粒细胞、血小板等严重减少，才导致严重感染或出血，尽早控制白血病会有利于正常造血干细胞的早日恢复，也会帮助控制感染及出血倾向。

对慢性白血病患者，无论慢粒或慢淋，自诊断之日起也应给予相应的化疗，但治疗的强度应有别于急性白血病，这主要是因为慢性白血病患者发病年龄偏大，进展(尤其是慢淋)一般缓慢，过于强烈或积极的化疗，反可能增加治疗相关的危险性，如脏器功能衰竭或免疫力进一步低下致严重危及生命的感染等。

2．溶瘤综合征 是指在白血病或其他肿瘤的化疗过程中，由于瘤细胞的大量崩解，释放出其细胞内容物和代谢产物而引起的一组症候群。包括高尿酸症、高磷酸血症、低钙血症、高钾血症、急性尿酸性肾病等均应给予对症治疗。通过足量补液、碱化利尿及预防性口服别嘌呤醇等，可起到一定的防治作用。

3．白血病与骨髓移植 骨髓移植是指将他人骨髓移植到患者的体内，使其生长繁殖，重建免疫和造血的一种治疗方法。骨髓移植分为自体骨髓移植和异体骨髓移植，异体骨髓移植又分为血缘关系骨髓(同胞兄弟姐妹)移植与非血缘关系骨髓(志愿捐髓者)移植。自体骨髓移植易复发，在临床上较少采用。目前骨髓移植还是首选异体的骨髓进行移植。

骨髓移植是近年来治疗白血病的一项突破性进展。白血病患者，因造血组织恶变，产生异常的白细胞，抑制了正常血细胞的功能。传统的治疗方法仅用化疗来摧毁白血病细胞，大部分患者的白血病会复发。慢性粒细胞白血病患者几乎都会发生急变，剂量过大的化疗与放疗会使患者正常造血细胞无法恢复。骨髓移植治疗方案中患者需接受很大剂量的化疗与全身放疗，骨髓内的病变造血细胞被摧毁，而移植的正常骨髓完全替代患者原有的有病骨髓，重建造血与免疫机能。因此，大大增加了白血病的治愈率。

骨髓移植已成为许多疾病的唯一治疗方法，除了可以根治白血病以外，还能治疗其他血液病，如再生障碍性贫血、地中海贫血、异常骨髓细胞增生症、遗传性红细胞异常症、血浆细胞异常症等以及淋巴系统恶性肿瘤、遗传性免疫缺陷症、重症放射病等许多不治之症。

(1)骨髓移植治疗白血病机制:骨髓移植是从20世纪50年代逐渐发展起来的一种医疗技术。骨髓移植是指把骨髓细胞从一个人体内移植(一般是通过静脉输入)到另一个人体内。确切地说，“骨髓移植”应该称为“造血干细胞移植”。(www.xing528.com)

造血干细胞是人体内所有血细胞的“种子”，血液中的红细胞、白细胞(包括粒细胞、单核细胞、淋巴细胞)和血小板等，都是由它经过多次分化发育而来的。造血干细胞具有自我复制(即产生新的造血干细胞)，进行自我补充。

(2)造血干细胞移植的过程

第一步，对白血病患者先进行超大剂量化疗和放疗。主要目的:①最大限度杀灭患者体内的白血病细胞;②全面摧毁患者体内正常的造血功能和免疫功能，使免疫细胞不能攻击植入的异体细胞，为新植入的细胞提供生存空间。

第二步，将正常人捐献的造血干细胞输入白血病患者体内，让白血病患者恢复造血功能和免疫功能，达到治愈疾病的目的。

到20世纪70年代，骨髓移植技术逐步成熟，众多白血病、某些恶性肿瘤和血液病患者得到救治，50%～70%的急性和慢性白血病患者可以长期生存。为发展这项技术做出重要贡献的美国医学家托马斯(E．D．Thomas)于1990年获得了诺贝尔医学奖。

4．中医辨证施治

长期接触苯是诱发职业性白血病的重要因素。白血病又称血癌，是由于正气内虚、温热毒邪乘虚而入引起的，以热毒、血瘀、痰浊互结，人体伤血为基本病机，以发热、出血、贫血及肝、脾、淋巴结肿大等为主要临床表现的一种造血系统的恶性肿瘤。中医学中没有“白血病”这一病名，根据白血病证候特征，有关白血病的症候、治法、调护等内容散见于中医学的“虚劳”“血证”“温病”“癥积”“恶核”等病证之中。

《素问·通评虚实论》:“精气夺则虚。”《诸病源候论·温病衄候》说:“由五脏热结所为，心主血，肺主气，而开窍于鼻，邪热伤于心，故衄，衄者，血从鼻出也。”又在《恶核候》中说:“恶核者，是风热毒气，与血气相搏结成核生颈边，又遇风寒所折，遂不消不溃，名为恶核也。”《普济方·虚劳门》:“夫急劳之病，其证与热相似而得之差暴也，盖血气俱盛，积热内干心肺，脏腑壅滞，热毒不除而致之。缘禀受不足，忧思气细，营卫俱虚，心肺壅热，金火相刑，脏气传克，或应外邪，故烦躁体热、颊赤、心悸、头痛、盗汗、咳嗽、咽干、骨节酸痛、萎黄羸瘦，久则肌肤消烁，咯涎唾血者，皆是其候也。”上述记载的症候与白血病的临床特点很相似。

(1)病因病机:中医学认为白血病的发病多在内在虚损、阴阳失和、脏腑虚弱的基础上温热毒邪等乘虚而入所致，是由于精气内虚，温热毒邪入侵而人体伤血而成的病证。其病位在血及骨髓，因肝主藏血，脾主生血，肾主骨生髓，故与肝、脾、肾关系密切。常常是因虚而得病，因虚而致实。其虚因温热毒邪易伤津耗气而以气阴两虚、肝肾阴虚多见，久病则以气血亏虚为主;其实不外乎热毒、血瘀、痰浊为患。急性期有虚有实，但以标实为主;缓解期虽有毒邪内伏，但以虚为主。临床上多虚实互见，病机演变复杂多样，如急性期热毒不解，可内传心包而出现神昏谵语的症状;热毒炽盛，引动肝风而出现颈强、抽搐之症;晚期则由于邪伤正气，正气日衰，而出现脾肾阳虚、气血两虚之证。

(2)辨证论治:以清热解毒，养阴补气，活血化瘀为治疗原则。清热解毒针对病因为温热毒邪以治本，温热毒邪易耗气伤阴，故在治本的同时配合养阴补气;温热毒邪又常灼血为瘀，故辅以活血化瘀治法。此外，因本病多在内虚基础上感邪而成，病变过程中正气受损，更见衰败之势，故针对患者气血阴阳虚衰的不同，适当加以补益，扶正培本，以增强体质，增加抗癌能力，增强对化疗药物的耐受力和敏感性是大有裨益的。在辨证论治的基础上选用具有一定抗白血病作用的中药进行治疗也属必要。

1)热邪炽盛

主症:急性发作，高热骤起而持续，发热不恶寒或微恶寒，汗出热不解，口渴喜冷饮，烦躁不安，鼻衄，齿衄，紫斑，骨关节疼痛，或颈、腋下触及痰核，或胁下症结，便秘，尿黄，舌红，苔黄，脉洪大。

治法:清热解毒，凉血救阴。

方药:清瘟败毒饮。

2)毒盛伤血

主症:壮热谵语，胸中烦闷，口干而渴，皮肤黏膜瘀点、瘀斑，色鲜红或紫红，全身各部均可出血，如鼻衄、齿衄、尿血、便血等，舌红绛，苔黄，脉弦数。

治法:清热解毒，凉血止血。

方药:神犀丹。

3)气阴两虚

主症:体倦乏力，语音低微，自汗盗汗，口渴，手足心热，反复低热，头晕目眩，皮肤紫斑或衄血，眠差，纳差，舌红或淡，少苔或花剥苔，脉细弱。

治法:益气养阴。

方药:生脉散。

4)脾肾阳虚

主症:面色白，唇甲不荣，气短乏力，畏寒肢冷，四肢浮肿，腰酸膝软，皮肤紫斑，衄血，尿血，便血，消瘦纳呆，自汗便溏，小便清长，阳痿遗精，舌质淡、边有齿痕，苔白润，脉弱无力。

治法:温补脾肾。

方药:右归丸。

5)瘀血内阻

主症:形体消瘦，胸胁胀痛痞闷，腹中坚硬癥积，肝脾肿大明显，神疲乏力，面色黧黑，午后发热，手足心热，大便色黑，月经不调，舌红或紫，苔薄，脉涩。

治法:活血化瘀。

方药:膈下逐瘀汤。

6)血热毒盛

主症:低热不退，夜热早凉，咽喉肿痛，口腔糜烂，颈腋痰核肿大，头晕耳鸣，口渴咽干，盗汗，腰酸，全身骨节疼痛，鼻衄、齿衄，或见吐血、便血、尿血，皮肤紫斑，舌质红，脉细数。

治法:养阴清热，凉血解毒。

方药:青蒿鳖甲汤。

7)肝肾阴虚

主症:头晕眼花，目涩，视物不清，口干舌燥，心烦失眠，耳鸣耳聋，腰膝酸软，五心烦热，遗精，月经不调，皮肤紫斑，舌红少苔，脉弦细。

治法:滋补肝肾。

方药;麦味地黄丸。

六味地黄丸滋补肝肾，麦冬、五味子养阴敛阴。出血者，加血余炭、侧柏叶炭止血。

8)气血两亏

主症:面色白，神疲倦怠，心悸气短，皮肤紫斑，或见其他部位出血，舌体胖边齿痕，舌质淡，苔薄白，脉弱。

治法:补益气血。

方药:八珍汤。

八、慢性淋巴细胞白血病的预后

病程长短不一，平均生存期1．7～9年，一般3～4年，也有长达10年以上，甚至29年，老年及女性预后相对较好。慢淋终末期可发生变异，有三种类型:①幼淋变或混合慢淋/幼淋细胞变:见于10%患者，其特点为幼淋细胞绝对计数＞15000/mm3，脾明显肿大( ＞8cm)，小鼠红细胞玫瑰花结形成＜30%，表面膜免疫球蛋白强阳性;②Richter变:骤然发热及腹痛，伴发中枢神经系统症状，淋巴结、肝脾迅速肿大，骨髓及淋巴结中发现大淋巴—组织细胞，病理示弥漫性组织细胞性淋巴瘤，病程进展快，多在6个月内死亡;③急淋变:甚罕见，免疫标记显示来自同一B细胞株，原始细胞表达表面膜免疫球蛋白、CD19、Cy CD22、末端脱氧核苷酸转移酶(Td T)。常见死亡原因为感染，尤其是肺炎，其次是全身衰竭，急变罕见。

九、预防

要减少苯的接触，慢性苯中毒主要损伤人体的造血系统，引起人白细胞、血小板数量的减少诱发白血病。从事以苯为化工原料生产的工人一定要注意加强劳动保护。