莱姆病：病因、传播途径和临床表现

莱姆病是由伯氏疏螺旋体引起的自然疫源性疾病，通过硬蜱虫叮咬人传播。临床上表现为皮肤、神经、关节和心脏等多脏器、多系统受损。早期以慢性游走性红斑为主，中期表现为神经系统及心脏异常，晚期主要是关节炎。

伯氏疏螺旋体是一种单细胞的革兰阴性螺旋体，形态较小，长4～30μm，横径在0．22μm左右，对常用化学消毒剂如酒精、戊二醛、含氯石灰等敏感，对高温、紫外线等常用物理方法敏感，对青霉素、氨苄西林、四环素、红霉素等抗生素均敏感，对庆大霉素、卡那霉素等不敏感。

一、流行病学

1．传染源 鼠类自然感染率很高，是本病的主要传染源和保存宿主。我国报告的鼠类有黑线姬鼠、大林姬鼠、黄鼠、褐家鼠和自足鼠等。患者仅在感染早期血液中存在伯氏疏螺旋体，故作为本病传染源的意义不大。

2．传播途径 莱姆病主要通过节肢动物蜱叮咬为媒介而在宿主动物与宿主动物及人之间传播，也可因蜱粪中螺旋体污染皮肤伤口而传播。传播媒介蜱的种类因地区而异，我国主要是全沟硬蜱和嗜群血蜱。全沟硬蜱是北方林区优势种蜱，其带螺旋体率为20%～50%。而粒行硬蜱和二棘血蜱可能是南方地区的重要生物媒介。

3．人群易感性 人对本病普遍易感，无年龄及性别差异。人体感染后可为显性感染而发病或无症状的隐性感染，两者的比例约为1∶1。无论显性或隐性感染，血清均可检出高滴度的特异性Ig M和Ig G抗体。患者痊愈后血清抗体在体内可长期存在，但可反复感染，故认为特异性Ⅰg G抗体对人体无保护作用。

4．流行特征 本病主要流行地区是东北林区、内蒙古林区和西北林区，林区感染率为5%～10%，平原地区在5%以下。全年均可发病，但6～10月呈季节高峰，以6月最为明显。青壮年居多，发病与职业关系密切，室外工作人员患病的危险性较大。

二、临床表现

本病是多器官、多系统受累的炎性综合征，且患者可以某一器官或某一系统的反应为主。潜伏期为3～20天，平均9天。临床上根据典型的临床表现将莱姆病分为三期，各期可依次或重叠出现，也可第一、二期症状不明显，而直接进入第三期。

1．第一期(局部皮肤损害期) 莱姆病皮肤损害的三大特征是游走性红斑、慢性萎缩性肢端皮炎和淋巴细胞瘤。60%～80%的患者在蜱虫叮咬处发生慢性游走性红斑或丘疹，数天或数周内向周围扩散形成一个大的圆形或椭圆形充血性皮损，外缘呈鲜红色，中心部渐趋苍白，有的中心部可起水疱或坏死，周围皮肤有显著充血和皮肤变硬，局部灼热或痒、痛感。某些患者的红斑不仅发生于蜱叮咬处，还可出现于其他部位，通常以腋下、大腿、腹股沟为常见。多数患者的红斑随着病程进展而逐渐增大，大约25%的患者不出现特征性的皮肤表现。本期内多数患者伴有疲劳、发热、头痛、淋巴结肿大、颈部轻度强直、关节痛、肌痛等。红斑一般在3～4周内消退。

2．第二期(播散感染期) 发病2～4周，即可出现神经和心血管系统损害。

(1)神经系统症状:本病在早期有皮肤受损表现时就可出现轻微的脑膜刺激症状，而进入此期则可出现明显的神经系统受累的症状，神经系统的损害——脑膜炎、脑炎、神经根炎。局部脑神经炎最常见，发生率为15%～20%，表现为头痛、呕吐、眼球痛、颈强直及浆液性脑膜炎等。约1/3患者可出现明显的脑炎症状，表现为兴奋性升高、睡眠障碍、谵妄等，脑电图常显示尖波。半数患者可发生神经炎，面神经损害最为常见，表现为面肌不完全麻痹，病损部位麻木或刺痛，但无明显的感觉障碍。此外，还可使动眼神经、视神经、听神经及周围神经受到损害。面神经损害在青少年多可完全恢复，而中、老年则常留后遗症。

(2)循环系统症状:发生病后5周或更晚。约80%患者出现心血管系统症状，急性发病，主要表现为心音低钝、心动过速和房室传导阻滞，严重者可发生完全性房室传导阻滞。通常持续数天至6周，随后症状缓解、消失，但可反复发作。

3．第三期(持续感染期) 病后2个月或更晚，个别病例可发生在病后2年。此期的特点为关节损害，通常受累的是大关节如膝、踝和肘关节，以关节和肌肉僵硬、疼痛为常见症状。表现为关节肿胀、疼痛和活动受限。多数患者表现为反复发作的对称性多关节炎，在每次发作时可伴随体温升高和中毒症状等。在受累关节的滑膜液中，嗜酸性粒细胞及蛋白含量均升高，并可查出伯氏疏螺旋体。此外，慢性萎缩性肢端皮炎也是莱姆病晚期的主要表现，主要见于老年妇女，好发于前臂或小腿皮肤，初为皮肤微红，数年后萎缩硬化。

三、诊断

莱姆病的诊断主要依据职业史、流行病学资料、临床表现和实验室检查。

1．职业史及流行病学资料 从事野外林区工作，近日至数月曾到过疫区，或有蜱虫叮咬史。

2．临床表现 早期皮肤损害(慢性游走性红斑)有诊断价值。晚期出现神经、心脏和关节等受累。(www.xing528.com)

3．实验室检查 从感染组织或体液分离到伯氏疏螺旋体，或检出特异性抗体。

4．鉴别诊断 由于本病为多系统损害，临床表现复杂，应与下列疾病鉴别诊断:

(1)鼠咬热:有发热、斑疹、多发性关节炎，并可累及心脏，易与本病混淆。但都有鼠或其他动物咬伤史，血培养小罗菌阳性，并可检出特异性抗体。

(2)恙虫病:恙螨叮咬处皮肤焦痂、溃疡，周围有红晕，并有发热、淋巴结肿大等，焦痂、溃疡为其特点。血清学检测可以进行鉴别。

(3)风湿病:可有发热、环形红斑、关节炎及心脏受累等，化验检查抗溶血性链球菌“O”抗体、C反应蛋白阳性，并可分离出特异性细菌。

其他还需与病毒性脑炎、脑膜炎、神经炎及皮肤真菌感染相鉴别。

四、治疗

在对症和支持治疗的基础上，应用抗生素抗螺旋体治疗是最主要的治疗措施，尽早应用抗生素治疗。

1．病原治疗 早期、及时给予口服抗生素治疗，既可使典型的游走性红斑迅速消失，也可以防止后期的主要并发症(心肌炎、脑膜炎或复发性关节炎)出现。

(1)第一期:成人:常采用多西环素0．1g，每日2次口服;或红霉素0．25g，每日4次口服。儿童:首选阿莫西林，每日50mg/kg，分4次口服;或用红霉素。疗程均为10～21天。治疗中需注意患者可发生赫氏反应。

(2)第二期:无论是否伴有其他神经系统病变，患者出现脑膜炎就应静脉给予青霉素G，每日2000万U以上，疗程为10天。一般头痛和颈强直在治疗后第2天开始缓解，7～10天消失。

(3)第三期:晚期有严重心脏、神经或关节损害者，可应用青霉素，每日2000万U静滴;也可应用头孢曲松2g，每日1次，疗程均为14～21天。

2．对症治疗 患者应卧床休息，注意补充足够的液体。对于有发热、皮损部位有疼痛者，可适当应用解热止痛剂。高热及全身症状者，可给予糖皮质激素，但对关节损害者应避免关节腔内注射。患者伴有心肌炎，出现完全性房室传导阻滞时，可暂时应用起搏器至症状及心律改善。

五、预防

本病的预防主要是进入森林、草地等疫区的人员要做好个人防护，防止硬蜱虫叮咬。若被蜱虫叮咬后，可用点燃的香烟头点灼蜱体，也可用氯仿或疫苗或煤油、甘油等滴盖蜱体，使其口器退出皮肤再轻轻取下，取下的蜱不要用手捻碎，以防感染。如蜱的口器残留在皮内，可用针挑出并涂上酒精或碘酒，只要在24小时内将其除去，即可防止感染。因为蜱虫叮咬吸血，需持续24小时以上才能有效传播螺旋体。在蜱虫叮咬后预防性使用抗生素，可以达到预防目的。近年重组外表脂蛋白A莱姆病疫苗对莱姆病流行区人群进行预防性注射，取得良好效果。

(李光杰 杨淑丽 刘家民)