艾滋病的诊断与实验室检查

艾滋病是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的简称，系由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的慢性传染病，在人体内潜伏期平均为8～9年。本病主要经性接触、血液及母婴传播。HIV主要侵犯、破坏CD4+T淋巴细胞，导致机体免疫细胞和(或)功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染和肿瘤，具有传播迅速、发病缓慢、病死率高的特点。

HIV为单链RNA病毒，属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组。根据HIV基因的差异，目前可将HIV分为HIV－1和HIV－2型。包括我国在内，全球流行的主要毒株是HIV－1。HIV是一种变异性很强的病毒，不规范的抗病毒治疗是导致耐药变异的重要原因。HIV对外界的抵抗力低。对热敏感，56℃30分钟能使HIV在体外对人T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV;100℃20分钟可将HIV完全灭活;能被75%乙醇、0．2%次氯酸钠及含氯石灰灭活。0．1%甲醛、紫外线和γ射线均不能灭活HIV。HIV侵入人体可刺激产生抗体，但并非中和抗体，血清同时存在抗体和病毒时仍有传染性。

一、流行病学

1．传染源 HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一的传染源。无症状而血清HIV抗体阳性的HIV感染者是具有重要意义的传染源，血清病毒阳性而HIV抗体阴性的窗口期感染者亦是重要的传染源，窗口期通常为2～6周。

2．传播途径 目前公认的传播途径主要是性接触、血液接触和母婴接触。

(1)性接触传播:HIV存在于血液、精液和阴道分泌物中，唾液、眼泪和乳汁等体液也含HIV。性接触传播是主要的传播途径(包括同性、异性和双性性接触)。性接触摩擦所致细微破损即可侵入机体致病。精液含HIV量远高于阴道分泌物，男传女的概率高于女传男2～3倍，但在性传播高发区，两者无显著差别。与发病率有关的因素包括性伴数量、性伴的感染阶段、性交方式和性交保护措施等。

(2)血液接触传播:共用针具静脉吸毒，输入被HIV污染的血液或血制品，以及介入性医疗操作等均可受感染。

(3)母婴传播:感染HIV的孕妇可经胎盘将病毒传给胎儿，也可经产道及产后血性分泌物、哺乳等传给婴儿。目前认为11%～60%HIV阳性孕妇会发生母婴传播。

(4)其他:接受HIV感染者的器官移植、人工授精或污染的器械等，医务人员及警察可能因介入性医疗操作或被HIV污染的针头刺伤以及破损皮肤受污染也可受染。目前无证据表明可经食物、水、昆虫或生活接触传播。

3．易感人群 人群普遍易感，15～49岁发病者占80%。儿童和妇女感染率逐年上升。高危人群为男性同性恋者、静脉药物依赖者、性乱者，以及血友病、多次接受输血或血制品者。

二、临床表现

潜伏期平均9年，可短至数月，长达15年。从初始感染HIV到终末期，是一个较为漫长的复杂过程，在全程的不同阶段，与HIV相关的临床表现呈多种多样，可分为急性期、无症状期和艾滋病期。

1．急性期 通常发生在初次感染HIV的2～4周，部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数患者临床症状轻微，持续1～3周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有全身不适、头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等。此期血清可检出HIVRNA及P24抗原。HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，同时CD4/CD8比例倒置，部分患者可有轻度白细胞和(或)血小板减少及肝功能异常。

2．无症状期 可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6～8年，时间长短与感染病毒的数量、病毒型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养、卫生条件及生活习惯等因素有关。此期内由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损， CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降，因而具有传染性。

3．艾滋病期 为感染HIV后的最终阶段。患者CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多少于200/mm3，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要的临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。

(1)HIV相关症状:主要表现为持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻;体重减轻10%以上。部分患者出现神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身淋巴结肿大，其特点为:①除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大。②淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连。③持续时间3个月以上。

(2)各种机会性感染及肿瘤

1)呼吸系统:人肺孢子菌引起的肺孢子菌肺炎，表现为慢性咳嗽、发热、发绀、血氧分压降低，少有肺部啰音。胸部X线显示间质性肺炎。另外，巨细胞病毒、结核分枝杆菌、鸟复合分枝杆菌、念珠菌及隐球菌等常引起肺结核、复发性细菌、真菌性肺炎。卡波西肉瘤也常侵犯肺部。

2)中枢神经系统:新隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎。

3)消化系统:白色念珠菌食管炎、巨细胞病毒性食管炎，沙门菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎。表现为鹅口疮、食管炎或溃疡，吞咽疼痛、胸骨后烧灼感、腹泻、体重减轻，感染性肛周炎、直肠炎。粪检和内镜检查有助于诊断。

4)口腔:鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等。

5)皮肤:带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎和甲癣。

6)眼部:巨细胞病毒视网膜脉络膜炎和弓形虫性视网膜炎，表现为眼底絮状白斑。眼睑、眼板腺、泪腺、结膜及虹膜等常受卡波西肉瘤侵犯。

7)肿瘤:恶性肿瘤、卡波西肉瘤等。卡波西肉瘤侵犯下肢皮肤和口腔黏膜，可出现紫红色或深蓝色浸润斑或结节，融合成片，表面溃疡并向四周扩散。这种恶性病变可出现于淋巴结和内脏。

三、诊断

职业性艾滋病诊断仅限于医疗卫生人员与人民警察。HIV感染或艾滋病的诊断需结合流行病学史、临床表现和实验室检查等进行综合分析。职业性艾滋病限于医疗卫生人员及人民警察在职业过程中感染艾滋病毒。诊断HIV感染或艾滋病必须是经确证试验证实HIV抗体阳性，HIVRNA和P24抗原的检测能缩短抗体“窗口期”。

诊断标准:

1．急性期 近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。

2．无症状期 有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。

3．艾滋病期 有流行病学史，实验室检查HIV抗体阳性，加之以下各项中的任何一项，即可诊断为艾滋病。

(1)原因不明的持续不规则发热1个月以上，体温高于38℃。

(2)慢性腹泻1个月以上，次数＞3次/天。

(3)6个月内体重下降10%以上。

(4)反复发作的口腔白色念珠菌感染。

(5)反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹感染。

(6)肺孢子菌肺炎。

(7)反复发生的细菌性肺炎。

(8)活动性结核或非结核分枝杆菌病。

(9)深部真菌感染。

(10)中枢神经系统病变。

(11)中青年人出现痴呆。

(12)活动性巨细胞病毒感染。

(13)弓形虫脑病。(www.xing528.com)

(14)青霉菌感染。

(15)反复发生的败血症。

(16)皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

HIV抗体阳性，虽无上述表现或症状，但CD4+T淋巴细胞＜200/mm3，也可诊断为艾滋病。

四、治疗

抗反转录病毒治疗是针对病原体的特异治疗，目标是最大限度地抑制病毒复制，重建或维持免疫功能，提高患者的生活质量。目前国际上抗反转录病毒有六类三十余种药物，国内的药物目前有核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)、非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs)、蛋白酶抑制剂(PIs)和整合酶抑制剂四类12种。鉴于仅用一种抗病毒药物易诱发HIV变异，产生耐药性，因而目前主张联合用药，称为高效抗反转录病毒治疗(high activeanti－retroviraltherapy，HAART)。根据目前的药物，可以组成以2NRTIs为骨架的联合NNRTI或PI方案，每种方案都有其优缺点，如毒性、耐药性对以后治疗产生的影响、实用性和可行性等，需根据患者的具体情况来掌握。

1．治疗时机 在开始HAART治疗前，如果患者存在严重的机会性感染或处于既往慢性疾病急性发作期，应控制病情待温度正常后再进行抗病毒治疗。开始抗病毒治疗的指征和时机:

(1)急性感染期:无论CD4+T淋巴细胞计数为多少，建议治疗。

(2)无症状感染期:如果CD4+T淋巴细胞＜350/μl，无论血浆病毒载量的值为多少，建议治疗;如果CD4+T淋巴细胞≥350/μl而＜500/μl，考虑治疗。

(3)艾滋病期:无论CD4+T淋巴细胞计数为多少，都要进行治疗。

(4) 以下情况建议治疗: 高病毒载量( ＞105cp/m L)，CD4+细胞每年下降＞100/μl，心血管疾病高风险，合并活动性HBV、HCV感染， HIV相关肾脏疾病和妊娠。

2．治疗方案 初治患者推荐方案为2 种NRTIs+1种NNRTIs，或2种NRTIs+1种加强型PIs(含利托纳韦)。基于我国的药物情况，推荐的治疗如下:

(1)一线治疗方案:替诺福韦酯(TDF) +拉米夫定(3TC) +基于NNRTI的依非韦伦(EFV)或基于PI的洛匹那韦(LPV/r)，或其他如拉替拉韦(RAV)或依曲韦林(ETV)。

(2)替代方案

1)叠氮胸苷(AZT) +拉米夫定(3TC) +奈韦拉平(NVP)。

2)司他夫定(d4T) +拉米夫定(3TC)，6个月后改为叠氮胸苷(AZT) +拉米夫定(3TC)或阿巴卡韦(ABC) +拉米夫定(3TC)。

上述药物的用法用量:

替诺福韦酯(TDF):每次300mg，每日1次，与食物同服。

拉米夫定(3TC):每次150mg，每日2次。

依非韦伦(EFV):每次600mg，每日1次。

洛匹那韦(LPV/r):每次2片，每日2次。

拉替拉韦(RAV):每次400mg，每日2次。

依曲韦林(ETV):每次200mg，每日2次，饭后服用。

叠氮胸苷(AZT):每次300mg，每日2次。

奈韦拉平(NVP):每次200mg，每日2次。

司他夫定(d4T):每次30mg，每日2次。

阿巴卡韦(ABC):每次150mg，每日2次。

3．抗病毒治疗监测 在抗病毒治疗过程中，要定期进行临床评估和实验室检测，以评价治疗的效果，及时发现抗病毒药物的不良反应，以及病毒是否产生耐药性。必要时更换药物以取得抗病毒治疗的成功。

(1)病毒学指标:大多数患者在抗病毒治疗4周内病毒载量应下降1个Log以上;在治疗3～6个月后，病毒载量应达到低于检测水平。

(2)免疫学指标:在抗病毒治疗3个月时， CD4+T淋巴细胞增加30%;或治疗1 年后， CD4+T淋巴细胞增加100/μl，提示有效。

4．治疗机会性感染及肿瘤

(1)肺孢子菌肺炎:首选复方磺胺异唑(SMZ－TMP)，轻、中度肺孢子菌肺炎患者口服TMP20mg/(kg·d)、SMZ100mg/(kg·d)，分3～4次服用，疗程2～3周。重症患者可静脉用药，剂量和疗程与口服相同。

(2)其他真菌感染:口腔及食管真菌感染用克霉唑1．5g或酮康唑0．1g，每日2次;制霉菌素2．5万U涂抹黏膜病变处，每日4次。肺部念珠菌病等可用氟康唑或伊曲康唑治疗。新型隐球菌脑膜炎用两性霉素B、氟胞嘧啶或氟康唑治疗等。

(3)全身病毒感染:CMW、HSV、EBV感染及带状疱疹可用阿昔洛韦7．5～10mg/kg，或更昔洛韦5mg/kg，每天静脉注射2次，疗程2～4周。

(4)弓形虫病:螺旋霉素或克林霉素0．6～1．2g/d，前两者常与乙胺嘧啶合用或交替应用。也可用SMZ/TMP或磺胺嘧啶1g，每日4次，疗程4周。

(5)鸟型分枝杆菌感染:阿奇霉素600mg，每日1次;或克拉霉素500mg，每日2次;或乙胺丁醇每天15mg/kg，或利福布汀每日200～600mg，利福平每天600mg、环丙沙星0．5g，每日3次;氯法齐明0．1g，每日1次。疗程与抗结核相同。

(6)卡波西肉瘤:AZT与α－INF联合治疗，也可用博莱霉素10mg/m2、长春新碱2mg/m2和阿霉素20mg/m2联合化疗等。

5．预防性治疗 医务人员被污染针头刺伤或实验室意外，在2小时内开始康苄韦(300mg，每日2次)或司他夫定(d4T) +去羟肌苷(DDI)等治疗，疗程4～6周。HIV感染而结核菌素试验阳性者服INH4周。CD4+细胞＜200/μl者应用药物预防肺孢子菌肺炎，如喷他脒300mg每月雾化吸入1次，或服SMZ/TMP。

五、预防

1．管理传染源 本病是《传染病防治法》管理的乙类传染病。发现HIV感染者应尽快(城镇于6小时内、农村于12小时内)向当地疾病预防控制中心(CDC)报告。高危人群普查HIV感染有助于发现传染源。隔离治疗患者，监控无症状HIV感染者。

2．切断传播途径 加强艾滋病防治知识宣传教育。严格筛查血液及血液制品，使用一次性注射器。严格消毒患者用过的医疗器械，对职业暴露采取及时干预。

3．保护易感人群 重组HIV－Igp120亚单位疫苗或重组痘苗病毒表达的HIV包膜作为疫苗等均尚在研制中，包括核酸疫苗在内部分进入了Ⅱ/Ⅲ期实验研究阶段。