放射性甲状腺疾病的治疗措施与方法

放射性甲状腺疾病是指电离辐射以内和(或)外照射方式作用于甲状腺和(或)机体其他组织所引起的原发或继发性甲状腺功能和(或)器质性改变。根据损伤的性质及特点可分为急性放射性甲状腺炎、慢性放射性甲状腺炎、放射性甲状腺功能减退症、放射性甲状腺良性结节等。

急性放射性甲状腺炎是指甲状腺短期内受到大剂量急性照射后所致的甲状腺局部损伤及其引起的甲状腺功能亢进症。慢性放射性甲状腺炎是指甲状腺一次、短时间(数周)内多次或长期受射线照射后，导致的自身免疫性甲状腺损伤。放射性甲状腺功能减退症是指甲状腺局部一次、短时间(数周)内多次大剂量受照射或长期超当量剂量限值的全身照射所引起的甲状腺功能低下。放射性甲状腺良性结节是指甲状腺组织受到大剂量长期超当量剂量限值的照射后诱发的结节性病变。

一、临床表现

1．急性放射性甲状腺炎 一般在口服大量131I2周内出现颈部发痒，甲状腺肿胀、触痛、压迫感，喉痛，咽下困难等局部反应。同时出现心悸、出汗、头昏、手抖、消瘦等甲状腺功能亢进症状，但较少出现甲状腺危象。实验室检查血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)和甲状腺球蛋白(Tg)升高，血沉加快、白细胞减少、淋巴细胞染色体畸变率和微核率升高。

2．慢性放射性甲状腺炎 内外照射均可诱发。病程发展缓慢，甲状腺逐渐呈弥漫性增大，对称，表面光滑，质地较软，约50%以上患者有甲状腺功能减退。颈部局部有压迫症状。

3．放射性甲状腺功能减退症 内照射(131I)和外照射(头颈部放射治疗)都可引起甲状腺功能低下(甲低)。早期甲低症状较轻，不需处理即可自行消失。晚期甲低，主要表现怕冷、厌食、疲乏无力、便秘、表情淡漠、动作缓慢、反应迟钝、少汗、皮肤干燥、发稀且无光泽、脉缓、关节肌肉疼痛、水肿等。血清T3、T4降低，TSH升高(原发性)或降低(继发性)。TSH兴奋试验，延迟反应病变在下背侧丘脑，低弱反应或无反应病变在垂体。

4．放射性甲状腺良性结节 内照射(131I)和外照射均可诱发放射性甲状腺良性结节。常见多个结节，逐渐形成，腺体表面光滑，质地较软，吞咽时活动度大，大部分无症状。

二、诊断

根据GBZ101－2011进行诊断。

1．急性放射性甲状腺炎诊断

(1)有射线接触史，甲状腺剂量为200 Gy以上。

(2)一般照射后2周内发病。

(3)有甲状腺局部压痛、肿胀。

(4)有甲状腺功能亢进症状与体征，重症可出现甲状腺危象。

(5)三碘甲状腺原氨酸(T3)、血清甲状腺素(T4)及甲状腺球蛋白(Tg)升高。

(6)参考指标:①白细胞数减少。②红细胞沉降率加快。③淋巴细胞染色体畸变率及微核率升高。

2．慢性放射性甲状腺炎诊断(www.xing528.com)

(1)诊断标准:①有射线接触史，甲状腺吸收剂量为0．3Gy以上。②潜伏期1年以上。③甲状腺肿大，多数无压痛。④甲状腺微粒体抗体(Tm－Ab)和(或)甲状腺球蛋白抗体(Tg－Ab)阳性，促甲状腺激素(TSH)增高。⑤可伴有甲状腺功能减退症。

(2)鉴别诊断:①原发性慢性淋巴细胞性甲状腺炎。②单纯性甲状腺肿、甲状腺癌等。

3．放射性甲状腺功能减退症诊断

(1)诊断标准:①有射线接触史，甲状腺吸收剂量为10Gy以上。②潜伏期:受照后数月、数年甚至数十年。③血清T3、T4经数次检查低于正常，TSH升高(原发性)或降低(继发性)。④参考指标:a．甲状腺131I摄取率降低。b．促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验确定病变部位。c．头颈、上胸部外照射可伴有放射性皮肤损伤、放射性口腔黏膜损伤。d．淋巴细胞染色体畸变率升高。

(2)分型:①亚临床型甲状腺功能减退症，又称潜在型或生化型甲状腺功能减退症，特点是仅有实验室检查改变，无明显的临床症状和体征。②临床型甲状腺功能减退症，除实验室检查改变外，有明显的甲状腺功能减退的症状与体征。

(3)鉴别诊断:①碘缺乏性甲状腺功能减退症。②先天性甲状腺功能减退症。③其他因素引起的甲状腺功能减退症。④低T3、T4综合征。

4．放射性甲状腺良性结节诊断

(1)诊断标准:①明确的射线接触史，甲状腺吸收剂量为0．2Gy以上。②潜伏期10年以上。③经物理学、病理学和临床实验室检查综合判定为良性结节。④参考指标:甲状腺制剂治疗后结节可变小;外周血淋巴细胞染色体畸变率升高。

(2)鉴别诊断:①缺碘性甲状腺结节。②其他因素引起的甲状腺结节。③甲状腺癌。

三、治疗

1．急性放射性甲状腺炎的治疗 避免继续接触放射线或摄入放射性核素，促进体内131I排出，对症治疗。转变为甲状腺功能减退症者按要求处理。

2．慢性放射性甲状腺炎的治疗 脱离射线，补充甲状腺制剂，必要时可加用皮质激素。合并甲状腺功能减退症者按要求处理。

3．放射性甲状腺功能减退症的治疗

(1)亚临床型甲状腺功能减退症:密切观察病情，每年复查1次(禁用核素显像检查)，TSH及血脂持续升高者给予甲状腺制剂替代治疗，并暂时调离原工作，恢复后可继续从事放射性工作。

(2)临床型甲状腺功能减退症:脱离辐射接触，甲状腺制剂替代及辅助治疗，每年定期复查，恢复后可继续从事原工作，持续不恢复者终身替代治疗。

4．放射性甲状腺良性结节的治疗 脱离辐射接触，甲状腺制剂治疗，每年复查1次(禁用核素显像检查);癌变者手术切除，按放射性甲状腺癌处理。