放射性复合伤的临床表现及病程

放射性复合伤是指在战争时核武器爆炸和平时核事故发生时，人体同时或相继发生以放射损伤为主的复合烧伤、冲击伤等的一类复合伤。核爆炸时可发生多类复合伤，主要为放烧冲复合伤、放烧复合伤、放冲复合伤以及不复合放射损伤的烧冲复合伤。

目前对放射复合伤尚无统一的分类方法，放射复合伤中各种损伤的名称按损伤的主次排列顺序可分为:①放烧冲复合伤:以放射损伤为主，复合烧伤与冲击伤。②放烧复合伤:以放射损伤为主，复合烧伤。③放冲复合伤:以放射损伤为主，复合冲击伤。

一、放烧冲复合伤

以放射损伤为主，复合烧伤、冲击伤可加重放射损伤效应。其特点是死亡率高，存活时间短;病程短，症状出现早;休克多见;感染难以控制;造血组织破坏严重;烧伤和创伤愈合困难等。

1．临床表现 放烧冲复合伤的病程及临床表现与急性放射病的特点相同，有明显的阶段性。病情严重程度主要取决于辐射剂量。现就各度放烧冲复合伤临床经过简述如下。

(1)轻度放烧冲复合伤:辐射剂量一般在1Gy以上，临床分期不明显。伤后数天内可出现疲乏、头晕、失眠、恶心和食欲减退等一般症状。有的在伤后3～4周可见到体表出血点。烧伤创面在早期可发生感染，伴有一过性发热，一般在数天内降至正常。造血组织损伤轻，外周血白细胞波动较大，早期可有轻度降低;当创面感染时，白细胞可以增高，主要是中性粒细胞增加。血红蛋白变化不明显。

(2)中度放烧冲复合伤:辐射剂量一般在2Gy以上，临床经过呈阶段性。初期主要表现为疲乏无力、头昏、目眩、恶心、呕吐和食欲减退等症状。感染发热比急性放射病出现早，持续时间可超过1周。极期发生呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血。白细胞早期可有一过性升高，继而减少。淋巴细胞在伤后1天即有明显下降。下降程度与辐射剂量一致。血红蛋白轻度减少，整个病程约3个月。

(3)重度放烧冲复合伤:辐射剂量一般在3Gy以上。病程有明显阶段性，与同剂量急性放射病相比明显加重。其病程发展快，假愈期缩短。极期提前并延长，伤后早期即可有一过性发热，极期感染发热出现早。一般状况恶化，厌食、恶心、腹泻等胃肠症状更为严重，皮肤黏膜出血、便血都比同剂量急性放射病出现早而重。

当有肺部损伤和鼻黏膜烧伤时，常见严重肺出血和鼻出血。伤后白细胞下降速度与急性放射病大致相似。最低值出现早，数更低。贫血发生早而严重。与此同时，由于放射损伤的影响，烧伤、创伤及骨折等愈合慢。伤口感染重，易出血，创面炎症反应弱，肉芽组织苍白、脆弱，极期前未愈合者到极期不易愈合。有骨折者骨痂形成慢，可形成骨不连或假关节。全身感染如肺炎、败血症等也容易发生。水、电解质平衡失调和代谢紊乱等更加明显。

(4)极重度放烧冲复合伤:辐射剂量一般在4Gy以上。病情极重，发展快，无明显假愈期。平均伤后2天开始发热，牙龈炎、扁桃体炎。拒食、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状亦同时出现。机体很快衰竭，白细胞下降速度快，降低程度更重，死亡率很高。

2．诊断 根据事故的性质、受照人员的具体情况(如所处位置、活动范围和时间)、现场监测情况、个人剂量仪读数、体表测量结果等，可综合判定受照剂量和放射性污染水平，以及可能发生复合伤的类型。实验室检查中，伤后1天血清肌酸激酶(CK)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)明显增高，早期血尿素氮(BUN)明显升高和二氮化碳结合力下降，具有重要的诊断意义。

3．治疗

(1)急救。放烧冲复合伤的急救，包括止血、包扎、骨折固定和防休克、防窒息等;如有放射性核素污染伤口时，先用纱布或棉花填塞后包扎，以保护伤口和减少放射核素的吸收，并迅速撤离污染区。

(2)中度以上的放烧冲复合伤具有互相加重的效应，故在治疗中应特别注意防治休克，早期采用抗放措施，加强感染防治，保护和改善造血功能，防止出血，纠正水、电解质紊乱。病情严重者可输注血液有形成分、胎肝悬液及进行骨髓移植等。

(3)对烧伤、冲击伤的外科处理基本上与一般外科治疗原则相同，只是由于急性放射病的影响，治疗时应注意手术时间的选择，手术宜在初期和假愈期进行，力争伤口与创面在极期到来之前愈合。尽量采用针刺麻醉或局部麻醉而少用全身麻醉。对开放性骨折，应尽早手术，力争在极期前转为闭合性骨折。固定治疗的时间也要适当延长。

二、放烧复合伤

放烧复合伤是指人体同时或相继发生放射损伤为主，复合烧伤的一类复合伤。受照剂量超过1Gy，烧伤多为皮肤烧伤，也可同时发生呼吸道烧伤或眼烧伤(外眼烧伤及视网膜烧伤)。

1．伤情分度

(1)轻度放射损伤复合轻度烧伤为轻度放烧复合伤。

(2)中度放射损伤复合轻度烧伤为中度放烧复合伤。

(3)重度放射损伤复合轻度烧伤，或中度放射损伤复合中度烧伤，一般为重度放烧复合伤。

(4)极重度放射损伤复合各度烧伤，或重度放射损伤复合中度或重度烧伤，均为极重度放烧复合伤。

2．临床表现 放烧复合伤的伤情可分为轻度、中度、重度及极重度四级。中、重度放烧复合伤的病程经过可分为休克期、局部感染期、极期及恢复期。轻度病程经过轻，分期不明显;极重度病程经过极重，往往休克期过后即进入极期。

(1)休克期:是放烧复合伤病程的第一期，伤后最初数天内出现烦躁不安、口渴、恶心、呕吐、腹泻，烧伤局部体液丢失，血液浓缩，外周血白细胞、血小板数短暂上升，然后下降。

(2)局部感染期:是放烧复合伤病程的第二期，神经和胃肠症状缓解或消失，但造血功能障碍继续发展，烧伤创面炎性反应减弱并发生感染。

(3)极期:是放烧复合伤病程发展到最严重的时期。全身状况恶化，再次发生呕吐、腹泻，造血功能障碍处于低谷，并发全身感染，烧伤创面也易感染、出血，肉芽组织和上皮再生延迟以至停止。

(4)恢复期:如病情不严重或经适当治疗，可进入恢复期。此期病情好转，上述症状和体征逐渐消失，造血功能恢复，烧伤创面肉芽组织和上皮再生修复。

3．诊断 依据受伤史、个人剂量监测记录或现场受照个人剂量调查结果提供的受照剂量、烧伤伤情、临床表现、实验室检查结果，结合健康档案进行综合分析，在查明两种单一伤严重程度的基础上，参照两种单一伤均达中度以上时复合伤伤情可有相互加重效应的特点，做出复合伤伤情诊断。

(1)放射损伤及其严重程度可参照外照射急性放射病诊断标准进行诊断，合并有烧伤者可诊断为放烧复合伤。

(2)烧伤可由核爆炸光辐射或火焰引起，也可由两者合并引起。烧伤深度判定均取三度四分法(一度、浅二度、深二度和三度)，烧创面积按中国九分法或手掌法判定。对光辐射烧伤，应注意视网膜烧伤和衣下烧伤。

(3)鼻毛烧焦，鼻黏膜红肿，并出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难，以致咳出脱落的气管黏膜，X线检查呈肺水肿阴影等症者，可诊断有呼吸道烧伤。

(4)有眼前核爆炸火球史，并出现视觉异常、畏光、流泪、疼痛、视力减退，眼底检查黄斑部有烧伤病灶者，可诊断视网膜烧伤。

(5)由于烧伤易于察觉，诊断的重点是有无复合放射损伤及其程度。如烧伤并伴有放射病的初期症状，恶心、呕吐及腹泻，可早期诊断为放烧复合伤。

4．治疗 根据伤情和病期不同，采取综合救治措施。

(1)急救。包括灭火、遮盖创面，镇静、止痛、保暖、口服补液防治休克，口服抗菌药预防感染，防治窒息。

(2)静脉输注低分于右旋糖酐，对症治疗及补充营养。

(3)预防注射破伤风类毒素。

(4)伤后3天内，尽早应用有治疗作用的辐射防治药及升高白细胞药。(www.xing528.com)

(5)保护造血功能，防治出血，纠正微循环障碍及水、电解质紊乱。

(6)伤后已服抗菌药，若出现体温不降或白细胞降至2．0×109/L时，应改用敏感抗菌药;如使用3天仍不能控制感染，应联合使用大剂量广谱抗生素，并注意防治霉菌及病毒感染。

(7)外周血血小板降至20×109/L或有严重出血时，可输注血小板悬液，悬液输注前必须经15～25Gyγ射线照射处理。

(8)对中度以上伤员，消毒隔离措施要严密，根据需要和可能使用层流洁净病室。

(9)对极重度伤员，可考虑同种异基因骨髓移植，并注意抗宿主病的防治。对胸部受照者，要重视后期间质性肺炎的防治。

(10)烧伤创面处理:①早期清创用生理盐水和0．1%新洁尔灭溶液清洗创面，创面如有放射性核素沾染，应尽早消除沾染，并可与早期清创结合进行。②在二度烧伤创面上涂布具有杀菌、消炎、收敛作用和促进愈合的制剂，防止创面感染。③对三度烧伤一般应尽早切(削)痂自体植皮，争取极期前闭合创面，变复合伤为单一伤，但具体实施须根据整体病情综合考虑。烧创面积小于10%，伤员状况较好，可采用早期切痂自体植皮。如烧创面积较大但仍能耐受切痂手术，可做异体植皮或异体皮和自体皮相间植皮，覆盖创面，度过极期，再行自体植皮。如整体伤情较重不宜手术，则应严密保痂，在加强全身治疗的同时，切实防治创面感染(特别是创面脓毒症)，待进入恢复期后再行脱痂或去痂自体植皮。④取皮和植皮时，可选用局部麻醉，或氯胺酮静脉复合麻醉。

(11)合并呼吸道烧伤时，应清洁口腔，喉头水肿有窒息危险时应及时做气管切开，支气管痉挛时应给予支气管扩张剂，吸入氧气，保持呼吸道湿润。

(12)合并视网膜烧伤时，应采取促进水肿吸收、控制炎症和减少瘢痕形成的措施。可用考的松、高渗葡萄糖、碘化钾及多种维生素等治疗。

三、放冲复合伤

放冲复合伤是指人体同时或相继发生的放射损伤为主，复合冲击伤的一类复合伤。冲击伤是由于核爆炸或其他爆炸所产生的冲击波，作用于人体引起的损伤。如冲击波直接作用于人体引起的损伤，称直接冲击伤;如冲击波通过物体、建筑物等作用于人体引起的损伤，称间接冲击伤或称创伤。

1．伤情分度 放冲复合伤的伤情可分为轻度、中度、重度及极重度四级。

(1)轻度放射损伤复合轻度冲击伤为轻度放冲复合伤。

(2)中度放射损伤复合轻度冲击伤为中度放冲复合伤。

(3)重度放射损伤复合轻度冲击伤，或中度放射损伤复合中度冲击伤，一般为重度放冲复合伤。

(4)极重度放射损伤复合中、重度冲击伤为极重度放冲复合伤。

2．临床表现

(1)轻度:可发生轻度脑震荡、听觉器官损伤、内脏出血点或皮肤擦伤等。临床表现有一过性精神恍惚、头痛、头昏、耳鸣、听力减退、鼓膜充血或破裂，一般无明显的全身症状。

(2)中度:可发生脑震荡，严重听觉器官损伤，内脏多处斑点状出血，肺轻度出血、水肿，软组织挫伤和单纯脱臼等。临床可表现一时性意识丧失、头痛、头昏、耳痛、耳鸣、听力减退、鼓膜破裂、胸痛、胸闷、咳嗽、痰中带血，有时可闻及啰音，伤处肿痛，活动受限。

(3)重度:可发生明显的肺出血、水肿、腹腔脏器破裂、骨折等。临床表现为胸痛、呼吸困难、咳血性痰，胸部检查有浊音区和水泡音。腹痛、腹壁紧张及压痛，血压下降，有不同程度的休克和昏迷，并有骨折局部的相应症状和体征。

(4)极重度:可发生严重肺出血、肺水肿，肝、脾严重破裂，颅脑严重损伤。临床可表现呼吸极度困难，发绀，躁动，胸部有浊音区、干湿啰音，喷出血性泡沫样液体，有危重急腹症症状，处于严重的休克或昏迷状态。

3．诊断

(1)诊断原则:依据受伤史，个人剂量监测记 录或现场受照个人剂量调查结果提供的受照剂量，查明冲击伤的部位和严重程度，结合临床表现及实验室检查结果，参照健康档案，进行综合分析，做出正确判断。诊断的重点是受照剂量和内脏冲击伤。

(2)诊断标准:放射损伤及其严重程度可参照外照射急性放射病诊断标准进行诊断，合并以下一种或多种损伤者，可诊断为放冲复合伤。

1)复合听器伤时，发生耳鸣、耳痛、听力障碍，外耳道流出浆液或血性液，耳镜检查可见鼓膜穿孔、出血等。

2)复合胸部伤时，如有肺损伤，会出现胸痛、咳嗽、咳血性泡沫痰及呼吸困难。X线检查:有肺出血时，肺野内呈片状阴影;有胸腔积血时，肺野下部可见上缘呈弧形的阴影;有气胸时，显示伤侧胸腔积气，肺脏被压缩，纵隔偏向健侧。有心脏损伤时，会出现心前区痛、胸闷、憋气感和出冷汗，心电图检查显示心肌损害。

3)复合腹部伤时，发生腹痛、压痛、腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失及气腹等。重者可有烦躁不安、口渴、舌干、脸色苍白、心动过速、血压下降等出血性休克的表现。腹腔穿刺、腹腔灌洗、X线检查、B超检查等都有确定诊断的意义。

4)复合骨折时，有伤处疼痛、出血、肿胀及活动障碍，X线检查可获明确诊断。

5)复合闭合性颅脑损伤时，有脑震荡、脑挫伤、脑受压(颅内血肿等)等的临床表现。

6)复合肢体挤压伤时，伤肢显著肿胀，变实而少弹性，麻木或瘫痪，远端动脉搏动减弱或消失，可出现低血容量休克和肌红蛋白尿等。

7)复合软组织伤时，可有挫伤、撕裂伤及飞射物、碎玻片所致损伤等的临床表现。

8)复合眼损伤时，可有相应的眼部临床表现。

四、治疗

根据整体伤情和不同的受伤部位，采取综合治疗。对有较重的内脏伤者，应卧床休息，避免负荷，以防加重肺出血、肺水肿、内脏血肿破裂和发生心力衰竭等。

1．现场急救 包括止血、固定、包扎、止痛、防休克、防窒息等。

2．全身治疗 ①预防注射破伤风类毒素。②输血、补液防治休克。如有肺损伤，应控制输注的量和速度，防止发生或加重肺水肿。③使用辐射防治药，防治感染、出血，输注血小板、胎肝细胞及骨髓移植等。

3．局部处理 ①复合听器伤时，外耳道塞以消毒棉球防止感染。如已感染，用4%温热硼酸水清洗后，置纱布条引流，鼓膜穿孔可于恢复期做成形术。②复合胸部伤时，有肺损伤者应保持呼吸道通畅，吸入95%酒精雾化氧，给予促进水肿吸收的药物;有血胸应做胸腔穿刺排空积血，不易抽吸干净的血胸，应做闭式引流术;开放气胸应立即严密封闭包扎伤口，张力性气胸应做闭式引流排气。有心脏伤时应适当休息，避免活动，对症治疗;有心力衰竭时，使用西地兰或毒毛旋花子甙K。③复合腹部伤时，如肝、脾血肿，胃肠损伤，应绝对卧床休息和对症治疗;如有肝、脾破裂，胃肠穿孔，应做急诊手术进行止血和修补。④复合骨折时，应尽早进行骨折复位固定手术，骨折固定时间比一般骨折延长，具体时间根据临床表现和X线检查结果而定。⑤复合颅脑损伤时，轻者(脑震荡)给予镇静、止痛、卧床休息;重者尽早手术，如头皮断裂伤的修补术、颅骨骨折的整复术及颅内血肿清除术等。⑥复合软组织伤并有放射性核素沾染时，应尽早消除沾染;有过量放射性核素进入体内时，应进行放射性核素加速排出治疗;软组织伤早期扩创后，做初期缝合或延期缝合。⑦复合肢体挤压伤时，应固定伤肢，避免不必要的活动，沿伤肢纵轴行深筋膜切开降压术，术后用厚层敷料包扎固定。注意防治急性肾功能衰竭。⑧复合眼损伤时，经急救后由眼科医师处理。⑨手术麻醉应采用局部麻醉，氯胺酮与γ－羟基丁酸钠，氯胺酮与度冷丁或普鲁卡因复合麻醉等比较安全。在休克期、局部感染期和恢复期可酌情采用吸入麻醉及静脉麻醉，但复合肺冲击伤和呼吸道烧伤时，禁用乙醚麻醉。

4．放冲复合伤治疗后，经治疗已确认临床治愈者，应进行严密医学随访观察和定期健康检查，注意可能发生的伤残和远期效应，并予以相应的处理。