慢性内照射导致的放射病症状及预防措施

慢性内照射放射病是经物理、化学等手段证实有过量放射性核素进入人体，形成放射性核素内污染，其有效累积剂量当量可能大于1．0Sv;或者较长有效生物半衰期的放射性核素，一次或多次进入体内，使机体放射性核素摄入量超过相应的年摄入量限值几十倍以上。

经物理、化学等手段证实有过量放射性核素进入人体，形成放射性核素内污染，其有效累积剂量当量可能大于1．0Sv;或者较长有效生物半衰期的放射性核素，一次或多次进入体内，使机体放射性核素摄入量超过相应的年摄入量限值几十倍以上。

放射性核素长期超量蓄积在体内，可引起慢性内照射放射病。战时在没有防护设备下，在沾染地区停留过久，或长期处于核爆炸后的下风向及早期落下灰沉降区，可造成内照射放射损伤。此外，生产和使用开放性核素过程中，缺乏防护措施，放射性核素可通过消化道、呼吸道和损伤的皮肤进入体内。

一、病因

现代放疗技术的发展推动了内照射广泛的应用。内照射是直接把放射源插入肿瘤或其周围组织，以此方式照射肿瘤细胞。放射源可注射、贮于特殊的施源器内或通过针或种子型小管植入。

1．体内放射治疗 是将放射性同位素通过血管内注入或放入脏器，如膀胱或腹部。

最常用的全身治疗方式涉及用放射性131碘，它有时用于甲状腺肿瘤。它在甲状腺癌中应用是有限的，因为许多甲状腺癌不能摄取碘。但如果在预试验中甲状腺癌能摄取碘(给予的131碘同位素将在腺体内浓聚)，因此可给予高放射剂量，而其他组织免于受损。

锶－89用于治疗来自前列腺癌和乳腺癌的骨转移，血管内给药。这种治疗初步应用即在临床已显示出可喜的治疗前景。

2．间质放疗 也称近距离放疗，是直接将放射源放入肿瘤内或周围组织。最常用于头颈部肿瘤、前列腺肿瘤、乳腺肿瘤。它也可与外照射联合应用。有两种植入类型:

(1)永久植入:如用金或碘的放射源直接置入受侵脏器。例如，碘－125源用于前列腺癌。通过数周或数月，放射源对肿瘤缓慢释放特定剂量的射线。

可去除植入是最常见的间质放疗法。手术在全麻醉下进行，将一细而中空的不锈钢针管入肿瘤。一旦置入的位置满意，Teflon(聚四氟乙烯)导管通过针管到达肿瘤，撤出钢质针管，留置Teflon管在肿瘤部位。结束手术，送患者回病房。在病房内，一根细条状的放射源通过Teflon管送达肿瘤部，此种方法称为“后装”放疗。

用计算机制订治疗计划，选定每个放射源特定的强度，提供在一定时期内肿瘤体积确需的剂量。一旦剂量达到，撤出管子和放射源。此种植入方式常用于头颈部肿瘤，或作为乳腺癌局部切除术后外放射源治疗的补加照射。

多数间质放疗用多根导管或放射源留置在肿瘤内2～3天。

(2)单一、可移动的放射源:它是置于柔性金属丝末端极小的高密度放射源。在计算机控制下，可进出的梭形治疗施源器按设定的时间停在预定的位点。用此法，门诊患者可完成总共5～10分钟的全部治疗。

一些治疗中心使用高剂量比内置放射源，患者经镇静处理后，在技术员指导下用远距离控制器置入施源器。内放射源放入一个特定的位置，每次几秒。此法要几个内置放射源，疗程要几周。其主要优点是不会出现因卧床久而致肺栓塞的风险。

3．腔内放疗 此法最常用于妇科肿瘤，如子宫肿瘤。特别设计的中空施源器在全麻或硬膜外麻醉下送入子宫。术中摄X线片确定位置，一旦位置满意，结束手术。在回病房后，将内含特定需要量的放射同位素源的细塑料管子置入中空的施源器。放射源和施源器放置48～72小时，在此期间患者应卧床休息。放射源照射剂量应达特定的时间，一旦剂量达到，撤去施源器和放射源。

此法最大优点是对肿瘤给予高剂量放疗，同时快速撤出放射源，给予周围结构最大的保护。

4．管腔内放疗 此种方法限用于一些中空器官，如食管和胆道。例如，在食管癌患者中，用特别设计的管子放入食管腔内。然后在X线监视下(或在纤维内镜导引下)几个小放射源放入导管中正对肿瘤的位置。肿瘤接受高剂量放疗，同时周围组织受量减少。腔内放疗通常与体外放疗联用。

5．健康危害 造成体内污染放射性核素的来源主要有核工业生产中的开采矿石，放射性核素生产中的各个工序，工、农、医等行业中应用放射性核素的各个环节，反应堆和核动力装置的运行和维修等方面。

放射性核素进入人体的主要途径是通过消化道、呼吸道，也可透过皮肤或从伤口吸收。如放射性核素可随污染的食品、水经口进入消化道，或以气态、气溶胶或粉尘状态经呼吸道进入人体。大部分放射性核素不易透过健康皮肤进入人体，但有一些气态的放射性核素(如氚、氡、碘等)和某些可溶性的放射性核素(如磷、铝等)也可经健康皮肤进入体内;特别是当皮肤破损时，则可大大增加吸收的速度和吸收率，如147Pm(放射性钷元素)经擦破的皮肤吸收率比正常皮肤高几十倍。

来自体外的那些放射性核素一次或较短时间(数日)内进入人体，使全身在较短时间内，均匀或比较均匀地受到照射，其有效累积剂量当量可能大于1．0Sv(西沃特，为剂量当量的国际单位);或在相当长的时间内，放射性核素多次进入体内或较长有效半衰期的放射性核素一次或多次进入体内，致使机体放射性核素摄入量超过相应的年摄入量限值几十倍以上，即可引起内照射放射病。

内照射放射损伤的特点是:放射性核素在体内长时间持续作用，新旧反应或损伤与修复同时并存;靶器官损伤明显，如骨髓、网状内皮系统、肝、肾、甲状腺等。另外，某些放射性核素本身的放射性虽很弱，但具有很强的化学毒性，如铀对机体的损伤就是以化学毒性为主。此外，内污染还可能造成远期效应，对人体健康产生更为深远的危害。

二、临床表现(www.xing528.com)

1．内照射放射损伤取决于进入体内的放射性物质所致电离密度大小，因而α衰变的核素危害性最大，β和γ衰变次之。与外照射不同，放射性核素在体内滞留时，按衰变规律不断释放射线，形成持续性照射。在放射性核素全部从机体内排出或全部衰变完后，对机体的照射作用才停止。

2．放射性核素进入体内的吸收、分布和排泄过程较为复杂。因核素的理化特性、进入体内的途径以及体内蓄积部位的不同，不同放射性核素的吸收量、蓄积部位、排出速度有很大差别。某些放射性核素选择性蓄积于某些器官，造成靶器官的严重损伤。如亲骨型核素(锶－90、镭－226、钚－239)，对骨髓造血功能和骨骼的损伤严重，晚期可诱发骨肿瘤。沉积于网状内皮系统的核素(钍－232、铈－144、钋－210等)对肝、脾损伤较重，引起中毒性肝炎，晚期可诱发肝肿瘤。亲肾型核素(铀－238、钌－106等)可引起肾脏损害，出现肾功能不全。

3．不易由胃肠道吸收的放射性核素，从口腔进入后，绝大部分由肠道排出体外。气态及挥发性的核素，主要经呼吸道迅速排出。机体中某些代谢产物，能影响放射性核素在体内的蓄积和排出，如胆酸、乳酸、柠檬酸等。锶、镭等理化特性类似于钙，与骨组织结合能力很强，因此排出率很低，晚期几乎不排出。

4．某些核素的放射性虽较弱，但进入体内可产生化学毒性作用。如铀、钍对机体的损伤，化学毒性是主要因素。

5．长期小量的放射性核素进入体内，形成一定量体负荷或肺负荷的内污染病例，与慢性外照射放射病患者不尽相同，机体可无近期放射性损伤征象，主要表现为远期效应，经过较长潜伏期，可以发生骨质疏松、恶性肿瘤等。

三、诊断

内照射放射病是极少见的疾病。诊断的成立首先需经物理、化学等手段证实有过量放射性核素进入人体，形成放射性核素内污染，其有效累积剂量当量可能大于1．0Sv;或者较长有效生物半衰期的放射性核素，一次或多次进入体内，使机体放射性核素摄入量超过相应的年摄入量限值几十倍以上。

其次，要有该放射性核素所致的特征性效应，如对选择性分布的放射性核素，应有相应靶器官损害的临床表现，同时伴有神经衰弱症候群和造血功能障碍等全身表现。靶器官的损害，因放射性核素种类而异;放射性碘引起甲状腺功能低下或甲状腺结节形成;镭、钚等亲骨性放射性核素，引起骨质疏松和病理性骨折;稀土元素和以胶体形式进入体内放射性核素，引起网状内皮系统的损害。

最后还要有类似外照射放射病的全身性表现，经综合分析，方能做出诊断。

四、治疗方案

1．除一般治疗和外照射放射病相同外，主要通过减少吸收和加速放射性核素的排出来治疗，关键是争取时间及时用药。

2．经胃肠道吸收的放射性核素，可通过催吐，洗胃，服沉淀剂、吸附剂、导泻剂等方法，减少胃肠道内的吸收。锶、钡、镭等二价放射性核素可用硫酸钡、磷酸二钙、氢氧化铝凝胶等沉淀剂或用吸附剂活性炭处理。褐藻酸钠有阻止锶、镭等放射性核素从肠胃道吸收的作用。

3．经呼吸道吸入放射性核素时，应及时用棉签拭去鼻腔内污染物，用1%麻黄素滴鼻，或鼻咽部喷入1∶ 1000肾上腺素使血管收缩，然后用生理盐水冲洗。也可用祛痰剂，使残留在呼吸道内的放射性核素随痰排出。

4．已沾染的伤口可用生理盐水或3%肥皂水冲洗，必要时则需扩创。

5．已进入体内的放射性核素，应及时选用合适的促排药物加速从体内的排出。氚进入人体后，在体内很快与水达到平衡，可通过大量饮水加速水代谢的方法，以达到加速氚的排出。

五、预防

防止放射性核素对工作人员的内污染，应改进操作工艺，改善安全防护设备，同时应健全防护制度。严格遵守操作规程，做好个人防护，养成良好卫生习惯。在放射性工作场所内严格禁止吸烟、进食或存放食具。

1．从事放疗的工作人员应加强个人防护，防止放射性核素进入体内。

2．对接受放疗的患者，需严格掌握放疗的适应证，合理设计照射方法，制定正确的照射剂量。

3．接触可能会造成内污染放射性核素的从业人员应做好个人防护工作，防止放射性核素进入体内。

4．放射性工作从业人员，应做好上岗前及在岗期间每年1次的体检，必要时需进行应急健康检查。凡查出职业禁忌证者应禁止或脱离放射性工作。