急性放射病的外照射及优化措施

外照射急性放射病(acute radiation sickness from external exposure)是指人体一次或短时间(数日)内分次受到大剂量外照射引起的全身性疾病。根据其临床特点和基本病理改变，外照射引起的急性放射病分为骨髓型、肠型和脑型三种类型，其病程一般分为初期、假愈期、极期和恢复期四个阶段。

骨髓型急性放射病(bone marrow form ofacute radiation sickness) 又称造血型急性放射病(hematopoietic form of acute radiation sickness)，是以骨髓造血组织损伤为基本病变，以白细胞数减少、感染、出血等为主要临床表现，具有典型阶段性病程的急性放射病。按其病情的严重程度，又分为轻、中、重和极重四度。

肠型急性放射病(intestinal form of acute radiation sickness)是以胃肠道损伤为基本病变，以频繁呕吐、严重腹泻以及水、电解质代谢紊乱为主要临床表现，具有初期、假缓期和极期三阶段病程的严重的急性放射病。

脑型急性放射病(cerebral form of acute radiation sickness)是以脑组织损伤为基本病变，以意识障碍、定向力丧失、共济失调、肌张力增强、抽搐、震颤等中枢神经系统症状为特殊临床表现，具有初期和极期两阶段病程的极其严重的急性放射病。

一、诊断原则

必须依据受照史、现场受照个人剂量调查及生物剂量的结果(有个人剂量档案)、临床表现和实验室检查所见，并结合健康档案加以综合分析，对受照个体是否造成放射损伤以及伤情的严重程度，做出正确的判断。

二、诊断标准

受照后引起的主要临床症状、病程和实验室检查所见是判断病情的主要依据，其严重程度、症状特点与剂量大小、剂量率、受照部位和范围以及个体情况有关。对多次和(或)高度不均匀的全身照射病例，更应注意其临床表现的某些特点。

1．骨髓型急性放射病的诊断标准 一次或短时间(数日)内分次接受1～10Gy的均匀或比较均匀的全身照射。

在全面检查和严密观察病情发展的过程中，进行综合分析，进一步确定临床分度及分期诊断。

重度以下骨髓型急性放射病经有效积极治疗后，可不出现极期临床表现，如出血、感染(包括体温升高、咽炎、腹泻、拒食、柏油便等)，使极期阶段症状不明显;此时可参考白细胞数持续低于1×109/L，或中性粒细胞数低于0．5×109/L，血小板数低于10×109/L及脱发等作为极期阶段(重度)的判断指征。反之，由极期转入恢复期也可从骨髓造血功能的改善如增生低下转为活跃，出现幼稚细胞、单核细胞等，以及外周血象如网织红细胞、中性粒细胞、血小板数的恢复，出现单核样细胞增多或成群、成批出现的所谓“阵雨现象”进行综合判断。

2．肠型急性放射病的诊断标准 一次或短时间(数日)内分次接受大于10Gy的均匀或比较均匀的全身照射。

(1)轻度肠型急性放射病:受照剂量为10～20Gy，除照后1小时内出现严重恶心、呕吐外，1～3天内出现腹泻稀便、血水便，并可有腮腺肿痛，经3～6天假愈期后上述症状加重，为极期开始，可伴有水样便或血水便、发热。

(2)重度肠型急性放射病:受照剂量20～50Gy，受照后1天内出现频繁呕吐，难以忍受的腹痛，严重稀水便，血液浓缩，脱水，全身衰竭，低体温。继之剧烈呕吐胆汁或咖啡样物，严重者第二周在血水便或便中混有脱落的肠黏膜组织，大便失禁，高热。

受照后因严重呕吐和腹泻，如伤后2～5天内血红蛋白上升至110%以上。应注意肠型急性放射病的发生。

3．脑型急性放射病的诊断标准 一次或短时间(数日)内接受大于50Gy的均匀或比较均匀的全身照射。偶见于特大核事故及核战争条件下瞬时受到特大剂量照射的人员。

受照剂量为50～100Gy，病程2天左右，受照后出现站立不稳、蹒跚步态等共济失调，定向力和判断力障碍，肢体或眼球震颤，强直抽搐，角弓反张等征象。如受照剂量＞100Gy，则受照后意识丧失，瞳孔散大，大小便失禁，血压下降，休克，昏迷，患者很快死亡，病程仅数小时。

三、骨髓型、肠型和脑型急性放射病的鉴别诊断(www.xing528.com)

急性放射病分型诊断的要点是肠型与极重度骨髓型及脑型放射病的鉴别。根据受照后患者的临床表现、受照剂量及病程即可区分三型放射病。

四、治疗原则

根据病情程度和各期不同特点，尽早采取中西医综合治疗措施。

1．骨髓型急性放射病的治疗原则

(1)轻度:一般不需特殊治疗，可采取对症处理，加强营养，注意休息。对症状较重或早期淋巴细胞数较低者，必须住院严密观察和给予妥善治疗。

(2)中度和重度:根据病情采取不同的保护性隔离措施，并针对各期不同临床表现，制订相应的治疗方案。

初期:镇静、脱敏止吐、调节神经功能、改善微循环障碍，尽早使用抗辐射药物。

假愈期:有指征地(白细胞总数低于3．0× 109/L，皮肤黏膜出血)预防性使用抗菌药物，主要针对革兰阳性细菌，预防出血，保护造血功能。当白细胞总数低于2．0×109/L、血小板数低于50× 109/L 时，及 早 使 用 造 血 生 长 因 子(rh G－CSF/rh GM－CSF)，也可输注经γ射线15～25Gy照射的新鲜全血或血小板悬液。

极期:根据细菌学检查或对感染源的估计，积极采取有效的抗感染措施(特别注意针对革兰阴性细菌)。消毒隔离措施要严密，根据需要和可能使用层流洁净病室。控制出血，减轻造血损伤，输注经γ射线15～25Gy照射的新鲜全血或血小板悬液。纠正水、电解质紊乱。注意防止肺水肿。

恢复期:强壮治疗，促进恢复。

(3)极重度:可参考重度的治疗原则。但要特别注意尽早采取抗感染、抗出血等措施。及早使用造血生长因子。注意纠正水、电解质紊乱，可保留Hickman导管插管，持续输液，积极缓解胃肠和神经系统症状，注意防治肠套叠。在大剂量应用抗菌药物的同时，要注意霉菌和病毒感染的防治。一般对受照9Gy以上的患者，有人类白细胞抗原(HLA)相合的合适供者时，可考虑同种骨髓移植，注意抗宿主病的防治。

2．肠型急性放射病的治疗原则 根据病情程度，采取积极综合对症的支持治疗，特别注意早期的妥善处理。

(1)对轻度肠型放射病患者尽早无菌隔离，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，改善微循环障碍，调节自主神经系统功能，积极抗感染、抗出血，有条件时及时进行骨髓移植。

(2)对于重度肠型放射病患者应用对症治疗措施，减轻患者痛苦，延长生命。

3．脑型急性放射病的治疗原则 减轻患者痛苦，延长患者存活时间。可积极采用镇静剂制止惊厥，快速给予脱水剂保护大脑，抗休克，使用肾上腺皮质激素等综合对症治疗。

4．急性放射病临床治愈后的处理原则 长期脱离射线工作，病情稳定后进行严密医学随访观察和定期健康检查，注意可能发生的远期效应，并予以相应的处理。根据恢复情况可疗养、休息或安排适当工作。