手臂振动病及其影响因素

物体在外力作用下沿直线或弧线以中心位置(平衡位置)为基准的往复运动，简称振动。振动对人体的影响可以相对地分为全身振动和局部振动。

全身振动的频率范围主要在1～20Hz，由振动源(活动的工作平台)通过身体的支持部分(足部和臀部)，将振动沿下肢或躯干传布全身引起振动。全身振动可引起前庭器官刺激和自主神经功能紊乱症状，如眩晕、恶心、血压升高、心率加快、疲倦、睡眠障碍等。全身振动引起的功能性改变，脱离接触和休息后，多能自行恢复。

局部振动，又称手臂振动或手传振动，频率范围在20～1000Hz。振动通过振动工具、振动机械或振动工件传向操作者的手和臂，由于工作状态的不同，局部振动可传给一侧或双侧手臂，有时可传到肩部。长期待续使用局部振动工具能引起末梢循环、末梢神经和骨关节肌肉运动系统的障碍，危害严重者可患局部振动病。振动病在我国目前条件下，通常是指局部振动病，又称手臂振动病。手臂振动病是长期从事手传振动作业而引起的以手部末梢循环和(或)手臂神经功能障碍为主的疾病，并能引起手臂骨关节—肌肉的损伤。其典型表现为振动性白指(VWF)，患者多为神经衰弱综合征和手部症状。手臂振动病是我国法定职业病。

一、接触机会

在我国发病的地区和工种分布相当广泛，主要是使用振动工具接触手传(局部)振动的作业。接触局部振动危害较大的作业主要有:①矿业开采:凿岩工、煤矿掘进工、矿石粉碎工等;②机械制造:造型捣固、矽轮磨光、部件抛光等;③冶金行业:金属锻造、钢板锤打等;④林业木器:油锯伐木、电锯锯木等;⑤建筑作业:锤打捣固、沼凝搅拌等;⑥交通运输:各种交通工具的驾驶作业，特别是摩托驾驶等。有的作业患病率高达60%。

二、致病因素

1．振动特性 振动是振动病最主要的致病因素。振动参量特别是振动强度的大小和振动频率的范围的不同，引起的生物学效应也不同。一般认为，振动频率30～250Hz易引起血管痉挛反应，并伴有神经、肌肉系统的障碍;250Hz以上的振动对血管的痉挛作用减弱，而对神经、肌肉系统的影响增强;频率高于1000Hz的振动，则难以被人体主观感受。50Hz以下的低频振动，主要作用于骨—关节系统、前庭器官，并伴有神经、肌肉系统的变化。在一定的频率范围内，随着振动强度(振动加速度或振幅)的增加，其致血管痉挛及其他生物学作用也增加。振动性白指的发病率是与接触振动的强度和时间呈正相关，振动加速度的大小对机体的影响起主导作用。

2．暴露时间 振动的“剂量”和累积作用决定于接触振动的强度和时间。国内外的调查表明，振动病的患病率是随着接振时间的延长而增加，振动病的严重程度也是随着接振时间的延长而加重的。振动的时间剂量与振动损伤之间存在明显相关。

3．环境温度和噪声 一般认为，寒冷和噪声是振动病发生、振动性白指发作的促进和诱发因素。气温在15℃以下，特别是局部和全身受冷，可直接影响血管功能，血液黏稠度增加，改变血流动力学特征，引起循环功能特别是肢端循环障碍，促进振动性白指的发生。振动作业往往伴有噪声，其强度多在85d B以上。噪声与振动联合对人体听觉、视觉、心血管循环功能及皮肤温度的影响具有协同作用。

4．体位姿势和操作方式 人体对振动的敏感性与体位姿势关系很大。立位时对垂直振动敏感，卧位时对水平振动敏感。如用手紧握振动把手，甚至被迫以胸腹部直接接触受振动的部位等操作方式，则受振的影响更大。

5．加工物件的硬度和静力紧张 被加工部件硬度越高，机械反冲力就越大，人体受冲击的影响也越大。冲击力强的振动易使骨关节发生病变。静力紧张还可增加振动的传导，血管受压，影响局部血液循环。检查发现，手紧捏工具时，其血流只有平时的1/5。

6．个体差异 在振动病的发生和流行中，个体差异也很明显。在同样条件下接触振动，有的数周发病，有的10年以上发病，甚至不发病，说明存在个体差异。吸烟、饮食、营养状况、体质好坏、对寒冷和振动的敏感性等，都能影响振动性白指的发生及其发作的频率。男女性别末梢循环机能有很大不同，女性对寒冷、振动等因素有更高的敏感性。

三、发病机制

尚未完全阐明。一些作者认为是由于长期反复的振动引起血管持续收缩，或由于血小板功能亢进，血小板于机械刺激破坏后释放血管平滑肌增强因子，全血黏度增加(特别在寒冷时)，血小板黏着力亢进，促进血栓形成。此外，交感神经功能亢进也使血管平滑肌处于紧张状态，这些因素均可使血管壁的营养状态失调，内膜变性，发生增殖性变化。

手部长期接触振动和握持工具，使局部组织压力增加，影响血管内皮细胞功能，进一步损伤内皮细胞，致使内皮细胞产生的收缩因子释放增加，引起局部血管收缩。内皮细胞损伤可致血管内膜增厚、管腔狭窄甚至阻塞;同时，由于内皮细胞产生的松弛因子释放减少，使血管舒张机理的反应降低，抗血小板凝聚功能减低而致局部血管阻塞过程加剧。另一方面，振动刺激可通过躯体感觉—交感神经反射使手指血管运动神经元兴奋性增强，还可使血管平滑肌细胞对去甲肾上腺素(NA)的反应增强。振动可损伤存在于血管平滑肌中的肾上腺素的受体，导致血管舒张功能减退。另外，动—静脉吻合中的β肾上腺素能血管舒张机理也可受损，进而使血管对寒冷的扩张反应降低。在出现振动性白指的患者中，发现血清中具有强烈血管收缩作用的肽类——内皮素ETI－21较对照者明显增高。

振动使血液黏度增加，对引起振动性白指可能有一定作用。寒冷刺激则可引起手指血管平滑肌的收缩。如果在振动作用下损伤了动—静脉吻合血管舒张机理，寒冷所致的血管舒张反应便不会出现;如果损伤了肾上腺素的α1受体或影响了EDRF的释放，血管舒张功能将进一步受限。必须指出的是，振动亦可使EDCF释放增加，导致小动脉阻塞性变化，将进一步促进血管收缩。总之，振动作为致病因素，寒冷作为诱发因素，均导致手指局部血管的扩张减弱、收缩增强、血管痉挛，最终发生白指。

此外，尚有免疫学说、中枢和自主神经功能紊乱学说等，但都难以解释白指发作的一过性特点。

四、临床表现

局部振动病早期主诉多为手部症状和自主神经症症状。其中手部症状以手麻、手痛、手胀、手僵等较为普遍，其中手麻、手痛症状往往影响整个上肢。夜间手痛、手麻更为明显，往往影响睡眠。疼痛的性质为钝痛或刺痛。患者多自述于寒冷季节接触冷水后手部疼痛难忍，于工作、活动或加温后可稍缓解。手部特别是指端的感觉减退，手颤、无力和动作不灵活等功能障碍也是常见的临床表现。可伴有运动功能障碍，如影响书写、系纽扣等细微动作。此外，尚有手控重物易疲劳、手上举困难、肘关节屈伸障碍等。检查可见振动觉、痛觉阈值升高，前臂感觉和运动神经传导速度减慢和远端潜伏期延长，肌电图检查可见神经源性损害。自主神经症的症状常见头痛、头昏、失眠、乏力、记忆力减退等。此外，还可出现自主神经功能紊乱的表现。

临床体征可有手指肿胀、手指关节变形，指端痛觉、振动觉、深度觉和两点分辨觉感觉减退，甚至可见“手套样”感觉障碍。严重病例可见手部肌肉萎缩，肘关节、肩关节活动障碍。

手臂振动病的典型表现是振动性白指，也是诊断本病的主要临床依据。振动性白指又称职业性雷诺现象，其发作具有一过性和时相性特点，一般是在受冷后出现患指麻、胀、痛，并由灰白变苍白，由远端向近端发展，界限分明，可持续数分钟至数十分钟，再逐渐由苍白、灰白变为暗红，恢复至常色。白指常见的部位是食指、中指和无名指的远端指节，严重者可累及近端指节，以致全手指变白，故有“死指”之称。足趾阵发性变白的病例也有报道。X线片上可见骨及关节改变。病变多在腕骨、指骨、掌骨和肘关节，胸椎、腰椎少见。骨质改变有囊样变、内生骨疣(骨岛)和变形性骨关节病。如果下肢接触振动，以上症状则出现在下肢。

五、实验室检查

1．手部皮肤温度测定及冷水复温试验 一般认为，常温下健康成人的手指皮温在33．0℃ ± 3．0℃的范围内，左右对称。振动病患者可出现手指皮温降低。

2．振动觉阈值检查 食指振动觉阈值正常参考值一般为7．5～15．5d B，17．5d B作为上限值参考。

3．痛觉阈值检查 成年人的痛觉阈值正常参考值为6g以下。

此外，还有神经—肌电图的检查及其神经源性损害的判断、指甲压迫试验、甲皱微循环检查、肌力测定、骨关节X线检查等。

六、诊断与分级标准

1．诊断原则 具有长期从事手传振动作业的职业史，出现手的振动病的主要症状和体征，结合末梢循环功能、周围神经功能检查，参考作业环境的职业卫生学调查资料，进行综合分析，并排除其他病因所致类似疾病，方可诊断。

2．观察对象 具有长期从事手传振动作业的职业史，出现手麻、手胀、手痛、手掌多汗、手臂无力和关节疼痛等症状，并具有下列表现之一者:①手部冷水复温试验复温时间延长或复温率降低;②指端振动觉和手指痛觉减退。

3．诊断及分级标准

(1)轻度手臂振动病:具有下列表现之一者:①白指发作累及手指的指尖部位，未超出远端指节的范围，遇冷时偶尔发作;②手部痛觉、振动觉明显减退或手指关节肿胀、变形，经神经—肌电图检查发现神经传导速度减慢或远端潜伏期延长。

(2)中度手臂振动病:具有下列表现之一者:①白指发作累及手指的远端指节和中间指节(偶见近端指节)，常在冬季发作;②手部肌肉轻度萎缩，神经—肌电图检查出现神经源性损害。

(3)重度手臂振动病:具有下列表现之一者:①白指发作累及多数手指的所有指节，甚至累及全手，经常发作，严重者可出现指端坏疽;②手部肌肉明显萎缩或出现“鹰爪样”手部畸形，严重影响手部功能。

七、鉴别诊断

在临床上引起发作性指端苍白、发绀的原因很多，需要注意鉴别。如原发性雷诺病、某些结缔组织疾病、血管阻塞性疾病、某些中毒性疾病及神经系统疾病以及创伤等，再加寒冷刺激、情绪激动、精神紧张等诱因，均可能使患者手指以至足趾发生一过性或持续性变白或发绀。

八、治疗

1．治疗 该病目前尚无特效疗法，基本原则是根据病情进行综合性治疗。

(1)应用扩张血管及营养神经的药物，改善末梢循环。

(2)采用活血化瘀、舒筋活络类的中药治疗并结合物理疗法、运动疗法等，促使病情缓解。运动疗法:做医疗体操或开展各种球类运动，可促进全身循环，有助于神经反射功能恢复。

(3)必要时进行外科治疗，如交感神经阻断疗法、封闭疗法等。

(4)患者应加强个人防护，注意手部和全身保暖，减少白指的发作。

(5)物理疗法中包括温水(温泉)浴及红外线、紫外线照射，超短波治疗，蒸气升压局部喷射疗法，石蜡疗法等，可配合一定的运动疗法。

(6)药物疗法中，常用以下药物:①末梢血管扩张剂:如盐酸妥拉苏林、酚妥拉明等;②维生素B族和维生素C及三磷腺苷(ATP)等;③活血化瘀、舒筋活络、镇静止痛类中药口服(如四妙勇安汤、舒筋活血片、复方丹参片和参桂再造丸等)，或用中药洗剂，局部温热浸泡双手，可缓解手部症状。(www.xing528.com)

2．观察对象 一般不需调离振动作业，但应每年复查1次，密切观察病情变化。轻度手臂振动病调离接触手传振动的作业，进行适当治疗，并根据情况安排其他工作。中度手臂振动病和重度手臂振动病必须调离振动作业，积极进行治疗。如需做劳动能力鉴定，参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T16180)的有关条文处理。

3．中医辨证施治 手臂振动病是长期使用振动工具而引起的以末梢循环障碍为主的全身性疾病，也可累及肢体神经及运动功能。发病部位多在上肢末端，典型表现为发作性手指变白。中医文献中并无手臂振动病此名，根据其表现的手麻、手胀、手痛、手掌多汗、手臂无力、手指关节疼痛，可有手指关节肿胀、变形，痛觉、振动觉减退，甚至累及全手，出现手部肌肉明显萎缩或手部出现“鹰爪样”畸形，严重者可出现指端坏疽等症状，可诊断为中医的“痹证”和“脱疽”。

“痹证”在中医文献中多有记载，如《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至，合而为痹”“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”《三因极一病证方论·痹叙论》:“夫风寒湿三气杂至，合而为痹，虽曰合痹，其用各殊。风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为着痹。三气袭人经络，入于经脉、皮肉、肌肤，不已则入五脏。……大抵痹之为病，寒多则痛，风多则行，湿多则着。在骨则重而不举，在脉则血凝不流，在筋则屈而不伸，在肉则不仁，在皮则寒，逢寒则急，逢热则纵。”“脱疽”在中医文献中的记载有《灵枢·痈疽》:“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治;不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”

(1)病因病机:手臂振动病的病因当以正气不足为内在因素和病变的基础，加之长期使用振动工具，使局部营卫之气涣散，无法抵御外邪，风、寒、湿、热之邪往往相互为虐，侵入机体，导致发病。风、寒、湿、热病邪留注肌肉、筋骨、关节，造成经络壅塞，气血运行不畅，肢体筋脉拘急、失养为本病的基本病机。但风寒湿热病邪为患，各有侧重:风邪甚者，病邪流窜，病变游走不定;寒邪甚者，肃杀阳气，疼痛剧烈;湿邪甚者，黏着凝固，病变沉着不移;热邪甚者，煎灼阴液，热痛而红肿。日久不愈，气血津液运行不畅之病变日甚，血脉瘀阻，津液凝聚，痰瘀互结，闭阻经络，深入骨骱，出现皮肤瘀斑、关节肿胀畸形等症。更为甚者发为脱疽。

(2)辨证论治:本病为邪气痹阻经络，气血运行不畅所致，故祛邪活络、缓急止痛为本病的治疗原则。

因邪气杂至，祛风、散寒、除湿、清热、祛痰、化瘀通络等治法应相互兼顾，因邪气有偏胜，祛邪通络又各有重点。正气不足是本病的重要病因，久病耗伤正气而虚实夹杂者，应扶正祛邪，且扶正有助祛邪。风邪胜者或久病入络者，应佐养血之品，正所谓“治风先治血，血行风自灭”也;寒邪胜者，应佐助阳之品，使其阳气旺盛，则寒散络通;湿邪胜者，佐以健脾益气之品，使其脾旺能胜湿;热邪胜者，佐以凉血养阴之晶，以防热灼营阴而病深难解。益气养血、滋补肝肾是虚证、顽痹的重要治法。治疗手臂振动病，当以内外法合用以加强疗效。

1)内治法

①寒湿痹阻:肢体关节疼痛较剧，甚至关节不可屈伸，遇冷痛甚，得热则减，痛处多固定，亦可游走，皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。

治法:温经散寒，祛风除湿。

方药:乌头汤。

②湿邪困阻:肢体关节疼痛重着、酸楚，或有肿胀，痛有定处，肌肤麻木，手足困重，活动不便，苔白腻，脉濡缓。

治法:除湿通络，祛风散寒。

方药:薏苡仁汤加减。

③热邪燔灼:热痹化火伤津，症见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者。

治法:清热解毒，凉血止痛。

方药:犀角散加减。

④湿热毒盛:患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜;身热口干，便秘溲赤;舌红，苔黄腻，脉弦数。

治法:清热利湿，活血化瘀。

方药:四妙勇安汤加连翘、黄柏、赤小豆、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。

⑤气血两虚:病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜;倦怠乏力，不欲饮食，面色少华，形体消瘦;舌淡，少苔，脉细无力。

治法:补益气血。

方药:八珍汤加减。

⑥肝肾亏虚:肝肾虚证:培肝补肾，舒筋止痛。代表方:独活寄生汤加减。

2)外治法

①外敷法:威灵仙60g研末，葱白30g捣烂，用醋适量共调成糊状，外敷;丝瓜络30g，地龙20g，莱菔子12g，共捣烂，外敷;乳香、没药各10g，地骨皮15g，车前草20g，共捣烂，外敷;白鲜威灵仙500g，松树针90g，甘草50g，水煎，熏蒸并热敷;食盐500g，小茴香120g研末，共炒热，用布包熨痛处。川乌头、草乌、松节、生胆南星、生半夏各30g，共研细末，酒调拌，外敷贴于痛处，每日1次，每次1小时;或浸酒外擦患处(不可内服)。

②刺灸法:按不同部位，关节选择相应穴位，也可选阿是穴。肩部:肩髃、肩髎、肩贞、肩前、肩后。肘臂:曲池、合谷、天井、外关、天泽。痛痹者，加肾俞、关元。着痹者，加足三里、商丘。热痹者，加大椎、曲池。操作:热痹者，用毫针泻法浅刺，并可用皮肤针叩刺。痛痹者，多灸，深刺留针，可兼用隔姜灸。着痹者，针灸并施或兼用温针、皮肤针和拔罐法。

③耳针法

选穴:耳区相应部位肾上腺、神门。

方法:毫针刺，每日1次，每次留针20～30分钟;亦可揿针埋藏或王不留行籽贴压，每3～4日更换1次。

④穴位注射法

选穴:参照刺灸法穴位。

方法:当归注射液或威灵仙注射液，每穴每次注射0．5～1m L，注意勿注入关节腔，每隔1～3日注射1次，10次为一疗程。每次选穴不宜过多，交替应用。

⑤电针法

选穴:参照刺灸法穴位。

方法:进针得气后通电，先用连续波5分钟，后改疏密波，通电时间为10～20分钟，每日或隔日1次，10次为一疗程，间歇3～5日。

九、预防

目前尚无特效药物和治疗方法，重在预防。

1．进行工艺技术改革，采取新技术，通过减振、隔振等措施，减轻或消除振动源的振动，是预防振动职业危害的根本措施。如在可能条件下以液压、焊接、粘接等新工艺代替铆接;改进风动工具，采取减振措施，设计自动、半自动式操纵装置，减少手及肢体直接接触振动体，工具把手设缓冲装置，改造压缩空气泄出口的方位，防止手部受冷风吹袭。工具应有专人保管，专人使用，及时保养和检修，预防零件松动。控制振动源，应在设计、制造生产工具和机械时，采用减振措施，避免产生共振现象，使振动降低到对人体无害水平。

2．限制作业时间和振动强度。通过研制和实施振动作业的卫生标准，限制接触振动的强度和时间，可以有效地保护作业者的健康，是预防振动危害的重要措施。如工作日中应安排适当的工作间休息及定期轮换工作制度，如工作2小时，休息20分钟。

3．改善作业环境，加强个人防护。加强作业过程或作业环境中的防寒、保温措施，特别是在北方寒冷季节的室外作业，须有必要的防寒和保暖设施。如冬季野外作业地点设置取暖休息室。振动工具的手柄温度如能保持40℃、车间内温度应在16℃以上等，对预防振动性白指的发生和发作具有较好的效果。控制作业环境中的噪声、毒物和气湿等，对防止振动职业危害也有一定作用。

合理配备和使用个人防护用品，如防振手套、防寒服装、减振座椅等能够减轻振动危害。目前对局部振动常用的有防护手套、双层衬垫无指手套或衬垫泡沫塑料无指手套和棉手套。较好的防振用品是高分子发泡材料做的防振衣。

4．卫生保健措施。凡从事局部振动作业的人员均应进行上岗前职业健康检查，发现职业禁忌证者不得从事该作业。在岗期间均应定期进行体检，间隔时间为1年。早期发现振动损伤的人员，应采取适当的预防措施并对振动病患者进行及时治疗。加强健康管理和宣传教育，提高劳动者健康意识。饮食方面应供给高热量、优质蛋白和高维生素饮食。科学安排作业时间，并注意日常的体育运动，增强体质。平时经常做好手臂和手指的锻炼，改善局部的神经功能及血液循环，加强营养，经常补充维生素B1、维生素C等。