冻伤的发生、后果及最佳救治方法

在寒冷环境中，大量血液由外周流向内脏器官，中心和外周之间形成很大的温度梯度，所以中心体温尚未过低时，可出现四肢或面部的局部冻伤。冻伤系由于寒冷作用下，局部组织冻结、融化后引起的损伤，属冷损伤的一种。冷损伤可分为全身性和局部性冷损伤。全身性冷损伤称体温过低，亦称冻僵。局部性冷损伤又按其是否发生组织冻结，分为非冻结性损伤和冻结性损伤，非冻结性冷损伤包括冻疮、战壕足、浸渍足等，冻结性冷损伤是对人群健康危害最大的冷损伤。冻伤主要发生于肢端，足部尤多。冻伤伤度受环境冷强度、暴露时间、身体状况、防护条件等因素的影响。Ⅰ、Ⅱ度冻伤占多数。Ⅲ度冻伤有可能导致截肢伤残，后果较严重。

一、接触机会

日常生活或职业性接触低于0℃的环境或递质(如制冷剂、液态气体等)时，均有发生冻伤的可能。这些职业包括寒冷季节从事室外、室内无采暖或有冷源设备的低温条件下的作业，如林业、渔业、农业、矿业、土建、通讯、运输、环卫、警务、投递、制造业(室外)、护路等。冻伤多为散发。

二、发病机制

在环境低温及各种诱因的协同作用下，当组织湿度降低到－3．6～ －2．5℃时，即可发生组织冻结。冻结、融化及融化以后的病理生理过程均能导致组织损伤。冻结时冰晶主要出现在细胞外液，细胞内水分外逸到细胞外液中，细胞内电解质浓度升高，导致膜系统损伤，膜磷脂则是最易受累的成分。脱水使细胞内活性物质变性，脱水还能使细胞皱缩，超过其抗皱缩能力时，可引起细胞破裂。复温融化时，冰晶体的凝聚和增大过程，以及细胞复水时的稀释效应，使过量水分进入细胞而致其肿胀破裂，均可能增加损伤。融化后的最突出表现为冻区循环障碍:血管扩张，血流淤滞，血浆外渗，红细胞聚集，冻后24小时血栓形成已较明显，有的重度冻伤部位，血流甚至不能重建。血管内皮损伤、血细胞凝集系统和血液流变学性能的变化，为冻区循环障碍、组织坏死的主要原因。融化后，血液中由内皮细胞合成并释放的前列环素(PGI2)，血管紧张素I转化酶(ACE)、因子Ⅷ相关抗原(ⅧR:Ag)和纤维结合蛋白(Fn)含量均发生变化，血栓素(TXA2)含量及TXA2/PGI2比值亦明显升高。冻伤水疱液中较早而持久地出现浓度较高的TXA2。这些均表明内皮细胞对冻伤很敏感。另外，冻伤后血液处于高凝状态，血液流变学性能恶化，又进一步加重了局部微循环灌流障碍。近年的研究还表明，冻伤引起的早期损伤可能与缺血—再灌流过程中氧自由基介导的内皮细胞损伤有关。

三、临床表现

随着组织冻结程度(冻结深度、范围、持续时间等)的不同，在融化后的临床表现及转归亦各异。轻度冻伤(即浅表冻伤)分为只是表皮冻结的I度和皮肤全层冻结的Ⅱ度冻伤，重度冻伤(即深部冻伤)为Ⅲ度。

Ⅰ度冻伤:冻伤常为足趾或手指末端。复温后皮肤充血，肤色发红或紫红，或带有紫斑纹，皮肤热而干燥。局部肿胀，但不出现水疱。常有剧烈的痒感、灼感或麻木感，刺痛。若充分休息，通常在5天内水肿消退，伤后5～10天内开始脱屑。部分病例在伤后2～3周可能出现深部酸痛、皮肤感觉异常、发绀、多汗或局部皮肤温度较低等，并可能持续数月。

Ⅱ度冻伤:由于伤及皮层，复温后早期表现为充血、水肿和烧灼痛。肤色深红或暗红，并带有斑纹的发绀，触之有灼热及干燥感。典型的症状为出现水疱。疱壁较薄，疱液为透明浆液性，橙黄色，疱底呈鲜红色。水疱多分布于趾、指端，包括在足背或手背形成较大的疱，但手掌及脚底较少见。如无并发感染，在4～5天后水肿减轻，疱液逐渐干燥，约2个月可完全吸收;2～3周形成痂皮，脱落后痊愈，无组织丢失。后遗症与I度相似。

Ⅲ度冻伤:复温后肢体可明显水肿，肤色紫红、青蓝，皮肤温度较低，甚至接近于室温。伤部皮肤感觉迟钝，甚至消失。自觉疼痛较Ⅱ度强烈。多数有水疱出现，疱较小，且常分布于足趾、手指端。疱壁较厚，疱液为血性，早期呈红色，疱底呈灰白或污秽色，随后疱液转为褐色甚至黑色。出现血性水疱是与Ⅱ度冻伤的重要区别。由于伤及皮下甚至其下的组织，伤部逐渐形成较厚而硬的黑色痂皮，较难脱落，对于肢体某段深部均已坏死的患部，该部炎症反应可能不很明显，肿胀较轻，不生水疱或仅有少数小血疱，感觉消失。随着坏死组织水分不断蒸发，冻后2～6周该部位变干、变黑，终将脱落。

四、诊断

目前暂无诊断标准。

根据寒冷暴露职业史和临床组织局部表现可进行诊断。仍处于冻结状态的患部皮肤冰冷，呈灰、白色或蜡样，触之发硬无弹性。

可根据以下临床指征对轻或重度冻伤进行估计。轻度冻伤者较早出现大的清澈的水疱，并扩展到足趾或手指末端;感觉恢复较早;伤部温度高;压之变白;以后毛细血管充盈迅速，肤色较红。重度冻伤者皮肤发绀或暗红，压之不变白;伤部温度低，感觉消失;无水疱或无大水疱，疱液为血性;水肿很轻或全无水肿，伤部较早地干缩;出现组织坏死的全身性体征，即发热、心动过速、衰竭等;并发有创伤等。

五、治疗

1．现场急救处理

(1)立即将患者移到防风保暖处所。

(2)将紧裹伤部的鞋袜、手套脱掉，必要时用剪刀小心地剪开。

(3)用毛毯或其他可能的手段包裹保温。

(4)有条件时应采用温水快速复温，其余的方法可将手或足伸入自己或同伴的衣内，靠身体的热量复温。

(5)严禁用拍打、烤火、雪搓等方法。

(6)如患者清醒能吞咽，应给以热饮热食。

2．医院治疗 在现场急救处理的同时，应争取时间，尽快转送到医院治疗。

(1)局部仍处于冻结状态，应施行温水快速复温。温水快速复温是目前救治仍处于冻结状态伤部的最好方法。

(2)局部处理:大的水疱在无菌条件下，抽吸或低位切口排液。采取早期削痂法，削除与正常组织分离的痂皮，以防痂下感染，应注意勿损伤其下肉芽组织。对挛缩的环形硬痂，也应切成两半以免阻碍肢体远端血流。对面积较大的创面应尽早切痂植皮以助愈合。

(3)局部药物治疗:Ⅰ、Ⅱ度冻伤可局部敷741冻伤膏(1%呋喃西林霜剂)、2%新霉素霜剂或5%磺胺嘧啶锌软膏，每日1～2次。氯己定(洗必泰)液多次温浸疗法对重度冻伤有较好疗效。方法为每日1～2次，每次20分钟将患部浸于保持40℃的0．1%盐酸氯己定或醋酸氯己定液中，连续6～10天。浸后小心拭干，敷约1mm厚的741冻伤膏，消毒敷料包裹。

(4)改善局部血液循环:针对冻伤后血管损伤、血液流变学性能恶化、血细胞聚集、血液高凝倾向、血栓形成等造成局部血液循环障碍的疗法很多，可酌情使用。

(5)抗感染:应给以充分重视。定期进行伤部细菌学检查，根据细菌涂片及菌谱分析，给以抗生素预防和治疗感染。

(6)全身支持疗法:冻伤患者往往有脱水的情况。在入院早期，甚至在快速复温开始前即应根据病情进行输液。根据患者以往免疫情况，及时做预防破伤风的处理。病室应暖和，供应良好的饮食，给以精神上的安慰和鼓励，卧床休息与适度的功能锻炼相结合。

(7)截肢:在确认分界线远端组织已完全坏死时方可进行。截肢后相应进行整形手术。

(8)后遗症的治疗较为困难，多数只能采用对症治疗，注意保暖以减轻症状。

3．中医辨证施治 西医之冻伤，相当于中医的冻疮疾病，是人体遭受寒邪侵袭所引起的局部性或全身性损伤。临床上以暴露部位的局部性冻疮最为常见。2014年《职业病分类与目录》中将冻伤纳入职业病体系，有效确保了户外劳动者的权益。根据受冻部位的不同，分别称为“水浸手”“水浸足”“战壕足”等，全身性冻伤中医称为“冻死”，西医称为“冻僵”。本病的临床特点是轻者局部红肿发凉，瘙痒疼痛，皮肤青紫或起水疱、溃烂;重者可发生肢体坏死、脱疽;全身性冻伤体温下降，四肢僵硬，甚至阳气亡绝而死亡。

冻疮古称之为“涿”，首见于《五十二病方》，当时已记载有外洗、外敷、按摩等多种外治方法。

冻疮之名始见于《诸病源候论·冻烂肿疮候》，历史文献中尚有“冻烂疮”“冻风”“冻裂”等名称。唐代《备急千金要方·卒死第一》中运用缓慢复温法救治全身性冻伤。清代《外科大成·冻疮》认为:“冻疮者，由寒极气凝，血滞肌死而成也。甚则手足耳鼻受冷，至不知痛痒者。”主张:“宜服内托之药，以助阳气”，强调从整体上应用内服药治疗冻疮。

(1)病因病机:本病总因寒邪侵袭肌肤，寒凝血脉，阳气失于温通，气血凝滞而成。与职业因素相关的可分为两种情况:

时值冬日，衣着单薄，肢体长期暴露在寒冷、潮湿或冷热变化比较快的环境中，或因衣带过紧，气血流通不畅，寒湿留滞肌肤经络，最终导致寒凝血瘀而发病。(www.xing528.com)

素体气血不足，肌肤失于温煦，或对寒冷刺激敏感，寒凝血瘀而发病。

(2)辨证论治:本病由寒凝血瘀、阳气失于温煦而成，治疗以化瘀消肿、温经散寒、活血止痛为原则。轻度冻伤以外治为主;重度冻伤要内外合治;全身性冻疮要立即抢救复温，忌用直接火烤或暴热解冻之法，否则反失生机。

1)内治法

①寒凝血瘀证

证候:局部麻木冷痛，肤色青紫或暗红，肿胀结块，或有水疱，瘙痒，手足清冷;舌淡苔白，脉沉或沉细。

治法:温经散寒，祛瘀通脉。

方药:当归四逆汤或桂枝加当归汤加减。

②寒盛阳衰证

证候:时时寒战，四肢厥冷，感觉麻木，幻听幻视，意识模糊，蜷卧嗜睡，气息微弱，甚则神志不清;舌淡紫苔白，脉沉微细。

治法:回阳救逆，温通血脉。

方药:四逆加人参汤或参附汤加味。

③瘀滞化热证

证候:疮面溃烂流脓，四周红肿色暗，疼痛加重;伴发热、口干;舌红苔黄，脉数。

治法:清热解毒，活血止痛。

方药:四妙勇安汤加减。

④气虚血瘀证

证候:疮面不敛，疮周暗红漫肿、麻木;伴神疲体倦，气短懒言，面色少华，舌淡，苔白，脉细弱或虚大无力。

治法:益气养血，祛瘀通脉。

方药:人参养荣汤或八珍汤合桂枝汤加减。

2)外治法

轻度冻疮:用10%胡椒酒精浸液(取胡椒粉10g，加95%酒精至100m L，浸7天后取上清液)外涂，每日数次;或以红灵酒、生姜辣椒酊(生姜、干辣椒各60g，放入95%酒精300m L内，浸泡10天，去渣贮瓶备用)外擦，轻柔按摩患处，每日2～3次，用于红肿痛痒未溃烂者;或用冻疮膏或阳和解凝膏外涂;或用芫花、甘草各15g煎水洗浴患处，每日3次;或用独胜膏外敷患处，每日1次。

有水泡的中度冻疮应在局部消毒后用无菌注射器抽出疱液，或用无菌剪刀在水疱低位剪一小口放出疱液，外涂冻疮膏、红油膏或生肌白玉膏等。

重度冻疮:用75%酒精或碘酊消毒患处及周围皮肤，有水疱或血疱者用注射器抽液后用红油膏纱布包扎保暖;有溃烂时用红油膏掺九一丹外敷;腐脱新生时用红油膏掺生肌散或生肌玉红膏外敷。局部坏死严重者可配合手术修切。肢端全部坏死或湿性坏疽危及生命时，可行截肢术。

中药外用洗剂:①桂附煎:桂枝50 g，红花20g，附子20 g，鸡血藤15 g，荆芥20 g，金银花20g，热时熏蒸患处，温时浸泡患处20～30分钟。②川桂煎:25g，生姜30g，桂枝25g，鱼腥草25g，新鲜橘皮4～5个，用法同上。

3)其他疗法

针法:病变在面耳部取阿是穴;病变在手部取阳池、阳溪、合谷、外关、中渎;病变在足部取解溪、通谷、侠溪、公孙。平补平泻，留针15分钟，阿是穴放血少许，隔日1次。

灸法:点燃艾条，直接灸患处，每日3～5次， 1～2个月为一个疗程。或用鲜姜切片0．5cm厚，置红肿上，点燃艾柱，隔姜灸每次3～5壮，每日1次。

刺血疗法:患处消毒后于肿处中心进针1～4支，补法，捻转提插，不留针，出针后挤出少许血液，并轻轻按摩，每2日1次。

蒜膏外敷:用独蒜捣膏，于夏季头伏、中伏、末伏之日在冻疮发作处涂擦，可预防复发。

六、预防

冻伤重在预防，应根据低温环境及作业特点，采取相应的措施预防各类冻伤。

1．严密的组织管理 做好冻伤防治知识的教育与训练，事先应制订合理周密的计划并具体落实。物质保障充分，如防寒服装、热食热饮、场所保温采暖、救治药物和运送工具等。加强对易感人员的医学监督，落实冻伤的救治组织。

2．防寒保暖措施 应按《工业企业设计卫生标准》和《采暖、通风和空气调节设计规范》的规定，提供必要的防寒、采暖设备，或在作业位置附近建立局部温区。备足防寒服装并注意合理使用，尤其应注意手足保暖。严寒或某些特殊作业时，有时得借助于辅助加热手段。

3．经常冷水浴或冷水擦身或较短时间的寒冷刺激，结合体育锻炼，均可提高对寒冷的适应和身体御寒能力。吸烟及饮酒均不利于机体抗寒，应尽量避免。防治汗足症，可避免足部冻伤的发生。

4．根据作业特点采取相应措施。应注意天气预报及现场气象条件监测，合理安排劳动作息制度。