职业性中暑及其严重性

一、概述

中暑与生产场所气温过高有密切的关系，多发生于气温超过34℃时。在同样的高气温条件下，若同时存在着高气湿或强热辐射，特别是风速小时，劳动强度过大、持续劳动时间过长、缺乏工间休息或休息条件不良、过度疲劳、睡眠不足等，都可能成为促进中暑发生的因素。

1．高温、强热辐射作业 在绝大多数高温作业中，高温与热辐射常同时存在，如冶金工业的炼焦、炼铁、炼钢等车间;机械制造工业的铸造车间;陶瓷、玻璃、砖瓦等工业的护窑车间;发电厂(热电站)、煤气厂和轮船的锅炉间等。在此类高温车间里，夏季气温可高达40～50℃，并且有强烈的热辐射。在此环境中劳动时间过长，尤其是在抢修、维修过程中，就有可能发生中暑。

2．高温、高湿作业 在纺织、印染等工厂中，由于放散大量热蒸汽，夏季车间气温一般在30℃以上，相对湿度常达80%以上;在深井煤矿中，由于煤层产热和空气的压缩热以及水分蒸发，可使矿井气温升高至30℃以上，气湿达90%以上。在这种情况下，若散热量不能等于或大于产热量，亦可导致中暑。

3．夏天露天作业 夏季露天作业的高气温和热辐射主要来源于太阳辐射及地表被加热后形成的二次热辐射源。在南方炎热地区的夏季露天作业中，中午前后的气温可上升至30℃以上，下午2时左右最高。此时如劳动时间过长或劳动强度过大，就容易发生中暑，常见于田间、建筑工地和码头作业者等。

暑为夏季的主气，乃火热所化。暑邪致病有明显的季节性，主要发生于夏至以后、立秋以前。暑邪纯属外邪，无内暑之说。暑邪为中医“六淫”之一，宋·陈无择《三因极——病证方论·卷二》言:“夫六淫者，寒暑燥湿风热是也”“六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因。”《素问·天元纪大论》说:“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之”。中暑是指感受暑邪引起的以高热汗出或肤燥无汗、烦躁、口渴、神昏抽搐，或呕恶腹痛为主要表现的疾病，是盛夏多发病之一。夏至以后，酷暑高温，伤人气阴，中暑实际上就是人体不能耐受酷暑高温湿热所引起，起病急骤，以发热、自汗、背寒面垢、头晕、头痛、烦渴、手足厥冷、心悸、胸闷、恶心、疲乏无力，甚至高热、神昏、烦躁、抽搐、身重、舌红苔黄腻、脉虚数为特点。中暑发病有明显的季节性，男女老幼皆可患病。

中暑一名首见于宋·朱肱《类证活人书》:“中暑即背寒面垢，手足微冷，烦渴口燥。”金元四大家之一的张元素将其分为“中暑”“中热”两大类，“中暑”为阴，“中热”为阳。《素问·刺志论》称中暑为“伤暑”。后世从阴阳的角度将其分为伤暑、中暑、冒暑，就其病情而言，初病为伤暑，轻症为冒暑，重症为中暑。

二、病因病机

在正常生理情况下，机体的产热与散热两个过程总是维持着动态平衡，以使体温保持在一个相对稳定的水平上。在热环境下，或高温作业过程中，人体除受作业环境的热作用外，主要是劳动代谢产热，以致总热负荷量增加，机体通过体温调节、水盐代谢、循环系统、消化系统和神经系统等生理功能的调节，加强散热，以维持热平衡。当散热速度等于产热与辐射、对流等散热的速度时，或深部体温维持在38℃左右时，尚不致发生热代谢失调和其他生理功能的受损。但是，机体的体温调节能力是有一定限度的，当机体产热与获热大于散热的情况持续存在，使蓄热量不断增加，体温升高，就会发生中暑。职业性中暑是高温环境下由于热平衡和(或)水、电解质代谢紊乱等而引起的一种以中枢神经系统和(或)心血管系统障碍为主要表现的急性热致疾病。

人体热负荷增加或散热功能障碍，如:①出汗功能障碍:如先天性汗腺缺乏、汗腺损伤、皮肤广泛受损以及使用镇静药;②热适应障碍:患有各种慢性疾病、产妇、营养不良、年老体弱、过度疲劳、睡眠不足、大量饮酒;③急性感染可提高人体的热敏感性等均诱发中暑。

按发病机制与临床表现的不同，中暑性疾病可分为三种类型:热射病、热痉挛和热衰竭。这种分类是相对的，临床上往往难于区分，常以单一类型出现，亦可多种类型并存。

1．热射病 是中暑最严重的一种，病情危急，死亡率高。人体在热环境下，由于体内产热和受热超过散热，引起体内蓄热，体温不断增高，致使下背侧丘脑体温调节功能发生障碍。体温调节功能受损，可能是机体失水、热负荷过大、心血管系统负荷过重、过度换气、内生致热原的释放等诸因素综合作用的结果。

2．热痉挛 发病机制较明确，是由于水和电解质的平衡失调所致。高温作业时由于大量出汗，体内的水和钠、钾过量丢失而发生肌痉挛。

3．热衰竭 发病机制尚不明确，多数认为在高温、高湿环境下，皮肤血流的增加不伴有内脏血管收缩或血容量的相应增加，因此不能足够的代偿，致脑部暂时供血减少而晕厥。

病位以肺卫为主，传变后可累及心、心包、脾、肝、肾诸脏。多为虚实夹杂，轻者暑邪郁于肌表，属卫分证;若不及时治疗，极易耗气伤津，发生暑入阳明、暑陷心包、暑热动风，热邪伤阴耗气，可致气阴两竭之重证。

外伤暑邪为中暑之外因，正气亏虚、痰饮内盛为中暑之内因。病机:天暑地热之时，在高温环境中工作，或在烈日下远行曝晒过久，或暑湿秽浊之气伤人，感受暑热之邪，闭塞清窍，清升浊降失序，气化失常，导致阴阳气血失和而发病。或年老体弱或病后正气不足，阴津亏损;或产后血虚;或疲劳过度，睡眠不足，汗出过多等致正气虚损，不耐暑热，感而病发。

三、临床表现

1．热射病 临床特点为突然发病，体温升高可达40℃以上，开始时大量出汗，以后出现“无汗”，并伴有干热和意识障碍、嗜睡、昏迷等中枢神经系统症状。

多数患者起病急，少数有数小时至1天左右的前驱期，表现无力、头痛、头晕、恶心、呕吐和多尿。典型症状为急骤高热，脏温常在41℃以上;皮肤干燥、灼热而无汗;有不同程度的意识障碍，表现嗜睡、谵妄、昏迷、抽搐。由于高热致全身热损伤，重症患者可有肝、肾功能异常及血清ALT、AST及LDH升高，可出现蛋白尿及血尿素氮升高;血清羟丁酸脱氢酶(HBD)和肌酸磷酸激酶(CFK)升高等。

2．热痉挛 临床表现特征为明显的肌痉挛伴有收缩痛。肌痉挛以四肢、咀嚼肌及腹肌等经常活动的肌肉为多见，尤以腓肠肌为明显。痉挛呈对称性，时而发作，时而缓解，轻者不影响工作，重者疼痛甚别。患者神志清醒，体温多正常。

3．热衰竭 一般起病急，主要临床表现先有头昏、头痛、心悸、恶心、呕吐、出汗、面色苍白，继而晕厥，体温不高或稍高。通常晕厥片刻即清醒，一般不引起循环衰竭，体温多不高。此类型以老年人或心血管疾病患者较多。

这三种类型的中暑，热射病最为严重，尽管迅速救治，仍有20%～40%的患者死亡。

四、诊断与鉴别诊断

1．诊断原则 根据高温作业人员的职业史，主要应了解患者工作场所的气象条件，如气温、气湿和(或)热辐射强度，夏季露天作业场所以测定气温为主，以及体温升高、肌痉挛或晕厥等主要临床表现，排除其他类似的疾病，可诊断为职业性中暑。

2．诊断与分级标准

(1)中暑先兆:中暑先兆(观察对象)是指在高温作业场所劳动一定时间后，出现头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状，体温正常或略有升高。

(2)轻症中暑:轻症中暑除中暑先兆的症状加重外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏快速等表现，体温升高至38．5℃以上。

(3)重症中暑:重症中暑可分为热射病、热痉挛和热衰竭三型，也可出现混合型。①热射病(包括日射病):亦称中暑性高热，其特点是在高温环境中突然发病，体温高达40℃以上，疾病早期大量出汗，继之“无汗”，可伴有皮肤干热及不同程度的意识障碍等。②热痉挛:主要表现为明显的肌痉挛，伴有收缩痛。好发于活动较多的四肢肌肉及腹肌等，尤其以腓肠肌明显。常呈对称性，时而发作，时而缓解。患者意识清楚，体温一般正常。③热衰竭:起病迅速，主要临床表现为头昏、头痛、多汗、口渴、恶心、呕吐，继而皮肤湿冷、血压下降、心律失常、轻度脱水，体温稍高或正常。

3．鉴别诊断 对热痉挛与热衰竭的鉴别一般不难。主要应与其他引起高热伴有昏迷的疾病作鉴别诊断，如脑炎和脑膜炎、脑型疟疾、产后感染、脑出血昏迷等。

五、治疗

1．中暑先兆 暂时脱离高温现场，并予以密切观察。

2．轻症中暑 迅速脱离高温现场，到阴凉通风处休息，饮含盐清凉饮料及对症处理。

3．重症中暑 迅速送入医院抢救。治疗原则是降低过高的体温，纠正水与电解质紊乱，促使酸碱平衡，积极防治休克、脑水肿等。①热射病:迅速采取降低体温、维持循环呼吸功能的措施，必要时应纠正水、电解质平衡紊乱。除非有明显脱水现象，否则不宜大量输液，以免发生肺水肿、脑水肿。②热痉挛:及时口服含盐清凉饮料，必要时补充氯化钠，亦可缓慢静脉推注10%葡萄糖酸钙液10m L。③热衰竭:使患者平卧，移至阴凉通风处，口服含盐清凉饮料，对症处理。有时静脉注射50%葡萄糖液40m L可有助于患者恢复。

降低体温的方法是物理降温与药物降温相结合。物理降温是冰水浸浴、全身冷敷加电扇吹风等;药物降温常采用吩噻嗪类药物氯丙嗪降温，并可用度冷丁或安定等控制寒战。在降温过程中，必须加强护理，密切观察体温、血压和心脏情况，以免发生虚脱。

4．防止休克 脉细弱者应立即注射中枢兴奋剂，并给予升压药物，维持收缩压。对重症患者应及时给予氧气吸入和预防继发感染。

对中暑患者及时进行对症处理，一般可很快恢复。不必调离原作业。若因体弱不宜从事高温作业，或有其他就业禁忌证者，应调换工种。

六、辨证论治

暑为火热之邪，易耗伤气津，内陷心包，蒙蔽神明。治以清热、益气、养阴、开窍、熄风为主，佐以化湿、醒脾等。

1．暑郁肌表致热束肺卫

症见:头晕、眼花、耳鸣、恶心、胸闷、心悸、无力、口渴、大汗、注意力不集中、四肢麻木，体温正常或稍高，舌质红，苔白腻，脉浮数。此为中暑先兆，若及时采取措施如迅速离开高温环境等，多能阻止中暑的发展。

治法:解表清暑，益气养阴。

方药:王氏清暑益气汤。(www.xing528.com)

2．暑入阳明致气阴两伤

症见:壮热多汗，口渴引饮，面赤气粗，大便燥结，小便短赤，舌质红，脉洪数。

治法:清泻阳明，益气生津。

方药:白虎加人参汤加减。

3．暑犯心包致热余气积

症见:猝然昏倒或昏狂谵语，身热肢厥，斑色紫黑，舌绛起刺，脉洪大而滑数。

治法:清心开窍，凉血解毒。

方药:清营汤加减;亦可选用安宫牛黄丸，每次1丸，每日2次;或紫雪丹3～6g，每日1～2次。

4．暑热亢盛致肝风内动

症见:昏眩欲倒，四肢挛急，头项抽搐，甚至角弓反张，牙关紧闭，神志不清，舌绛红，苔黄腻，脉弦紧。

治法:镇肝熄风，开窍醒神。

方药:镇肝熄风汤加减。

6．阴损及阳致气虚欲脱

症见:面色不华，头晕心悸，精神萎靡，汗出肢冷，发作时昏倒仆地，气息短促，舌质紫暗，苔白腻，脉沉微或沉缓无力。

治法:益气固脱，益阴复阳。

方药:参附汤加减。

七、预防

1．技术措施

(1)采用先进技术，改革工艺过程，实行机械化和自动化生产，可以从根本上改善劳动条件，减少或避免工人在高温或强热辐射条件下劳动，同时也减轻了劳动强度。

(2)在进行工艺设计时，应合理布置热源。

(3)隔热是将热源的热作用限制在某种范围内，减少对工作环境及整个车间的影响，是防暑降温的一项重要措施。

(4)通风降温。

2．保健措施

(1)高温作业工人需要合理供给清凉饮料，及时补充因大量出汗所丢失的水分和盐分，维持高温作业工人水、电解质代谢平衡。

(2)高温作业工人应穿导热系数小、透气性好的工作服。根据作业特点和要求，还应适当佩戴防热面罩、防护眼镜、工作帽、手套、鞋套、护腿等个人防护用品。

(3)高温作业工人要在上岗前和入暑前进行职业健康检查，凡有就业禁忌证如心血管系统疾病、中枢神经系统疾病、消化系统疾病及重病恢复期和年老体弱者，不宜从事高温作业。

3．组织措施 做好防暑降温工作，加强领导和管理，认真贯彻执行《中华人民共和国职业病防治法》及有关防暑降温的政策法令，各级卫生、劳保、安全部门对厂矿企业防暑降温工作要进行检查督促。

附 穴位急救法

中医疗法多样，治疗中暑配合穴位急救法可取得更好的疗效。

1．中暑先兆

取温开水(或用糖开水)一杯给患者饮下，并扶到空气清新阴凉的地方，当患者出现热昏厥情况，可用一茶匙食盐混合600m L水慢慢饮下。

取穴:按摩太阳穴(用按摩油按摩效果更好);如晕倒，用手指甲刺激人中穴(鼻唇中间上1/3处);舒缓胸口不适，可加按内关穴(腕纹上2寸)。用按摩或刮痧方式刺激中指尖端、百会穴(头顶部两耳尖边线之中点)、涌泉穴(足底心前1/3处)，可令患者尽快苏醒。可用西瓜皮或湿毛巾为患者擦身，加速体温下降。

2．轻症

主症:头痛头晕，汗多，皮肤灼热，气粗，舌燥，口干烦渴，脉浮大而数。

治法:取督脉、手厥阴经、阳明经穴为主。针刺用泻法，以泄热祛暑。

处方:大椎、内关、曲池、委中。大椎泻全身之热;委中又名血郄，放血以清血分热;曲池清热要穴;内关清热泄三焦火。

3．重症

主症:先头痛，烦渴，呼吸喘息，继则突然昏倒，不省人事，汗出，脉沉而无力。

治法:取督脉经穴为主。针刺用泻法，以开窍、泄热、祛暑。

处方:水沟、百会、十宣、曲泽、委中。神志昏迷，取水沟、百会以开窍醒神;曲泽为心包经合穴，配委中刺血以清血热;十宣放血以开窍苏厥。