有机磷农药中毒的症状和原因

有机磷农药中毒是接触有机磷农药引起的以胆碱酯酶活性下降，出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主的全身性疾病。

有机磷农药是目前使用最多的一类广谱杀虫药，大多呈油状，有大蒜臭味，稍有挥发性，一般难溶于水(乐果、敌百虫除外)而易溶于有机溶剂，在酸性环境中较稳定，在碱性条件下易水解而失效。根据毒性强弱分为四类(表22－1)。

表22－1 有机磷农药的分类

职业禁忌证:神经系统器质性疾病;明显的肝肾疾病;明显的呼吸系统疾病;全身性皮肤病;全血胆碱酯酶活性明显低于正常值。

一、中毒原因

有机磷杀虫剂可经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收。中毒主要由于误服、自服或摄入被杀虫药污染的水源和食物;生产或喷洒虫药时皮肤吸收，以及吸入农药所致;也有因误用有机磷农药治疗皮肤病或驱虫而发生中毒。

二、毒物的吸收、分布和代谢

吸收后迅速分布全身各脏器，6～12小时血浓度达高峰;大多在肝进行生物转化，24～48小时通过肾由尿完全排出体内。部分氧化后毒性反而增强，如对硫磷氧化为对氧磷，毒性增强300倍以上;敌百虫在肝内先转化为敌敌畏，其毒性增强，降解后失去毒性。

三、中毒机制

有机磷农药进入人体后，以其磷酸根与胆碱酯酶的活性部分紧密结合，形成稳定的磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，从而导致体内胆碱能神经末梢释放的乙酰胆碱蓄积过多，作用于胆碱能受体，使其先过度兴奋，而后抑制，最终衰竭，从而产生一系列中毒症状，严重时可因昏迷、呼吸衰竭而发生死亡。

体内胆碱能神经主要包括副交感神经末梢及交感神经节。副交感神经末梢兴奋主要表现为:腺体分泌增加，平滑肌痉挛，心脏抑制，瞳孔括约肌收缩。交感神经节兴奋，其节后交感神经末梢释放儿茶酚胺增加，出现肌纤维颤动、血压升高、心律失常等。

四、临床表现

急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在2～6小时后发病，口服中毒多在10分钟至2小时发病。

1．中毒主要表现 见表22－2。

表22－2 有机磷农药中毒的主要表现

2．局部损害 皮肤接触后可引起过敏性皮炎，可出现水疱和脱皮。滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。

3．严重中毒 可导致内脏器官功能受损，并发中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、脑水肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭。

五、实验室检查

1．全血胆碱酯酶活力测定 全血胆碱酯酶活力是诊断有机磷杀虫剂中毒的特异性实验室指标，对判断中毒程度、指导用药、评估疗效和预后均极为重要。

2．尿中有机磷杀虫剂分解产物测定 对硫磷(1605)和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿排出，敌百虫中毒时在尿中出现三氯乙醇，有助于中毒的诊断。

六、诊断

1．诊断依据

(1)患者有明确有机磷杀虫药接触史。

(2)临床表现:有毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统的症状和体征。

(3) 实验室检查:有全血胆碱酯酶活力降低等。

2．中毒程度 根据临床表现及全血胆碱酯酶活力分3度。

七、鉴别诊断

1．与氨基甲酸酯类农药中毒的鉴别 二者临床表现基本相同，血胆碱酯酶活力均降低，但后者胆碱酯酶活力在数小时后(2～4小时内)能自行恢复。治疗以阿托品对症为主，忌用肟类复活药。有些氨基甲酸酯类农药如急性西维因中毒，使用肟类胆碱酯酶复能剂反会增强毒性和抑制胆碱酯酶活性，影响阿托品治疗效果，故氨基甲酸酯类农药中毒一般不使用肟类胆碱酯酶复能剂治疗。如系氨基甲酸酯类农药和有机磷农药混合中毒，可先用阿托品，在中毒一段时间后，可酌情适量使用胆碱酯酶复能剂。

2．与其他类型农药中毒的鉴别 鉴别的要点是血胆碱酯酶活力正常，毒物定性分析可确诊。(www.xing528.com)

3．脑干出血或梗死 表现为突发意识障碍，瞳孔缩小，出汗异常，但病理征阳性，血胆碱酯酶活力正常，颅脑CT检查等可以鉴别。

八、治疗

1．迅速清除毒物 立即使患者脱离中毒现场，清洗污染处。脱去污染衣服，用肥皂水(忌用热水)彻底清洗污染的皮肤、头发、指甲，咽部如受污染，应迅速用清水或2%碳酸氢钠溶液冲洗。用清水、2%碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)或1∶5000高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)洗胃。用硫酸镁或硫酸钠导泻。

2．特效解毒药的使用 原则是尽早、足量、反复给药，一经确诊立即给予。

轻度中毒者可单独给予阿托品;中度或重度中毒者，需要阿托品及胆碱酯酶复活剂并用。联合使用时有协同作用，剂量应适当减少。敌敌畏、乐果等中毒时，使用胆碱酯酶复活剂效果较差，治疗以阿托品为主。

(1)胆碱酯酶复活药:为肟类化合物。其肟基与磷原子有较强的亲和力，使磷酰化胆碱酯酶酯解分离，从而恢复胆碱酯酶活力，对解除烟碱样毒性作用较为明显。肟类对已老化的胆碱酯酶无效，中毒后30分钟内使用效果最好。首次需给冲击剂量(负荷量)，如氯磷定10～30mg/kg，在5分钟内达到有效血浆浓度( ＞4mg/L)，然后再继以低剂量静滴。常用药物有氯磷定和碘解磷定。

(2)抗胆碱药:有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力的恢复无效，常用阿托品。阿托品应用的原则:早期、足量、反复给药，快速阿托品化(瞳孔扩大、皮肤干燥、口舌干燥、颜面潮红，肺部湿啰音消失、心率增快)，避免阿托品中毒(神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等)。

3．对症支持治疗

(1)维持呼吸功能:有机磷杀虫药中毒的主要死因是呼吸衰竭。应密切观察呼吸变化，保持呼吸道通畅，吸氧，应用呼吸兴奋剂，必要时行人工呼吸、气管插管或切开。

(2)积极处理严重并发症:出现休克、脑水肿、水及电解质、酸碱失衡等情况，应予以相应处理。

(3)适当应用抗生素，预防感染。

(4)加强全身支持治疗。

4．换血疗法 对危重患者经常规治疗后，呼吸衰竭、昏迷无改善、阿托品依赖、复能剂过量中毒者等可考虑换血疗法。静脉放血200～300m L，再输入新鲜血液400～600m L，每日2次，至临床症状消失，胆碱酯酶活力恢复到50%以上。也可联合采用血液灌流吸附毒物，有助于胆碱酯酶的回升，缩短病程，减少阿托品的用量。

5．辨证论治 有机磷农药中毒分为邪结胃肠、痰湿阻滞、痰浊上扰、气虚阳微、火热内扰、脾虚痰恋六型:

(1)邪结胃肠型:主症:恶心呕吐，腹胀腹痛，口中不和，头昏头重，舌苔薄白，脉浮。治则:清除毒邪，上下分消。方药:大黄甘草散。

(2)痰湿阻滞型:主症:肢体湿冷，口吐涎沫，目眦流泪，头目眩晕，瞳仁缩小，喉间痰鸣，呼吸气促，烦闷不安，苔白腻，脉濡滑。治则:化痰利湿，祛瘀通络。方药:涤痰汤加减。

(3)痰浊上扰型:主症:流泪流涕，喉间痰鸣，汗出如油，烦躁头痛，爪甲青紫，甚则神志昏迷，二便失禁，舌紫暗，脉滑或弱。治则:化痰降浊，开窍醒神。方药:礞石滚痰丸。

(4)气虚阳微型:主症:神志淡漠，皮肤湿冷，鼻鼾息微，面色苍白，四末不荣，舌淡，脉细无力。治则:益气回阳。方药:参附汤口服或独参注射液静脉推注。

(5)火热内扰型:主症:高热口干，皮肤干燥，神昏谵语，撮空理线，颜面赤红，呼吸气粗，脉洪数，舌赤。治法:清热除烦，养阴生津。方药:白虎汤加减。

(6)脾虚痰恋型:主症:纳呆、恶心，胃脘不适，体倦乏力，腹泻便溏，苔白滑，脉滑细。治则:健脾利湿。方药:六君子汤或参苓白术散加减。

也有将有机磷农药中毒进行辨证论治，分为以下证型:

(1)毒邪入胃:主症:恶心、呕吐，腹痛、腹泻等。治法:导泻和胃，解毒祛邪。方药:积实导滞丸加减。

(2)毒邪上攻头目:主症:头晕、头痛等。治法:通腑解毒，通络止痛。方药:黄连上清丸加减。

(3)毒邪闭阻肺气:主症:咳嗽、喘促等。治法:泄毒宣肺，降气定喘。方药:定喘汤加味。

(4)毒邪蓄积于肾:主症:尿频尿急，尿少尿闭等。治法:泄毒祛邪，通利小便。方药:八正散加味。

(5)毒邪内陷厥阴:主症:肌肉震颤、四肢抽搐等。治法:凉肝熄风，增液舒筋解毒。方药:羚角钩藤汤化裁。

(6)毒邪上攻于心:主症:心悸心慌、胸闷气急等。治法:益气养阴生津，清心解毒祛邪。方药:①生脉注射液或参麦注射液20～50 m L静滴。②丹参注射液16m L静滴。③清宫汤加味。

(7)毒邪内陷心包:主症:意识不清，昏迷，惊厥。分闭证与脱证。闭证以牙关紧闭、大小便闭、肢体强痉、痰涎壅盛、静卧不烦、四肢不温为特点;脱证以口合目张、手撒肢冷、大小便失禁、肢体软瘫、脉微欲绝为特点。治法:扶正醒脑，清心开窍祛邪。方药:①醒脑静注射液4m L静注。②脱证者以益气回阳救逆:参附注射液10～20m L静注。③参麦注射液或生脉注射液10～40 m L静注。④清宫汤加味。