氮氧化物引起的急性呼吸系统损害及其他影响

生产中引起急性职业氮氧化合物中毒的常是几种混合气体，包括氧化亚氮(即笑气、一氧化氮)、二氧化氮、三氧化二氮、四氧化二氮和五氧化二氮，主要是二氧化氮和一氧化氮，亦称硝气(烟)。其中除二氧化氮外，皆不稳定，最后都可变为二氧化氮，分子量45．01，沸点21．2℃。二氧化氮在常温下为红棕色刺激性气体，可溶于水、二硫化碳、碱等，与水反应生成硝酸和一氧化氮。

接触氮氧化物的行业和工种有制造硝酸、硝基炸药、硝化纤维、苦味酸等，利用硝酸进行零件酸洗;苯胺染料的重氮化过程;焊接、气割及电弧发光操作等。

一、病因病机

较难溶于水，故对上呼吸道黏膜刺激作用弱，主要进入呼吸道深部，与细支气管及肺泡上的水逐渐起作用，生成硝酸和亚硝酸对肺组织产生刺激和腐蚀作用，使肺泡及毛细血管通透性增加，导致肺水肿;被吸收入血后形成硝酸盐和亚硝酸盐。硝酸盐可引起血管扩张，血压下降;亚硝酸盐能使血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，引起组织低氧。氮氧化物中，若以NO2为主，主要引起肺损害;若以NO为主时高铁血红蛋白血症和中枢神经系统损害明显。

中医当以悬饮论治。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”症见胁下胀满，咳嗽或唾涎时两胁引痛，甚则转身及呼吸均牵引作痛，或兼干呕、短气等。治宜攻逐水饮，方用十枣汤、三花神佑丸等。

二、临床表现

临床表现主要以急性肺水肿等呼吸系统损害为特征。此外，尚有胸闷、咳嗽、呼吸困难、咳痰或咳血丝痰等症状，体征有轻度发绀。

急性氮氧化物中毒主要损害呼吸系统。根据临床表现分为:

1．轻度中毒 一般经6～72小时的潜伏期后，出现胸闷、咳嗽、咳痰等，可伴有轻度头晕、头痛、无力、心悸、恶心等症状。胸部有散在的干啰音。X线表现肺纹理增强或肺纹理边缘模糊。吸入空气时，血气分析显示动脉血氧分压低于预计值1．33～2．67k Pa。

2．中度中毒 除上述症状外，可有呼吸困难、胸部紧迫感，咳嗽加剧，咳痰或咳血丝痰，轻度发绀。两肺可闻干啰音或散在湿啰音。X线表现可见肺野透光度减低、网状阴影或点片状阴影。在吸入低于50%低浓度氧气时，血气分析显示动脉血氧分压大于8k Pa。

3．重度中毒 可见肺水肿，表现为咳嗽加剧，咳大量白色或粉红色泡沫痰，呼吸窘迫，明显发绀。两肺可闻干湿啰音。X线表现两肺满布密度较低、边缘模糊的斑片状阴影或大小不等的云絮状阴影，可融合成大片状阴影。有的可并发较重程度的气胸、纵隔气肿或出现窒息。在吸入高于50%高浓度氧气时，血气分析显示动脉血气分压小于8k Pa。还可出现昏迷或窒息，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

4．迟发性阻塞性毛细支气管炎 有些患者肺水肿基本恢复后2周左右，又突然发生咳嗽、胸闷及进行性呼吸窘迫等症状，有明显发绀，两肺可闻干啰音或细湿啰音。X线可见两肺布满粟粒状阴影。

三、诊断

根据短期内吸入较大量的氮氧化物的职业史，呼吸系统损害的临床表现和胸部X线征象，结合血气分析及现场职业卫生学调查资料，综合分析，并排除其他原因所致的类似疾病，方可诊断。

1．刺激反应 出现一过性胸闷、咳嗽等症状，肺部无阳性体征，胸部X线检查无异常表现。

2．急性轻度中毒 出现胸闷、咳嗽等症状，肺部有散在干啰音。胸部X线征象:肺纹理增强，可伴有边缘模糊。符合急性气管—支气管炎或支气管周围炎。

3．急性中度中毒 胸闷加重，咳嗽加剧，呼吸困难，咳痰或咳血丝痰等症状;体征有轻度发绀，两肺可闻及干、湿性啰音。胸部X线征象:肺野透亮度减低，肺纹理增多、紊乱、模糊呈网状阴影，符合间质性肺水肿;或斑片状阴影，边缘模糊，符合支气管肺炎。血气分析常呈轻度至中度低氧血症。(www.xing528.com)

4．急性重度中毒 具有下列之一者:①明显的呼吸困难，剧烈咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫痰，明显发绀，两肺满布湿性啰音。胸部X线征象:两肺野有大小不等、边缘模糊的斑片状或云絮状阴影，有的可融合成大片状阴影，符合肺泡性肺水肿。血气分析常呈重度低氧血症。②急性呼吸窘迫综合征。②并发较重程度的气胸或纵隔气肿。④窒息。

四、治疗与处理

1．急救处理

(1)迅速将患者移离中毒现场，静卧保暖，立即吸氧。严密观察48小时。

(2)对刺激反应者，应观察24～72小时，观察期内应严格限制活动，卧床休息，保持安静，并给予对症治疗。

(3)三羟甲基氨基甲烷(THAM)静脉滴注，常用7．28% THAM100m L加于10%葡萄糖注射液100m L中静脉滴注，每日1～2次，能中和细胞内酸中毒，可望减少肺水肿的发生率，降低病死率。

(4)镇静安眠:安定、舒乐安定、异丙嗪等口服，以减少耗氧量。显著烦躁不安者，可施行亚冬眠疗法。

(5)给予雾化吸入、支气管解痉剂、去泡沫剂(如二甲硅油)，必要时给予气管切开。雾化吸入是治疗急性中毒性呼吸系统疾病行之有效的方法之一，根据病情每日2～3次超声雾化吸入。

(6)积极防治肺水肿。

(7)出现高铁血红蛋白血症者，可用维生素C 1g或1%亚甲蓝5m L加于50%葡萄糖注射液40m L中静脉注射。

(8)预防控制感染，防治并发症，维持水、电解质、酸碱平衡。咳嗽频繁者可用止咳剂。

(9)早期、足量、短程应用糖皮质激素。

2．其他处理 急性轻、中度中毒，治愈后可恢复原工作;根据重度患者恢复情况，应调离刺激性气体作业。

五、辨证论治

1．痰热郁肺证 咳嗽、气息急促，或喉中有痰声，痰多黏稠或为黄痰，咳吐不爽，或痰有热腥味，或咳吐血痰，胸胁胀满，或咳引胸痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，舌质红，脉滑数。治法:清热肃肺，化痰止咳。方用:清金化痰汤。方药:黄芩、山栀子、知母、桑白皮、瓜蒌仁、贝母、麦门冬、橘红、茯苓、桔梗、甘草。

2．饮停胸胁证 咳唾时胸胁引痛，转侧不利，偏卧于病侧则痛缓，肋间胀满，呼吸急促。舌苔薄白，脉象沉弦。治法:逐水祛饮。方用:十枣汤。方药:芫花、大戟、甘遂、大枣。