氨中毒：症状与中医治疗方法

氨是一种无色、有强烈刺激味的气体，易溶于水成氨水，可做化肥用。氨在常温下加压可以液化，成液态氮，便于运输。氨是重要的化工原料，用途很广，常用于石油冶炼、化肥制造、合成纤维、制革、医药、塑料、染料等制造业。在氨的生产制造、运输、贮存、使用中，如遇管道、阀门、贮罐等损坏，氨气泄漏可造成中毒。氨对皮肤黏膜有刺激及腐蚀作用，高浓度可引起严重后果，如化学性咽喉炎、化学性肺炎等，吸入极高浓度可引起反射性呼吸停止、心搏骤停。

氨是建筑物内常见的污染物之一，主要来自高碱混凝土膨胀剂和含有尿素的混凝土防冻剂，这些物质随环境温湿度的改变，还原的氨气缓慢地从墙体释放，污染室内环境。氨对皮肤黏膜有刺激及腐蚀作用，高浓度可引起严重后果，如化学性咽喉炎、化学性肺炎等，吸入极高浓度可引起反射性呼吸停止、心搏骤停，但一般装修材料中散发出的氨量较少，主要引起刺激反应。南方潮湿地区还对家具、建筑物起到腐蚀作用。

氨在人体组织内遇水生成氨水，可以溶解组织蛋白质，与脂肪起皂化作用。氨水能破坏体内多种酶的活性，影响组织代谢。吸入氨气可引起咽、喉痛，发音嘶哑。吸入氨浓度较高时可引起喉头痉挛、声带水肿，发生窒息。氨进入气管、支气管会引起咳嗽、咳痰、痰内有血。严重时可咯血及肺水肿，呼吸困难，咳白色或血性泡沫痰，双肺布满大、中水泡音。吸入高浓度的氨可诱发惊厥、抽搐、嗜睡、昏迷等意识障碍。

一、病因病机

氨在人体组织内遇水生成氨水，可以溶解组织蛋白质，与脂肪起皂化作用。氨水能破坏体内多种酶的活性，影响组织代谢。氨对中枢神经系统具有强烈刺激作用。

1．氨具有强烈的刺激性，吸入高浓度氨气，可以兴奋中枢神经系统，引起惊厥、抽搐、嗜睡和昏迷。吸入极高浓度的氨可以反射性引起心搏骤停、呼吸停止。

2．氨系碱性物质，氨水具有极强的腐蚀作用。碱性烧伤比酸性物质烧伤更严重，因为碱性物质的穿透性较强，皮肤的氨水烧伤创面深、易感染、难愈合，与2度烫伤相似。

3．氨气吸入呼吸道内遇水生成氨水。氨水会透过黏膜、肺泡上皮侵入黏膜下、肺间质和毛细血管，引起:

(1)声带痉挛，喉头水肿，组织坏死。坏死物脱落可引起窒息。损伤的黏膜易继发感染。

(2)气管、支气管黏膜损伤、水肿、出血、痉挛等，影响支气管的通气功能。

(3)肺泡上皮细胞、肺间质、肺毛细血管内皮细胞受损坏，通透性增强，肺间质水肿。氨刺激交感神经兴奋，使淋巴总管痉挛，淋巴回流受阻，肺毛细血管压力增加。氨破坏肺泡表面活性物质。上述作用最终导致肺水肿。

(4)黏膜水肿、炎症分泌增多，肺水肿，肺泡表面活性物质减少，气管及支气管管腔狭窄等因素，严重影响肺的通气、换气功能，造成全身缺氧。

氨中毒与之前所述大多吸入性毒气中毒表现相类似，均可根据相应的症状进行辨证处理。此外，氨中毒尚可诱发惊厥、抽搐等，本文即讨论惊厥、抽搐的中医治疗方法。氨中毒为外邪侵袭，其表现与中医之厥证相类似。《诸病源候论》对尸厥的表现进行描述:“其状如死，犹微有息而不恒，脉尚动而形无知也”，并探讨其病机是“阴阳离居，营卫不通，真气厥乱，客邪乘之”。

二、临床表现

接触氨后会嗅到强烈刺激气味，同时会流泪并感到眼部刺痛。过浓的氨水溅入眼内可损伤角膜，引起角膜溃疡，严重者可引起角膜穿孔、晶体混浊、虹膜炎症等，可致失明。

吸入氨气可引起咽、喉痛，发音嘶哑。吸入氨浓度较高时可引起喉头痉挛、声带水肿，发生窒息。

氨进入气管、支气管会引起咳嗽、咳痰、痰内有血。严重时可咯血及肺水肿，呼吸困难、咳白色或血性泡沫痰，双肺布满大、中水泡音。

吸入高浓度的氨可诱发惊厥、抽搐、嗜睡、昏迷等意识障碍。个别患者吸入极浓的氨气可发生呼吸心跳停止。

肺继发感染时患者高热、咳血性黄痰，呼吸困难、发绀。消化道受损可引发腹痛、呕吐等，后期出现黄疸及肝功能损害(中毒性肝炎)等。

三、诊断

1．有接触氨气后发病史。

2．呼吸及皮肤有氨的气味。

3．皮肤、黏膜、呼吸道受损伤的临床表现。

四、诊断分级标准

1．氨气刺激反应 仅有一过性眼和上呼吸道刺激症状，肺部无明显阳性体征。

2．轻度中毒 根据下列指标可诊断为轻度中毒:

1．流泪、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、咳痰，伴有轻度头晕、头痛、乏力等;眼结膜、咽部充血、水肿，肺部干性啰音。

2．胸部X线征象，肺纹理增强或伴边缘模糊，符合支气管炎或支气管周围炎。

3．血气分析。在呼吸空气时，动脉血氧分压低于预计值1．33～2．66k Pa(10～20mm Hg)。

3．中度中毒

(1)声音嘶哑、剧咳，有时伴血丝痰，胸闷，呼吸困难，常有头晕、头痛、恶心、呕吐、乏力等;轻度发绀，肺部有干湿啰音。(www.xing528.com)

(2)胸部X线征象:肺纹理增强，边缘模糊或呈网状阴影，或肺野透亮度降低，或有边缘模糊的散在性或斑片状阴影，符合肺炎或间质性肺炎的表现。

(3)血气分析:在低浓度吸氧(小于50%氧)时，能维持动脉血氧分压大于8k Pa(60mm Hg)。

4．重度中毒 具有下列(1)(2)(3)或(4)条者，可诊断为重度中毒。

(1)剧烈咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，气急、胸闷、心悸等，并常有烦躁、恶心、呕吐或昏迷等;呼吸窘迫，明显发绀，双肺布满干湿啰音。

(2)胸部X线征象:两肺野有密度较淡边缘模糊的斑片状、云絮状阴影，可相互融合成大片或呈蝶状阴影，符合严重肺炎或肺水肿。

(3)血气分析:在吸入高浓度氧(大于50%)情况下，动脉血氧分压仍低于8k Pa(60mm Hg)。

(4)呼吸系统损害程度符合中度中毒，而伴有严重喉头水肿或支气管黏膜坏死脱落所致窒息;或较重的气胸或纵隔气肿;或较明显的心、肝或肾等脏器损害者。

五、治疗

1．常规治疗

(1)迅速脱离中毒现场，呼吸新鲜空气或氧气。呼吸浅慢时可酌情使用呼吸兴奋剂。呼吸、心跳停止者应立即进行心肺复苏。不应轻易放弃。喉头痉挛、声带水肿应迅速做气管插管或气管切开。

(2)脱去衣服，用清水或1% ～3%硼酸水彻底清洗接触氨的皮肤。用1%～3%硼酸水冲洗眼睛，然后滴抗生素及可的松眼药水。

(3)静滴10%葡萄糖溶液、葡萄糖酸钙、肾上腺皮质激素、抗生素，预防感染及喉头水肿。

(4)雾化吸入氟美松、抗生素溶液。

(5)昏迷患者使用20%甘露醇250m L静注，每6～8小时1次，降低颅内压。

2．高压氧治疗

(1)治疗原理:氨中毒患者能否进行高压氧治疗曾有争论。有人顾虑在加压过程中可能将呼吸道分泌物或脱落物压入支气管、肺泡内，堵塞气道和加重感染，因而认为氨中毒不宜进行高压氧治疗。笔者认为当患者处于严重缺氧、肺水肿、脑水肿、休克的危险阶段，如不及时纠正缺氧，控制肺水肿、脑水肿、休克，会很快危及生命。此时只有进行高压氧治疗才能迅速纠正缺氧，控制肺水肿、脑水肿，打破恶性循环，给机体恢复创造条件和争取足够的时间。

高压氧治疗原理:

1)迅速纠正组织缺氧:氨中毒引起的支气管、肺泡的损伤，肺水肿使肺的通气和换气功能发生障碍，动脉血氧分压(Pa O2) 可低于8．0 k Pa (60mm Hg)，甚重者低至4k Pa(30mm Hg)，造成机体严重缺氧。在这种情况下，采用常压下鼻管吸氧，动脉血氧分压不会高于8．0 ～9．3 k Pa (60～70mm Hg);而在高压环境中呼吸纯氧，动脉血氧分压很容易提高到13．3～26．6k Pa(100～200mm Hg)以上，这样可以迅速纠正组织的缺氧状态，改善组织有氧氧化，增加能量供应，纠正组织酸中毒。

2)高气压下呼吸道内气泡体积缩小或破碎，呼吸道内泡沫减少，保持呼吸道通畅。

3)高压氧可以降低颅内压，可防治脑水肿。

4)高气压可以防治肺水肿。

5)高压氧可以控制休克。

6)高压氧下可以迅速改善各器官的缺氧，加快各脏器的修复，如心、肝、肾、脑等。

(2)治疗方法与注意事项:由于氨中毒一般病情凶险、危重，呼吸道黏膜损伤重，创面较深，分泌物和脱落物有堵塞呼吸道的危险。因此:

1)治疗压力不宜过高，以0．2MPa为宜。升压时间适当延长至40～50分钟，以免压力变化剧烈，呼吸道被脱落物堵塞。减压时间也应相应延长40～50分钟。稳压时间不变，吸氧时间不能随意延长。

2)进行高压氧治疗时应有医护人员陪舱监护，应备好气管插管、气管切开物品;备好吸痰器及大空针。在舱内不应中断常规治疗。

3)首次高压氧治疗后，如果缺氧纠正不满意，肺水肿、脑水肿未控制，可在几小时以后再进行一次高压氧治疗。

六、辨证论治

氨中毒属于外邪入侵之实证，治疗当以开窍、化痰、辟秽而醒神。开窍法是救治急症的独特疗法之一，适用于邪实窍闭之神昏证，以辛香走窜的药物为主，具有通关开窍的作用。主要是通过开泄痰浊闭阻，温通，辟秽化浊，宣窍通利气机而达到苏醒神志的目的。方药急用牛黄安宫丸以开窍醒神，之后用通瘀煎，方中以当归尾、红花、山楂活血散瘀，乌药、青皮、木香、香附等顺气开郁，泽泻性下行而泻，引气血而下。另外，可加用石决明、钩藤、牛膝平肝潜阳。若急躁易怒、肝热者，加菊花、丹皮、龙胆草;若兼见阴虚不足、眩晕头痛者，加生地、枸杞、珍珠母。