光气中毒及其对呼吸系统的损害

光气又称为碳酰氯(COCl2)，无色，具有发霉柴草气味，很少溶于水，水解后形成盐酸，剧毒，微溶于水，较易溶于苯、甲苯等。光气由一氧化碳和氯的混合物通过活性炭制得，环境中的光气主要来自染料、农药、制药等生产工艺。

光气通常用于有机合成、制造染料、塑料和其他中间体(如异氰酸酯)，制造农药和制药等行业，也曾用做军用毒剂。光气比空气重3倍以上，对黏膜无刺激性，使吸入高浓度光气的人体无感觉。光气主要工业用途是生产苯胺染料。其他接触机会较多的行业为消防队员、焊接工人等。

光气稀释时，有一种干草的霉味。在0℃时冷凝为透明无色发烟液体。分子式COCl2，相对分子量98．92，相对密度1．381(20/4℃)，熔点 －118℃，沸点8．2℃，蒸气压161．96k Pa(20℃)，蒸气密度3．4。微溶于水，易溶于苯、甲苯、冰乙酸和许多液态烃类。遇水缓慢分解，生成一氧化碳和氯化氢。加热分解，产生有毒和腐蚀性气体。万一有光气漏逸，微量时可用水蒸气冲散;较大量时，可用液氨喷雾解毒;也可被苛性钠溶液吸收。侵入途径:可经呼吸道吸入。

研究证明:当生产环境中光气的浓度在30～50mg/m3时，可引起劳动者急性中毒;在100～300mg/m3时，人接触15～30分钟，即可引起严重中毒，甚至死亡。光气中毒事故的发生，一是生产设备没有定期检修而出现光气泄漏，也有的是在设备检修时，没有按规定对设备进行充氮置换，当检修人员拆卸设备检修时，光气喷出造成人员中毒。二是在生产过程中，由于作业者违章操作，加料过快造成冲料外溢;再有就是光气尾气处理系统失灵、分解能力不足或分解剂失效致使光气分解不完全而排气等，也可造成作业者中毒;还有的是因为管理措施不力，光气输送管道或容器发生爆炸以及设备其他意外事故等导致光气大量泄漏，这种情况可能造成群体性中毒。另外，在金属冶炼过程中，氯代碳氢化合物，如氯仿、四氯化碳、三氯乙烯等遇明火燃烧或接触炽热的金属物品及聚氯乙烯塑料制品燃烧时，均可分解生成光气，若不注意防护，都有可能发生中毒。光气中毒是由呼吸道吸入而引起，其毒性作用主要是对呼吸系统的损害。人吸入光气后，一般有2～24小时的潜伏期，吸入量越多，则潜伏期越短，病情越严重。人吸入浓度较低的光气时，局部刺激症状可不明显;但经过一段潜伏期后，则可直接损害毛细血管内膜，出现肺水肿。当吸入较高浓度光气时，中毒者可发生支气管痉挛，有些中毒者可在肺水肿出现之前即出现窒息症状。

一、病因病机

从吸入光气到出现肺泡性肺水肿有一潜伏期，一般为6～15小时，亦有短至2小时或更短者。吸入光气后可产生恶心，头晕，咳嗽，胸骨后不适，喘息和气急，咳血痰。儿童患者症状往往不明显，以客观表现为主，如咳嗽、恶心、呕吐等;而成人则以主观不适为主，如胸闷、气短、头昏、乏力。

光气是剧烈窒息性毒气，高浓度吸入可致肺水肿，毒性比氯气约大10倍，但在体内无蓄积作用。在生产条件下以急性中毒为主，主要对呼吸系统造成损害。吸入光气后，发生典型的刺激症状，初为干咳，数小时后加重，轻者出现咳嗽、胸闷、气促、眼结膜刺激和头痛、恶心等;重者可发展为肺水肿、呼吸困难，甚至出现休克。

光气为窒息性毒气，大鼠吸入20分钟的LC50为100mg/m3。较低浓度时无明显的局部刺激作用，经一段时间后出现肺泡—毛细血管膜的损害，而导致肺水肿。较高浓度时可因刺激作用而引起支气管痉挛，导致窒息。人的嗅觉阈为0．4～4mg/m3。8mg/m3对眼和鼻有轻度刺激作用。

光气的毒理作用与氯气相似，但比氯气强15．5倍，具有强烈的刺激及腐蚀性，它对细小支气管，尤其是肺泡的毒性极强，造成肺毛细血管内皮损伤，渗透性增高，患者多发生肺水肿。这样，可导致患者缺乏氧气逐渐窒息。再则，血液因其血浆总量之1/3～1/2渗入肺泡，血液高度浓缩黏稠，血色素常超过140%，致使心脏因血液过于黏稠而使循环发生困难，也加重了缺氧。

故从中医角度与氯气辨证类似，治疗亦相同，如果咯血严重则从血证论治。本篇即讨论咯血的辨证论治。

二、临床表现

从吸入光气到出现肺泡性肺水肿有一潜伏期，一般为6～15小时，亦有短至2小时或更短者。光气属高毒类，但吸入后呼吸道刺激症状不明显，加之潜伏期的存在，对人体的影响主要表现为急性中毒，而慢性影响迄今未见报道。

误吸光气后产生恶心，头晕，咳嗽，胸骨后不适，喘息和气急，咳血痰。儿童患者症状往往不明显，以客观表现为主，如咳嗽、恶心、呕吐等;而成人则以主观不适为主，如胸闷、气短、头昏、乏力。吸入高浓度的光气，如每立方米空气含光气150mg以上时，只需半小时患者即可致死。中毒时，患者先有局部刺激症状，同氯气中毒相似，如两眼烧灼感、咽喉干燥发热，以后迅速出现刺激性咳嗽、咳痰(痰中带血)、呼吸变快、喘息、面部青紫;患者血压逐渐下降，脉搏细弱无力，全身皮肤转为灰白色，最后可因呼吸、循环衰竭而死亡。亦有当时未死者，但多伴有继发感染致死。中毒较轻时，出现一般呼吸道炎症，经治疗多能痊愈。

光气所致急性中毒的临床表现分为四期:

1．刺激期(立即反应期) 吸入光气当时即出现呛咳、胸闷、气促和眼结膜刺激症状，还可有头晕、头痛、恶心等。

2．症状缓解期 吸入光气后一般有3～24小时的症状缓解期，这时刺激期所表现的症状可缓解或消失，但肺部病变仍在发展。

3．症状再发期 肺部病变逐步发展为肺水肿，可有怕冷、发热、头昏、烦躁不安、胸闷、气急、呼吸困难、发绀、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，甚至出现休克等症状，此期可持续1～3天。

4．恢复期 经积极救治，肺水肿逐渐吸收， 3～4天后基本恢复，在恢复期中可出现自主神经功能紊乱。急性中毒痊愈后，一般无后遗症。

三、辅助检查

X线胸片是诊断急性光气中毒肺水肿的必要手段，其改变比症状、体征出现早，应在中毒即刻、8小时、24小时分别拍胸片，加以比较。如中毒后8小时胸片仍无改变，发生肺水肿的可能性不大。肺水肿早期改变为间质性肺水肿，往往出现在无明显症状的潜伏期。故及早通过胸片可发现间质性肺水肿，对于治疗和预后有着极其重要的意义。

实验室检查: 动脉血氧分压低于预计值1．33～2．66k Pa。

四、诊断

1．诊断原则 根据明确短期内接触光气职业史，急性呼吸系统损害的临床症状、体征，胸部X线表现，结合血气分析等其他检查，参考现场劳动卫生学调查资料，综合分析，排除其他病因所致类似疾病，方可诊断。

刺激反应:出现一过性的眼和上呼吸道黏膜刺激症状。肺部无阳性体征，胸部X线表现无异常改变。

2．诊断与分级标准

(1)轻度中毒 咳嗽、气短、胸闷或胸痛，肺部可有散在干、湿性啰音。X线胸片表现为肺纹理增强，或伴边缘模糊。以上表现符合支气管炎或支气管周围炎。

(2)中度中毒 具有下列情况之一者:

1)胸闷、气急、咳嗽、咳痰等，可有痰中带血，常伴有轻度发绀，两肺出现干、湿性啰音。胸部X线表现为两中、下肺野可见点状或小斑片状阴影。以上表现符合急性支气管肺炎。(www.xing528.com)

2)胸闷、气急、咳嗽、咳痰较严重，两肺呼吸音减低，可无明显啰音，胸部X线表现为肺纹理增多，肺门阴影增宽、境界不清，两肺散在小点状阴影和网状阴影，肺野透明度减低，常可见水平裂增厚，有时可见支气管袖口征或克氏B线。以上表现符合急性间质性肺水肿。

血气分析常为轻度或中度低氧血症。

(3)重度中毒 具有下列情况之一者:

1)明显呼吸困难、发绀，频繁咳嗽，咳白色或粉红色泡沫痰，两肺有广泛的湿性啰音，胸部X线表现为两肺野有大小不一、边缘模糊的小片状、云絮状或棉团样阴影，有时可融合成大片状阴影或呈蝶状分布，血气分析显示Pa O2/Fi O2≤40k Pa (300mm Hg)。以上表现符合弥漫性肺泡性肺水肿或中央性肺泡性肺水肿。

2)上述情况更为严重，呼吸频数( ＞28次/分)或(和)呼吸窘迫，胸部X线显示两肺呈融合的大片状阴影，血气分析显示 Pa O2/Fi O2≤26．7k Pa(200mm Hg)。以上表现符合急性呼吸窘迫综合征。

3)窒息。

4)并发气胸、纵隔气肿。

5)严重心肌损害。

6)休克。

7)昏迷。

五、鉴别诊断

应与心源性肺水肿、心力衰竭相鉴别。

六、治疗

1．在潜伏期给予适当治疗，可阻断肺水肿的发生与发展。对明确的光气吸入者，应卧床休息，严格限制其体力活动。

凡吸入光气者应迅速脱离现场到空气新鲜处，立即脱去污染的衣物，体表沾有液态光气的部位用水彻底冲洗净。保持安静，绝对卧床休息，注意保暖。早期给氧，给予药物雾化吸入，用支气管解痉剂，镇咳、镇静等对症处理。至少要密切观察48小时，注意病情变化。

2．防治肺水肿。早期、足量、短程应用糖皮质激素，早期、足量、短程使用地塞米松对防止肺水肿有较好的效果，病情危重者应给予冲击疗法。

3．急性呼吸窘迫综合征治疗。

4．氧疗是关键环节，胸闷、气急、胸部束紧感、呼吸过速、发绀等为氧疗指征，可采用鼻导管或鼻塞，亦可采用高频喷射通气(HFJV)、氧帐或高压氧。早期治疗和合理用药，为治疗肺水肿的关键。可以应用消泡剂如二甲硅油气雾剂吸入，注意保持呼吸道通畅。合理给氧:吸入氧浓度(Fi O2)不宜超过60%。

5．控制液体输入。

6．须重视抗感染治疗。

7．不宜应用利尿剂、脱水剂，禁用吗啡。

8．如配合碱性药物超声雾化吸入，有助于缓解刺激症状，解除支气管痉挛。大部分患者可康复。

9．急性中毒患者治愈后，可恢复原工作。重度中毒患者如X线胸片、血气分析或肺功能测定等仍有异常表现者，应调离刺激性气体作业。

七、辨证论治

1．燥热伤肺 症状:喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。治法:清热润肺，宁络止血。方用:桑杏汤。方药:桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁。

2．阴虚肺热 症状:咳嗽痰少，痰中带血或反复咯血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。治法:滋阴润肺，宁络止血。方用:百合固金汤。方药:百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、白芍、贝母、甘草、桔梗。