铀中毒及其严重后果

一、概述

铀(uranium，U)是银白色金属，属天然放射性元素，熔点1132℃。天然铀是三种放射性核素238U、235U、234U的混合物。铀在衰变过程中生成一系列可以发射α、β、γ射线的子体，其中以226Ra、222Rn、210Po具有较大的生物学意义，天然铀以235U的放射性较强。在空气中铀易被氧化，铀粉易燃。铀可形成+3、+4、+5、+6价化合物，+3和+5价铀不稳定，易氧化成+4、+6价化合物。铀主要作为核燃料用于核武器和核反应堆，也用于制造合金钢，或作为有机化学的催化剂、橡胶工业的防腐剂和增硬剂，以及玻璃、陶瓷、珐琅中的着色剂等。

二、病因病机

铀能以粉尘、气溶胶的形式由呼吸道进入吸收，可溶性铀尘的吸收率约25%，难溶性铀尘的吸收率＜10%，大部分沉积在支气管、肺和淋巴结。胃肠道吸收铀较少，可溶性铀化合物吸收率为1%～5%，难溶性铀化合物吸收率＜0．3%。6价铀在血液中主要与［HCO－3］结合，而4价铀主要与血浆蛋白结合。与［HCO－3］结合的6价铀易于扩散，主要沉积在肾脏(约60%);4价铀主要沉积在肝、脾。有 20% ～ 30% 蓄积在骨组织中。6价铀经肾排出迅速，24小时已排出大部分，1周后尿中已测不出;4价铀化合物排出缓慢，由尿和粪便排出大致相等，40天后排出入量的75% ～80%，半排出期为70～140天。

铀及其化合物的毒性因其可溶性、分散度、价态及侵入途径的不同而异，一般口服毒性较低，可溶性铀化合物毒性较大，而可溶性铀化合物静脉注射毒性最大。如硝酸铀铣家兔静注的LD50为0．1mg/kg，大鼠为1mg/kg。可溶性铀化合物对肾有选择性毒性，这是由于铀化合物在血液中形成UO+22(铀铣离子) －HCO－3络合物，可由肾小球滤过;当肾小管将原尿中的HCO－3于重吸收后UO+22沉积在肾小管上皮细胞与亲铀基团结合，造成肾小管上皮细胞损伤。铀是放射元素，浓缩铀随234U含量的增加而辐射效应增强，晚期产生致癌效应。

铀能以粉尘、气溶胶的形式由呼吸道进入吸收，吸入或摄入大剂量的铀化合物后，会引起全身性疾病等铀中毒疾病，铀中毒主要以肾损害为主。吸入或摄入大剂量的铀化合物后，特别是可溶性铀化合物，均可产生以肾损害为主的全身性疾病，经数小时至数天出现乏力、食欲减退、头昏、头痛、恶心、呕吐、巩膜黄染、肝大、肝区疼痛，血清ALT、AST升高，尿中RBC、WBC增多，蛋白尿、管型尿等中毒性肝病和肾病的临床表现。严重者肾脏病变进一步加重，出现少尿、无尿。

根据铀中毒所表现的症状，恶心、呕吐及少尿、无尿，可将其归类为中医之关格之病，病机往往表现为本虚标实，寒热错杂，病位以肾为主，肾、脾、胃、心、肝、肺同病，其基本病机为脾肾阴阳衰惫，气化不利，湿浊毒邪上逆犯胃。由于标实与本虚之间可以互相影响，使病情不断恶化，因而最终可因正不胜邪，发生内闭外脱，阴竭阳亡的极危之候。

三、临床表现

1．吸入或摄入大剂量的铀化合物后，特别是可溶性铀化合物，均可产生以肾损害为主的全身性疾病，经数小时至数天出现乏力、食欲减退、头昏、头痛、恶心、呕吐、巩膜黄染、肝大、肝区疼痛，血清ALT、AST升高，尿中RBC、WBC增多，蛋白尿、管型尿等中毒性肝病和肾病的临床表现。严重者肾脏病变进一步加重，出现少尿、无尿，BCr和BUN升高，血钾升高，代谢性酸中毒等急性肾衰竭的表现。

2．吸入六氟化铀除发生肾、肝损害外，因在呼吸道水解产生HF，患者很快出现胸痛，气紧、咳嗽、发绀等呼吸道刺激症状，严重者发生肺水肿，出现烦躁、呼吸困难，咳白色稀薄痰或粉红色痰，发绀加重，双肺中下肺野闻及大量的湿啰音和(或)干湿啰音。X线胸片显示肺门扩大呈蝶状，双中下肺大量片状或云絮状阴影。

3．尿铀升高。正常人尿铀＜1μg/L，尿铀超过该数字10倍，要考虑外源性铀进入体内。

四、诊断标准

急性铀中毒(Acute uranium intoxication)是短时间内经不同途径摄入过量天然铀化合物，因化学损伤引起的以急性中毒性肾病为主症的全身性疾病。

1．诊断原则 根据铀化合物急性暴露史，铀化合物种类，摄入途径，估算的肾内最大铀含量，以及临床表现与实验室检查结果进行诊断。

2．诊断指标

(1)肾内铀含量:考虑可能已经发生铀化合物急性暴露时应尽早开始收集每日尿样，测定尿内铀含量，给出mg U/L和(或)mg U/24h，2周后可减少收集和测定次数。假如合并体表面铀污染，应测定体表面污染的水平与面积。

根据暴露的铀化合物种类、摄入途径、气溶胶粒子的粒径和暴露不同时间后的尿铀值，估算铀的摄入量、吸收量和肾内最大铀含量(mg U)。必要时应估算出不同靶器官在一定时间后的待积当量剂量与待积有效剂量。

(2)肾脏早期损害的检验指标及其结果:尿常规检查异常，尿蛋白含量增加特别是低分子蛋白增加;尿氨基酸氮肌酐比值增加;尿过氧化氢酶增加，尿碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶或其他反映肾脏损伤的尿酶增加。

(3)肾脏功能障碍的检验指标及其结果:血液非蛋白氮、尿素氮和肌酐增加;血液二氧化碳结合力下降和低血钠与高血钾;肾小球滤过率检验指标下降;少尿或无尿。

五、临床分期

1．早期:暴露后1～2日。出现无力、厌食，肾脏早期损害检验指标阳性并逐渐加重，尿量可一度增加，以后减少。

2．极期:暴露后3～7日。全身状态逐渐恶化，肾脏功能障碍的检验指标阳性并逐渐加重或出现肝脏损害的异常所见。如合并大面积皮肤烧伤，将使病情更加严重。中毒极其严重或抢救不力将发展为急性肾功能衰竭甚至导致死亡，如中毒较轻或抢救得力将转入恢复期。

3．恢复期:暴露后7～30日。病情好转，各项检验指标逐渐恢复正常。通常不会在远期遗留肾脏的持续性损害。

六、分度标准与并发症

1．轻度急性铀中毒 有铀化合物急性暴露史;暴露后数日内肾脏早期损害检验指标3项以上，每次检查均为阳性;血液非蛋白氮增加;估算的肾内最大铀含量大于3mg;病情无转入极期或出现急性肾功能衰竭的迹象，并较早转入恢复期。(www.xing528.com)

2．重度急性铀中毒 有铀化合物严重急性暴露史，估算的肾内最大铀含量大于10mg，病情很快进入极期，肾功能障碍的全部指标阳性并急剧加重，尿量极度减少或无尿，出现急性肾功能衰竭。

3．并发症 六氟化铀气体急性暴露时可合并呼吸道、皮肤和眼结膜的急性损伤，严重时可出现急性肺水肿。酸性铀化合物溶液严重污染体表可合并皮肤化学性烧伤。如同时出现肝损伤指标阳性，说明出现急性中毒性肝损伤。

七、处理

1．事故发生后尽快撤离现场，尽早收集24小时尿样以便估算肾内铀含量。

2．尽早开始药物促排治疗，根据尿内含铀量及其变化决定治疗持续时间。重度中毒开始进入极期时(中毒2日后)应慎用或不用增加肾脏损害的铀促排药物。

3．合并铀或其他放射性核素体表污染时应尽早清洗去污，监测体表污染水平，必要时局部清创切痂和植皮。

4．重度铀中毒时应采取各种有效手段，如补液利尿、改善肾脏灌注、碱性药物纠正酸中毒，以阻断急性肾功能衰竭的发展，必要时早期开始透析治疗。

5．对症治疗，防止发生并发症。

(1)注意保护肝、肾功能，可静滴维生素C、肌苷、ATP、辅酶A，注意水、电解质平衡。出现急性肾衰竭时，按急性肾衰竭处理(参见“汞中毒”)。

(2)呼吸道刺激症状进行对症处理。可静卧、吸氧、镇咳、祛痰。出现肺水肿等应及早、足量、短程使用肾上腺糖皮质激素，解痉，使用消泡剂保持呼吸道通畅，加强抗生素使用，防治继发感染。

(3)合并严重皮肤烧伤或肺水肿时应及早进行必要的治疗，假如其治疗措施与急性铀中毒的治疗原则相矛盾，应该综合权衡把抢救可能危及生命的损害放在主要位置。

6．铀促排药物的选择与应用

(1)一般要求:毒性低，特别是对肾脏的毒性低;能在体内与铀形成易溶、易扩散、可迅速排出体外的高稳定性络合物;不参与体内物质代谢或其他化学变化;在体内的有效浓度维持时间长。

(2)药物种类:碳酸氢钠、邻苯二酚类化合物，如Tiron和喹胺酸;氨羧型络合剂，如二乙烯三胺五乙酸钙钠盐(DTPA－Ca Na3)和乙烯二胺四乙酸钙钠盐(EDTA－Ca Na2)。

在中毒24小时内开始给予喹胺酸0．5g肌注，每日2次，3天为一疗程，可重复应用，可促进体内铀的排出。给药应在24小时内开始，在中毒后24小时后给药效果差，并可能加重肾的损害。使用EDTA－Ca Na2也可增加尿中铀的排出。

八、辨证论治

1．脾肾亏虚，湿热内蕴

症状:小便量极少，其色黄赤，腰酸膝软，倦怠乏力，不思饮食，晨起恶心，偶有呕吐，头痛少寐，苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。治法:健脾益肾，清热化浊。方用:无比山药丸合黄连温胆汤。方药:山茱萸、泽泻、熟地、茯苓、巴戟天、牛膝、赤石脂、山药、杜仲、菟丝子、肉苁蓉、川连、竹茹、枳实、半夏、橘红、甘草、生姜。

2．脾肾阳虚，寒浊上犯

症状:小便不通，或尿量极少而色清，面色苍白或晦滞，畏寒怕冷，下肢欠温，泄泻或大便稀溏，呕吐清水，苔白滑，脉沉细。治法:温补脾肾，化湿降浊。方用:温脾汤合吴茱萸汤。方药:附子、大黄、芒硝、当归、干姜、人参、甘草、吴茱萸、生姜、大枣。

3．肝肾阴虚，肝风内动

症状:小便量极少，呕恶频作，面部烘热，牙痛鼻衄，头晕头痛，目眩，手足搐搦，或抽筋，舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，脉弦细数。治法:滋补肝肾，平肝熄风。方用:六味地黄丸合羚羊钩藤汤。方药:熟地黄、酒萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、羚羊角、钩藤、霜桑、川贝母、鲜竹茹、菊花、白芍、茯神木、生甘草。

4．肾病及心，邪陷心包

症状:小便量极少，甚至无尿，胸闷，心悸或心前区疼痛，神志昏蒙，循衣摸床，或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗，四肢欠温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉缓。治法:豁痰降浊，辛温开窍。方用:涤痰汤合苏合香丸。方药:茯苓、人参、甘草、橘红、胆星、半夏、竹茹、枳实、菖蒲、苏合香、安息香、冰片、水牛角浓缩粉、人工麝香、檀香、沉香、丁香、香附、木香、乳香(制)、荜茇、白术、诃子肉、朱砂。