职业性水电解质紊乱的第八节

急性中毒时多伴有脱水与电解质、酸碱平衡紊乱，处理不当或不及时可引起严重后果，如休克、急性肾功能衰竭及严重的心律失常等。

一、脱水

1．病因 某些毒蘑菇中毒，砷、汞、锑、铜等金属盐中毒均可引起严重的呕吐、腹泻，导致水、电解质及酸碱平衡失调。

2．诊断 急性中毒时的脱水多为混合性脱水，即水分与电解质(Na+等)同时丢失。根据脱水的程度可分为以下三型:

(1)轻度(失水量相当于体重的2% ～3%):患者可感口渴，并有口腔黏膜干燥、尿少色浓等表现。

(2)中度(失水量达到体重的4% ～6%):出现头昏、无力、声音嘶哑、心率增速等。体检可见皮肤弹性减低、面容消瘦、眼窝下陷等脱水征象，血压常有所降低。

(3)重度(失水量达到体重的7%以上):出现周围循环衰竭，脱水性休克。由于肾血流量减少，影响酸性代谢产物及氮质的排泄，引起代谢性酸中毒及肾前性氮质血症。

在确定脱水的类型及程度时，除根据上述的症状及体征外，还应测定尿量、尿比重，血钾、钠、氯化物及尿钠，二氧化碳结合力和p H等。

3．治疗 首先应去除病因，在大多数的场合应进行洗胃，以避免毒物对胃肠道继续刺激。

关于补液的计算公式很多，但临床处理水、电解质平衡紊乱的患者不能拘泥于公式，而应根据临床表现、尿量、血电解质的浓度及病因加以综合考虑。在输液过程中，并应不断地进行观察，根据患者对输液的反应，随时予以调整输液量及种类。

一般来说，补液量可根据脱水的程度进行大概的估计，例如:在一个体重60kg的人，轻度脱水的失水量相当于体重2%～3%，大约1570m L;中度的脱水量相当于体重的 4% ～6%，大约3000m L;重度脱水失水量相当于体重的7%以上，大约4000m L以上。此外，尚应记住补液量还应包括当日的不显失水量(平均800m L左右，如有发热及呼吸加速，还应增加液量)及继续丢失的液量，如大小便、呕吐物等。如果估计的补液量过大，可在数日之内补足。在老年及心、肺、肾功能不良患者，必须放慢输液速度，进行严密观察，以防止肺水肿的发生。

轻度脱水处理比较简单，因为患者调节能力较好，一般输入生理盐水或葡萄糖盐水即可。对于中度以上的脱水，则不宜输入过多的生理盐水。因为生理盐水内的Na+与Cl－均为154mmol/L，明显高于血浆，而且生理盐水的p H为7．0，也比血浆偏酸性。过多输入生理盐水可能引起高血氯性酸中毒。为避免发生此种情况，每1000m L生理盐水可加5%碳酸氢钠100m L及5%葡萄糖溶液500m L(此种比例的液体内电解质成分为每1000m L含Na+134 mmol、Cl－97 mmol、HCO－3 37．5mmol，接近血浆浓度)。此外，还必须补充适当的钾盐，4～6L液体中可加10%氯化钾10～30m L，静脉泵入，根据患者血钾浓度调整用量。在严重酸中毒患者，还应酌加碱性药物，重度脱水伴有周围循环衰竭时，除补充晶体(电解质)溶液外，尚应补充适量的胶体溶液，如右旋糖苷等。

二、低钾血症

1．病因 钡中毒可引起明显的低血钾。急性中毒伴有呕吐、腹泻，均会引起钾的丢失。消化液含K+量明显高于血浆，胃液中含K+量为血浆浓度的3～4倍，其他如肠液、胆汁中的含K+量为血浆中浓度的2～3倍。补液时如只补充生理盐水，会进一步降低血钾的浓度。

2．诊断 在有严重呕吐、腹泻的患者，如出现软弱无力、腹胀、心律失常(室性期前收缩、室性心动过速等)及腱反射减低时，应考虑低钾血症的可能，应及时测定血钾及描记心电图以协助诊断。

3．治疗

(1)去除病因。

(2)尽早恢复正常饮食。缺钾程度较轻者采用口服钾盐、鲜橘汁等。

(3)缺钾程度较重者，采用10%氯化钾加入葡萄糖溶液或生理盐水中静脉滴注。每1000m L液体中的钾含量不超过3g，滴注速度宜慢，每小时输入氯化钾不应超过1．5g。补钾时必须注意尿量，尿量至少应＞30m L/h方可进行补钾。在严重脱水伴有周围循环衰竭、尿量显著减少时，开始输入的1000～2000m L液体中可暂不加入钾盐;等血容量有所恢复，尿量开始增加，再考虑补钾。如缺钾程度十分严重，出现严重的室性心律失常及阿—斯综合征时，则应大胆地进行补钾，每日补钾量最多可达8～10g。(www.xing528.com)

三、代谢性酸中毒

1．病因 急性中毒时可伴发代谢性酸中毒，产生的原因为:

(1)由于腹泻造成大量碱基丢失。

(2)由于酸性产物的增加:①毒物代谢形成中间产物，如甲醇分解成甲醛及甲酸;②由于肾功能衰竭使代谢性酸性产物潴留。

水杨酸类、甲醇、酚、甲醛等中毒时容易引起代谢性酸中毒。

2．诊断 代谢性酸中毒的主要症状为呼吸增强、加深，可增速或不增速，称为库司莫(Kussmaul)大呼吸。

在急性中毒合并脱水出现库司莫大呼吸时，应想到代谢性酸中毒的可能。此时可测定血p H、二氧化碳结合力以协助诊断。

3．治疗

(1)去除病因:口服毒物可进行洗胃。

(2)碱性药物:常用的有碳酸氢钠、乳酸钠及三羟甲基氨基甲烷(THAM)。碳酸氢钠在体内分解，可迅速供给［HCO－3］，为有效的碱性缓冲剂。乳酸钠在肝脏经过代谢，方可生出［HCO－3］，严重休克或急性肝功能不良者最好不用。THAM为一不含钠的碱性药物，在体内可与碳酸作用使其减少，同时又可形成［HCO－3］，故兼治呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒。

THAM还能透入细胞内，迅速提高血p H，比碳酸氢钠快2倍。THAM也有不少缺点，如价格昂贵，可能引起静脉炎，大剂量快速滴入可能引起高血钾、低血糖反应、呼吸抑制等。在代谢性酸中毒，一般以碳酸氢钠为首选药物，常用的浓度为5%。

补充碱性药物用量的公式也很多，此处介绍为参考:

需补充的碱性药物用量(毫克当量) =(25－测得的血［HCO－3］值)×体重×(0．20～0．25)

［HCO－3］=二氧化碳结合力2．24

0．20～0．25为以细胞外液占体重的20% ～25%来估计补充碱量。

碱性药物的需要量一般要高于上述公式的计算量，可先按计算量补给，然后根据血p H及二氧化碳结合力的改变，再予以补充。常用的碱性药物其［HCO－3］含量见表13－2。

表13－2 常用的碱性药物［HCO－3］含量

在补充碱性药物时不应操之过急、否则可引起以下不良副作用:①血［HCO－3］迅速上升，脑脊液中［HCO－3］未能随之迅速升高，仍呈酸中毒，呼吸仍深而快，大量二氧化碳排出、［HCO－3］/CO2＞20∶1，引起呼吸性碱中毒。②血［HCO－3］迅速升高，使K+向细胞内转移，可引起低钾血症。③输入体内Na+过多，可引起水肿，在心功能欠佳的患者可引起肺水肿，在补充碱性药物时，基础输液中应减少Na+量。④血p H上升，使蛋白结合钙部分增加，游离钙减少，引起手足搐搦症。如出现此种症状，可暂停碱性药物的补充，给予10%葡萄糖酸钙10～30m L。