职业性消化系统中毒的影响与预防

一、概述

1．急性胃肠炎 汞盐、砷等毒物急性经口中毒时，常出现上腹剧痛、恶心、呕吐、腹泻，甚至出血性胃肠炎。

2．腹绞痛 铅及铊中毒可出现脐周或全腹部剧烈的持续性或阵发性绞痛，往往伴有便秘或腹泻。

3．口腔征象 汞中毒时，常有口腔黏膜充血、糜烂、溃疡、齿龈肿胀、齿龈溢脓、牙齿松动、牙病、流涎等。某些金属如铅、汞、铊等中毒，齿龈边缘可呈现暗蓝色线。银、钒中毒时，可有黏膜色素沉着。长期吸入酸雾，牙釉质破坏、脱落，齿面粗糙，齿缘不整，称为“酸蚀症”。金属镉可引起齿颈部釉质黄色环(镉环)。长期吸收大量氟后牙齿呈淡棕色及深棕色斑点或斑块，齿质脆弱，称为“氟斑牙”。

4．中毒性肝损害 许多亲肝毒物，如金属和类金属磷、砷、锑等，氯代烃化合物四氯化碳等，芳香族硝基化合物三硝基甲苯等，根据侵入人体的量的多少，可产生急性和慢性肝损害。

急性肝损害表现为短期内出现明显的食欲不振、乏力、恶心、呕吐等症状，肝脏急剧肿大和压痛，转氨酶增高。重者可发生急性或亚急性重型肝炎，黄疸明显，肝界迅速缩小，腹水，进入肝性脑病状态。临床表现与急性传染性肝炎难以区别，但从全过程看，中毒性肝损害往往具有以下特点:①发病前有明显的大量毒物接触史;②有明显的急性中毒症状;③全身中毒症状恢复后，肝损害多能迅速恢复，病程较短。

二、职业性中毒性肝病

职业性中毒性肝病是在职业性接触中吸收化学毒物所引起的中毒性肝脏疾病。

毒物或药物进入人体后，绝大部分在肝内进行代谢及解毒，肝脏“首当其冲”地受到损害。另有一些毒物对肝脏有特殊的亲和力，如砷化物、四氯化碳等更易使肝脏受到损害。因此，急性中毒经常伴发肝病，严重者可发生急性重症肝炎及肝性脑病，引起死亡。

1．发病机制与病因

(1)毒物本身所致的肝损害:某些毒物可直接损害肝脏，如砷化氢、四氯化碳可引起肝细胞坏死及脂肪浸润;另一些毒物或其代谢产物可能干扰肝细胞某些重要代谢途径或胆汁排泄功能，因而引起肝细胞损害或胆汁淤滞。

(2)药物过敏及特异反应:某些药物如磺胺药、氯丙嗪、有机砷等引起的黄疸及肝损害，多属过敏反应的范畴。

2．临床表现 许多亲肝毒物，根据侵入人体的量的多少，可产生急性和慢性肝损害。

急性肝损害表现为短期内出现明显的食欲不振、乏力、恶心、呕吐等症状，肝脏急剧肿大和压痛，转氨酶增高。重者可发生急性或亚急性重症肝炎，黄疸明显，肝界迅速缩小，腹水，进入肝性脑病阶段。

3．诊断 临床表现与急性传染性肝炎是难以区别的，但从全过程看，中毒性肝损害诊断往往具有以下特点:①发病前有明显的大量毒物接触史;②有明显的急性中毒症状;③全身中毒症状恢复后，肝功能多迅速恢复，病程较短。

(1)诊断原则:根据职业接触史、确切的肝病临床表现、实验室检查，结合现场卫生学与流行病学调查，以及动态观察资料等，综合分析，做好鉴别诊断，判明肝脏疾病确由所接触的化学毒物引起，方可诊断。如同时出现致病毒物所引起其他系统损害的表现，对病因诊断有重要参考意义。职业性急性中毒性肝病，可在以其他系统或器官为主要靶器官的中毒病例中发生，也可延迟发病，应引起注意。职业性慢性中毒性肝病起病隐袭，病程缓慢。有计划的动态观察，对明确诊断有重要意义，故应列为观察对象。观察对象不属于中毒诊断级别，应予明确。

(2)观察对象:肝脏毒物作业者出现头晕、乏力、食欲减退或肝区胀痛等症状;肝脏肿大、质软或柔韧、有压痛;初筛肝功能试验或复筛肝功能试验异常。

(3)诊断及分级标准

1)急性中毒性肝病

急性轻度中毒性肝病:在较短期内吸收较高浓度肝脏毒物后，出现下列表现之一者，可诊断为急性轻度中毒性肝病:①有乏力、食欲不振、恶心、肝区疼痛等症状;②肝脏肿大、质软、压痛，可伴有轻度黄疸;③急性中毒性肝病常规肝功能试验异常。

急性中度中毒性肝病:出现明显乏力、精神萎靡、厌食、厌油、恶心、腹胀、肝区疼痛等，肝脏肿大，压痛明显，急性中毒性肝病常规肝功能试验异常，并伴有下列表现之一者，可诊断为急性中度中毒性肝病:①中度黄疸;②脾脏肿大;③病程在4周以上。

急性重度中毒性肝病:在上述临床表现基础上，出现下列情况之一者，可诊断为急性重度中毒性肝病: ①肝性脑病; ②明显黄疸; ③腹水;④肝肾综合征;⑤凝血酶原时间延长在正常值的1倍以上，伴有出血倾向者。

急性中毒性肝病诊断标准中，轻度黄疸指血清胆红素在正常以上，但低于51．3μmol/L(3mg/d L)，中度黄疸指血清总胆红素在51．3～85．5μmol/L (3～5mg/d L)之间，明显黄疸指血清总胆红素在85．5μmol/L以上者。

2)慢性中毒性肝病

慢性轻度中毒性肝病:出现乏力、食欲减退、恶心、上腹饱胀或肝区疼痛等症状;肝脏肿大、质软或柔韧、有压痛，慢性中毒性肝病初筛肝功能试验或复筛肝功能试验异常。

慢性中度中毒性肝病:具有下列表现之一者，可诊断为慢性中度中毒性肝病:①上述症状较严重，肝脏有逐渐缓慢性肿大或质地变硬趋向，伴有明显压痛;②乏力及胃肠道症状较明显，血清转氨酶活性、γ－谷氨酰转肽酶或γ－球蛋白反复异常或持续升高;③具有慢性轻度中毒性肝病的临床表现，伴有脾脏肿大。

慢性重度中毒性肝病:在慢性中度中毒的基础上，具有下列表现之一者，可诊断为慢性重度中毒性肝病:①肝硬化;②伴有较明显的肾脏损害;③血清白蛋白持续降低。

病毒性肝炎在我国某些地区患病率较高，但不要单凭乙肝血清学指标阳性即排除中毒性肝病的可能。临床上应全面分析，得出结论。在临床工作中，将职业性急性中毒性肝病误诊为急性病毒性肝炎颇为多见，应引起注意。

应用B超检查肝脏，主要是测定肝脏大小，但检查规范及对检查结果的临床评价等，尚无统一意见，有待进一步探讨。由于超声波检查和临床检查可互补不足，动态观察更有意义，在临床工作中可参考应用。

肝脏穿刺活体组织检查是明确肝脏病变最直接的方法，在超声检查指引下，进行经皮肝穿刺活体组织检查是安全可靠的，但在一般情况下，难为职业中毒患者接受，并且中毒性肝病病理组织学诊断标准尚待研制。临床上如确有需要时，可根据具体情况，进行此项检查。

4．处理原则

(1)治疗原则

1)卧床休息，症状显著好转时，可逐渐增加活动。

2)保证充分的热量供给。如呕吐严重或进食过少时，可给予高渗葡萄糖溶液静脉滴注。在出现肝昏迷前驱症状时，应严格限制蛋白质的摄入。给予低盐、低脂饮食。

3)供给足量的维生素B、C等。

4)早期应用肾上腺糖皮质激素。(www.xing528.com)

(2)急性中毒性肝病

1)病因治疗:及早进行病因治疗，如应用络合剂、特效解毒剂或血液净化疗法等。

2)对症及支持治疗:卧床休息，给予富含维生素、易消化的清淡饮食;静注或静滴葡萄糖、维生素C等;适当选用治疗急性肝脏疾病的中西药物;针对全身及其他系统损害情况，予以其他合理的治疗。

3)急性重度中毒性肝病:重点是针对肝脏损害进行治疗，防治并发症，采取相应的积极措施，阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生，争取早日恢复;可应用糖皮质激素，根据病情及时调整剂量及疗程，严密观察，预防各种副作用，特别注意上消化道出血;其他治疗可参照“暴发性肝衰竭”的抢救治疗方案进行。

职业性急性中毒性肝病病程超过半年以上，可按慢性中毒性肝病处理。

(3)慢性中毒性肝病

1) 诊断一且明确，应予休息，尽可能住院治疗。

2)根据病情制订治疗方案，早期以休息为主，病情好转后，可适当活动，逐渐恢复正常生活规律;宜选择易于消化的饮食，保证必需营养;禁止饮酒，禁用可引起肝脏损害的药物。

3)对症及支持治疗十分重要，适当进行中、西药物治疗，避免滥用。

4)对致病毒物有特效药物治疗指征者，可按病情有计划地应用。

(4)“保肝”药物:种类繁多，可酌情采用1～2种，常用的有:

1)肝泰乐:口服，每次0．4g，每日3次;肌苷每次0．2g，每日3次，口服。

2)γ－氨酪酸:每次1g，每日3次，口服，或1～4g加入葡萄糖溶液内静脉滴注，有预防肝性脑病的作用。

3)西利马灵:有稳定肝细胞膜的作用，对不同原因的中毒性肝损害均有一定的疗效。开始可用每次2～4丸，每日3次，至少用至5～6周;症状改善后，改为维持量(每次1～2丸)，每日3次。

(5)出血倾向的治疗:对于肝功能不良引起的出血倾向可用:

1)止血敏，每次250～500 mg，肌肉或静脉注射。

2)维生素K每次25～50mg，肌肉注射。

3)鱼精蛋白每次100～200mg，静脉注射。

4)止血环酸每次100～200mg，肌肉或静脉注射;口服每次250～500mg，每日3～4次。

(6)肝性脑病的防治:在肝性脑病前期或肝性脑病时，除上述治疗之外，还可采取以下措施:

1)减少肠道内有毒物质的产生与吸收。限制蛋白质的摄入;口服新霉素1～1．5g，每日4次;乳果糖每次20 g，每日3次;口服、鼻饲与保留灌肠。

2)降低血氨。可用谷氨酸钠(钾)20～25g加入葡萄糖溶液1000m L中静脉滴注;精氨酸15～20g，加入10%葡萄糖溶液1 000 m L中静脉滴注。

3)左旋多巴。根据临床观察，左旋多巴对肝昏迷的苏醒效果远比降血胺为优，但左旋多巴不能改善肝功能，仍只是一种症状治疗。左旋多巴200～500mg加入5%葡萄糖溶液500m L内静脉滴注，每日1次。

4)纠正水、电解质平衡紊乱。每日补液量一般不超过2500m L，应注意纠正患者的低血钾与酸碱平衡紊乱。

5)控制感染。可用青霉素钠盐400万～800万IU静脉滴注。

(7)其他处理

1)急性轻度中毒性肝病治愈后，一般应暂时调离原工作;急性中度中毒性肝病治愈后，一般不应再从事接触肝脏毒物的作业;急性重度中毒性肝病治愈后，不宜再从事接触毒物的作业。

2)急性期后仍有明显症状或肝功能试验未恢复者，可根据病情，予以休息及治疗，并做好随访工作。

3)慢性中毒性肝病观察对象每2～3个月复查1次，必要时可做肝功能复筛试验或其他检查，应尽早明确诊断。在观察期可给予必要的处理。

4)慢性轻度中毒性肝病治愈后，一般应调离肝脏毒物作业。

5)慢性中度中毒性肝病治愈后，一般应调离有毒有害作业。

6)慢性重度中毒性肝病，应予较长时间的休息;经治疗和休息，如病情明显好转，健康状况允许，可适当参加不接触有害因素的轻工作。

5．临床治愈标准

(1)职业性急性中毒性肝病临床治愈标准:①主要症状消失或基本消失;②肿大的肝脏恢复正常或回缩，质地变软;③肝区无明显压痛或叩痛;④肝功能试验恢复正常;⑤毒物引起其他系统损害基本恢复。

(2)职业性慢性中毒性肝病临床基本治愈标准:①主要症状消失或基本消失;②肝脏肿大回缩或稳定不变，质地无明显变化，无明显压痛或叩痛;③肝功能试验恢复正常;④全身状况健康好转;⑤以上各项情况保持稳定在1年以上。