噪声聋的早期症状及诊断分级

噪声是指环境中不需要的、使人厌烦的或不同频率和强度的杂乱无章的声音。在生产过程中由于机械的转动、撞击、摩擦，气流的排放，运输车辆的运行，生产信号的发放等情况产生的一切声音统称为生产性噪声或工业噪声。它对人体多个系统，如神经、心血管、内分泌、消化等系统都可造成危害，但主要的和特异性损伤是在听觉器官。

噪声引起听觉器官的损伤，一般经历由生理变化到病理改变的过程，即先出现暂时性听阈位移(TTS)，经过一定时间逐渐成为永久性听阈位移。暂时性听阈位移是指人或动物接触噪声后引起听阈变化，脱离噪声环境后经过一段时间听力可以恢复原来水平。随着接触噪声的时间继续延长，或前一次接触引起的听力变化未能完全恢复又需要再次接触，可使听觉疲劳逐渐加重，听力不能完全恢复，变为永久性听阈位移(PTS)。这是由于内耳感音器官受噪声的作用，由功能性改变发展为器质性退行性病变，称为听力损伤或职业性噪声聋。职业性噪声聋是人们在工作过程中，由于长期接触噪声而发生的一种进行性的感音量性听觉损伤，是法定职业病。

一、发病因素

影响噪声性听力损失的因素有如下几方面:

1．噪声的强度 噪声强度大小是影响听力的重要因素。强度越大，听力损伤出现得越早，损伤的程度越严重，受损伤的人数也越多。

2．接触时间 接触噪声的时间越长，听力损伤越重，损伤的阳性率越高。听力损伤的临界暴露时间，在同样强度的噪声作用下，各频率听阈的改变表现也是各不相同的。4k～6k Hz频率下出现听力损伤的时间最早，也即该频段听力损伤的临界暴露时间最短。一般情况下接触强噪声前10年听力损伤进展快，以后逐渐减慢。

3．噪声的频谱特性 在强度相同的条件下，人耳对低频的耐受力要比中频和高频者强。2000～4000Hz的声音最易导致耳蜗损害，窄带声或纯音比宽带声影响要大。噪声性听力损伤高频段凹陷这一特征不受频谱的影响。

4．噪声的类型和接触方式 脉冲噪声比稳态噪声危害大。持续接触比间断接触危害大。噪声伴振动对内耳的损害性比单纯噪声明显。

5．个体敏感性 由于各人体质不同，噪声的危害表现也不同。噪声易感者约占人群5%，不仅在接触噪声后引起暂时性听阈位移(TTS)与一般人比较非常明显，并且恢复也很快。

6．其他有害因素 如高温、振动、寒冷和有毒物共同存在时，会加强噪声的不良作用。

二、发病机制

噪声致内耳性损伤的机制有三方面:

1．机械破坏 在高强度短时间噪声刺激时，蜗回间的过度运动可直接引起细胞内结构严重破坏，结果使细胞失去内平衡，细胞发生溶解。同时，高刺激能量会间接地使蜗管产生超过其弹性限度的运动，致使基底膜产生微孔或基底膜、螺旋韧带及前庭膜破裂，内、外淋巴液混合，造成毛细胞中毒性环境。螺旋器也可从基底膜上分离脱落，毛细胞与神经纤维之间的突触连接可被撕脱，外毛细胞的静纤毛可失去与盖膜的接触，这些机械性破坏均可引起耳蜗功能的丧失。

2．代谢异常 较低强度长峰间期时，常因代谢异常而致感受器变性。在强噪声刺激下，内耳低氧，耳蜗螺旋器毛细胞琥珀酸脱氢酶活性降低或严重损失，因而有氧能量代谢明显受抑。为应付强噪声刺激异常情况的能量需要，螺旋器转入无氧糖酵解产生能量，这需要消耗大量糖原，因而毛细胞中糖原含量下降。噪声还可以使内耳毛细胞蛋白质、脂类、葡萄糖、核酸等合成减少。这种生物化学变化可间接导致广泛的听毛细胞破坏。

3．血液障碍 内耳血管血液供应状态是噪声性听力损失生理机制的重要方面。耳蜗血流(Co BF)和耳蜗血管调节机制可能对这一损失起重要影响。暴露于强声下的耳蜗，可能由于内淋巴液的氧张力降低和耳蜗内肾上腺素能神经的血管运动功能失调致血管收缩，耳蜗血流降低，基底膜下血管内红细胞减少，从而致末梢感觉器官产生病变。

三、临床表现

噪声性聋的基本症状是耳鸣、听力下降、头痛及头晕等。一般说来，当最初进入噪声环境后，常有一种难以忍受的感觉，其发生时间自1小时至6个月不等，多数经几日或几周后逐渐习惯。

1．听力下降 早期表现是高频听力损伤，患者主观上无耳聋感觉，交谈及社会活动能正常进行。首先在听力图上呈所谓4000 Hz(3000～6000Hz)处出现“V”形下降，较低频段尚未受影响，此时称噪声性听力损伤。病程进一步发展，听力损失向更高及更低频段延伸，影响到语言频段(500Hz、1．2k Hz)且达到一定程度时，患者主观感觉语言听力出现障碍，表现出生活交谈中的耳聋现象。

听力下降临床表现常双耳均受累，多数呈对称性，也有一侧较重，这与劳动体位和姿势有关。听力损伤的速度，一般在接触噪声的前15年进展较快，尤其高频段更明显，以后渐趋平缓，很少发展成全聋。听力之所以不能恢复主要是因为内耳螺旋器的听毛细胞受噪声作用后，代谢营养发生障碍，导致细胞变性坏死，丧失了听觉功能。

2．耳鸣 一般认为耳鸣是噪声性耳聋的早期症状之一。耳鸣多为双侧、高音调、间歇性。耳鸣的发生率与听力损伤的程度有明显关系，同时，耳鸣的频率与听力损伤最严重的频率相符。

3．噪声对人体的其他影响 噪声对听觉器官产生主要的和特异性的损伤外，还对人体的神经、心血管、内分泌、消化等系统造成危害，表现为头痛、头晕、烦躁、失眠、多梦、易疲倦、注意力减退、抑郁、血压升高、心动过缓或过速、呼吸快速、消化不良、食欲不振、恶心、呕吐，有时还有幻听、痛听、听声耳痒、闻声呕吐等症状。

四、诊断

1．诊断原则 根据GBZ49－2014，明确的3年以上职业噪声接触史，出现渐进性听力下降等症状，有自觉的听力损失或耳鸣的症状，纯音测听为渐进感音性聋，结合职业健康查体资料和现场卫生学调查，并排除其他原因所致的听力损失，即可诊断。

2．噪声性耳聋的诊断及分级 根据职业性听力损伤诊断标准附录B中职业性噪声听力损失分级图与分级表进行计算。

(1)正常听力范围与观察对象:听力正常范围:各频率听力损失均≤25d B，在职业性噪声听力损失分级的N1、N2区。而听力损失达Ⅴ级者，再计算双耳平均听阈后，尚无听力损伤者。

Ⅰ级:N1+A

Ⅱ级:N1+B或D+A

Ⅲ级:N1+C或D+B

Ⅳ级:D+C

Ⅴ级:E+B或E+C

当任一耳听力损失达到Ⅴ级或高频(3000，4000，6000Hz)任一频率≥30d B，需计算双耳平均听阈，要评定听力损伤程度及噪声聋。

(2)职业性听力损伤分级:任一耳听力损失达Ⅴ级者或凡高频(3000，4000，6000Hz)任一频率听力下降≥30d B，均直接计算双耳平均听阈，评定听力损伤及噪声聋。

轻度听力损伤为26～40d B

中度听力损伤为41～55d B

重度听力损伤≥56d B

噪声聋为71～90d B

五、鉴别诊断

主要应与其他原因导致的听力下降相鉴别，包括伪聋、创伤性聋、药物中毒性聋、传染中毒性聋、家族性聋、老年性聋、突发性聋、迷路炎、听神经痛、听神经瘤及各种中耳疾患等。

六、治疗

对噪声性听力损伤目前仍无有效的治疗方法。当出现症状后应及时脱离噪声环境，停止噪声刺激，促使自然恢复，同时强调及早治疗。

1．治疗原则 ①观察对象、听力损伤及噪声聋者，应加强个人听力防护。其他症状者可进行对症治疗。常见的治疗药物:调节神经营养的药物，如维生素B类药物;血管扩张剂，如烟酸、654－2、当归注射液等药物;促进代谢的生物制品，如三磷腺苷、辅酶A等。②听力损伤者听力下降56d B以上，应佩戴助听器。

2．其他处理 ①对观察对象和轻度听力损伤者，应加强防护措施，一般不需要调离噪声作业环境;对中度听力损伤者，可考虑安排对听力要求不高的工作;对重度听力损伤及噪声聋者，应调离噪声环境。②对噪声敏感者(即在噪声环境下作业1年内，听力损失达Ⅱ级及Ⅲ级以上者)应该考虑调离噪声作业环境。(www.xing528.com)

3．中医辨证施治 噪声聋为长期接触生产机械发出的噪声，引起渐进性听力损失且不能恢复的一种职业性耳科疾病，故又称职业性噪声聋。职业性噪声聋的发生是噪声对人体听觉器官长期慢性影响的结果，表现为感音系统的慢性退行性病变。患者初期除主观感觉耳鸣外，无耳聋感觉，交谈及社会活动能正常进行。随着疾病的进一步发展(继续长时间在噪声环境下工作)，当听力损失到语言频段且达到一定程度时，患者主观感觉语言听力出现障碍，表现出生活交谈中的耳聋现象，即所谓的噪声聋。中医古籍中多有对耳聋的描述记载，并根据病因病机的不同细分为“劳聋”“风聋”“虚聋”“久聋”“暴聋”等多种疾病。《左传》曰:“耳不听五声之和，为聋。”

耳聋为耳病中最常见病种，即可以作为许多疾病的并发症，也有单独发作者。《释名》解释为“聋，笼也，如在蒙笼之中，听不察也。”《医学入门》卷五中说:“耳鸣乃是聋之渐也。”《杂病源流犀烛·卷二十三》更明确指出:“耳鸣者，聋之渐也，惟气闭而聋者，则不鸣，其余诸般耳聋，未有不先鸣者。”由此也可看出，耳聋常与耳鸣相伴而为病。

(1)病因病机:中医把耳聋的病因病机分为虚、实两类。实证有因风邪外袭，侵及耳窍所致;有因肝气郁结上逆，阻塞清窍，或肝郁化火上扰清窍所致;有因痰郁化火上壅，阻塞气道而致。虚证有因肾精亏虚，髓海不足而致;有因脾胃虚弱，气血化生不足，不能上奉于耳而致。根据职业相关性耳聋，多发为肝火上扰、痰火郁结、肾精亏损、脾胃虚弱等。

(2)辨证论治:耳聋的治疗原则，因虚、实不同而不同。肝火上扰型宜清肝泄热，开郁通窍;痰火郁结型宜清火化痰，和胃降浊;肾精亏损型宜补肾益精，滋阴潜阳;脾胃虚弱型宜健脾益气升阳。同时配合中医外治法，以取得更好的疗效。

1)内治法

①肝火上扰:耳鸣如闻潮声，或如风雷声，耳聋时轻时重，每于郁怒之后，耳鸣耳聋突发加重，或兼耳胀耳痛感，或有头痛，眩晕，目红面赤，口苦咽干，或夜寐不安，烦躁不宁，或有胁痛，大便秘结，小便黄。舌红苔黄，脉弦数有力。

治法:清肝泄热，开郁通窍。

方药:龙胆泻肝汤(吴谦《医宗金鉴》)加减。

②痰火邪结:两耳鸣不息，蝉鸣或“呼呼”作响，有时闭塞憋气，听音不清，头昏沉重，胸闷脘满，咳嗽痰多，口苦或口淡而无味，二便不畅。舌红苔黄腻，脉弦滑。

治法:清火化痰，和胃降浊。

方药:清气化痰丸(吴昆《医方考》)加减。

③肾精亏损:耳内常闻蝉鸣之声，昼夜不息，夜间较甚，以致虚烦失眠，听力渐降，兼头晕目暗，腰膝酸软，男子遗精，女子白淫。舌红少苔，脉细弱或细数。

治法:补肾益精，滋阴潜阳。

方药:耳聋左慈丸(陆懋修《广温热论》)加减。

④脾胃虚弱:耳鸣耳聋，劳而更甚，或在蹲下站起时较甚，耳内有突然空虚或发凉感觉。倦怠乏力，纳少，食后腹胀，大便时溏，面色萎黄。唇舌淡红，苔薄白，脉虚弱。

治法:健脾益气，升阳通窍。

方药:益气聪明汤(李杲《脾胃论》)加减。

2)外治法

①刺灸法

治则:清肝泻火，豁痰开窍，健脾益气。

处方:翳风，听会，侠溪，中渚。

方义:手足少阳经胁循耳之前后，取翳风、听会以疏导少阳经气;侠溪清泻肝胆之火，中渚泻三焦火而清窍。诸穴相配通上达下，通经活络。

随证配穴: 肝胆火盛——太冲，肾虚——肾俞。

操作:毫针刺，补虚泻实，每日1次，每次留针20～30分钟，10次为一疗程。

②耳针法

选穴:心、内耳、肝、肾、皮质下。

方法:耳鸣、耳聋中等刺激量，亦可埋针。

七、预防

噪声能影响人体健康已为大家所公认。为保护人体健康，对生产性噪声的危害的预防应从下面几方面着手:

1．控制和消除噪声源 这是防止噪声危害的根本措施。应根据具体情况采取不同的方式解决。用无声或低声设备代替高噪声设备，如用液压代替锻压，以焊接代替铆接，用无梭织机代替有梭织机等。提高机器制造的精度以减少摩擦、撞击和振动引起的噪声。加强维修，防止机件因松动而产生的摩擦和撞击声。在机件互相撞击处加弹性衬垫以减少冲击性噪声。如工艺允许远离的噪声源，可移置车间外或采取隔声措施。

2．控制噪声的传播和反射 采取吸声、消声、隔声以及隔振等技术手段进行降噪治理。

(1)吸声:用多孔材料加放在墙壁及屋顶表面，或制成尖劈形或板形悬挂于屋顶或室内空间，以吸收辐射和反射的声能，达到降低噪声强度的目的。常用的噪声材料有玻璃棉、矿渣棉、泡沫塑料、毛毡、棉絮等。

(2)消声:是防止空气动力性噪声的主要措施，用于风道或排气管道。利用阻抗原理消耗声波运行中的能量达到降低噪声的目的。常用的消声器有阻性消声器、抗性消声器、抗阻复合消声器，消声效果较好。

(3)隔声:是用一定的材料、结构和装置将声源封闭，以达到控制噪声传播的目的。常见的有隔声室、隔声罩。隔声结构应严密且有一定质量，防止引起共振。

(4)隔振:是为了通过固体结构传播的噪声，必须在机器或振动体的基础与地板、墙壁的连接处设隔振装置或减振结构，主要为弹性装置或材料。

3．合理的布局 噪声车间与非噪声车间、行政区和生活区之间应有一定距离;噪声较大的设备应尽量将噪声源与操作人员隔开;工艺允许远距离控制的，可设置隔声操作(控制)室;噪声较大的生产设备应安装在单层厂房或多层厂房的底层。

4．卫生保健措施

(1)个人防护:对工作场所的噪声目前还得不到有效控制或必须在特殊高强度噪声环境下工作时，佩戴个人防护用品，以保护听觉器官不受损害，也是一项有效的措施。最常用的有耳塞、耳罩和防噪声帽盔。对耳塞、耳罩、帽盔的选用，应考虑工作环境中吸声的强度和性质，以及各种防噪声用具衰减噪声的性能。如对稳态噪声，其强度在110 d B( A) 以下且频率大多数为中频(1000～3000Hz)者，单用耳塞或耳罩即可;如噪声过强，即使为低频(低于1000Hz)，则宜并用耳塞和耳罩，或戴防声帽盔。①耳塞为插入外耳道的一种栓塞，软橡胶或软塑料制成，隔声效果可达30d B左右，特别对高频部分衰减明显。对耳塞的要求，为能密塞外耳道而又不引起刺激或压迫感，耳塞须具备各种大小尺寸。②耳罩常以塑料制成呈矩形杯碗状，内有泡沫或海绵垫层，覆盖于双耳，两杯碗间连以富有弹性头带(弓架)，使紧夹于头部。耳罩能罩住部分乳突骨及一部分头颅骨，有助于减少经骨传导到达内耳的噪声。耳罩的防噪效果较好，佩戴时没有耳部的堵塞感。③防噪声帽盔可覆盖大部分头骨，以防止强烈噪声经骨传导而到达内耳。帽盔两侧耳部常垫衬防声材料，以加强防护效果。

(2)健康监护:对噪声作业工人应进行上岗前职业健康检查，凡有听觉器官疾病、中枢神经系统疾患、自主神经功能异常及心血管系统疾患者，不宜从事强噪声作业。对从事噪声作业工人，应定期进行上岗期间职业健康检查，发现高频段听力下降达到30d B时，应采取听力保护措施，如暂时调离、治疗或强制佩戴护耳器等。

(3)合理安排休息:噪声作业工人应适当安排工间休息，避免加班或连续工作时间过长，否则容易加重听觉疲劳。休息时应离开噪声环境，使听觉疲劳得以恢复。