化学物质引起的皮肤灼伤及处理方法

化学烧伤(chemicalburns)的损害程度，与化学品的性质、剂量、浓度、物理状态(固态、液态、气态)、接触时间和接触面积的大小，以及当时急救措施等有着密切的关系。化学物质对局部的损伤作用，主要是细胞脱水和蛋白质变性，有的因产热而加重烧伤。有的化学物质被吸收后可发生中毒。

可导致烧伤的化学物质不下数千种。化学烧伤的特点是某些化学物质在接触人体后，除立即损伤外，还可继续侵入或被吸收，导致进行性局部损害或全身性中毒。损害程度除与化学物质的性质有关外，还取决于剂量、浓度和接触时间的长短。处理时应了解致伤物质的性质，方能采取相应的措施。常见的有酸、碱烧伤及磷烧伤。

一、病因

强酸、强碱、磷等化学物质接触。

二、病理生理

酸烧伤较常见的为强酸(硫酸、盐酸、硝酸)烧伤，共同特点是使组织蛋白凝固而坏死，能使组织脱水，不形成水疱而是皮革样成痂，一般不向深部侵蚀，但脱痂时间延缓。碱烧伤强碱如氢氧化钠、氢氧化钾等也可使组织脱水，但与组织蛋白结合成复合物后，能皂化脂肪组织，皂化时可产热，继续损伤组织。碱离子亦能向深处穿透。疼痛较剧，创面可扩大、加深，愈合慢。磷烧伤是有特点的化学烧伤。磷与空气接触即自燃，在暗环境中可看到蓝绿色火焰。磷氧化后产生的P－203和P－205有脱水夺氧作用。磷是细胞质毒物，吸收后能引起肝、肾、心、肺等脏器损害。

三、临床表现

1．酸烧伤 常见的为硫酸、盐酸、硝酸烧伤。此外尚有氢氟酸、石炭酸、草酸等。它们的特点是使组织脱水，蛋白沉淀、凝固，酸烧伤后创面迅速成痂，边界清楚，因此限制了继续向深部侵蚀。

(1)硫酸、盐酸、硝酸烧伤:发生率较高，占酸烧伤的80．6%。硫酸烧伤创面呈黑色或棕黑色，盐酸者为黄色，硝酸者为黄棕色。此外，颜色改变与创面深浅也有关系，潮红色最浅，灰色、棕黄色或黑色较深。酸烧伤后，由于痂皮掩盖，早期对深度的判断较一般烧伤困难，不能因无水疱即判为高浓度烧伤。

硫酸、盐酸、硝酸在液态时可引起皮肤烧伤，气态时吸入可致吸入性损伤。三种酸比较，在同样浓度下，液态时硫酸作用最强，气态时硝酸作用最强。气态硝酸吸入后，数小时即可出现肺水肿。它们口服后均可造成上消化道烧伤、喉水肿及呼吸困难，甚至溃疡穿孔。

处理同化学烧伤的急救处理原则。冲洗后，可用5%碳酸氢钠溶液或氧化镁、肥皂水等中和留在皮肤上的氢离子。中和后仍应继续冲洗。创面采用暴露疗法。如确定为Ⅲ度，尽早切痂植皮。吸入性损伤按其常规处理。吞食强酸后，可口服牛奶、蛋清、氢氧化铝凝胶、豆浆、镁乳等，禁忌洗胃或用催吐剂，切忌使用耐火酸氢钠，以免产气，造成胃肠穿孔。可口服强的松。

(2)氢氟酸烧伤:氢氟酸是氟化氢的水溶液，无色透明，具有强烈腐蚀性，并具有溶解脂肪和脱钙的作用。氢氟酸烧伤后，创面起初可能只有红斑或皮革样焦痂，随后即发生坏死，向四周及深部组织侵蚀，可伤及骨骼使之坏死，形成难以愈合的溃疡，伤员疼痛较重。10%氢氟酸有较强的致伤作用，而40%则对皮肤浸润较慢。

氢氟酸烧伤后，关键在于早期处理。应立即用大量流动水冲洗，至少半小时，也有主张冲洗1～3小时。冲洗后，创面可涂氧化镁甘油(1∶2)软膏，或用饱和氯化钙或25%硫酸镁溶液浸泡，使表面残余的氢氟酸沉淀为氟化钙或氟化镁。忌用氨水，以免形成有腐蚀性的二氟化铵(氟化氢铵)。如疼痛较剧，可用5%～10%葡萄糖酸钙(0．5m L/cm2)加入1%普鲁卡因内行皮下及创周浸润，以减轻进行性损害。北京积水潭医院配制了一种霜剂，外涂创面，每2～4小时换药1次，必要时可包扎，至疼痛消失为止，取得了满意的疗效。Hayashi报告皮质激素对氢氟酸也有一定效果。若创面有水疱，应予除去。烧伤波及甲下时，应拔除指(趾)甲。Ⅲ度创面应早期切痂植皮。

(3)石炭酸烧伤:石炭酸吸收后主要对肾脏产生损害。其腐蚀、穿透性均较强，对组织有进行性浸润损害，故急救时首先用大量流动冷水冲洗，然后再用70%酒精冲洗或包扎。深部创面应早期切痂或削痂。

(4)草酸烧伤:皮肤、黏膜接触草酸后易形成粉白色顽固性溃烂，且草酸与钙结合使血钙降低，故处理时在用大量冷水冲洗的同时，局部及全身应及时应用钙剂。

2．碱烧伤 临床上常见的碱烧伤有苛性碱、石灰及氨水等，其发生率较酸烧伤为高。碱烧伤的特点是与组织蛋白结合，形成碱性蛋白化合物，易于溶解，进一步使创面加深，皂化脂肪组织，使细胞脱水而致死，并产热加强损伤。因此它造成损伤比酸烧伤严重。

(1)苛性碱烧伤:苛性碱是指氢氧化钠与氢氧化钾，具有强烈的腐蚀性和刺激性。其烧伤后创面多呈皂状焦痂，色潮红，一般均较深，通常在深Ⅱ度以上，疼痛剧烈。创面坏死组织脱落后，创面凹陷，边缘潜行，往往经久不愈。

处理关键在于早期及时流动冷水冲洗，冲洗时间要长，有人主张冲洗24小时，不主张用中和剂。深度创面亦应早期切痂。误服苛性碱后禁忌洗胃、催吐，以防胃与食管穿孔，可用小剂量橄榄油、5%醋酸或食用醋、柠檬汁口服。对坏死组织自然脱落形成肉芽创面者，在肉芽创面上以1%枸橼酸溶液湿敷24小时可降低p H，提高植皮成活率。

(2)石灰烧伤:生石灰(氧化钙)与水生成氢氧化钙(熟石灰)，并放出大量的热。石灰烧伤时创面较干燥呈褐色，较深。用水冲洗前注意将石灰粉末擦拭干净，以免产热加重创面。

(3)氨水烧伤:氨水极易挥发释放氨，具有刺激性，吸入后可发生喉痉挛、喉头水肿、肺水肿等吸入性损伤。氨水接触之创面浅者有水疱，创面深者干燥，有黑色皮革样焦痂。

创面处理同一般碱烧伤。对伴有吸入性损伤者，应按吸入性损伤原则处理。(www.xing528.com)

3．磷烧伤合并中毒 磷烧伤在化学烧伤中居第三位，仅次于酸、碱烧伤。除磷遇空气燃烧可致伤外，还由于磷氧化后生成五氧化二磷，其对细胞有脱水和夺氧作用。五氧化二磷遇水后生成磷酸并在反应过程中产热使创面继续加深。磷蒸气吸入可引起吸入性损伤，磷及磷化物经创面和黏膜吸入可引起磷中毒。

磷系原生质毒，能抑制细胞的氧化过程。磷吸收后在肝、肾组织中含量较多，易引起肝、肾等的广泛损害。磷烧伤后患者主要表现为头痛、头晕、乏力、恶心，重者可出现肝、肾功能不全，肝大，肝区痛，黄疸，少尿或无尿，尿中有蛋白和管型。吸入性损伤及磷中毒可引起呼吸急促、刺激性咳嗽，肺部闻及干湿啰音，重者可出现肺功能不全及ARDS，胸片提示间质性肺水肿、支气管肺炎。部分患者可有低钙、高磷血症、心律失常、精神症状及脑水肿等。磷烧伤创面多较深，可伤及骨骼，创面呈棕褐色，Ⅲ度创面暴露时可呈青铜色或黑色。

磷烧伤后，应立即扑灭火焰，脱去污染的衣服，创面用大量清水冲洗或浸泡于水中。仔细清除创面上的磷颗粒，避免与空气接触。若一时无大量清水，可用湿布覆盖创面。为避免吸入性损伤，患者及救护者应用湿的手帕或口罩掩护口鼻。患者入院后，用1%硫酸铜清洗，形成黑色磷化铜，便于清除，然后再用清水冲洗或浸泡于水中。注意硫酸铜的用量以创面不发生白烟为度。残余创面应用镊子仔细清除，再用清水冲洗后，用5%的碳酸氢钠溶液湿敷，中和磷酸，4～6小时后改用包扎，严禁用油质敷料。深度创面应迟早切痂植皮。确认创面大小。磷烧伤后均应注意保护内脏功能，给予高糖、高热量、高蛋白饮食，早期输液量应偏多，早给碱性药、利尿药，给予能量合剂应用等。早期应用钙剂可避免发生磷中毒，已发生磷中毒者应用钙剂后，可缓解临床症状，促进磷的排泄，并促进受伤脏器的恢复。

4．氰化物烧伤及合并中毒 氰化物按化学结构可分为无机氰化物和有机氰化物，后者又称腈类化合物。氰化物进入体内后，氰离子迅速与氧化型细胞色素氧化酶的三价铁结合，阻碍细胞色素还原为带二价铁的还原型细胞色素氧化酶，使细胞不能得到足够的氧，造成“细胞内窒息”。急性中毒者动静脉血氧差可自正常的4%～5%降至1%～1．5%，故易致呼吸中枢麻痹，并造成死亡。

氰化物中毒的主要临床表现为乏力，胸痛，胸闷，头晕，耳鸣，呼吸困难，心律失常，瞳孔缩小或扩大，阵发性或强直性抽搐，昏迷，最后因呼吸、心跳停止而死亡。

处理为迟早给予亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠。现场或运送途中，可给患者吸入亚硝酸异戊酯0．2～0．4m L，5～30秒至数分钟1次，不要超过5～6支，吸入至静注亚硝酸钠为止。30%亚硝酸钠10～20m L(6～12mg/kg)以2～3m L/min的速度静脉注射，然后在同一针头下给予25%硫代硫酸钠50 m L，必要时1小时重复注射1次。注射时速度勿快，以免引起低血压。局部创面应先用大量流动清水冲洗，然后用0．01%的高锰酸钾冲洗，再用5%硫代硫酸钠冲洗。应该注意的是亚硝酸钠及硫代硫酸钠对有机氰中毒无解毒作用，且亚硝酸钠本身对机体有损害作用。

5．沥青烧伤 沥青俗称柏油，有高度的黏合性，广泛用于房屋建筑、工程防腐防潮、铺路等。液体沥青引起皮肤烧伤纯属热力作用，无化学致伤作用。特点是不易清除，热量高，散热慢，故创面往往较深，且多发生于皮肤暴露部位，如手、足、面部等处。

大面积沥青烧伤切忌用汽油擦洗，以免引起急性铅中毒。沥青烧伤后可即刻置于冷水中使其降温，之后再用橄榄油或麻油清除创面上的沥青，也可用松节油拭擦，但其具有刺激性，故只针对中小面积创面。

沥青蒸发产生少量吖啶、蒽、菲等光感物质，光照射后疼痛加重，故患者应避免日光照射，避免应用有光感的药物，如磺胺、氯丙嗪、异丙嗪等。创面上禁用红汞、甲紫。

化学品蒸气或烟雾可直接刺激呼吸道而引起呼吸道烧伤，不少挥发性化学药物由呼吸道排出，所以化学烧伤合并呼吸道烧伤或呼吸系统并发症(肺水肿、支气管肺炎等)并不少见。

四、治疗方案

全身中毒在某些化学烧伤中很突出，若有特效解毒药物，应及时施用。一般情况下则给予全身支持，以保护肝、肾等重要器官，加速毒物排出。如输液，应通过静脉给予大量维生素、应用激素，并行利尿、护肝等支持治疗。若为威胁生命的中毒，如液态黄磷烧伤面积较大，仅靠冲洗中和是不够的，还应争取时间果断地切、削创面焦痂，除去毒物来源，并酌情植皮覆盖创面。

化学烧伤比单纯热力烧(烫)伤要复杂得多。根据化学烧伤的种类和性状，化学烧伤的伤因可分两大类:一为强碱烧伤，如石灰、苛性钠、苛性钾等;二为强酸烧伤，如王水、盐酸、硫酸、硝酸、磷酸等。碱性烧伤，其渗透性强，深入皮下后使细胞脱水、组织蛋白溶解，形成强碱蛋白化合物，致使创面加深，造成更严重的深层组织破坏。强酸烧伤，可立即引起组织蛋白的凝固，使组织脱水形成厚痂，有利于阻止酸液继续向深层组织内渗透，可减少组织损伤。磷酸烧伤，在战时或工农业生产中常有发生。由于磷化合物遇空气极易燃烧，氧化后变成五氧化二磷，成为一种毒性很强的物质。磷烧伤后，如果没有彻底清除皮肤上残留的磷，磷可在皮肤上或伤口内继续燃烧，造成继发的更深、更大面积的烧伤。皮肤上或伤口内的残留磷一旦被体内吸收，又可引起全身磷中毒。

1．一般处理原则 立即解脱被化学物质浸渍的衣物，连续大量清水冲洗，时间应较长。特别应注意眼部与五官的冲洗，因损伤后可致盲或造成其他后果。急救时使用中和剂等并非上策，除耽误时间外，还可因匆忙中选择不当或中和反应产热而加重损害。早期输液量可稍多，加用利尿剂以排出毒性物质。深度烧伤应尽早切除坏死组织并植皮。已明确为化学毒物致伤者，应选用相应的解毒剂或对抗剂。磷进入伤口或皮下后，可引起严重肝、肾中毒，故在很小面积磷烧伤时，也常有致死的危险。磷烧伤后可先用清水冲洗几遍，然后用1%～5%硫酸铜溶液浸湿纱布敷在伤处，使残留的磷生成二磷化二铜(不再燃烧)，最后再用3%双氧水或5%小苏打水冲洗，使磷渣再氧化成磷酐(无毒)。在磷烧伤处理时禁用油或凡士林纱布包扎，因磷易溶于油脂，会促使人体中毒，故在终末包扎时，在用5%小苏打水冲洗后用于纱布包扎最好。

2．酸烧伤 急救时用大量清水冲洗伤处，随后按一般烧伤处理。此外，有些腐蚀性酸烧伤如石炭酸，其脱水作用不如上述强酸，但可吸收进入血液循环而损害肾。石炭酸不易溶解于水，清水冲洗后，可以70%酒精清洗。又如氢氟酸，其穿透性很强，能溶解脂质，可继续向周围和深处侵入，扩大与加深的损害作用明显。立即处理仍为大量清水冲洗，随后用 5% ～ 10% 葡萄糖酸钙(0．5m L/cm2)加入1%普鲁卡因创周浸润注射，使残存的氢氟酸化合成氟化钙，可阻止其继续扩散与侵入。

3．碱烧伤 急救时应大量清水冲洗，冲洗时间更应延长。深度碱烧伤适合早期切痂与植皮。碱烧伤中的生石灰(氢氧化钙)和电石(C2Ca)的烧伤必须在清水冲洗前先去除伤处的颗粒或粉末，以免加水后产热。

4．磷烧伤 急救时应将伤处浸入水中，以隔绝氧气，切忌暴露于空气中，以免继续燃烧。应在水下移除磷粒，用1%硫酸铜涂布，可形成无毒的磷化铜，便于识别和移除。但必须控制硫酸铜的浓度不超过1%，如浓度过高，反可招致铜中毒。忌用油质敷料，因磷易溶于油脂，而更易吸收;可使用3%～5%碳酸氢钠湿敷包扎。深度创面尽早切除与植皮。磷烧伤应特别注意全身中毒问题。

5．如误服强碱、强酸类腐蚀剂，不论服量多少，均可烧坏口腔、咽喉、食管与胃的黏膜，严重者可烧坏肌层直至穿孔。因此，解救时不可立即催吐或洗胃，以免食管与胃破裂或穿孔，针对服用的强碱或强酸种类，将相应的中和溶液灌入，同时灌入牛奶、鸡蛋清、植物油或面糊等流体，以求保护好食管与胃黏膜，赢得抢救时间。

6．无论何种化学烧伤，也无论是外烧伤还是内烧伤，均应迅速、安全地送医院救治，万不可留在家庭自行处理。

(李光杰 王 星)