硬金属肺病的诊断与经皮肺穿刺活检

硬金属的生产和使用始于1920年的德国。硬金属是以碳化钨(80%)为主要成分，含金属钴(5%～20%)，并加入少量镍、钛等金属，经粉末冶金工艺制成的一类超硬合金。硬金属肺病是患者因长期吸入钨、钛、钴等重金属而引起的呼吸系统疾病。该病是中国2013年新增职业病之一，目前在我国尚无硬金属肺病的诊断标准。

一、流行病学

世界各地均有硬金属粉尘致病的报道。美国CDC对171名硬金属作业工人进行肺功能检测结果显示，5人(2．9%)出现限制性通气功能障碍， 12人(7%)有气道阻塞，11人(6．4%)出现哮喘。瑞士一项包含3163名硬金属作业人员的研究表明，作业工人肺癌、心肌病、肺纤维化的发病率高。我国于2013年湖南发现首例硬金属肺病，31岁的患者杨某，因为近段时间经常咳嗽、咳痰，动一下就喘不过气，被送到湖南省职业病防治院职业病科。因临床症状、体征、入院检查结果缺乏特异性，诊断困难。医生在详细了解患者的职业史，得知其自从事过稀有金属粉末有关工作后，根据活检报告，以及结合临床符合巨细胞间质性肺炎，明确诊断患者患上了硬金属肺病。

二、临床表现

硬金属肺病的临床表现与矽肺病相仿，如咳嗽、活动后呼吸困难。

胸片:弥漫性小结节影，网状阴影，病程晚期可见囊状阴影，CT表现为两肺磨玻璃影、实变影、弥漫性小结节影，晚期可有网状影、牵拉性支气管扩张、蜂窝样改变。

病理:特点是在肺泡腔内有巨噬细胞和大量的多核巨细胞聚集，病变以支气管周围间质最明显。随着病情进展，肺组织中出现间质纤维化和蜂窝样改变。

三、诊断标准

我国尚无硬金属肺病的诊断标准。

四、鉴别诊断

需要与结节病鉴别。硬金属肺病肺门淋巴结由于肺组织通过淋巴管引流硬金属而增大，而结节病BALF可以检测到多核巨细胞。因此有硬金属暴露史，胸片提示结节病(肺门增大，肺内改变)，进行肺活检来确诊(结节病可显示肺组织肉芽肿)是必要的。

湖南发现首例硬金属肺病患者杨某，自2007～2012年在宁乡某公司从事与稀有金属粉末相关的工作。后因为经常咳嗽、咳痰，动一下就喘不过气，被送到湖南省职业病防治院职业病科。肖雄斌等人前往杨某的工作现场进行调查，根据临床症状、体征、检查结果综合分析，提出“疑似硬金属肺病”的诊断，并成功对杨某施行了经皮肺穿刺活检术。根据活检报告，结合临床表现符合巨细胞间质性肺炎，明确诊断患者患上了硬金属肺病。据了解，杨某经湖南省职业病防治院的救治，病情有所好转。湖南省职业病防治院在详细和全面地收集病史，完善临床、放射学、肺功能、病理学及相关检查后，明确诊断，进行针对性治疗，治疗效果较好;同时，也为即将出台的硬金属尘肺的诊断标准提供了临床资料。

五、治疗

患者一般不需特殊治疗。要及时脱离粉尘作业环境，适当增加营养及对症处理，定期拍片体检，动态观察肺部X线的改变。

患者脱离接触金属粉尘工作后，经糖皮质激素治疗临床症状缓解，胸部异常阴影明显吸收。巨细胞间质性肺炎是硬金属肺疾病的特征性病理改变。在间质性肺疾病的诊断和鉴别诊断中需重视患者的职业暴露史。(www.xing528.com)

六、辨证论治

1．痰浊壅肺证

主症:胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

治则:化痰降气，健脾益肺。

方药:苏子降气汤(紫苏子、半夏、当归、甘草、前胡、厚朴、肉桂)合三子养亲汤(紫苏子、白芥子、莱菔子)。

2．痰热郁肺证

主症:咳嗽喘息气粗，胸胁胀满，伴身热，口干，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。

治则:清热化痰，宣肺平喘。

方药:越婢加半夏汤(麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣、半夏)或桑白皮汤(桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、山栀、黄芩、黄连)。

3．肺肾气虚证

主症:胸部满闷，心悸咳嗽，吐清稀白泡沫痰，夜尿频数，唇青面紫，面色晦暗，自汗出，舌淡(或紫暗)苔白，脉沉细或结代。

治则:补肺纳肾，纳气平喘。

方药:平喘固本汤(党参、五味子、冬虫夏草、胡桃肉、灵磁石、沉香、坎脐、苏子、款冬花、法半夏、橘红)合补肺汤(桑白皮、熟地黄、人参、紫菀、黄芪、五味子)。

(叶秀香 李光杰 尤家平)