金属及其化合物粉尘肺沉着病的处理

有些金属及其化合物(锡、铁、锑、钡及其化合物等)的粉尘、烟雾，由于溶解度低或不溶于水，吸入后可长期沉着于肺内，其中有些能引起肺胶原纤维变性，称为尘肺; 而另一些不引起纤维变性，称为肺金属粉末沉着症，亦有人称之为良性尘肺。常见的有肺锡末沉着症、肺钡末沉着症、肺铁末沉着症以及稀土元素沉着症等。

2015年5月28日，卫生公益性行业科研专项“新增法定职业病防治关键技术研究——七八单元金属及其化合物粉尘肺沉着病技术交流会”在京召开，会议共进行了7个有关金属肺沉着病的学术报告。邹昌淇研究员报告《电焊烟尘与铁尘的生物学作用研究》，回顾了他和学生20世纪80年代末完成的多项电焊烟尘与铁尘致人体肺部疾病的病理学研究和动物实验研究成果，系统、客观地分析了电焊烟尘和铁尘致病作用的异同点，并给出了明确结论。闫永建主任医师报告《疑似铁末沉着症患者56例介绍》，对山东省三家职业病诊断机构从电焊工尘肺病例中筛出的56例疑似铁末沉着症病例，从职业史、临床症状、肺功能、胸片影像特征和病理等方面进行了归纳分析，胸片表现为弥漫双肺的规则圆形小阴影。上海市肺科医院毛翎主任医师报告《电焊烟尘金属肺沉着病病理改变及胸片、CT随访研究》，自2003年以来对136例脱离电焊作业的电焊工尘肺病例累计随访522例次，发现胸片以圆形小阴影为主的病例减少，CT定量分析表明肺部小结节逐渐消散。广西职业病防治研究所李小萍主任医师报告《锡、锑金属粉尘肺沉着病研究进展工作报告》，对20世纪50年代诊断的7例锡末沉着症病例进行随访，发现患者X线胸片均有一定程度自净现象;对2004～2007年体检发现的10名胸片异常的三氧化锑冶炼工人随访，两肺弥漫性“p”形影或“s”形影均有吸收。煤炭总医院孙治平医师报告了3例某化工原料厂接触锌粉的沉着病病例。包钢劳动卫生研究所贺永平主任医师报告了几例电焊工尘肺、铁配件打磨病例和稀土尘肺病例;江苏省疾病预防控制中心丁帮梅主任医师报告了几例铁末肺沉着病患者肺灌洗的情况;湖南省职业病防治院肖友立主任医师介绍了几例氧化铁肺沉着病病例和锑肺沉着病病例;湖北省疾病预防控制中心梅良英副主任医师介绍了铁粉尘接触工人职业健康体检发现的情况。

一、各种肺金属粉末沉着症概述

1．肺锡末沉着症 多见于接触锡粉尘或烟雾的熔炼工，接触最短6年即可出现，多则10余年。肺切面可见多数、细小的(1～3mm)炭黑色尘斑，触之较软，不突出切面。肺门淋巴结色黑，但不硬。镜下可见肺泡壁、小血管周围、小支气管周围和小叶间隔处有含锡尘颗粒的巨噬细胞及锡尘聚集，经灰化后锡尘仍存留，而其他灰尘则消失。经X线衍射后可以鉴定粉尘的性质，锡尘有较强的双折射性。胶原纤维及网状纤维不增生。胸部X线片，长期接触者两肺野内可见大量针尖样浓密结节影，有的可稍大(2～4mm)，有的小结节可以成簇，但不融合，无大片状影。肺野内可见指向肺门的条索状阴影，可能是锡尘沿支气管及血管周围沉着的阴影。肺门大小正常，但较致密。如能脱离接触，多无进展。部分患者脱离粉尘作业数年后，肺内结节阴影可逐渐消退，十余年后可明显消退。肺内结节阴影变淡、减少的同时，肺门阴影明显增密而呈金属样块状阴影。这类X线征象可能是锡尘沿淋巴途径移向肺门淋巴结的“自净”作用所致。临床症状不明显，肺功能基本不受损害。根据职业史、X线征象等即可确诊。有症状时可对症治疗，用络合剂治疗可促进锡的排出。并发结核者给予抗结核治疗效果较好。

2．肺钡末沉着症 长期吸入硫酸钡粉尘可致肺钡末沉着症。肺表面可见多数孤立的灰色斑点，切面可见大量孤立的细小结节，无融合或纤维化，肺门淋巴结不肿大。肺内有活跃的含钡尘的巨噬细胞反应，在肺间质及小支气管、小血管周围有大量钡尘沉着。钡尘颗粒有中等双折射性， X线衍射可鉴定粉尘的性质。X线所见有浓而孤立的小点状影(1～3mm)，遍布全肺，在肺内沉积量大时阴影可增大。肺门淋巴结增密，但不增大。停止接触，由于粉尘的清除，阴影可逐渐消退。患者症状较少，肺功能影响不大。应注意重晶石矿工可同时接触硫酸钡和石英粉尘而有并发矽肺的可能性。注意与其他疾病鉴别。

3．肺铁末沉着症 接触氧化铁粉尘的除锈工人，可以发生肺铁末沉着症。发病工龄多在10～20年或更长。肺呈锈褐色，切面有多量的灰锈褐色结节。镜下可见铁尘颗粒沉着在肺泡腔内或在肺泡壁，主要在小血管及小支气管周围，虽可见网状纤维增生，但无胶原纤维增生。胸部X线片可见多量小点状阴影，直径0．5～2．0mm，可伴有细线状阴影，无大块融合。某些患者可见膈上横线。肺门淋巴结增密，但不增大。患者一般无症状，肺功能无异常。脱离接触多年后，由于粉尘可自肺排出，X线影像可部分或完全消退。在某些铁矿工人中，由于同时接触石英粉尘，可发生混合性尘肺——铁矽肺。

4．肺铈末沉着症 镧系元素的原子数为57～71，铈为58，以二氧化铈形式存在。可作为凸镜或棱镜的磨料，或用于轻金属合金等。临床已证实铈可引起肺沉着症，胸部X线片可见小的孤立点状阴影，其密度与钡末沉着症相似，遍布全肺。肺门基本正常。尚不能证实阴影消退等情况。铈或稀土元素中其他成分的应用日益增多，应注意是否能引起尘肺。

二、实验室及特殊检查

1．实验室检查 合并细菌感染者白细胞增高。

2．其他辅助检查 X线检查早期以不规则小阴影为主，两肺中下肺野为多，类圆形小阴影少且出现很晚，一般很少出现块状大阴影。

3．肺活量肺功能检查 可见通气功能损害，表现为肺活量减低。最大通气量第一秒肺活量和最大通气量减少。

三、诊断

根据上述临床表现结合可靠的金属及其化合物粉尘接触史一般可做出诊断。

四、鉴别诊断

1．急性粟粒性肺结核 无职业接触史，儿童多见，是急性血行播散性肺结核的一部分。起病急，有严重中毒症状，有时可伴发结核性脑膜炎和其他部位的结核病。X线胸片显示双肺野均匀分布、密度和大小均匀、边缘清楚的粟粒状阴影，抗结核治疗效果较好。肺沉着病临床表现无全身中毒症状，且小结节阴影在胸片上表现密度较高，同时有职业接触史。

2．含铁血黄素沉着症 多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄者，有左心衰竭病史，无职业史。以反复发作的咯血、气短和不明原因的缺血性贫血为特点，有杵状指(趾)、脾大等体征。胸片可见大小不一、分布不均匀、一定数量的细结节阴影，密度大，伴有少量条索状阴影，晚期出现广泛肺间质纤维化。痰及支气管肺泡灌洗液中可查到吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，往往有心脏病体征。

3．结节病 为原因不明、非干酪性类上皮细胞肉芽肿性疾病。可侵犯全身许多脏器，但多发生在肺部及胸内淋巴结。早期常无明显症状或体征，Ⅱ期结节病肺门淋巴结肿大，伴有肺部浸润，肺部病变广泛对称地分布于两侧，呈结节状、点状或絮状阴影。Ⅲ期结节病肺部呈现纤维化改变，而肺门肿大淋巴结消失。纤维化阴影中常混杂有肉芽肿的阴影，病变广泛者可出现肺脏皱缩、膈肌升高、肺门上提等。结节病的诊断主要依据胸片、胸部CT改变，组织学活检及Kvein试验阳性来做出。患者可能伴有其他脏器病变，血清血管紧张素转换酶活性升高，结核菌素皮试阴性或弱阳性可作为参考指标。

4．肺泡微结石症 往往有家族史，多无粉尘接触史。X线胸片上两肺满布细砂料状阴影，大小在1mm左右，边缘清楚，以肺内侧多见，肺门影不大，肺纹理无明显变化，病程进展缓慢。

5．细支气管肺泡癌 常咳较多白泡沫痰，有时咯血，痰中查见癌细胞。(www.xing528.com)

五、治疗

患者一般不需特殊治疗。要及时脱离粉尘作业环境，适当增加营养及对症处理，定期拍片体检，动态观察肺部X线的改变。

六、辨证施治

1．痰热郁肺证

主症:咳嗽气息急促，或喉中有痰声，痰多黏稠或为黄痰，咳吐不爽，或痰有热腥味，或咳吐血痰，胸胁胀满，或咳引胸痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，舌质红，脉滑数。

治则:清热肃肺，化痰止咳。

方药:桑白皮汤(桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、山栀、黄芩、黄连)加减。

2．痰浊阻肺证

主症:喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咳吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。

治则:祛痰降逆，宣肺平喘。

方药:二陈汤(半夏、橘红、白茯苓、炙甘草)合三子养亲汤(白芥子、紫苏子、莱菔子)。

3．肺气郁痹证

主症:每遇情志刺激而诱发，发作时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦。

治则:开郁降气平喘。

方药:五磨饮子(木香、沉香、槟榔、枳实、台乌药)。

七、预后与预防

1．预后 金属及其化合物粉尘肺沉着病合并肺结核是常见的死亡原因之一，死于心血管疾病者也有相当比例。

2．预防 控制和减少粉尘肺沉着病的关键在于预防，预防首先是要降低工作环境粉尘，加强宣传教育，做到文明生产。做好就业前和就业后定期体格检查，定期拍摄胸片，对已脱离粉尘作业者亦应定期随访。有上呼吸道疾病、支气管肺疾病者，特别是患有肺结核者、心血管疾病者，均不得从事金属及其化合物粉尘作业。加强个人防护，注意个人卫生，开展体育锻炼，注意营养等。