职业性哮喘：高危行业暴露致敏因素导致的疾病问题

一、概述

职业性哮喘是指劳动者在职业活动中吸入变应原后引起的，以间歇性发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等为特点的气道慢性炎症性疾患。

1．致敏原引起的职业性哮喘 职业性哮喘是指由于接触职业环境中的致喘物质后引起的哮喘，其机制与特异性的免疫反应相关。职业性致敏原通常为能够引起特异性Ig E抗体生成，从而导致典型过敏反应的高分子量物质(常为蛋白质或糖肽类)。避免与致敏原接触是治疗职业性哮喘最重要的措施。

2．低分子量的化学物质也可引起哮喘 机制尚不明了。其中仅有一小部分与特异性Ig E抗体生成有关，如铂盐、铑盐、镍盐等引起的哮喘。现今，每年均有新的致敏原被报道，但似乎任何能够在空气中飘浮且能被吸入的蛋白质都是职业性哮喘的潜在致敏原。

3．刺激性物质引起的职业性哮喘 在接触了气道刺激物后引起的职业性哮喘中，并不存在变态反应。患者可在暴露于一种或多种高水平的刺激物后出现气道症状和哮喘发作。

“9·11”事件中，由于暴露于高浓度碱性尘埃而新发生的哮喘被认为是刺激物引起哮喘的变异形式。多项流行病学研究表明，低浓度的化学物质(如清洁剂、空气清新剂等)也可引起哮喘。清洁工、护士、纺织业工人、家禽饲养者、铝业工人等被认为是患职业性哮喘的高危行业。但低浓度的刺激物暴露并不是职业性哮喘的诊断条件之一。

二、职业性变应原

GBZ－57－2008所称职业性变应原主要是:

1．异氰酸酯类 甲苯二异氰酸酯(TDI)、亚甲基二苯二异氰酸酯(MDI)、六亚甲基二异氰酸酯(HDI)、萘二异氰酸酯(NDI)等。

2．苯酐类 邻苯二甲酸酐(DA)、偏苯三酸酐(TMA)、四氯苯酐(TCPA)等。

3．多胺类 乙二胺、二乙烯二胺、三乙基四胺、氨基乙基乙醇胺、对苯二胺等。

4．铂复合盐。

5．剑麻。

6．内酰胺类抗生素中的含6－氨基青霉烷酸(6－APA)结构的青霉素类和含7－氨基头孢霉素烷酸(7－ACA)结构的头孢菌素类。

7．甲醛、过硫酸盐、过硫酸钾、过硫酸钠、过硫酸铵等。

三、流行病学

任何过敏性因素、遗传因素及吸烟均不能够决定此人是否可从事高致敏性工作。针对职业性哮喘，不同流行病学研究之间存在着地域、研究方法等的差别。

一项涵盖了13个国家的研究表明，职业性哮喘发病率为10%～25%，暴露于呼吸道致敏原的工人患病风险增加。另有研究表明，在成人时期出现的哮喘中，16．3%为职业性哮喘。临床医生诊断的职业性哮喘占总哮喘病例的4．3%，而自报患病率却达到18．2%，这可能与职业性哮喘在临床诊疗中易被忽视有关。有研究发现，在刺激物引起的哮喘中，刺激物浓度与气道高反应性以及哮喘的发生相关。多中心研究表明，因刺激物暴露而出现急性症状的工人哮喘发生风险明显增加。

四、发病机制

职业性哮喘的发生机制与非职业性哮喘类似，均为高分子致敏原或某些低分子致敏原相关Ig E介导的免疫反应。由其他低分子量致敏原引起的职业性哮喘的发生机制却尚未阐明。

五、临床表现

典型的职业性哮喘表现为工作期间或工作后出现咳嗽、喘息、胸闷或伴有鼻炎、结膜炎等症状。症状的发生与工作环境有密切关系。由高分子职业性致喘物诱发的速发性哮喘反应，表现为患者进入工作环境即出现哮喘症状，离开现场后症状迅速缓解，具有“接触工作环境—哮喘发作—脱离工作环境—哮喘缓解—再接触再发作”的特点。由低分子致喘物诱发的职业性哮喘则表现为迟发型哮喘反应，哮喘症状出现在下班后某段时间，因而易被人们忽视或误诊。

六、诊断与分级标准

1．观察对象 出现胸闷、气短、咳嗽、咳痰，并有发作性哮喘，两肺可闻及哮鸣音，但缺少特异性实验室指标异常者;或在体检中仅发现有特异性实验室指标异常，而临床上缺少典型的发作性哮喘症状、体征者。

2．轻度哮喘 从事接触职业性变应原工作数月至数年后，具有下列情况之一者:

(1)出现发作性喘息、气急，两肺哮鸣音，可伴有咳嗽、咳痰。脱离变应原可自行或通过治疗很快缓解，发作间歇期无症状，肺功能正常，再次接触变应原可再发作;至少任何一项变应原特异性试验结果为阳性。

(2)哮喘临床表现不典型，但有实验室指征［非特异性支气管激发试验或运动激发试验阳性，支气管舒张试验阳性，或最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率＞20%，并至少一项特异性变应原试验结果为阳性。］

3．中度哮喘 在轻度哮喘基础上，具有下列情况之一者:①再次接触变应原后，哮喘反复发作，脱离变应原亦不能很快缓解;②夜间哮喘间歇发作，每月＞2次，影响活动和睡眠;③发作间歇一秒钟用力呼气容积(FEV1) ＜80%预计值，或PEF＜80%个人最佳值FEV1，或PEF变异率＞20%，治疗后肺通气功能可恢复正常。

4．重度哮喘 一般在中度哮喘基础上，具有下列情况之一者:①难治性哮喘;②治疗后肺通气功能障碍仍不能完全恢复，呈持久性肺通气功能异常;③并发气胸、纵隔气肿或肺心病等。

七、处理原则

1．治疗原则

(1)职业性哮喘诊断确立后应尽速调离职业活动环境，避免和防止哮喘再次发作。

(2)急性哮喘发作的治疗:给予对症治疗，如吸氧，给予平喘药、抗过敏药及中药等;必要时吸入、口服或静脉应用肾上腺糖皮质激素，吸入抗胆碱药物和静脉应用氨茶碱类。严重哮喘发作合并急性呼吸衰竭者，必要时予以机械通气治疗。

(3)慢性持续期的治疗:根据病情的严重程度以抗炎及对症治疗为主要原则，长期使用一种或多种哮喘控制性药物如吸入糖皮质激素、长效β2－受体激动剂、口服半胱氨酰、白三烯受体拮抗剂、缓释茶碱等，必要时可口服最小控制剂量的糖皮质激素。(www.xing528.com)

缓解期的治疗以抗炎为首要原则，治疗目的是控制气道的慢性炎症，预防哮喘的急性发作。使用的药物以吸入糖皮质激素为主。吸入色甘酸可预防某些致敏原诱发的过敏反应。

八、辨证施治

1．发作期

(1)冷哮证

主症:喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咳吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

治则:温肺散寒，祛痰平喘。

方药:射干麻黄汤(射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、大枣、半夏、五味子)或小青龙汤加减(芍药、干姜、五味子、麻黄、甘草、细辛、半夏、肉桂)。

(2)热哮证

主症:喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。

治则:清热泻肺，化痰定喘。

方药:定喘汤(白果、麻黄、苏子、甘草、款冬花、杏仁、桑皮、黄芩、制半夏)或越婢加半夏汤(麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣、半夏)加减。

(3)寒包热哮证

主症:喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄，或黄白相间，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧。

治则:解表散寒，清热化痰。

方药:小青龙加石膏汤(麻黄、芍药、桂枝、细辛、甘草、干姜、五味子、半夏、石膏)或厚朴麻黄汤(厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、小麦、五味子)加减。

(4)风痰哮证

主症:喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去。舌苔厚浊，脉滑实。

治则:祛风涤痰，降气平喘。

方药:三子养亲汤(白芥子、紫苏子、莱菔子)加味。

(5)虚哮证

症状:喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。

治则:补肺纳肾，降气化痰。

方药:平喘固本汤(党参、五味子、冬虫夏草、胡桃肉、灵磁石、沉香、坎脐、苏子、款冬花、法半夏、橘红)加减。

2．缓解期

(1)肺脾气虚证

主症:气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。

治则:健脾益气，补土生金。

方药:六君子汤(人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏)加减。

(2)肺肾两虚证

主症:短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数;或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白、质胖，脉沉细。

治则:补肺益肾。

方药:生脉地黄汤(熟地、山萸肉、山药、丹皮、泽泻、茯苓、红参、麦冬、五味子)合金水六君煎(当归、熟地、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草)加减。