铸工尘肺对不同工种的影响及发病机制

一、病因

铸造行业分铸钢、铸铁及铸有色合金件等，由于不同铸造对型砂耐火性的要求不同，需用型砂不同。铸钢需用石英砂，其中含游离二氧化硅90%以上;铸铁和铸有色金属选用天然砂，其中含游离二氧化硅70%以上。铸钢型砂中经常加入15%左右石英砂和2%～4%耐火泥，铸铁型砂中则常加入3%～8%煤粉。制造砂型时，铸钢常用的涂料为石英粉，铸铁和铸有色合金时则常用石墨粉和滑石粉。因此，铸工尘肺是由于吸入含较高游离二氧化硅的高岭土、陶土、石墨、煤粉、石灰石、滑石粉等混合粉尘所引起的一种混合性尘肺。除铸造行业外，不同工种对铸工尘肺的发病影响较大，包括砂型配制、砂型制造、砂型干燥、合箱、浇注、开箱、清砂等。其中铸钢清砂工患病率为最高，型砂配制次之，砂型制造工最低。铸工尘肺发病工龄为20～30年，可并发肺气肿，有不同程度的肺功能障碍。

二、发病机制

铸工尘肺发病缓慢，初期多无自觉症状，随着病变进展，可出现胸闷、轻微胸痛、咳嗽、咳痰、气短等症状。病变初期肺功能多属正常，以后逐渐出现阻塞性或以阻塞性为主的通气功能障碍。未合并支气管和肺疾病的患者，通气功能障碍一般较轻微。由于砂型制造作业的空气中烟尘较大、劳动姿态不良等原因，常可并发慢性支气管炎和肺气肿。

铸工尘肺的发病工龄是比较长的，苏联报道发病工龄为10～15年。上海(1977年)报道为27．5年，山西(1973年)报道为26．2年。铸工尘肺的发病工龄一般都在25年以上。铸工尘肺的发病工龄较长，可能有以下原因:①铸工粉尘是一种混合性粉尘，其中含有某些金属粉尘，如铁和铝等。众所周知，铁和铝等粉尘在某些情况下具有保护巨噬细胞免受二氧化硅的毒害作用。②铸工粉尘多系来自旧砂，每次使用旧砂时加入三分之一新砂。从铸工尘肺的发病时间较长来看，似乎支持矽肺发病机制中新旧表面学说的设想。

三、病理表现

可见胸膜表面和肺标本切面上有大小不等的灰黑色乃至黑色斑点。

镜下可看到沿细支气管和小血管周围有大量的尘细胞灶，由尘细胞、粉尘和胶原纤维形成的粉尘纤维灶。肺泡腔内有大量粉尘和尘细胞充塞，在粉尘灶周围常伴有小叶中心性肺气肿，有时可看到肺泡呈轻度坏死表现。

1．尸体解剖所见

(1)肺:两肺呈灰黑色，肺表面在灰黑色背景上可见大量黑色的细小纹理;切面可见肺水肿和瘀血，大部分肺组织尚柔软。部分出现硬化区。触之较硬，结节很少。

(2)胸膜:右肺胸膜纤维性增厚，呈广泛粘连。

(3)肺气肿:肺内可见大泡性肺气肿。

2．镜检

(1)淋巴结:大量胶原纤维贯穿于吞噬黑色粉尘的尘细胞之间，淋巴结呈广泛纤维化，其正常结构已被破坏，髓质处的胶原纤维呈透明性变，其中尘细胞较少。周边部尘细胞较多，胶原纤维相对减少，还可看到细小的典型结节。残存的淋巴结外围及边缘窦内有大量的尘细胞聚集。有的淋巴结纤维化不太明显，大量尘细胞和网织纤维呈弥漫性分布。

(2)肺:血管和支气管周围有粉尘沉着和纤维组织增生，并可见细小的不规则的纤维性结节。右肺上叶可见融合性的结节，中央有凝固性坏死，胆固醇钙盐沉积及空洞形成，周围增生的胶原纤维明显，呈同心圆状排列。

四、临床表现

早期轻微胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、气短等症状，发病缓慢。随着病变的进展，上述症状逐渐加重。低氧血症者，稍活动就会发生呼吸困难，伴口唇、甲端发绀，需要氧疗才能维持生命。合并慢性支气管炎及肺部感染，咳嗽、咳痰频繁，出现脓痰。治疗不及时晚期合并肺心病、心衰，出现双下肢水肿、腹胀，食欲下降、乏力。查体:早期多无异常体征，以后病情加重，可听到呼吸音降低，两下肺细小干湿啰音，晚期可有发绀、颈静脉怒张、肝大腹水、心律失常。病变初期肺功能多属正常，以后逐渐出现阻塞性或以阻塞性为主的通气功能障碍。

五、X线表现(www.xing528.com)

铸工尘肺的X线表现以肺纹理和网织纹理改变为主，一般表现为肺纹理增粗、延长、中断和扭曲;而网织纹理的出现多与肺纹理交织在一起，早期先出现粗疏的网织纹理，随着病情的进展细网相继出现，有的粗网较多，有的细网较多，有的二者同时存在;有的在X线胸片上还出现颗粒状结节阴影，两肺中下肺区出现不规则小阴影，特点是以t阴影为多，形成粗网状或蜂窝状，而s阴影相对较少见。随着病变的进展，不规则小阴影逐渐增多增密，并且向两肺中上肺区发展。圆形不规则小阴影也逐渐增多。

结节的出现一般是在细网逐渐增多的基础上发生的。结节比较细小，大小为1～2mm，以不规则形为多，边缘不清，密度较淡。过去国外学者认为铸工尘肺无大块融合，近些年来国内曾发现有叁期铸工尘肺的病例。

六、并发症

常见有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、气胸、肺源性心脏病、呼吸衰竭等。

七、诊断要点

1．患者有长期从事铸造作业并接触一定浓度生产性粉尘的职业史。

2．患者临床表现特点:

(1)发病工龄较长，症状无特殊，可有咳嗽、胸闷等，多不严重，并发慢性气管炎、肺气肿后，可有相应症状。无特殊体征。

(2)胸部X线表现:早期常在两侧中、下肺区出现不规则小阴影。类圆形小阴影出现较晚而且较小，密度较低。大阴影极少出现。因此，多为壹、贰期，叁期较少见。

(3)肺功能检查:常表现为残气容积(RV)增加，第一秒最大呼气量占用力肺活量(FVC)的百分率降低。

临床应根据国家诊断标准，结合患者的职业史、临床表现特点进行诊断和分期。

八、鉴别诊断

应与肺结核、特发性弥漫性肺纤维化、肺癌、肺含铁血黄素沉着症、肺泡微石症、外源性变应性肺泡炎及结节病相鉴别。

九、治疗

主要有:①加强患者健康管理;②开展健身疗法;③加强心理治疗;④应用药物延缓病变进展(抗纤维化治疗)，目前常用药物有克矽平、粉防己碱、磷酸羟基哌喹、柠檬酸铝等，可单独使用，也可联合使用;⑤呼吸道感染治疗;⑥积极治疗并发症;⑦肺灌洗技术的应用。

(叶秀香 李光杰)