职业病的治疗原则和方法

一、治疗原则

根据职业病的发病规律及临床特点，职业病的治疗要遵循以下原则。

1．病因治疗 尽可能消除或减少致病的物质基础，并针对有害因素致病的机制进行处理。

2．早期治疗 职业病的早期病理生理变化往往是可逆的，故及早进行合理治疗效果好、费用少。对于矽肺、局部振动病、噪声性耳聋等进行性疾病来说，早期治疗更为重要。

3．以整体观指导治疗 职业性有害因素所致疾病，虽常以某一靶器官的损害较突出，但多数常引起多器官系统功能性或器质性改变。除消除病因及针对靶器官损害的治疗外，也应重视对症和支持疗法。尤其对于目前尚无特效病因治疗的职业病，对症和支持疗法不可忽视，即使有特效治疗药物或方法，对症与支持疗法也有利于提高机体整体抗病能力，在抢救患者生命、减轻痛苦、促进各器官系统功能康复等方面发挥着极为重要的作用。

4．贯彻个体化治疗原则 即使是同一作业环境下引发的同一职业病，由于个体差异的存在，不同患者的病情和药物的疗效等仍有较大不同。尽管已有针对某一职业病的规范治疗方案，但在施治时仍应根据不同患者的具体情况拟定治疗方案，并根据病情变化及时调整。

5．预见性治疗措施 在治疗时综合分析致病因素的性质、发病机制、临床表现、严重程度以及实验室检查资料，常可评估与预见病情演变趋势，并针对可能发生的病变，包括并发症或后遗症等，采取有效措施，防止其发生或减轻其严重程度。这类治疗措施有明确的针对性，对控制病情发展常起重要作用。如急性苯胺类化学物重度中毒时，如果周围血象中含赫恩滋小体红细胞比率很高，则可预计二三日后发生严重溶血，应立即采取换血等措施，防止溶血的发生或减轻溶血的程度，阻止病情恶化;急性一氧化碳中毒时，应根据中毒程度，结合患者年龄、原健康状况等资料分析，及时采取应用高压氧以及改善脑部供血、促进脑功能恢复等治疗措施，预防迟发性脑病的发生。

二、治疗方法

1．病因治疗 即去除致病因素。中断与致病因素的接触，防止有害因素被继续吸收或持续作用，应用针对病因的治疗药物是病因治疗的基本方法。

(1)防止职业危害因素继续侵入人体:急性职业病，尤其是急性化学物中毒时，脱离接触是防止危害因素继续入侵的最主要、最简单的措施。虽然职业危害因素因现场条件而异，现场抢救方法、方式也不尽相同，但必须强调急性职业病患者务必立即脱离现场，以彻底避免再接触。此外，不合适的抢救方法不但达不到目的，且可使抢救人员受害，这是应严加重视的。对于慢性职业病，不论病情轻重，治疗期间都应终止接触致病因素。按有关规定，重症职业病，如重度铅中毒、重度汞中毒等治疗后必须调离原作业环境;尘肺病、慢性苯中毒等一经诊断即应调离有害作业环境，给予积极的综合治疗，以防尘毒继续作用，加重病情或使疾病复发。

(2)应用针对病因的治疗药物:这是重要的病因治疗措施。治疗时应尽早使用解毒排毒药物加速体内毒物的代谢转化和排泄过程，必要时还可采用透析疗法和换血疗法等，以达到解毒排毒，保护组织器官免受器质性损害的目的。针对病因的解毒排毒药物可分为特殊解毒药与通用解毒剂两大类。

2．特殊解毒药

(1)金属中毒解毒药

1)氨羧类络合剂:即氨基多羧酸络合剂(complexing agent)，能与多种金属离子络合成无毒的易溶性金属络合物，又称螯合物(chelate)，随尿排出体外。络合剂与金属的络合能力用络合常数(log K)表示，络合常数越大，其与金属络合的能力越强，并能取代络合常数较低的金属。常用的氨羧络合剂如下。

依地酸二钠钙(Ca Na2－EDTA):能与多种金属离子络合成无毒的、可溶于水的金属络合物，经尿排出体外。主要用于铅中毒、锰中毒等。用法:一般用Ca Na2－EDTA1g加入5%葡萄糖注射液250～500m L，静脉滴注，每日1次，连用3日，间隔3～4天为一疗程。视体内金属负荷量高低及临床反应情况确定其疗程数。用药过程中，可能出现乏力、发冷发热、头痛等症状，偶见恶心、呕吐，偶有出现过敏性休克反应者。长期大量用药可导致锌、锰、铜等微量元素排出增多。最重要的不良反应是肾脏损害，但早期停药可恢复。

二乙烯三胺五乙酸钠钙(Ca Na3－DTPA):其化学结构和解毒原理与依地酸二钠钙大致相似，但其络合常数较Ca Na2－EDTA大，常用于治疗铅、钴、铬、锌、锰、铁等中毒。对体内放射元素，如钚、亿、镧、铈、钍、锶、镅、锎、铀等亦有促排作用。用法:一般用Ca Na3－DTPA0．5g溶于生理盐水250m L内，静脉滴注，每日1次，连续3天，间歇3～4天为一疗程，根据病情决定是否继续下一疗程。用药过程中可出现头晕、乏力、恶心、咽炎、口腔溃疡和皮疹等。该药具有致畸作用，孕妇禁用。

2)巯基类解毒药:其碳链上的巯基可与进入人体内的金属结合形成稳定的络合物，并可夺取已与含巯基的酶(或蛋白质)结合的金属离子形成金属硫醇盐从尿排出，保护巯基酶免受某些金属的抑制作用，并使被抑制的巯基酶恢复活性，从而达到解毒的目的。临床上常用于治疗铅、汞、砷、铬、镉、铋、锑、铜、锌、钴、镍等中毒。常用巯基类金属解毒药的用法及注意事项如下。

二巯丙磺酸钠(Na－DMPS):可与多种金属形成络合物，为治疗急、慢性汞中毒的首选药物。治疗砷中毒，其疗效明显优于二巯丙醇(BAL)，但对砷化氢中毒无效。

用法与用量:①治疗急性中毒:静注5mg/kg，每4～5小时1次。第2天，每日2～3次;以后每日1～2次，7天为一疗程。②治疗慢性中毒:2．5～5mg/kg，每日1次，用药3天、停4天为一疗程。一般应用3～5个疗程。

注射速度过快时可出现恶心、头晕、心悸、口唇发麻等反应，一般可在短时间内消失。个别患者可见皮疹和发热反应。

二巯丁二酸钠(Na－DMS):用法:Na－DMS 1g，用生理盐水或5%葡萄糖注射液20m L稀释缓慢静脉注射。急性重金属中毒病例，视病情适当增加用药次数。慢性汞中毒，每日1次，连用3天，间隔4天为一疗程，根据病情确定总疗程数。

二巯丁二酸(DMSA)为Na－DMS的游离酸，性能稳定，是一种广谱的新型金属络合剂，对外源性金属中毒有良好的解毒性作用，可口服，也可静脉给药，常用于治疗铅、汞、砷、锑中毒，是铅中毒和有机汞中毒的首选药物之一。治疗砷中毒较BAL、DMPS更有效，但对砷化氢中毒无效，对锑的解毒能力为BAL的10倍。DMSA与镉的亲和力很强，但因其不能进入细胞内夺取已与金属硫蛋白牢固结合的镉，故不能用于镉中毒。用法:注射:①急性中毒:常用静脉给药，首次用DMSA2g加入10～20m L5%葡萄糖注射液，缓慢静脉注射(10～15分钟);以后每次1g，每日4～5次，直至急性症状缓解。②慢性中毒:用DMSA1g，静脉注射，每日1次，连用3天，间隔3～4天为一疗程;肌肉注射，用DMSA0．5 g，每日2次;口服，每次0．5～1．0g，每日3次，连续3天，间隔3～4天为一疗程。主要不良反应有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、血清转氨酶一时性增高和皮疹等。

(2)高铁血红蛋白血症解毒药:美蓝(Methlene Blue)又称亚甲蓝，是一种氧化还原剂。在体内，美蓝在酶的作用下起递氢作用。对血红蛋白的作用则根据浓度的不同，作用正好相反。高浓度时(5～10mg/kg)，美蓝直接使血红蛋白转为正铁血红蛋白，临床上用于治疗氰化物中毒，但必须和硫化硫酸钠合用，效力远低于亚硝酸钠。低浓度时(1～2mg/kg)，使正铁血红蛋白还原为血红蛋白，临床上用于治疗正铁血红蛋白血症(如醌类、醌亚胺类、亚硝酸盐、苯胺类及硝基苯等引起的正铁血红蛋白血症)。本品尚可使膀胱结石溶解，临床上用于治疗尿路结石、神经性皮炎和闭塞性脉管炎。

用法与用量:①氰化物中毒:1%溶液50～100m L，然后25% ～50%硫代硫酸钠溶液25～50m L静注，两者交替使用。②治疗某些药物中毒引起的高铁血红蛋白症:50～300mg/d，分次口服;或1～2mg/kg，用25%葡萄糖稀释后缓慢静注，必要时1～2小时重复。注意每次不超过0．2g，每日不超过0．6g，用量不宜过大，以免加重高铁血红蛋白血症。③肾功能测定:肌注2．5%溶液2m L，约半小时后排出尿液呈蓝色表示肾功能正常。④治疗尿道感染:口服每次0．1g，每日3次。⑤治疗尿路结石:口服，每次65mg，每日3次。

大剂量静脉注射可引起恶心、腹痛、胸痛、头痛、眩晕、神志不清、多汗;皮下注射可产生局部坏死性脓肿;椎管内注射易引起中枢神经系统永久性器质性损害，故不能皮下或椎管内注射。严重肾功能不良者慎用。

(3)氰化物中毒解毒药:氰化物在体内可释出CN－，很易与体内氧化型细胞色素氧化酶中的Fe3+结合，阻碍铁的还原，抑制酶的活性，导致细胞缺氧窒息。亚硝酸盐属高铁血红蛋白形成剂，进入人体内后，在短期内可使血中高铁血红蛋白达10%～20%，MHb分子中的Fe3+可迅速与体内CN－结合，并夺取已与细胞色素氧化酶分子中的Fe3+结合的CN－，从而有效地解除氰对细胞色素氧化酶的抑制，恢复其活性。硫代硫酸钠属供硫剂，进入人体后硫与游离的CN－或已与高铁血红蛋白结合的CN－结合，形成低毒的、较稳定的硫氰酸盐随尿排出体外，从而达到解毒的目的。

急性氰化物中毒时，解毒药物的具体用法及步骤如下。

1)一旦发现中毒患者，迅速脱离有毒环境，吸氧，立即用亚硝酸异戊酯安瓿折断吸入，每2分钟1次，至静脉注射亚硝酸钠为止。呼吸停止者，则在人工呼吸下吸入，并肌注苯甲酸钠咖啡因0．5g。

2)立即用3%亚硝酸钠10～20m L缓慢静注(每分钟2～3m L)，然后用同一针头注射25%硫代硫酸钠50m L，必要时在1小时后重复半量或全量。本药不能与亚硝钠同时注射。

3)细胞色素C15～13mg，肌注或静滴，每日2～3次。

4)注意吸氧，防止肺水肿、脑水肿、休克和呼吸衰竭。皮肤灼伤处先用高锰酸钾溶液冲洗，再用硫化铵溶液洗涤。

(4)农药中毒解毒药

1)有机磷农药解毒药

阿托品:阿托品可拮抗乙酰胆碱对交感神经和中枢神经系统的作用，减轻毒蕈碱样症状及中枢抑制，但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力恢复无效。治疗原则是早期、足量、反复使用，迅速达到阿托品化，并进行维持量治疗。在用药过程中应密切观察患者瞳孔大小和全身反应，随时调整用药时间和间隔。阿托品化的表现是瞳孔散大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、心跳加快、肺部湿啰音消失。出现上述症状应减少阿托品的剂量，或延长给药时间，一般维持用药至症状消失24小时后才可停药。如出现瞳孔显著散大、颜面绯红、神志模糊或狂躁不安、抽搐、心动过速和尿潴留等症状，提示阿托品中毒，应停用阿托品。(www.xing528.com)

①轻度中毒:阿托品1mg，皮下注射或口服，每1～2小时1次。“阿托品化”后每4～6小时0．5mg皮下注射，或0．3～0．6mg口服。

②中度中毒:阿托品2～4mg静脉注射，以后每15～30分钟重复1次。“阿托品化”后改为每2～4小时0．5～1mg静脉注射。

③重度中毒:阿托品5～10mg静脉注射，以后每10～30分钟重复1次。“阿托品化”后改为每1～2小时0．5～2mg静脉注射。

胆碱酯酶复活剂:有机磷与体内胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的活力。而胆碱酯酶复活剂可使磷酰化胆碱酯酶脱磷酰化，从而恢复胆碱酯酶的活性，具有水解乙酰胆碱的能力。

胆碱酯酶复活剂对抗烟碱样毒性作用较明显，与抗胆碱药合用可增强解毒效果。胆碱酯酶复活剂的使用应做到:早期使用，首次足量，重复使用及联合应用。

①解磷注射液:疗效迅速，效果良好。轻度中毒0．5～1支，肌注。中度1～2支、重度2～3支，静脉注射。0．5～1小时后复查胆碱酯酶活力，若未恢复到60%以上，则中度中毒1支、重度中毒2支，肌注。1～2小时后再复查胆碱酯酶活力，以确定是否再重复应用。

②氯磷定:轻度用0．25～0．5g，中度0．5～0．75g，肌注。重度0．75～1g，静脉注射。视病情于0．5～2小时后可按原量重复1次。

③解磷定:轻度0．4g，中度0．8～1．2g，重度1．2～1．6g，静脉注射。

④双复磷:轻度0．125～0．25g，肌注。中度0．5g，肌注或静脉注射。重度0．5～0．75g，静脉注射。视病情于0．5 ～2 小时可按原量重复1～3次。

注意事项:胆碱酯酶复活剂系肟类化合物，在碱性溶液中可水解产生具有剧毒的氰化物;用量过大、注射过快或未稀释注射会抑制肌肉—神经传导、抑制呼吸，类似有机磷中毒。

有机磷杀虫药中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂与阿托品两药合用。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活剂。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。

2)有机氟农药中毒解毒药:乙酰胺(Acetamide)又名解氟灵。其化学结构与氟乙酰胺相似，在体内其乙酰胺可与氟乙酰胺竞争酰胺酶活性基团，夺取酰胺酶，使氟乙酰胺不能脱氨形成氟乙酸，从而减轻或消除氟乙酸对三羧酸循环的抑制作用。首次用量2．5～5g，肌肉注射，连用5～7天。

3．通用解毒药物 目前应用于临床的特效解毒药物品种有限，有待进一步研究开发。因此，非特效的通用解毒排毒药在临床上应用较多，如使用及时得当可发挥较好疗效，不可忽视。例如急性苯中毒时供给葡萄糖醛酸和足量蛋白质可为苯在体内的代谢提供较多的葡萄糖醛酸根和硫酸根，后者与苯的代谢产物酚类结合形成可溶性无毒化合物随尿排出体外。含CN－化合物与含硫氨基酸可生成易溶性化合物随尿排出而解除CN－的毒性，因此胱氨酸、半胱氨酸、谷胱甘肽和甲硫氨酸等对含CN－化合物，如氰化物、腈类化合物(如丙烯腈等)中毒有一定解毒作用。大剂量维生素C、硫代硫酸钠和中草药等均为通用解毒药，对许多毒物中毒有一定解毒和排毒作用。

(1)葡萄糖酸钙:钙剂可与乙二醇、草酸(乙二酸)结合成草酸钙，与氟化物结合形成氟化钙，因其水溶性减小，吸收率降低，毒性也降低。乙二醇、草酸(乙二酸)等急性中毒时，可用钙剂洗胃或口服葡萄糖酸钙0．1～0．2g，每日3次。铅绞痛发作时，静脉注射葡萄糖酸钙可缓解症状。

(2)硫酸钠:10%硫酸钠10m L静脉注射，或1%溶液500～1000m L静脉滴注。口服中毒时可用5%硫酸钠溶液洗胃，口服20% ～30%硫酸钠100m L，连用2～3天。机制是硫酸钠能迅速与钡离子结合生成难溶性硫酸钡，阻止钡的吸收。

(3)普鲁士蓝(Prussian Blue):因铊、铯等可置换普鲁士蓝中的钾，形成难溶性铊盐或铯盐，随粪便排出体外，故对口服急性铊中毒、铯(137Cs)内照射有明显的排毒作用。用法:250mg/kg溶于15%甘露醇200m L中，分4次口服或灌胃。

(4)葡萄糖醛酸内酯:又名肝泰乐，在体内水解后生成葡萄糖醛酸，葡萄糖醛酸根在肝内可与化学毒物的羟基、氨基、羧基结合形成无毒或低毒的葡萄糖醛酸结合物随尿排出。用于苯、甲苯、苯甲酸、酚、酚酞、苯胺、对氨基水杨酸盐等多种化学毒物中毒。口服:0．1～0．2g，每日3次，肌肉注射或静脉注射:0．1～0．2g，每日1～2次。

(5)谷胱甘肽(Glutathione，GSH):肝细胞胞质中含量高，主要通过:①GSH中的巯基(SH)与毒物或其代谢产物结合生成可溶性物质随尿排出;②保护重要的巯基酶;③清除自由基，抑制脂质过氧化等作用机制对外来化学物发挥解毒性作用。卤代芳香烃、不饱和脂肪烃和环氧化物等均可与GSH结合，经生物转化迅速排出体外而解毒。用法:每日300～600mg，肌肉或静脉注射，也可加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注。

(6)硫代硫酸钠(Sodium Thiosulfate):化学式Na2S2O3，为供硫体。硫代硫酸钠在硫氰酸酶(硫转酶)的参与下，与体内游离的或与MHb结合的氰离子结合，生成基本无毒的硫氰酸盐随尿排出而解毒(见氰化物中毒解毒剂药物)。因硫代硫酸钠能与多种金属离子或非金属化合物形成无毒或低毒的化合物排出体外，故作为通用解毒剂而被广泛使用。用法:10%硫代硫酸钠溶液5～10m L，静脉注射，每日1次，1～2天为一疗程。

(7)乙醇(Ethanol):乙醇、甲醇、乙二醇在体内竞争醇脱氢酶，但乙醇与该酶的亲和力大于甲醇和乙二醇，可阻止甲醇、乙二醇转化为毒性更大的甲酸和乙二酸(草酸)，故可用乙醇治疗甲醇和乙二醇中毒。用法:口服，首次50%乙醇(或白酒)30m L，以后每4小时口服15m L，连用4天。用药剂量和次数应根据患者具体情况而定，如患者已处于明显抑制状态时禁用乙醇治疗。

(8)氧吸入:氧可加速气态毒物经呼吸道排出;吸入高浓度氧能增加血液中物理溶解性氧，维持组织合氧作用，可有效地纠正窒息性毒物，如一氧化碳、硫化氢、氰化物中毒等引起的缺氧;吸氧可促使COHb解离;重度中毒者应考虑高压氧疗法。高压氧可使肺泡内氧分压明显增加，提高血液和组织内氧饱和度，及时纠正缺氧，降低颅内压，预防或减缓脑水肿、肺水肿的发生和发展。

(9)其他

1)呼吸道或皮肤黏膜灼伤:①酸灼伤可用1%～5% 碳酸氢钠溶液雾化吸入或清洗皮肤黏膜;②碱灼伤可用0．5%～4%硼酸溶液雾化吸入或清洗皮肤黏膜;口服中毒时，用5%醋酸洗胃。

2)氢氟酸皮肤烧伤:用10%氨水浸泡;静脉注射葡萄糖酸钙可拮抗其毒性作用。

3)黄磷皮肤烧伤:可用1%硝酸银或硫酸铜涂敷创面，但应注意后者用量大时可致溶血反应。

4)酚烧伤:用25%～75%乙醇擦洗。

4．对症治疗 职业病治疗中，对症治疗是主要治疗原则。应针对急性职业中毒或高温中暑、急性高原病等随时出现的临床现象，如昏迷、惊厥、肺水肿、哮喘、休克、心肌损害、心律失常、心搏骤停、急性肾衰竭、酸中毒、低钾血症、高钾血症、高热等症状进行对症治疗。慢性职业病常见的症状有类神经症、精神障碍、震颤麻痹综合征、周围神经病、慢性呼吸衰竭、慢性肝或肾功能损害、白细胞减少、再生障碍性贫血、接触性皮炎、雷诺现象等，均应给予及时合理的对症治疗。

5．支持治疗 目的是提高机体整体抗病能力和促进受损组织器官功能的恢复，对于慢性职业病和急性职业病恢复期的患者，支持治疗极为重要。支持治疗的具体措施包括以下几点。

(1)加强营养:如铅中毒患者应注意补充维生素C和足量的优质蛋白质。因为维生素C和蛋白质可减少铅吸收，促进铅的排泄，直接参与解毒过程，提高机体的抗氧化能力和促进受损组织的修复，苯中毒患者应在平衡膳食基础上加强优质蛋白质、铁、维生素C、维生素B6、维生素B12及叶酸等的供给，以促进骨髓造血功能的恢复。

(2)康复治疗:例如，局部振动病患者，加强理疗、温水浴、红外线照射等，是促进手和肢体功能恢复的主要措施。要鼓励患者持之以恒，坚持功能锻炼。

(3)心理治疗与护理:对尘肺、苯致再生障碍性贫血等预后欠佳的职业病患者尤应加强心理治疗，解除其心理负担，树立延长寿命、提高生活质量的信念而坚持治疗。应精心护理，细心观察病情的变化，严防并发症、药物过敏、交叉感染等情况的发生，对已发生的并发症及时处理，以免影响疾病的恢复过程。

(李光杰 叶秀香)