美国胃肠病学会（ACG）于2014年7月刊发全球首个药物性肝损伤（DILI）临床实践指南，具有一些推荐意见。今将《中国医学论坛报》编辑所整理的主要推荐建议摘介于下，以供规范化诊治DILI时参考。
（1）筛查建议：对可疑肝细胞型、混合型或胆汁淤积型等提出了筛查建议。
●通过标准血清学和丙肝病毒核糖核酸（HCV RNA）检测排除急性病毒性肝炎（甲、乙和丙型）和自身免疫性肝炎。
●由于现有商品化检测的性能特征尚不清楚，因此不推荐抗戊肝病毒免疫球蛋白M（抗-HEVIgM）检测。而在临床高度可疑情况下（如近期到病毒流行区旅行）应考虑使用抗-HEVIgM检测。
●典型病毒性肝炎被排除，或者不典型淋巴细胞增多、淋巴结病等临床特征提示相关病因，则应进行急性巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）和单纯疱疹病毒（HSV）感染检测。
●在所有病例中均进行腹部影像学检查（超声或CT扫描），以排除胆道病变和明确浸润范围。
●当临床适宜时，应考虑肝豆状核变性和巴德-基亚里综合征的诊断。
●将原发性胆汁性肝硬化血清学检测限定于腹部影像学无明显胆道病变征象的患者。
●内镜逆行胆管造影限定应用于常规影像学无法排除嵌顿型胆总管结石、原发性硬化性胆管炎或胰胆管恶性肿瘤患者。
（2）活检建议：下列情况推荐肝脏活检。
●如果自身免疫性肝炎仍为可能病因且预期行免疫抑制治疗时，应该考虑行肝脏活检。
●如有下列情况时应考虑行肝脏活检。
①尽管停用可疑药物，但肝脏生化指标仍不断升高或出现肝功能恶化征象；
②尽管停用可疑药物，但肝细胞型DILI起病后30～60天时丙氨酸氨基转移酶（ALT）峰值水平降低幅度＜50%，或胆汁淤积型DILI起病后180天时ALT峰值水平降低幅度＜50%；
③DILI存在所涉及药物继续应用或再次暴露的可疑情况；
④如果肝脏生化指标异常持续180天以上，则应该利用肝脏活检评估是否存在慢性肝病或慢性DILI。(www.xing528.com)
（3）处理建议：该指南提出了如下的处理建议。
●强烈反对再次暴露于既往可能导致肝毒性的药物，尤其是在初始肝损伤与转氨酶显著升高相关的情况〔如肝酶＞5×ULN（正常值上限）、海氏（Hy’s）法则或黄疸〕。
●在伴有可疑DILI的个体中，应迅速停用可疑药物，特别是在肝脏生化指标迅速升高或存在肝功能障碍时。
●对于伴或不伴急性肝功能衰竭（ALF）的特异性体质患者中，可考虑应用N-乙酰半胱氨酸（NAC），它具有良好的安全性和对早期昏迷期患者有效。
●对于严重DILI导致ALF的儿童患者，不推荐应用NAC。
●鼓励患者向接诊医务人员报告中草药和膳食补充剂（HDS）应用情况，而接诊医生应提醒患者营养品的安全性和有效性，严格评估无处方药。
●DILI诊断方法同样适用于诊断可疑HDS肝毒性反应。通过详细询问病史、适宜实验室检测和肝胆影像学检查，以排除HDS的肝损伤。当排除其他病因时，则HDS肝毒性反应诊断可在近期应用HDS的情况下得到可靠诊断。
●可疑HDS肝毒性反应患者应停用所有HDS肝毒性药物，并监测肝损伤的缓解情况。
●在慢性肝病（CLD）患者中诊断DILI，需要持高度可疑态度，并排除其他更为常见的急性肝损伤病因，其中包括潜在肝脏疾病暴发。
●在CLD患者中应用潜在肝毒性药物，应根据患者的病情权衡治疗的利弊，再做出决定。
●对已知CLD患者开具潜在肝毒性药物时，目前尚无资料推荐特异性肝脏生化指标监测计划，来自于药品说明书的信息往往不完全或无益。医务人员应建议患者迅速报告任何新发症状，如眼睛发黄、腹痛/不适、恶心/呕吐、瘙痒或黑色尿。
此外，每4～6周监测1次血清肝脏生化指标具有合理性，尤其是在潜在肝毒性药物应用头6个月期间。
上海交通大学医学院附属仁济医院的茅益民教授指出，目前诊断DILI是临床的难题。基于详细病史、血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等合理应用的排除性诊断，是目前DILI的基本诊断策略。该指南中提出根据R值〔肝细胞型（R值≥5）、混合型（2＜R值＜5）、胆汁淤积型（R值≤2）〕进行分类排查，有助于更高效率地系统地排查可能的病因，进行鉴别诊断。该指南是一个针对临床实践的DILI指南，对规范DILI的诊断、评估和处理具有重要的意义。但指南所有的推荐均为“低水平证据”或“极低水平证据”，这说明基于DILI的临床研究尚存在很多问题，需要开展更多高质量的DILI临床研究，为DILI患者提供最佳的建议和管理。
（张爱军）
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