乙肝抗病毒治疗需要关注的问题

抗病毒治疗是慢性乙肝治疗中的关键。因此，专家们提出，慢性乙肝病人，在抗病毒治疗需要关注以下问题。

（1）改变观念：专家指出，改变观念，是实施抗病毒治疗的前提，不仅病人要改变观念，医务人员更要改变观念。中国的一项调查表明，在接受调查的专业医师中只有不到20%的人认为抗病毒是慢性乙肝治疗的关键措施。还有调查显示，竟然有6%的专科医师认为抗病毒治疗的关键目标是消除黄疸。甚至有感染科医师认为聚乙二醇干扰素不是干扰素。可见，加强对医务人员的教育迫在眉睫。不仅要改变病人及其家属的不正确的观点，更要迅速改变医务人员对抗病毒治疗的不正确观念。

（2）治疗目标：过去对乙肝抗病毒治疗病毒学疗效判断以HBeAg/抗-HBe转换及分子杂交法测定HBV DNA阴性为目标。现已改为最大限度抑制或清除HBV为治疗目标。虽然当前采用的核苷类似物治疗只能使肝内cccDNA减少，不能彻底清除，但是追求清除肝内cccDNA仍是研究的目标。专家认为，彻底清除体内HBV还是有可能的，应作为抗病毒的治疗目标。

（3）一线药物：虽然有的专家提出，将恩替卡韦，或聚乙二醇干扰素作为抗病毒治疗一线用药。但多数学者不主张遵循“一线”或“优先”的标准。

（4）作用机制：虽然抗病毒治疗的作用机制还不完全清楚，但是，抗病毒治疗可以从病毒结合点、阻断病毒逆转录酶的作用、抑制病毒包装和免疫调节等几个环节着手。

（5）耐药机制：HBV对核苷类似物耐药性的产生主要由于病毒发生基因突变，产生构型和静电位的改变，影响核苷类似物整合入病毒DNA发挥其对病毒的抑制作用。另外，是细胞因子影响核苷类似物的疗效但其机制尚不清楚。

（6）选适应证：对抗病毒适应证，须用科学态度审视。上海第二军医大学长征医院的缪晓辉认为：“从清除病毒的角度考虑，只要有病毒在体内复制，治疗学上就有抗病毒的适应证。”因此，“必须高度重视HBV在体内持续复制直接影响预后的问题，任何抑制病毒复制、即使不能完全清除病毒但可以降低其载量的治疗措施，就可能使病人受益。”这就是适应证。(www.xing528.com)

（7）决定因素：抗病毒治疗决定因素是HBV DNA水平。虽然各国都明确规定了接受抗病毒药物治疗者ALT必须异常，且处于一定范围。但缪晓辉认为，对于ALT正常、组织学炎症反应不明显，但HBV DNA高载量者，医师应该推荐抗病毒治疗。

（8）合理治疗：由于目前抗HBV的药物疗效有限，很多学者都认为今后的发展方向为联合治疗。因此，应探索合理的治疗方案。如将非特异性免疫调节药物（如IL-12、IL-18、胸腺素等）、阻断病毒包装的药物（如Ly582563、Bay41-4109、siRNA等）以及传统医药等，探索它们在联合治疗中发挥作用，提高抗病毒治疗的效果。

（9）关注禁忌：必须关注在抗病毒治疗中的禁忌证。对于幼儿、妊娠妇女的乙肝病人应该禁用核苷类似物。

（10）试用新药：对新上市的抗HBV药物应当慎重地评价其已知的不良反应和潜在的不良反应。近来不断有新的核苷类似物进入临床研究，如克拉夫定、b-L-核苷类似物（以替比夫定、LdC、LdA为代表）、特洛福韦等。虽大多数对HBV复制有明显抑制作用，但不易达到彻底清除HBV基因的目的。试用新药时，要注意其不良反应，深入研究其联合治疗和个体化治疗等。

（严翀）