病毒性肝炎治疗的原则及方法

对病毒性肝炎主要是采用综合疗法进行治疗，其治疗原则是以充足的休息、合理的营养为主，根据不同病情给予适当的药物进行辅助治疗，同时避免饮酒、过劳和使用损害肝脏药物。

（1）急性肝炎：以一般治疗和对症支持治疗为主，急性期应进行隔离。早期必须卧床休息；吃易消化和适合患者口味的清淡饮食，维持足够的热量、蛋白质和各种维生素等，特别是B族维生素和维生素C等。如果患者食欲不振，进食过少，可静脉补充葡萄糖液和维生素C；并根据病情给予甘草酸类、水飞蓟素类和其他中药治疗，但护肝药物不宜太多，以免加重肝脏负担。对传染性肝炎的食疗，可用白菜干45克，黄豆60克，茵陈30克，郁金9克，山栀、柴胡、通草各6克，加水共煎服，每天一次。

急性乙肝不需抗病毒治疗，但急性丙肝因易转为慢性，故应早期抗病毒治疗，以降低转为慢性的概率。抗病毒治疗可选用普通干扰素或聚乙二醇干扰素加利巴韦林联合治疗，疗程24周。

治疗急慢性肝炎还可选用木贼草、虎杖各20克，每天1剂，水煎分2次服，或满天星、老鸦草、紫薇各10克，每天一剂，水煎分2次服，连服一周，或茵陈、茜草、黄柏、黄连各10克，每天一剂，水煎分3次服等。

（2）慢性肝炎：采取综合治疗，其治疗原则主要是合理休息、营养、心理辅导，改善和恢复肝功能，调节免疫，抗病毒、抗肝纤维化等治疗，其重点是抗病毒治疗。

1）一般治疗。症状明显或病情较严重患者必须卧床休息，以增加肝脏血流量，利于恢复。病情轻者以活动后不感觉疲乏为度进行锻炼；适当给予高蛋白、高热量、高维生素的易消化有利于肝脏修复的饮食，不过分强调高营养以防发生脂肪肝；避免饮酒；帮助患者树立正确的疾病观，对肝炎治疗要有耐心和信心，切勿乱投医，以免延误治疗。

2）药物治疗。改善和恢复肝功能：护肝可用维生素类、还原型谷胱苷肽或葡萄糖醛酸内酯等。降酶可用丹参、苦参碱、茵栀黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸、低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪碱、皮质激素等。但使用皮质激素须慎重，当症状较轻、肝内淤胆严重，其他退黄药物无效，无禁忌证时方可选用。

免疫调节：可用胸腺素α1或胸腺肽、转移因子、特异性免疫核糖核酸、细胞因子和某些多糖类中草药等。

抗肝纤维化：主要用丹参、冬虫夏草、核仁提取物、γ干扰素、复方牛胎肝提取物、复方鳖甲软肝片等。

抗病毒治疗：以抑制病毒复制，减少传染性，改善肝功能，减轻肝组织病变，提高患者生活质量，减少或延缓肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生，降低病死率。凡符合适应证者应尽可能进行抗病毒治疗。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗药物主要有干扰素和核苷（或核苷酸）类似物两大类。

普通干扰素为每次3MU～5MU，推荐剂量为5MU，隔天1次，皮下或肌肉注射，疗程1年。或选用聚乙二醇干扰素α-2a，180微克，或聚乙二醇干扰素α-2b，1.0～1.5微克/公斤，每周1次，皮下或肌肉注射，疗程1年。治疗前要评估干扰素的适应证，治疗期间要定期复查肝功能、白细胞、血小板、血糖、甲状腺素等，并密切观察其不良反应，必要时应停药。

拉米夫定，为双脱氧硫嘧啶核苷异构体，对HBV DNA的复制具有较强的抑制能力，每次100毫克，每天1次，疗程不确定，多数患者需长期服用，停药病情易反复。耐受性良好，但病毒耐药变异较高。

替比夫定，为合成的胸腺嘧啶核苷类似物，具有强的病毒抑制能力，600毫克，每天1次，疗程不确定，HBeAg血清学转换率相对较高，治疗期间要查血清肌酸激酶。具有良好的耐受性和安全性，耐药率相对较低。

恩替卡韦，为脱氧鸟嘌呤核苷的碳环类似物，具有较强的病毒抑制能力和低的耐受率，耐受性和安全性均较好，每次0.5毫克，每天1次，疗程不确定。

阿德福韦，为腺嘌呤核苷单磷酸类似物，每次10毫克，每天1次，具有中等抑制HBV DNA复制能力。当上述药物在治疗中产生病毒耐药时，加用阿德福韦可明显抑制病毒的复制。耐药率较低，疗程不确定，治疗期间要复查血肌酐和血磷。

替诺福韦，为5’-单磷酸腺苷类似物，具有很强的病毒抑制能力和很低的耐药率。对拉米夫定等耐药的患者具有良好的疗效。TDF与阿德福韦酯结构相似，但肾毒较小，每天用量300毫克。治疗期间要复查血肌酐，疗程不确定。

慢性丙型肝炎的抗病毒治疗是干扰素联合利巴韦林。普通干扰素每次3MU～5MU，或复合干扰素9～15微克，隔天1次，皮下或肌肉注射。选用长效干扰素，如聚乙二醇干扰素α-2a，135～180微克，或聚乙二醇干扰素α-2b，1.0～1.5微克/公斤，每周1次，皮下或肌肉注射。同时服用利巴韦林每天800～1 000毫克。治疗期间密切观察干扰素和利巴韦林的不良反应，定期复查血常规、血糖和甲状腺素等，如果血红蛋白低于80克/升，需停用利巴韦林。在治疗期间和停药后6个月内避孕。

（3）重型肝炎：没有特效的治疗方法，以支持和对症的综合性治疗为基础，控制肝脏炎症，促进肝细胞再生，预防和控制各种并发症，以及人工肝支持治疗，必要时进行肝移植。

严格卧床休息，精心护理，密切观察病情，防止继发感染；维持足够的热量和维生素（如B族、C、K等），昏迷患者禁食蛋白质；可输入新鲜血浆、白蛋白；注意液体出入量平衡，维持水、电解质和酸碱平衡；禁用对肝脏有损害的药物。(www.xing528.com)

控制肝脏炎症、坏死和抗病毒，可选用甘草酸制剂、还原性谷胱苷肽等。急性、亚急性或慢性加急性肝衰竭早期，可用琥珀酰氢化可的松，但剂量不宜偏大，时间不宜过长，一般5～7天为一个疗程。对HBV DNA阳性患者应该尽早应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。

为促进肝细胞再生，可用胰高糖素1毫克和普通胰岛素10单位，加入10%葡萄糖液500毫升中静脉滴注，每天一次，2周为一疗程，或用肝细胞生长因子（HGF）120～200毫克/天，静脉滴注，每天1次，疗程1个月以上，或用前列腺E1 10～20微克/天，静脉滴注。可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。

预防和治疗氨中毒，应限制蛋白质摄入量，口服乳果糖，清洁灌肠，应用门冬氨酸——鸟氨酸、乙酰谷酰胺、谷氨酸钠或谷氨酸钾等静脉滴注；纠正氨基酸比例失调，应用3-支链氨基酸静脉滴注，以减少芳香族氨基酸通过血脑屏障；抗假神经传导介质，可用左旋多巴，每次100～150毫克加入10%葡萄糖液中静脉滴注，每天2～3次，或每天2～4克，分4次口服。

如果出现颅内压增高的征象，及时静脉给予20%甘露醇或25%山梨醇，并配合使用利尿剂，也可给予东莨菪碱或山莨菪碱，以改善微循环。

预防上消化道出血，可使用H2受体拮抗剂（如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等），也可给予H-KATP酶抑制剂如普萘洛尔等。发生出血时需输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板等。并可口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药，也可应用垂体后叶素、立止血、生长抑素等。

对患者精心护理，严格执行诊疗操作常规，密切观察有无腹膜炎、肺炎、尿路感染等征象。特别是对使用皮质激素的患者，感染的临床表现不明显，应提高警惕。一旦发生感染，应及早选用敏感的、对肝、肾无毒的或影响较小的抗感染药物。有真菌感染时，可选用氟康唑。

避免使用对肾有损害的药物，防止诱发因素，如大量放腹水、过度利尿及消化道大出血等。当出现少尿时，可静脉给予前列腺素E1、低分子右旋糖酐、白蛋白或血浆等，并可给予小剂量多巴胺静脉滴注以增进肾血流量，可配合使用利尿剂，使24小时尿量不低于1000毫升，大多数患者不适宜透析治疗。腹腔内注射利尿剂和血管活性药物，并积极补充人血白蛋白，有一定效果。

使用人工肝支持治疗，主要是清除患者血液中毒性物质和补充生物活性物质，可选用血浆置换、胆红色吸附、分子吸附再循环、持续性血液滤过等方法，以维持必要的肝功能。

当肝脏坏死难以再生，或是慢性肝衰竭，进行肝脏移植是挽救患者生命的唯一治疗手段。

（4）淤胆型肝炎：早期治疗同急性黄疸型肝炎，如果黄疸持续不退，可口服泼尼松每天40～60毫克，血清胆红素下降后再逐渐减量。也可使用熊去氧胆酸15～18mg/（kg·d）治疗。对应答不完全非肝硬化患者，可用熊去氧胆酸联合布地奈德（6～9mg/d）治疗。

（5）慎用药物：肝病患者在使用药物治疗时，一定要注意慎用一些对肝脏有毒性的药物。对肝脏有毒性的药物主要有以下几类。

1）抗生素及其他化疗药物。主要有氯霉素、四环素、土霉素、红霉素、洁霉素、麦迪霉素、对氨基水杨酸、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和磺胺类药物等。

2）抗肿瘤药。主要有丝力霉素、更生霉素、光辉霉素、氮芥类、氨甲喋呤、硫嘌呤（6-MP）、门冬酰胺酶、农吉利碱等。

3）抗寄生虫药。有氯醛、硝硫氰胺等。

4）中枢抑制药及抗痛风药。主要有氯仿、三氯乙烯、氟烷、苯巴比妥、水合氢醛、氯丙嗪、苯妥英钠、扑热息痛、保泰松、消炎痛、秋水仙碱等。

5）抗抑郁药。主要有异丙肼、丙咪嗪、阿米替丁、苯乙肼等。

此外，还有某些激素类药物、金属类药物（如砷剂、铋剂、锑剂等）、他汀类药物以及何首乌等一些中药等也可损害肝脏，也应慎用。

（吴莉华）