慢性乙型肝炎免疫研究的最新进展

目前，干扰素和核苷（酸）类似物抗病毒治疗虽对慢性乙型肝炎（CHB）已取得一定的疗效，但目前治疗策略不能有效清除肝细胞核内的共价闭合环状DNA（cccDNA），停药后容易复发。如果要达到完全控制或清除乙肝病毒（HBV）感染的目标，就必学打破患者免疫耐受，激活机体特异性抗病毒免疫功能，从而获得持久的免疫控制。目前虽未完全阐明HBV的免疫致病机制，但通过免疫调节来激活机体抗病毒免疫功能的策略已被证实有效。为此，南方医科大学南方医院的侯金林教授等综合介绍了国内外关于CHB免疫研究方面的如下的一些进展。

（1）免疫耐受：慢性乙肝病毒感染者的主要免疫特点是不同程度的免疫耐受，抗病毒相关的细胞因子异常等。肝脏作为“免疫豁免”器官，对于系统免疫耐受的诱导起关键作用，但是HBV持续感染诱导的肝脏固有免疫耐受影响系统获得性免疫的机制尚不清楚。国内的研究发现，肝内枯否细胞分泌的白细胞介素（IL）10诱导肝脏固有免疫耐受，介导体液免疫应答失能。负载单链RNA和HBx沉默短发夹RNA的双向功能性载体，可通过激活干扰素（IFN）α和Toll样受体（TLR）7通路打破免疫耐受，恢复受损的抗HBV的肝脏固有免疫与系统获得性免疫反应，产生CD8+T细胞、INF-γ和乙肝病毒表面抗体，从而消除HBV。新西兰的埃德加内（Ed Gane）等的研究表明，免疫耐受期CHB患者的抗病毒疗效欠佳，而对该人群患者进行抗病毒治疗是否能降低长期肝硬化、肝癌发生率，仍有待进一步研究。

（2）免疫标志物：白细胞介素（IL）-21是近年来新发现的细胞因子，具有广泛高效的免疫职能。研究证明，IL-21能够增强B、T及自然杀伤（NK）细胞的免疫应答和调节功能，在慢性病毒感染过程中发挥重要作用。国内研究显示，经过1年抗病毒治疗后，与未发生HBeAg血清学转换的患者相比，HBeAg血清学转换患者的血清IL-21总体水平显著较高；在抗病毒治疗12周时患者的血清IL-21和HBV DNA水平都是预测其治疗1年后能否发生HBeAg血清学转换的重要独立指标。研究结果揭示，HBeAg血清学转换的发生机制，为抗病毒治疗过程中个体特异性免疫重建提供理论基础及解决思路。

（3）天然免疫：NK细胞对调节毒病特异性T细胞反应发挥重要作用。NK细胞移植性受体（NKG2A）抑制了HBV感染者NK细胞的细胞毒作用。CHB患者肝内CD8+T细胞高表达的肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体（TRAIL）受体，可被活化的NK细胞通过TRAIL直接接触而发生凋亡。天然免疫的另一免疫应答分子是TLR，可识别多种病原体成分，是连接天然免疫系统和获得性免疫系统的桥梁。研究提示，HBV基因编码的病毒蛋白具有拮抗TLR2介导的天然免疫应答作用，可能与乙肝慢性化有关。广州南方医院的研究还提示，经过有效的抗病毒治疗，可改善TLR2介导的天然免疫功能。

（4）获得性免疫：HBV的清除需要天然免疫和获得性免疫的强强联合，后者中至关重要的免疫细胞之一是病毒特异性的CD8+T细胞，其主要通过释放穿孔素和颗粒酶杀伤病毒感染的细胞，但慢性HBV感染普遍表现为病毒特异性CD8+T细胞数量及功能处于耗竭状态，使机体无法清除病毒导致病程迁延加重。B细胞和T细胞的弱化子（BTLA）与程序化死亡受体（PD-1）的共表达会加剧T细胞的功能耗竭，而阻断PD-1和BTLA后可以恢复T细胞应答。北京大学第一医院的研究显示，经抗病毒治疗后，发生病毒学应答患者的CD8+T细胞表面的PD-1和BTLA后可以恢复T细胞应答。北京大学第一医院的研究显示，经抗病毒治疗后，发生病毒学应答患者的CD8+T细胞表面的PD-1快速下降，伴随血清中IFN-γ诱导蛋白-10（IP-10）的显著下降，有利于提高抗病毒疗效，提示这两者的动态变化可作为预测病毒学应答的指标。

（5）免疫调节：抗HBV治疗的最终目的是实现HBV特异性免疫功能的重建，达到HBeAg和HBsAg的血清转换。研究证实，IL-21能增强B、T和NK细胞的免疫应答和调节功能，在慢性病毒感染过程中发挥重要作用。美国的一项研究显示，肝脏内的IL-21水平高，就能有效清除HBV。广州南方医院的马世武等提出，HBeAg阳性CHB患者接受抗病毒治疗后12周，血清IL-21的水平可作为独立的免疫指标预测患者治疗52周能否发生HBeAg血清学转换。而该院的李咏茵等研究表明，外周血Tfh细胞（CXCR5+CD4+T）的频数发生在HBeAg血清学转换的患者中较高，体外实验证明这群细胞可通过分泌IL-21促进B细胞产生HBeAb，从而有利于HBeAg的血清学转换。这些研究阐明了IL-21在免疫调控HBV中的作用，有助于指导临床治疗。(www.xing528.com)

（6）免疫治疗：近年来对乙肝免疫治疗的研究有望成为抗病毒药物的辅助手段。研究表明，负载HBV亚病毒颗粒（HBVsvp）的树突状细胞（DC）疫苗可以打破HBV转基因小鼠的免疫耐受，可观察到HBV特异性的细胞和体液免疫应答，但不足以控制病毒。第四军医大学的研究发现，经HBV相关肽段负载的自体DC回输可使部分患者达到HBeAg血清学转换，病毒量下降和转氨酶趋于正常。若能充分发挥自体DC疫苗的功能，重建其强大的抗原提呈作用，将为CHB患者的治疗带来更好的前景。新加坡的贝尔托莱蒂（A.Bertoletli）等发现，Toll样受体（TLR）8的激动剂可以刺激肝内自然杀伤（NK）细胞和自然杀伤T（NKT）细胞分泌大量干扰素（IFN）-γ，诱导肝内天然免疫应答发挥抗病毒作用。德国的普罗策提出一种嵌合性抗原受体连接T细胞的过继免疫治疗策略。研究者发现，这种免疫治疗能够很好地控制肝内HBV的复制并降低cccDNA的水平。

另外，免疫治疗已经成为肝细胞癌（HCC）的辅助治疗手段之一。新加坡的一项研究显示，在HCC移植瘤模型中，应用电转化法获得的短时表达HBV特异性TCR的CD8+T细胞可有效阻止肿瘤细胞种植或抑制其生长。有报道，与HBsAg阴性HCC患者相比，HBsAg阳性HCC患者的细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）不仅频数较高，且在体外刺激更易生长和增殖，具有更强的识别能力和杀伤活性，提示有利于杀伤肿瘤细胞。

总之，慢性HBV感染免疫调节机制的研究取得了令人瞩目的进展，但慢性HBV感染治疗后如何获得持久免疫控制仍是世界的科学难题。我国研发的钠离子牛磺胆酸共转运多肽（NTCP），从分子水平阐释了HBV感染宿主细胞的机制，有助于研究靶向抗HBV治疗的新药。

（陆恒）