美国生前预嘱制度的责任与救济方案

(一)履行义务下的豁免

美国民众长期的观念是，如若没有患者的同意，医生将不得对患者实施治疗。^[53]当医生履行了“遵守”或“转移”的义务，理论上也不会再被追究责任。但是，一旦医生履行了“遵循”或“转移”的义务，最终也就会导致病人死亡。^[54]事实上，大部分的医生都赞同神志清醒的成年人有权制定生前预嘱，拒绝医学治疗。^[55]之所以设立生前预嘱制度，就是为了尊重病人拒绝治疗的权利，所以，为了避免医生及相关医疗机构承担不必要的责任，以及保护患者的合法权益，设立相关机制，进一步激励医生遵循预嘱，充分发挥生前预嘱制度的应有之义越来越有必要。所幸的是，大部分法规都规定在医生或医疗机构履行“遵循”或“转移”义务时，给予医生豁免，即免于任何刑事诉讼、民事诉讼或职业制裁。^[56]每一个有生前预嘱的州都有这样的规定:任何医生、持证的医疗专业人员、医疗保健机构或其雇员，如出于善意并根据合理的医疗标准，根据声明对符合条件的病人终止或撤除维持生命的设备，均不会导致承担刑事责任或民事责任，或者被认为是存在违反职业道德的行为。

(二)未履行义务下的豁免、惩罚与救济

生前预嘱在各州的执行情况存在差异。虽然有些州通过行业制裁、民事责任和刑事指控的方式来执行生前预嘱中所包含的权利，但大多数州对拒绝遵守患者生前预嘱的医疗服务提供者规定了广泛的责任豁免权。这些州的法规非常宽泛，允许对所有类型的制裁包括刑事指控、民事责任和行业纪律惩罚均享有豁免权。大多数规定的豁免权给予了医疗服务者过多的尊重，而损害了患者拒绝医疗服务的权利。

1.豁免

假使医生未尽到“遵循”或“转移”的义务，在绝大多数的情形下，都会给予医生相应的豁免权。为什么医生会未尽“遵循”或“转移”的义务，原因在于医生基于自身的职业道德，全力延长病人的生命。毕竟，实施了生前预嘱，禁止医生提供相应治疗会使医生面临职业道德的挑战。^[57]在大多数情况下，对于医生来说，撤销生命保障系统往往比拒绝维生治疗更加困难，因为该做法加快了病人的死亡速度。^[58]当医生拒绝遵从病人的意愿时，大多基于以下理由:①取消维持生命的治疗违反了医生对希波克拉底誓言的理解；②取消维持生命的治疗违反了医生或医疗机构对取消生命支持的道德反对；③生命支持设备的移除使医生可能会承担医疗事故的责任；④医生认为，没有任何医学上的迹象表明需要移除生命支持设备；⑤尽管生命支持设备的移除符合患者明确的愿望，但没有得到家属的支持。根据相关研究表明，当医生准备对病人施以治疗方案时，往往会出于职业道德的考量进而忽视病人制定的生前预嘱，换言之，生前预嘱往往不会发生效力，其就像一份无效文件。^[59]

如果医疗服务提供者出于善意转移患者，那么大多数州会赋予他们豁免权。具体来说，只要医疗服务提供者没有不合理地拖延或试图延期将患者移交给愿意遵从生前预嘱的医生，那么他们可以拒绝遵从患者的意愿。其他州规定医疗服务提供者只有在及时告知其不会遵从患者的权利，并及时将患者转交给尊重患者生前预嘱的医生时，才享有豁免权。其他州授予医疗服务提供者豁免权，但都不要求医生作出善意的努力来转移患者。

2.惩罚

第一，刑事责任。有的州对拒绝遵守患者生前预嘱的医疗服务提供者实施刑事制裁。在这些司法管辖区，任何医疗服务提供者如故意拒绝将患者转交给尊重患者生前预嘱的医生，那么他将可能面临刑事处罚。被指控不转移患者的医疗服务提供者可能会被判轻罪。对其判处轻罪的惩罚，往往是罚款或判处一年以下的监禁。但是，不可否认的是，对涉案医生及医疗机构实施刑事制裁，并不能使患者受益，患者也仍将处于痛苦之中。刑事制裁也只能在一定程度上震慑未来的医生及医疗机构，促使其履行预嘱。刑事制裁也没有提供一种机制来促进患者意愿得到执行，也不能使患者无需承担不必要的医疗费用。^[60]此外，刑事制裁可能会与公共政策产生剧烈冲突，因为其违背了鼓励医生治病救人的职业道德。一旦将延长生命的行为认定为违法甚至犯罪，可能会使得社会公众难以接受，甚至会引发一系列的社会问题。因此，各州对于医生及医疗机构未尽到“遵循”或“转移”的义务所规定的刑事责任都持相对保留态度。同时，根据相关研究表明，目前暂未有医生因诸如此类的刑事责任条款而遭受起诉判刑。^[61](www.xing528.com)

第二，民事责任。民事责任主要包括禁令救济和经济赔偿两种。禁令救济主要是指经病患家属申请，由法院对病人所在的医疗机构或其主治医师发出停止维生治疗等的禁令，使得患者免遭进一步的痛苦。假使医生并没有履行预嘱人制定的预嘱，或者履行“遵循”或“转移”的义务，病人就会被施以不必要的维生治疗，继续遭受本可避免的痛苦。在此情况下，病人或其医疗指示代理人可申请法院下发禁令，法院经审查后，可以下发施以不必要的治疗禁令。^[62]

除此之外，经济赔偿也可以是民事赔偿的一种具体形式。既然病人制定了生前预嘱，也就说明当其处于“临终状态”时，其具有不再接受维生治疗的意愿。当医生得知患者的意愿时，其应当是直接执行预嘱，而不是继续实施相关治疗。因此，患者也不应该继续承担其本不想继续被实施治疗救助的相关费用。此费用则应当由医生或其所属的医疗机构承担。除了应当承担相应的医疗费用，医生及其所属的医疗机构也需对患者支付相应的赔偿金额，赔偿病人因实施治疗而遭受的痛苦及实际损失。上述赔偿金具有一定的补偿性质。除此之外，有些州还规定了惩罚性赔偿金，在患者所承担的实际医疗费用之外加最高一千美金。对惩罚性赔偿的限制可以防止医疗服务提供者因进行维持生命的治疗而受到数百万美元的损害赔偿。这种救济途径不会让医疗服务者承担过重的民事责任。相反，这种救济途径的主要目的是在不使医疗服务者承担过重的侵权损害赔偿责任的情形下促进生前预嘱的执行。^[63]

第三，职业制裁。除了刑事制裁、民事制裁以外，一些州还对拒绝履行病人的生前预嘱的医生实施职业制裁。职业制裁，顾名思义，指由行业协会对内部成员实施相关惩戒。在此处则是指，由医疗协会对拒不遵守执行生前预嘱的医生实施有关行业制裁。如果一名医生在此方面没有做出诚实的努力，那么他或她可能会受到行业纪律处分，包括暂停或吊销医师执业资格证。然而，可预见的是，对有关医生实施职业制裁，促使其履行生前预嘱的作用终究是有限的。因为此种制裁或处分可能会制止医生的行为，但并不能够成为患者实现生前预嘱和接受对未经许可的医疗治疗进行经济赔偿的行动理由。^[64]

3.救济

病人要想获得禁令救济和经济赔偿，常见的方法就是基于“殴打”和“过失”的缘由提起侵权索赔诉讼。

第一，殴打。违背患者的生前预嘱而对其进行维持生命的治疗，这是患者提起侵权之诉的正当理由。侵犯行为的构成要件主要包含两个要素:其一，有伤害或攻击他人的故意；其二，发生伤害他人的行为。需要注意的是，对侵权行为的发生来说，攻击性行为是必要的，但伤害行为未必需要。此外，当医生及医疗机构在未遵守实施生前预嘱却对患者实施有关治疗时，即使手术不会对患者造成伤害甚至是对患者是有益的，医生也要承担侵犯责任。此外，如果治疗并非患者所需要，即使把患者放在医疗器械上使其能够呼吸或汲取营养或者使患者心脏复苏，这也可能是产生侵权行为的合理理由。^[65]

第二，过失。对于违背病人的生前预嘱，进而强制其接受维持生命的治疗也可能以医疗服务提供者存在过失而采取了行为作为主张权益保护的正当理由。要以过失来主张侵权，原告必须证明存在四项要素:①被告在当时的情形下作为一个理性人有义务作出相应行为；②被告违反了该义务；③被告违反该义务造成了损害；④被告基于原告违反义务受到了损害。具体应用到生前预嘱领域，主要是指:其一，要明确存在过失行为。^[66]病人首先必须证明其已制定可供实施的生前预嘱，且医疗服务提供者有履行其生前预嘱的法律义务。其二，当医疗服务提供者出于主观上的过错干涉患者拒绝治疗的权益，那么违反义务的行为即构成。其三，需要明确的是，病人必须证明违反义务是造成负面影响的主要原因。此时，“如果不是”说应当得到应用，具体来说，即如果不是基于医生或医疗机构拒不执行生前预嘱，对其施以相关医疗救治的行为，那么原告就不会受到伤害。^[67]