美国生前预嘱的执行与优化方法

(一)生前预嘱的执行主体

一般来说，为病人执行生前预嘱的是病人的主治医生，除此之外，临终关怀机构也可以执行生前预嘱。临终关怀机构以使临终病人享有生命的尊严为宗旨，对临终病人采用“姑息疗法”。该治疗方法可最大限度地减轻那些没有康复希望的临终患者身体上和心理上的痛苦，使其有尊严地去世。美国于2010年通过了《临终关怀通知法案》，该法案明确规定所有临终患者均有权选择临终关怀或姑息疗法，^[36]进而给予临终患者最大的关怀。

(二)执行主体的执行方式——“遵循”或“转移”

根据各州的法案，医生在执行生前预嘱时的主要做法就是“遵循”或“转移”。换言之，当生前预嘱生效时，医生需要履行如下义务:遵循病人在生前预嘱中表达的关于治疗的选择，即不再对病人施以“维持生命的治疗”；如果医生不愿意遵循预嘱，那么就应当将病人转移给其他医生，让其根据预嘱人的意愿，进而实施生前预嘱。^[37]

对医生和医疗机构设置“遵循”或“转移”的义务的初衷是希望可以妥善解决生前预嘱的执行问题，然而，在现实中，生前预嘱的执行效果并不理想。在司法实践中，大多数医生及医疗机构基于治病救人的职业道德，会选择将病人进行“转移”而非“遵循”的执行方式。^[38]此外，部分医生和医疗机构也会选择遵循职业道德，对病人进行救治，即既不履行“转移”义务，也不履行“遵循”义务，由此也就会引发生前预嘱的责任问题。

(三)生前预嘱生效的特殊情形——“孕妇条款”

1.孕妇条款(www.xing528.com)

为便于阐述，笔者将该部分简称为“孕妇条款”。孕妇一旦同时成为病人，对她们进行保护的制度就变得更加复杂。^[39]自1976年以来，每个州以及哥伦比亚特区都颁布了《生前预嘱法》，允许公民就自己丧失行为能力时的医疗决策进行指示。其中，有36个州法案设置了生前预嘱的例外情形，即限制了孕妇生前预嘱的效力。如果被执行预嘱人是孕妇，36个设置“孕妇条款”的州中，主要存在如下情形:首先，有12个州规定不考虑任何情况，只要病人在怀孕阶段，生前预嘱就自动失效。如有的州规定，被医生知晓的生前预嘱在预嘱人怀孕期间无效。^[40]其次，有12个州规定，如果胎儿是能活产的或者根据医生的诊断确定胎儿是有可能活产的，则停止预嘱效力。此种规定与《统一法案》较为相似，《统一法案》规定，只要在持续的维生治疗下能使得胎儿发育到活产，就保障胎儿的利益。^[41]再次，有5个州规定，如果维生治疗对胎儿的活产毫无益处，或者这种治疗会对孕妇的身体造成损害或痛苦，则生前预嘱继续有效。如有的州规定，治疗无法使婴儿活产，或者给病人带来痛苦或伤害，则生前预嘱继续有效。^[42]此外，有5个州规定，由孕妇自行决定生前预嘱是否有效。如新泽西州规定，预嘱人可以自行规定其在怀孕期间生前预嘱是否生效。^[43]最后，有2个州的法案采用推测的手段，即推测怀孕的女性病人不希望维生治疗被撤除。

2.“孕妇条款”与罗伊案

生前预嘱的权利基础是自由权。但是，当生前预嘱的主体涉及孕妇时，其在妊娠期间主要涉及两种国家利益:保护孕妇的身体健康及保护潜在的生命。其自由权即要求堕胎的权利能否挑战国家利益值得怀疑。^[44]

以著名的罗伊诉韦德案(Roe v.Wade)(简称“罗伊案”)^[45]为例，在该案中，联邦最高法院法官布莱克门认为，妇女堕胎权是宪法所保护的个人隐私权。但是，需要注意的是，妇女决定堕胎与否的权利并不是绝对自由的。虽说私人的偏好无需经过州的同意和规定，但在妊娠期间，存在着两种“重要和正当”的国家利益:其一是保护孕妇的健康；其二是保护潜在的生命，政府必须在充分考虑上述两种国家利益的基础上，进而制定“孕妇条款”。布莱克门法官认为，在考虑保护孕妇健康与保护胎儿生命两种不同的国家利益时，“存活的可能性”^[46]是划分潜在生命的国家利益和妇女选择权的一条基本界限。^[47]法院发现，孕妇健康的国家利益在妊娠前三个月后才变得引人注目。^[48]为了在这两种利益之间划分一个明确的界限，布莱克门等多数法官将妊娠期分为三个阶段:首先，孕妇妊娠的前三个月为第一阶段。由于在此阶段，孕妇堕胎的危险性小于正常分娩，政府没有必要为保护孕妇健康而限制堕胎，孕妇可以与医生商量之后，自行决定堕胎与否；其次，在孕妇妊娠的前三个月之后，胎儿具有在母体外存活的可能性之前，此阶段为第二阶段。由于孕妇堕胎的危险性与前一阶段相比有所增加，为了保护孕妇健康，政府得以进行限制堕胎，但是，限制手段只能以孕妇健康为必要；最后，在胎儿具有脱离母体存活的可能性之后为第三阶段。在此阶段，除非堕胎是为了挽救孕妇的身体健康或生命，政府可以为保护潜在生命或者孕妇健康为由，禁止堕胎。^[49]

罗伊案的判决在当时特定的年代下较为稳妥地解决了孕妇在堕胎过程中的权利冲突问题，但是该判决并没有全面说明“三阶段”的合理性。在随后发生的1989年“韦伯斯特诉生育健康服务中心案”^[50]与1992年“南宾州计划生育诊所诉凯瑟案”^[51]等案中，均对罗伊案所确定的“三阶段”标准提出了挑战，并推翻了“三阶段”标准的部分判决。然而，遗憾的是，随后的诸多案例也并没有提出任何标准来代替“三阶段”标准，通常做法也就是具体问题具体分析。诚然，胎儿与已出生的人相比而言，并不被视为具有一种独立的人格。^[52]因此，在现实中孕妇是否能适用生前预嘱往往取决于法官的个人裁量。