美国生前预嘱制度的内容和优化方法

(一)生前预嘱制度的生效

1.生前预嘱生效的条件

生前预嘱生效是预嘱能被执行的前提。因此，预嘱应当明确当患者处于何种“状态”时，预嘱开始生效。各州法案对于患者所处的“状态”的规定也各不相同，有的州将此种状态描述为“永久无意识状态”^[23]“永久植物人状态”^[24]等。通过参考《统一法案》以及总结归纳各州对于患者所处的“状态”的规定，生前预嘱的生效条件可以总结为患者处于“临终状态”(terminal condition)。在此阶段，即使患者投入较高的医疗费用，患者的生活质量也不会有明显改善。^[25]所谓“临终状态”是一种“不能治愈的、不可逆转的状态”，主要指的是在一旦患者处于此种状态下，假使不对其施以维持生命的治疗，其将会在一个相对较短的时间内死亡。^[26]需要注意的是，对于“临终状态”的描述需要将“不能治愈的”和“不可逆转的”这两个词进行结合加以描述，倘若患者处于一种不能治愈，但是可以逆转的状态下时，就不是“临终状态”，生前预嘱也自然不能得到执行。

当法案规定了生前预嘱的生效条件之后，由此又会引发一个问题:预嘱人没有使用该术语，那么该预嘱能否生效?该问题主要有如下两种情形:首先，如果预嘱人制定的生前预嘱的生效的条件比“临终状态”更为严格，那么该预嘱自然可以生效，并得到执行。但是，如果预嘱人所规定的生效条件比“临终状态”宽松，那么该预嘱能否生效并得到有效执行?例如，预嘱人规定，假使自己身患某种疾病，但自知存在治愈的可能但不愿承受治疗的痛苦，那么该预嘱能否生效并得到执行?

回答该问题首先需要明确一个前提，即医疗机构、医生执行生前预嘱是一项法定义务，该项法定义务自然要受到生前预嘱法案的约束，既然法案规定预嘱的生效条件是达到“临终状态”，所以医疗机构、医生执行生前预嘱必须以法定要求即“临终状态”为前提。因此，假使预嘱人制定的预嘱生效条件比“临终状态”宽松，达不到医疗机构、医生执行生前预嘱的程度，那么医生自然可以拒绝执行。^[27]也即生前预嘱的生效与执行必须严格按照法律的明确规定予以实施。

2.生前预嘱生效的认定

大多数州要求主治医生以书面方式认定病人的病情处于“临终状态”，与此同时，大部分州也规定了需要多名以上的医生认定，即至少要有两位医生对患者的病情进行认定。诚然，法案规定由两名以上的医生对生前预嘱进行认定的做法是明智的。即使主治医师具有丰富的医学经验足以对患者的病情进行较为全面又准确的把握，但是为了持较为谨慎的态度，防止出现误判，让第二名或其他医生对患者的病情进行再次认定也是不可缺少的。^[28]

然而，《统一法案》没有像大多数州的法案一样，要求有另外一位医生对患者所处的状态进行认定，以期和患者的主治医师的意见达成一致。^[29]《统一法案》之所以没有规定让第二名或其他医生对患者的病情进行再次认定的原因主要有:第一，虽然大多数州的法案及《统一法案》都对“临终状态”的情形有所界定，但是并没有对“临终状态”形成一个具体明确的概念，换言之，其仍存在一定的模糊性特征，当付诸实践时，由于患者病情的多样性也要求医生必须具体问题具体分析，不同的医生对“临终状态”的理解也可能存在差异。第二，规定多个医生判定病人病情的初衷是好的，但是大部分的医生都是同事关系，因此，也有可能存在第二位医生在不仔细对患者的病情进行确认的前提下就直接同意第一位医生的观点。这样一来，第二份意见也就丧失了存在的价值。

当然，不可否认的是，无论是《统一法案》的规定还是多数州的规定，设置的初衷都是对病人的身体负责。因此，如若要求由多个医生对病人的病情状态进行判断，可以对第二名医生的所属单位进行规定，如要求由其他医疗机构的医生进行判断。除此之外，必要时可以由法院进行指定，进而避免出现由于医生之间的亲密性使得第二份参考意见形同虚设。任何一项制度都是一把双刃剑，由两名以上的医生对患者是否处于临终状态进行决策，可以尽量保证决策结果的一致性与准确性，防止误判给患者带来无法逆转的损害。然而，由两名以上的医生进行决策也会带来负面影响，例如，两名或两名医生的决策结果不一致，该如何处理?一方面，不能够及时明确患者是否处于临终状态；另一方面，两名或两名以上的医生进行决策也必然在一定程度上影响决策的效率，尤其是产生不一致的意见之后，决策效率受到很大的影响，而这也必然会影响到患者生前预嘱的执行。因此，在医生对临终状态的决策方面，需要进行合理设计，以确保决策的准确性和效率性。(www.xing528.com)

(二)生前预嘱的内容——拒绝“维持生命的治疗”

人应当享有选择有尊严、有理性地死亡的权利，死亡权是人的一项基本权利。^[30]生前预嘱的核心内容就是患者明确表示拒绝治疗。但是，需要注意的是，患者只能拒绝某些特定意义的治疗，此种治疗一般被称为“维持生命的治疗”，简称为“维生治疗”。“维持生命的治疗”在《统一法案》及大多数州的法案中都有所规定，其主要是指给予某位患者只能延长死亡期限却对身体状态毫无助益的治疗。^[31]同“临终状态”的概念一样，此定义也较为模糊。因此，此种治疗需要具体问题具体分析，即需要在个案中针对患者的不同病情由医生进行判断。最后，值得一提的是，《统一法案》和大部分州都规定了减轻疼痛的治疗或者舒适护理均不属于“维持生命的治疗”，因为其可在一定程度上减轻或者缓解患者的痛苦。

(三)见证人

《统一法案》对于见证人的规定较为简单，一般来说，只需要见证人的人数满足要求(两人以上)即可，而对于见证人的身份要求、年龄要求等均未作出规定。其设立初衷是不要求见证人满足特定资格，可以更加便于预嘱人制定生前预嘱。

几乎所有州都要求至少两个成年人为签署生前预嘱作证，这也是对见证人的最低要求。如弗吉尼亚州要求必须有主治医生在场。除此之外，大部分州对证人还作出了其他规定。如许多州的法律规定，见证人需要对预嘱人的财产不存在利益关系或者对病人的医疗费用不存在经济责任。有的州法律禁止病人接受治疗机构所雇佣的医生或卫生保健提供者充当见证人。^[32]有的州禁止与该预嘱人在同一机构内的任何其他病人担任见证人。有的州规定，如果预嘱人是住在安养院的，那么至少有一个证人要是病人代表或巡察官。^[33]此外，有的州还要求将公证作为附加手续。^[34]许多州还规定预嘱人有义务将声明文件的存在告知他或她的医生，然后医生将被要求将声明作为医疗记录的一部分。大部分州对见证人的身份进行限制主要是出于对预嘱人权益的保护，一旦见证人与预嘱人存在经济等方面的利害关系便有可能对预嘱人不利。

(四)生前预嘱的撤销

《统一法案》对于生前预嘱的撤销规定较为简单，即预嘱人可以在任何时间，以任何方式撤销预嘱，同时，也不考虑预嘱人的精神和身体状况。^[35]大多数州的生前预嘱法案都规定了各种撤销方式，但是大多也都采纳了《统一法案》的做法，即规定预嘱人可以在任何时候撤销生前预嘱。此外，大多数州也都遵循了《统一法案》不考虑预嘱人的精神和身体状况的规定。虽然在撤销程序上存在差异，但大多数法案都要求声明人通过签署书面文件、对生前预嘱的破坏或通过口头或非口头的沟通来表明撤销的意图。毕竟一旦医疗机构实施了生前预嘱也就意味着对预嘱人生命的剥夺，因此，出于对生命权的尊重，大部分州对生前预嘱的撤销规定都较为简单。