美国生前预嘱制度的关键成立要件

(一)生前预嘱制度的主体资格

美国大部分州都规定，有权制定生前预嘱的必须是完全行为能力人，而不能是限制行为能力人和无行为能力人(主要包括未成年人和神志不清的人)。此处的完全行为能力人往往是从制定者的年龄及精神状态来进行设定的，如有的州规定“生前预嘱的制定者必须年满18周岁且神志清楚”，^[12]即从年龄与精神状态双重角度来进行规制。此外，有的州只以年龄为制定生前预嘱的标准，即年满18周岁方可制定；有的州只以精神状态为制定生前预嘱的标准，由此也就表明美国部分州不允许未成年人和神志不清的人制定生前预嘱，或者即使他们制定了生前预嘱，最终也会被确认为无效且不会得到执行。值得一提的是，宾夕法尼亚州对于生前预嘱的主体规定较为特殊，该州规定“只有年满18周岁的高中毕业生或已婚者方可制定生前预嘱”。^[13]该州对于预嘱人的学历和婚姻状况均作出了有关规定。

由于美国各州对于生前预嘱的预嘱人的规定各不相同，大部分州要求制定生前预嘱的成年人在制定当时是神志清醒的，也即具有决策能力，这一点也是毋庸置疑的。因此，不同之处也主要就是针对未成年人及神志不清的人是否可以制定生前预嘱。有的学者认为由于年龄及智力的不成熟等原因，不应赋予此类人制定生前预嘱的权利。然而，有的学者认为将限制行为能力人和无行为能力人排除在生前预嘱制度范围以外亦存在一定问题。如果州的立法机构是担心未成年人心智不够成熟以及神志不清的人不能准确进行意思表示，让他们制定生前预嘱存在较大风险，那么就可以由其监护人(代理人)代替其制定。一般情形下，家属为当然代理决定者。^[14]此观点在康罗伊案^[15]中有所体现。根据新泽西州最高法院的判决，医生可以为神志不清的患者撤除维持生命的治疗，但是需要满足如下某一标准:第一，有证据表明患者在神志清醒的阶段已明确表达当自身处于临终状态时拒绝维持生命的治疗；第二，虽然患者在其处于神志清醒的阶段没有明确表达自己拒绝接受治疗的意愿，但是如果继续对其施以维生治疗并不能给其身体带来好处，甚至是使其进一步遭受痛苦。当满足上述任一标准时，医疗机构方可停止对患者的维生治疗。由此，为了能够根据患者的意愿进行对其处于临终状态时的救治与否，监护人(代理人)必须熟知患者在特定阶段作出的意思表示。由此可见，由监护人(代理人)代替其进行制定生前预嘱也存在一定的合理性。

通过一系列的案件和法案可以看出，为了保障未成年人及神志不清的人的生前预嘱能够得到有效的实施，美国作了充分的考量。既然神志清醒的成年人的生前预嘱能够得到认可并且有效执行，那么未成年人及神志不清的人的合法权益自然也要受到保护，无论其年龄、精神状况如何。但是由于这两类人的特殊性即行为能力欠缺，基于各方因素的考量，尤其是生前预嘱涉及生命权和隐私权相关的预先决策，且生命是不可逆的，所以需要制定一系列的制定措施来保障其权利的行使，力求保障患者权利行使与保障患者生命权和隐私权之间的平衡。总的来说，美国民众可以通过制定生前预嘱或者事先指示代理人的方式，表明其处于临终状态时是否接受维生救治。^[16]

(二)生前预嘱制度的成立形式

1.法定形式与非法定形式

根据是否必须严格依据生前预嘱法案提供的模板来制定，可以将生前预嘱的形式分为法定形式和非法定形式。^[17]

法定形式是指预嘱人必须严格按照法案给定的模板制定预嘱。其中，法定形式也包括两种类型:第一，直接提供预嘱人预嘱模板。此种形式就类似填写表格，预嘱人只需要将模板中的空白处填写完整即可。为了统一生前预嘱的形式，美国统一州法全国委员会^[18]于1985年制定了一项示范法案，即《临终病人统一权利法案》(Uniform Rights of the Terminally Ill Act，以下简称《统一法案》)，为各州提供了良好的立法模板。大多数法定生前预嘱形式也为其他指示的发展提供了空间。在这个空间里，患者必须具体描述任何想要或不想要的治疗，在什么情况下预嘱应该有效，以及解释的指导方针。这种书写方式使得每个预嘱执行人执行的生前预嘱个性化。第二，不对预嘱人提供填写的模板，由预嘱人自行书写，但是书写的内容要包含法令所规定的内容。此种法定形式的预嘱的本质与第一种差距不大，只是不提供固定表格，需要预嘱人自行准备而已。然而，不幸的是具体和明确的准则不容易制定，基于语言的模糊性等原因，生前预嘱的内容通常达不到具体且明确的标准，进而影响了生前预嘱的生效与执行，最终结果通常为诉诸司法来解决所产生的问题。(www.xing528.com)

生前预嘱的第二种形式是非法定形式。非法定形式，顾名思义，就是不按照法案的规定进行制定的预嘱。但是，不可否认的是，由于缺乏相关必要性条件以及基于语言的模糊性等原因，可能使得此类预嘱的执行存在一定的困难。在具体执行前，往往需要对其加以补强，以使得生前预嘱达到具体且明确的标准。然而一般而言，对于生前预嘱的立法法令也只是为预嘱人提供一个范本。生前预嘱之所以最终能够得到有效执行，终究还是基于保护宪法和普通法所赋予预嘱人在接受治疗前知情同意的权利。

2.书面形式与口头形式

由于生前预嘱涉及对预嘱人生命权的决策，而口头形式较为随意，导致内容较难明确，因此为慎重起见，绝大部分的生前预嘱都需采用书面形式，大部分关于生前预嘱的法案也都要求制定生前预嘱需采用书面形式。但是，生前预嘱是否可以采取口头形式呢?

事实上，也存在部分州允许采用口头形式制定生前预嘱。如得克萨斯州规定:制定生前预嘱可以采取口头的形式。^[19]当然，社会上对采取口头形式制定生前预嘱的做法争议较大。反对以口头形式制定生前预嘱制度的学者认为由于生前预嘱涉及对生命的处置，因此必须要严格对待。口头形式随意性程度高，具有很强的不确定性，同时，口头形式即预嘱人所说的话在经过多人传递之后可能会对预嘱人的原意增加许多受听人的主观色彩，可能会曲解预嘱人的本意。由此就容易带来误解，甚至产生严重的后果。此外，也有学者指出了采取口头形式制定生前预嘱的益处，其认为，一旦病人由于不可抗力丧失某种行为能力或者处于某种紧急状态无法以书面形式制定预嘱时，采取口头形式制定生前预嘱对病人是有利的，是一种特殊情形或状态下对自身权利的行使。

1990年，27岁的特蕾莎·玛丽·夏沃心脏骤停，陷入昏迷。随后，医生诊断她进入了永久性植物人状态。她的身体状况很差，存在很多健康问题，但当她拒绝维持生命治疗的斗争开始时，她的死亡并不是迫在眉睫。然而，她的大脑皮层已经恶化，只剩下脑脊液。从那时起，医疗机构通过一根管子向她的身体提供人工营养与水分，以维持她的生命。法院指出，药物已经无法治愈夏沃的疾病，除非上帝可以创造一个真正的奇迹即再造她的大脑，否则夏沃将永远处于无意识的、反射性的状态。^[20]八年后，她的丈夫迈克尔·夏沃(Michael Schiavo)向佛罗里达州法院申请司法命令，要求撤除妻子的营养和水化物的供应管，法院表示支持。佛罗里达州法院判定拔掉进食管，但夏沃的父母持反对意见，就这项判决提起上诉。从那时起，在州和联邦层面共有来自6个法院的19名法官审理过该案。在长达7年的司法抗争中，夏沃的进食管两次被判决拔去，又两次被判决插上。在穷尽所有的上诉途径之后，维持夏沃女士生命的进食管最终于2005年3月18日被拔掉，夏沃于2005年3月31日死亡。在本案中，夏沃的丈夫迈克尔证实，妻子曾经告诉他，如果她陷入植物人状态并且恢复的所有希望都已经破灭的话，她就不愿以这样的状态继续生存。^[21]迈克尔希望按照她的朋友和口头表达的意愿终止对她的治疗。但是，她的父母希望她一直依附于人工供给营养和水分，等待奇迹出现并拯救她。^[22]在经过一系列的论证以后，联邦法院最终认定夏沃口头表达的愿望的证据在法律上是充足的，夏沃也在其昏迷15年后被移除进食管，安详去世。

夏沃案的启示就是:与书面形式的生前预嘱相比，口头形式的生前预嘱在执行时存在一定的弊端，其形式不稳定，内容不固定，导致生前预嘱的具体性和明确性较差，在生前预嘱具备执行条件时，则会阻碍生前预嘱的执行。而此类问题的解决，一般都会通过司法途径，但是司法途径更倾向于关注公平，效率往往是其次的。生前预嘱所需要解决的就是生前预嘱终末期的治疗问题，终末期的时间相对较短，如果进入司法程序，生前预嘱制定者的权利实现就会受到阻碍。可能出现的第一种情形是，司法程序还未最终结束，患者已经去世，患者的生前预嘱权未能得到实现，违背了制度的价值初衷。可能存在的第二种情形是，司法程序结束，患者的权利得到支持，最终生前预嘱得到顺利执行，这种情形下患者的权利得到实现，虽然执行时间的延迟导致了患者痛苦的增加，但是最终结果仍然符合生前预嘱的制度价值。可能存在的第三种情形是，司法程序结束，患者的权利最终未能得到支持，而未能得到支持的理由一般都离不开生前预嘱内容的具体性和明确性，也即患者的事先指示未能通过生前预嘱得以明确，导致最终生前预嘱未能得以执行。虽然司法的裁决是公正的，但是最终患者的权利未能得以实现，也在一定程度上违背了生前预嘱的制度价值。但是这种情形的出现并非是制度本身的问题，更多地在于患者制定的生前预嘱的形式存在一定的弊端。

总的来说，美国绝大部分的州均规定必须采取书面形式制定生前预嘱，其设置初衷也是好的，但是以口头形式制定生前预嘱也存在一定的合理性。也即要鼓励生前预嘱的制定者采用书面形式来制定生前预嘱，以增强生前预嘱内容的具体性和明确性，同时也不限制口头形式的使用，将形式的自由选择权交给生前预嘱的制定者，以增强制度的公平性与合理性。