医学体系和病因论相互优化

健康与病患构成了人类生存和进化过程中永恒的问题。人类各群体在不断适应和改造环境时，为了战胜病患的威胁，逐渐形成了一套包括所有促进健康的信仰、行为、科学知识和该群体成员所贡献的技能的综合体系，这个体系被称之为医学体系（福斯特、安德森，1992）。经验主义理论和文化体系理论认为，医学体系是社会文化的适应策略，是整个文化体系的必要组成部分，与文化的其他组成部分如哲学、宗教、道德、政治、经济等紧密相连，具有内在的一致性。

每种文化中，主要机制是相互关联的，在相互的关系中履行彼此特殊的功能。每种机制对维持其所赖以产生的文化的正常功能是必要的，它们彼此作用，共同存在。医学机制是一种观念性的概念体系，一种知识的建构，是群体人员认知体系的一部分，必然产生于一定的文化和社会。作为文化建构的疾病理论，必然受到其所在文化的制约，在复杂的社会中，对病患的原因、意义和管理的观点会因族群、阶级和文化背景而不同。

在早期传统民族志的研究过程中，许多人类学者收集有关亲属关系、生产活动、宗教和道德等资料的同时，已经开始触及医疗与疾病现象的文化解释和社会意义，发现在许多社会中，将疾病的信仰与宗教、巫术分开几乎是不可能的，它们总是紧密相关。里弗斯（1924）是最早研究民族医学的人类学家，他在《医学、巫术与宗教》中指出“医疗习俗不是相互分离的、无意义的习俗的混合物，而是它所嵌入其中的更大的社会文化体系的整合部分”，他将人类的世界观分为三种——巫术的、宗教的和自然的，每种世界观会衍生出一套与之对应的疾病观念和治疗方法，揭示了原始医疗实践、信仰及世界观与文化整体的联系。阿克内克特（1971）在1940年代整合了当时英国的功能主义以及美国的历史特殊论和文化相对论，尤其是本尼迪克特的文化模式，发表了一系列关于初民医学的比较研究著作，提出原始医学不是一种，而是有很多种，它们共同构成了巫术医学。结构主义巨擘列维·斯特劳斯（2006）在研究南美的巫术治疗如何成功地解除一名妇女生产的痛楚时，提出巫术的效用，在于接受者本身的身体、情绪与其社会文化知识都联系在一起，进而说明信仰的治疗力量。埃文斯（2014）对非洲阿赞德人的研究亦发现，当地人受到神秘的“互渗论”支配，认为疾病是由怀有恶意的人实施巫术引起的，如果违反了禁忌，将会受到鬼魂侵扰或神灵惩罚，巫术作为一种与自然法则并存的文化体系影响人们的健康信念和行为。

福斯特和安德森（1978）在西方医学与非西方医学体系的划分基础上，将非西方的病痛观归纳分为拟人论（personalistic）和自然论（naturalistic）两种。“拟人论”病患观与上述的宗教和巫术研究有密切联系，这种病患观把病患的原因归结为超自然物（如神灵）、非人类（如鬼、祖先灵魂或恶魔等）以及特定他者（如用巫术害人的巫师），病人实际上是受害者。“自然论”病患观强调人体的平衡以及人与自然界的和谐，认为病痛是由身体内外的自然力量，如寒、热、阴、阳等的失衡而引起的。古希腊体液学说认为身体由地、水、风、火四种元素构成，四种元素的不同组合构成了机体的各个部分，并与之相对应的特质，即冷、湿、干、热，生命由四种体液——血液、黏液、黑胆汁和黄胆汁组成，体液在体内平衡时，身体处于健康状态，反之则导致疾病。这种理论至今仍流传在阿拉伯、南美洲等地区。印度吠陀医学，与体液学说相似，认为人体由三种体液组成，黏液、胆汁与气，体液失衡时，人会生病。中医的阴阳五行学说，以脏腑、经络、气血、津液等为其物质基础，强调机体与环境相统一的“天人相应”观，符合自然规律，阴阳调和，五行平衡，身体康健，反之则会导致机体出现疾病甚至死亡。

此外，席焕久（1994）提出自然病因系统、非自然病因系统和情感致病理论三种。陈华（1998）在系统全面的梳理后，将病因分为拟人论、自然论和综合论三种，与之相应的医学体系分别被称为拟人论医学体系、自然论医学体系和综合论医学体系。总之，传统的医学病因观与超自然力量、朴素自然观密切相关。

从19世纪社会科学大师涂尔干发表《自杀论》以来，人类社会，尤其是新兴工业社会的压力、痛苦、疾病和生活福祉与社会结构的密切关系，就已被学者明确指出（刘绍华，2006）。疾病是对罪恶、违反禁忌及其他越轨行为或偏离行为的惩罚，患病是一种受社会控制的偏离行为，病态则是偏离行为的表现。社会秩序等同于道德秩序，健康取决于道德品质（张有春，2011），医学体系成为社会的一种控制形式（福柯，2011）。帕森斯（1951）从结构功能主义视角出发分析健康与疾病，认为健康可以解释为已社会化的个人完成特定角色和任务的能力处于最适当的状态，疾病则是健康的欠缺状态，是一种社会失范，对个人希望完成任务和角色的能力的干扰，是一种“病人角色”，高发病率是一个社会系统技能失调的表现。弗雷德森（1970）的标签理论提出，疾病可能是独立于人们的知识之外存在的一种生物学状态，而病患则是根据人们的知觉所创造的，与人们对疾病的认识相一致的社会状态。“病患”观念强调在特定场域中人们对各种不舒服感的认知和体验，对于越轨的判断是相对的，结果取决于不同群体对健康紊乱的定义。麦肯尼克与萨曼奇在划分患病行为的阶段时，把对症状的认知与体验作为患病行为发生的起点（沃林斯基，1979）。特纳（2006）在20世纪60年代对非洲恩登布人占卜仪式的研究表明，病人不是孤立地承受病痛，疾病是系统中冲突的先兆与爆发点，仪式的目的是解释社会分裂的根源，恢复社会关系的平衡。(www.xing528.com)

在科学革命和工业技术的进步时代，西方改变了对人体构造的认识，并且在外科学上不断取得发展，打破了教会对疾病的解释和治疗模式，科学家们通过改变变量来测试研究中出现的因果关系，促进了生物医学（又被称为西方医学）的快速成长。生物医学把疾病视为纯粹的生物现象，认为疾病是人体生理机能与器官出现的异常状态，需要修复或消除有害的病因，包括病毒、细菌、缺乏营养等，强调疫苗接种、抗生素和清洁卫生的重要性。随着殖民扩张、海外贸易和文化交流等活动，生物医学逐渐传播至世界各地。在20世纪50年代以后，由于在治疗疾病方面疗效显著，生物医学的医药、诊断设备的规模生产以及现代医药公司的各种营销，西方医学成为当今不同社会文化中的主导医学体系。

医学体系并非一个封闭的实体，几千年的文化传播与渗透导致了各种医学体系的并存、交融甚至替换等综合现象，多数国家的医学体系都呈现医学多元化的社会现实。医学多元主义（medical pluralism），是指同一社会或文化中，多种医疗解释系统或资源体系并行，例如在我国，生物医学与中医、蒙医、藏医等传统医学并存。目前，世界各个国家几乎都有其自成一格的多元医疗模式。医学体系反映了所处文化的认知特点与价值取向，引导社会个体采取最合理、最容易接受的方式维持自己的健康。

卫生保健体系（health care system）是在疾病理论体系基础上建立起来的，以提供保健服务为目的的综合性社会制度。关于卫生保健体系的研究，多是从宏观角度出发，对整个国家大范围的宏观环境进行研究，从微观角度对一个单独的社区进行小范围的实地调查研究非常少。凯博文[2]（1980）曾经对我国台湾台北地区卫生保健体系进行过深入的微观分析研究，在他的著作《Patients and healers in the context of culture》中提出一套卫生保健体系模型，指出卫生保健体系是一个文化系统，它可以分为专业的（professional）、民间的（folk）和大众的（popular）三个部分，这三个部分可能是相互重叠的。其中，专业部分主要是指中西医医生、医院、诊所以及对应的中西药；民间部分主要是指世俗的草药采集者、土郎中和神秘的道士、风水师、算命师等等；大众的部分是指基于家庭和社会网络的层面，包括健康信念、就医选择和决定、社会角色和社会关系等，个体在日常生活中优先考虑的保健与自我治疗方式，这三部分最终构成一个文化系统。

为了解我国客家农村地区在社会转型时期的卫生保健情况，本文运用凯博文的上述理论，于2009年选取福建省漳州市南靖县有名的“长寿村”塔下村进行田野调查研究。同时，根据世界卫生组织对健康的定义“健康是指身体、心理和社会适应三个方面全部良好的一种状态，不仅指没有生病”，影响健康的因素非常复杂，其中医疗保险和社会环境因素是极为重要的因素，因此本文对为村民健康起到社会支持作用的新农村医疗合作保险、社会基础设施和社会组织，如交通、教育、环境、养老协会等一并进行了考察分析。希望从整体论的视角对卫生保健体系进行剖析，可以更加深入地理解在特定文化情境里，国家的卫生服务政策在农村基层的实施情况，社会成员对健康与疾病的认识、信念、病痛体验及其寻求健康的行为，从中寻找普同性与多样性，为新时期卫生保健研究提供客家农村民族志个案的补充。