不同时期的生殖健康教育与保健服务

30．1 青春期生理卫生指导及疾病防护

30．1．1 青春期的性发育

30．1．2 女性青春期卫生指导

30．1．3 男性青春期保健

30．1．4 月经相关疾病的防护

30．1．5 安全性行为

30．1．6 对青少年安全性行为的咨询要点

30．1．7 预防生殖道感染/性传播疾病/艾滋病

30．2 育龄人群的婚育保健和中老年期保健

30．2．1 婚前保健

30．2．2 孕前保健

30．2．3 孕期和产褥期保健

30．2．4 避孕节育

30．2．5 中老年期保健

30．1 青春期生理卫生指导及疾病防护

30．1．1 青春期的性发育

青春期是指女孩从11～12周岁至17～18周岁，男孩从13～14周岁至18～20周岁的性功能逐渐发育成熟的时期。体现了男、女两性差别的生理和心理特征，称为性征，与生俱来的两性生殖器官的差异称为第一性征。幼年时期，男孩和女孩除了第一性征外，身体其他部分没有明显的区别。而且在青春期前，生殖器官的发育几乎处于停滞状态。进入青春期以后，生殖器官趋于成熟，且身体出现许多不同的特征，体现着男女的性别差异，称为第二性征。第二性征是性发育的外部表现，如男女在身材、体态、相貌、声音等方面的差异。

（1）男性性发育：男性青春期的生理特征主要包括两点：生殖器官的发育和第二性征的出现。在青春期前，男孩生殖器官的发育迟缓，几乎处于停滞状态。睾丸的容积不足3ml。进入青春期以后，男性睾丸发育最早，17岁左右睾丸的形态发育已达成人水平。在睾丸发育的同时，阴囊皮肤出现皱褶和色素沉着。睾丸发育约1年后，阴茎开始增大、增粗，17～18岁达到成人水平。

生殖器官的功能发育主要表现为遗精，为一种生理现象，是指不因性交而精液自行泄出，有生理性与病理性的不同。青春期后，绝大多数健康男性都有遗精的现象。约在10岁睾丸的精细小管开始发育，管壁出现少量生精细胞。12岁左右睾丸迅速发育，容积增至12ml以上。初期的精液主要是附属腺体分泌的液体，有活力的成熟精子不多。青少年首次遗精的年龄平均在15岁左右，且大多数在睡梦中不知不觉发生。在正常情况下，遗精的频率一般是1～2个月1次，或多至1～2周1次。

男性第二性征的发育主要表现在毛发生长、变声及出现喉结等方面。毛发主要指阴毛、腋毛及胡须。一般阴毛最早长出，为12～13岁，在阴茎根部的两侧，可出现少量颜色浅而细的茸毛，以后逐渐向会阴部蔓延，颜色逐渐变黑而稠密。到了青春后期，其分布可扩展到大腿内侧及肛门周围，在耻骨联合部向上延伸至脐而呈菱形。有的人胸部还可长出粗黑的胸毛。据统计，男孩平均出现阴毛的年龄为13．2岁，不满16岁时约98％的人阴毛分布已呈菱形。腋毛一般比阴毛晚1～2年出现，18岁时96％的男性有腋毛出现。腋毛出现1年以后，唇颜部开始出现胡须，前额变宽，额部发际后移，接近男性成人的面貌。喉结突起是男性特有的第二性征。约12岁开始出现，18岁时有喉结突出者占97％。继而喉结突起表现变声，这是由于喉部生长突增引起声带变长，声音便开始变得低沉。

（2）女性性发育：女性青春期的生理特征多数是乳房先发育，1～2年后出现阴毛及月经初潮，即第一次月经，是青春期的主要标志。此后1～2年才有排卵，月经变得有规律，生殖器官也逐渐发育。女性在进入青春期前，生殖器官的发育非常缓慢，基本处于幼稚状态。随着青春期的发育，从8～10岁开始，卵巢在下丘脑－垂体分泌的促性腺激素作用下，发育逐渐加快。到出现月经初潮时，卵巢的重量可达成人的30％。伴随卵巢的发育，子宫和阴道也迅速发育。在10～18岁，子宫的长度约增加1倍，宫体变宽、宫颈相对变短，子宫内膜随月经周期而呈周期性的变化。阴道在变长、变宽的同时，分泌物由碱性变为酸性，利于提高阴道的抗菌能力。外生殖器官也迅速发育，由幼稚型变为成人型，如阴阜隆起、阴毛发育、大阴唇变厚、小阴唇变大并有色素沉着等。随着女性生殖器官的形态发育趋于成熟，其生理功能也发生了显著的变化，尤其是卵巢的排卵和内分泌功能的发育成熟，导致了月经周期的形成。

乳房的发育是青春期女孩出现最早、最明显的第二性征。乳房发育往往是青春期发育的起点，在身高突增前一年，女孩的体型就已逐渐向女性化的方向发展。女性第二性征发育的一般顺序是：乳房增大、阴毛生长、腋毛生长、出现月经初潮等。

值得注意的是，由于每个人的先天和后天环境不同，生殖系统的形态和功能及其性心理发展等方面都不同。因此，即使在同性别、同年龄的群体中，每个人的发育水平、发育速度、体形特点、达到成熟的时间等方面各不相同。但是，如果男孩到了15～16岁阴毛、腋毛仍然稀少，也没有长出胡须，喉结不突，声音尖细，或阴茎、睾丸不见发育；女孩到了14～15岁仍无乳房以及外生殖器等发育的表现，可能是青春期延迟，应及早到医院咨询或治疗。

30．1．2 女性青春期卫生指导

白带是妇女从阴道里流出来的一种带有黏性的白色液体，它是由前庭大腺、子宫颈腺体、子宫内膜的分泌物与阴道黏膜的渗出液、脱落的阴道上皮细胞混合而成。白带中含有乳酸杆菌、溶菌酶和含有免疫球蛋白A，有抑制细菌生长的作用。性行为过程中白带增多，对阴道有润滑作用，便于进行性生活。一般月经中期白带增多，为稀薄透明；排卵后白带变黏稠，混浊而量少。白带的量和性状随月经周期中雌激素含量的多少而变化，如幼女阴道无分泌物，青春期女子有分泌物渗出，成年女子在排卵期、妊娠期及口服避孕药时白带常增多。白带异常包括白带增多、变黄、带有异味等，往往与生殖系统炎症有关。白带呈豆腐渣样提示有真菌性阴道炎；白带稀薄或呈泡沫状黄绿色脓液提示滴虫性阴道炎。总之，如果白带的颜色、味、性状异常，则为疾病的表现，应该尽快到医院就诊。

女性的尿道与男性不同，只有4cm长，比男性更容易引起尿道炎症。女性的阴部卫生非常重要，经常更换内裤和日常清洗阴部是必要的。尿道与膀胱相通，如果发生炎症可波及膀胱。

（1）月经期保健：月经，又称为月经周期，是生理上的循环周期，发生在一些具有生育能力的女性。育龄妇女每隔1个月左右，子宫内膜发生一自主增厚、血管增生、腺体生长分泌，以及子宫内膜崩溃脱落并伴随出血的周期性变化。这种周期性阴道排血或子宫出血现象，称为月经。简单地说，女孩到了8～10岁体内的卵子就会成熟。一般每隔28～35天有一次排卵，卵子由卵巢送出，经输卵管走向子宫。在雌激素和孕激素的作用下，子宫内膜增生，准备迎接受精卵的到来。排卵后卵巢的空白处由含有类脂质的黄色颗粒细胞填补。黄体主要分泌大量孕激素和一些雌激素，没有受孕，卵巢中的黄体就会萎缩而致雌激素和孕激素的分泌量急速减少，子宫内膜螺旋小动脉痉挛收缩，造成了子宫内膜缺血、剥落和出血。

由于月经期子宫内膜脱落出血，盆腔充血，各种细菌和病毒比平时容易侵入，因此要注意保护，讲究卫生。月经期可以照常工作学习，但不宜从事重体力劳动或剧烈运动，应避免洗冷水澡、游泳及下水劳动作业，要注意保持阴部的清洁卫生，经常清洗。清洗时应一人一巾一盆，洗脚与洗阴部用不同的洗具。禁止在公共浴盆坐浴。

（2）乳房保健：乳房是雌性哺乳动物孕育后代的重要器官。人类的乳房结构分为内、外部位，主要为乳腺和其他肌肉组织组成。对于女性而言，如何养护乳房是首要问题，如预防各种乳房疾病、及时及定期检查等。少女约在15岁乳房发育基本定型，乳房的大小因人而异，其发育的大小除了受雌激素的影响外，还受遗传、环境、营养条件、身体胖瘦、体育锻炼及其保健等多种因素的影响。

保护乳房和选择合适的乳罩是为了行动方便和保护乳房，少女在乳房发育基本定型后要选用合适的乳罩。在一般情况下，乳房的上缘经过乳头到下缘的垂直距离＞16cm就可以佩戴乳罩。乳罩既可以凸显女性的美丽，也可以支托乳房，防止乳房下垂，并且能够预防乳房下部血液淤滞而引起乳房疾病，还能够保护乳头不受摩擦的伤害。在选择乳罩时要测量自己的胸围，一般是测量乳房下面的胸围后，再加13cm，这就是合适的乳罩尺寸。当然也可以根据乳房发育的程度做出适当的加减。乳罩最好是棉质的，且透气、柔软。过紧的乳罩不利健康。

30．1．3 男性青春期保健

（1）外生殖器的卫生：①阴茎卫生：阴茎应该经常清洗，如有包皮过长应该翻开包皮，用水和中性肥皂清洗内侧去除包皮垢，保持龟头干净可以防止感染。此外，经常更换干净内裤，多喝水养成规则排尿习惯，可以冲走尿道中的细菌，避免尿道感染。同样，最好在性交前后排尿，性交后及时正确地清洗龟头和阴茎；②睾丸的保护：睾丸的主要作用是产生精子和雄性激素，在男性的性反应、性行为和生殖及其内分泌中起着重要作用。

睾丸在阴囊内，而阴囊是一个皮肤柔软、薄壁、富有弹性与韧性的“皮口袋”。阴囊的衬托和包被对睾丸起着机械性保护作用，能有效地缓冲由于走路和运动时睾丸受到的振动，对防止外伤有一定的意义。

凡是影响阴囊温度调节功能的因素均可能导致不育症，如阴囊脂肪过多、精索静脉曲张使血流速度减慢而不能及时将局部热量带走、睾丸未能降到阴囊内即隐睾症、过紧的内裤将睾丸紧紧压在会阴部而影响空气流通、经常使用电热毯和洗桑拿等都可提高阴囊的温度，从而影响睾丸的功能，有时可以导致不育。

（2）遗精

1）遗精：是指男性在没有性交或手淫的情况下发生的精液溢出现象。男性生殖器官功能发育成熟的主要表现为遗精，因此遗精是青春期后健康男性都有的正常生理现象。青春发育期的男孩多在早晨或夜晚发生遗精，这种现象合理的解释是“精满则溢”。

性成熟男性的睾丸、附睾、精囊腺、前列腺分泌各种液体，共同组织成精液。它在体内储存一定时间后，部分被身体吸收，但过多的部分以遗精的方式排出体外，从而解除体内的性紧张，形成生理和心理上的一种平衡。在睡眠过程中对性欲的主观抑制得到解除，这种性张力刺激中枢神经系统引起射精反射，导致遗精。首次遗精多数是在睡梦中发生的。男孩首次遗精年龄在12～18岁，平均15～16岁。一些人担心遗精过多会损伤身体，其实每月1～2次，甚至每周有1～2次遗精都是正常的。如果出现非常频繁的遗精应该去医院检查进一步诊治。

2）梦遗：一般人们将在睡眠做梦过程中出现的遗精称为“梦遗”，往往梦境的内容与女性有一定联系，也称为性梦。发生梦遗的主要原因是“精满则溢”，“日有所思，夜有所梦”也是原因之一。

30．1．4 月经相关疾病的防护

青春期女性最常见的是与月经相关的问题，影响生活质量或健康。此外，一些生殖器官发育不良疾病，尽管发生率极低，也应尽早得到诊断和适当的处理。随着青春期的到来，全身成长迅速，逐步向成熟过渡，月经初潮是青春期开始的一个重要标志。由于卵巢功能尚不健全，故初潮后月经周期也无一定规律，须经逐步调整才接近正常。月经相关疾病可能与下丘脑－垂体－卵巢轴的调节功能不健全有关，也可能与生殖系统器质性病变有关，因此青少年一旦出现月经紊乱及痛经等月经相关疾病的症状，可到医院专科门诊进行检查，以便及时准确地诊断和治疗，避免贻误最佳治疗时机，造成严重后果。

（1）痛经：或称为经期疼痛，是青春期女性的常见疾病。许多青春期女性在经期有轻度不适，而痛经是指经期的疼痛影响了正常的活动，并且需要药物治疗。周期性的经期疼痛是常见的，并且发生于大多数月经周期。痛经常为绞痛伴有下背部痛、恶心、呕吐、头痛或腹泻。疼痛轻微时多可忍受，对学习、生活干扰不大，中等程度则对生活学习有一定干扰。服药可以缓解重度疼痛，若服药后仍难以缓解，需要卧床休息，常影响工作和学习。发生于13～19岁的青春期女性且无生殖系统器质性病变的痛经称为原发性痛经。而由于生殖系统的器质性病变所导致的痛经，如子宫内膜异位症、盆腔炎等称为继发性痛经。导致痛经的原因很多，如①精神因素：对月经不理解，产生厌烦或恐惧心理，精神紧张或精神压力大、情绪波动或过度敏感者易患痛经。②子宫因素：子宫颈管狭窄或子宫位置过度后屈或前屈时，经血流通不畅，刺激子宫剧烈收缩；子宫发育不良时，经期子宫会产生不协调收缩而发生痛经。③内分泌因素：子宫内膜及经血中的前列腺素水平较高刺激子宫肌肉、血管产生强烈收缩；子宫内膜整块脱落，子宫强烈收缩促其排出，产生疼痛。④遗传和体质因素：如母亲及姐妹有痛经史；另外贫血、处女膜闭锁等其他疾病也会引起痛经。⑤经期无保健意识：经期进行剧烈的体力活动或不注意保暖而受寒，或在冬季接触凉水时间过长。

对中度以上的痛经应去医院诊治，进行妇科检查、B超扫描及相应的实验室检查，以排除生殖器官及盆腔的器质性病变所导致的痛经，避免贻误诊断和治疗。可遵医嘱采用药物止疼，还可以采用针灸治疗。短效复方口服避孕药通过抑制排卵可以有效缓解痛经。对于盆腔疾病导致的痛经，应积极治疗子宫内膜异位症、盆腔炎等原发疾病。

（2）青春期功能失调性子宫出血（简称功血）：青春期功血是由于月经初期患者下丘脑－垂体－卵巢轴功能建立尚不完善，无排卵，持续性处于低雌激素水平，缺乏孕激素对抗，内膜持续增生到一定程度导致雌激素突破性出血。青春期功血症状主要表现为月经周期紊乱、经期长短不一、阴道不规则出血、出血量多，甚至贫血。

各种月经异常情况的定义如下：①周期不规则，是指近6个月内月经周期无规律，时长时短；②月经稀发，是指月经规则，间隔时间＞42天；③月经频发，是指月经规则，时间间隔＜21天；④经期过长，是指经期出血时间＞7天；⑤经期不规则，是指月经量及持续时间不规则；⑥经量过多，是指经期失血量＞80ml；⑦月经间期出血，是指两次月经间期的任何时候阴道出血；⑧闭经，是指停经＞6个月。

青春期功血的诊断应仔细询问病史及出血时相关症状，如第二性征、生长发育情况、是否有泌乳、体重、毛发变化及性生活情况等；进行妇科检查，以排除非生殖道（泌尿道、直肠、肛门）及生殖道其他部位（宫颈、阴道等）的出血。除外全身系统性疾病，如血液病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血和白血病等。除外子宫、卵巢等生殖器官的器质性病变及内分泌腺体疾病等导致的月经紊乱，避免贻误诊断和治疗。应选择全身体检及盆腔检查、全血细胞分析检查，酌情选择凝血功能、血HCG测定、甲状腺功能测定和妇科超声检查，必要时进行诊断性刮宫或子宫内膜活检。

治疗原则是尽快止血、纠正贫血、调整月经周期并防止复发，必要时诱发排卵。

（3）闭经：是青春期女性的常见疾病。闭经原因错综复杂，有发育、遗传、内分泌、免疫、精神异常等多种问题，也可由肿瘤、创伤及药物因素导致。正常月经周期的建立有赖于下丘脑－垂体－卵巢轴之间的神经内分泌调节，以及子宫内膜对性腺激素变化的周期反应，因此无论上述哪一个环节发生变化都可导致闭经，所以对于闭经的诊断和治疗应针对病因。青春期闭经可以分为原发性闭经和继发性闭经两类。女性年龄＞16岁，第二性征已经发育，或年龄＞14岁，第二性征仍未发育，且无月经来潮者，称为原发性闭经。曾经建立正常月经周期，但以后由于某种病理性原因月经停止＞6个月者，或按自身月经周期计算停经＞3个周期者称为继发性闭经。

原发性闭经是指凡妇女年满18岁或第二性征发育成熟2年以上仍无月经来潮者。常见于子宫发育不全或缺如等先天性生殖道发育异常、先天性卵巢发育不全或缺如，原发性垂体促性腺功能低下及先天性肾上腺皮质增生等疾病，少数应除外下生殖道闭锁引起的假性闭经。继发性闭经是指妇女曾已有规律月经来潮，但以后因某种病理性原因而月经停止＞6个月者。常见原因有子宫内膜损伤或粘连，如多次刮宫及刮宫过度损伤子宫内膜、宫腔粘连、全身消耗性疾病、卵巢功能早衰及多囊卵巢、卵巢功能性肿瘤、环境改变、精神创伤及营养不良等外界因素变化等。

对于闭经的诊断，应询问其年龄、第二性征的发育、心理健康、身体健康、营养状况等，进行综合考虑。

（4）经前期综合征：是指女性在月经前期反复出现的以躯体、精神症状为特征的综合征，月经来潮后症状即消失。据统计约有2/3的女性在月经期出现各种身心症状，其中有一半发生于月经前期，其他发生于月经中期，又称为围月经期紧张综合征。本病涉及广泛，包括精神、神经及多脏器的功能失调症状。

经前期综合征的诊断主要依靠了解病史和家庭史。特别需注意有无情绪障碍及精神病症状等方面的情况。青春期少女经前期综合征的形成与不良的家庭环境、学校环境及社会环境等有关，也与少女的心理适应能力有关。家庭环境中的家庭暴力、父母离异、家庭成员中人际交流恶劣等，学校环境中的性骚扰、学习困难、同学间的人际交流恶劣等，社会环境中的性骚扰、暴力事件、人际沟通和交流的障碍等，均可导致经前期综合征的发生。症状主要表现为：①精神心理症状，包括情绪、认识及行为方面的改变，如焦虑、烦躁、易怒或者抑郁、忧伤、淡漠；②躯体症状，全身乏力、困倦、嗜睡、食欲下降、腰腹疼痛、面部水肿、头疼、腹泻、便秘等。

检查及诊断：①在前3个月经周期中，周期性至少出现一种精神神经症状或躯体症状；②症状在月经周期的黄体期反复出现，最晚在月经开始后4天内消失，至少在下次周期第12天前不再复发。

经前期综合征的治疗：①心理治疗，经前期综合征是一种心身相关的疾病，所以采用以心理支持为主，药物治疗为辅的综合治疗；②药物治疗：补充多种维生素、钙剂、性激素、镇静剂等，可以缓解症状；可以通过抑制排卵起到治疗作用，并在医师指导下服用避孕药等。

30．1．5 安全性行为

安全性行为，是指既能得到性的愉悦，又能避免性的风险［意外妊娠、生殖道感染、性传播疾病（STD）/艾滋病（AIDS）等］的性行为。安全性行为不仅仅是性生活卫生，预防STD，避免生殖器损伤，更是避孕，避免性功能障碍的必备观念和方法、行动。一般来说，性行为不会伤害身体，但性行为不当也会损害身体的健康，在过度劳累、醉酒后、月经期间、妊娠期、产褥期、生病期间的性行为，都可能损害身体健康。一方患性病时，则有感染对方的机会。不安全性行为的心理损害主要是不安全性行为后的心理后遗症，如担心染上性病、后悔、自责、忧虑等，从而损害健康。

安全性行为有3个层次，也有人将其称为ABC法，即A禁欲（abstinence），B忠于你的性伴侣（be faithful），C正确使用避孕套（condom）。性行为前，就应该考虑STD、AIDS预防问题；性伴越多，越容易感染AIDS及STD。最理想也是最安全的性结合方式是富有情感的“一对一”性结合关系；使用安全套可以保护自己不被可能带AIDS病毒的血液、精液感染，还可以保护自己不感染性病。应避免在使用毒品和乙醇制品后发生性行为。安全的性行为应贯穿于各年龄。

“安全的性”的原则：①禁欲：这是唯一绝对安全的。②忠于单一的性伴侣：保持专一的性伴的性关系，感染STD和AIDS的可能性相对少多了。如果只与单一的性伴侣发生性关系，且双方均无STD/HIV，那么，选择任何方式的性生活都是安全的。③控制性伴侣的人数：性伴侣越少，感染STD/HIV的危险性也越低。④避免危险性行为：最危险的性行为莫过于无保护的肛交和阴道性交。如果对性伴侣的健康状况不明，任何接触到对方血液、精液/阴道分泌物、尿、粪及唾液的行为都是危险的。⑤充分了解性伴侣的情况：别人一般不会告诉你他们真正的性行为，对性伴侣的其他性伴了解得越多越好。⑥使用安全套：每次性行为，特别是与新的性伴侣时，应坚持正确、全程使用安全套。肛交每次都要使用有润滑油的安全套。⑦危险较小或无感染危险的性活动包括接吻（口腔有破口或有牙龈疾病时进行深吻除外）、拥抱、摩擦、相互手交（如果你的皮肤有破口或溃疡时，不要往上面射精）、性幻想及按摩。

如果每个人都能严格遵守这些原则，则既能预防AIDS的传播，同时又能避免染上其他STD。全世界10％的流产者为15～19岁的少女，每分钟有10名15～19岁少女遭受不安全流产。国内调查显示，高中生性行为的发生比例在5％左右，大学生在20％以上。大多数没有采用避孕方法，因此造成未婚人工流产。值得注意的是，青少年尽管能获得安全的人工流产服务，但是绝大多数女青少年仍感到紧张、害怕、苦恼，尤其是初次妊娠者更为明显。人工流产是避孕失败的补救措施，无论是手术流产还是药物流产，都可能由于妇女自身的情况或操作的困难，导致不同程度的并发症和心理障碍等。

人工流产术有可能导致继发性不孕，妇女人工流产后妊娠率下降的原因是由于人工流产后盆腔炎所致，手术创伤使宫腔自然防御功能下降，易导致生殖道感染、输卵管管腔粘连，形成输卵管阻塞而造成不孕。同时感染使局部发生非特异性免疫反应，抗精子抗体阳性，以及子宫内膜的基底层受损害后发生宫腔粘连，影响受精卵着床，这都是造成不孕的原因。即使能够妊娠，有人工流产史，特别是有并发症或多次流产的妇女，发生自然流产、早产或低出生体重胎儿及再妊娠发生分娩并发症的风险都会有所增加，威胁妇女的生育安全。

此外，妊娠以后，与生殖有关的各种激素都发生了较大变化，对下丘脑－垂体－卵巢轴系产生较强的抑制作用。人工流产后，这种抑制还会持续一段时间，青春期女性的恢复可能需要更长的时间，因此更容易出现月经失调、闭经等现象。流产后感染所致子宫内膜炎也是引起闭经的原因之一。人工流产还会导致子宫内膜异位症，引起痛经、性交痛，影响妇女的生活质量。

避免非意愿妊娠最简单、最有效的方法就是上述的ABC。对青少年人工流产女性进行的调查发现，大多数人没有采取任何避孕措施，其中有1/3是心存侥幸，认为偶尔有性生活不会怀孕。还有一部分人是因为对避孕方法存在误解或顾虑，而没有采用避孕方法。

已有性生活的青少年，可酌情优先选用避孕套或类固醇激素避孕方法（详见本书有关章节）。

30．1．6 对青少年安全性行为的咨询要点

通过大量的定性访谈和研究表明，青少年迫切需要性与生殖健康的综合咨询和综合服务，他们有权利获得优质的性与生殖健康服务。服务人员应努力创造条件，满足青少年的个性化、多样化的需求。性与生殖健康的综合咨询是为青少年个体提供服务的一种最有效的方式。在对青少年进行咨询时服务人员有责任做到以下几点。

1）服务人员必须保持“价值中立”、“坦诚谈性”、“以人为本”及“综合咨询”的四大理念：为服务对象提供与怀孕有关的服务（产前的、产后的、紧急分娩的保健和安全性行为等）、艾滋病和性病的预防和服务、计划生育服务、流产后的保健、综合性服务（如计划生育及艾滋病和性病的预防的结合、性心理健康、人际交流等）。

2）贯穿以人为本、以服务对象为中心的新理念：咨询的过程始终在平等、尊重、和谐、诚恳、不评判的气氛中，充分考虑服务对象的文化、社会、经济和家庭背景，全面评估服务对象在性和生殖健康方面的综合需求，帮助其做出知情自主的决定，以人性化和个性化的服务满足不同对象的性与生殖健康需求。

3）一切的性与生殖健康的问题，都与“性”息息相关：要求服务人员以“性”为切入点，科学分析和解决青少年的性与生殖健康深层问题的方法。然而，以往的服务中都自觉不自觉地对性问题采取回避的态度，使生殖健康咨询服务如隔靴搔痒，不能解决本质问题，特别是对待青少年，更是以评判的方式提供咨询，使青少年不愿意接触服务机构，而失去了服务的良机，使性与生殖健康问题越来越重。

4）精湛地采用聚集咨询框架（GATHER）和瑞迪框架（REDI）提供咨询，并注重采用了参与式讨论的方式，注重服务人员和服务对象间的平等交流、信息分享和密切合作，达到双方的理解和协调。

30．1．7 预防生殖道感染/性传播疾病/艾滋病

性传播感染（STI）是主要通过人与人的性接触而传播的感染。近20年来，青少年STI发生率明显上升，许多国家STI患者的第一群体都是处于性活跃期的青少年。WHO的报道表明，在每年全世界新发生的3．3亿STI患者中，至少有1．1亿＜25岁的年轻人。根据联合国最新发布的两年一次的《全球艾滋病报告》，目前全球艾滋病感染人数已达3 800万，其中，2003年新增500万艾滋病感染者，平均每天有1．4万人感染艾滋病病毒，在这些患者中有1/3是15～24岁的年轻人。

通过对我国未婚STI患者的调查发现，年龄＜25岁患者占66％，主要STI为淋病、非淋球菌性尿道炎、尖锐湿统和梅毒。STI的迅速上升也刺激了HIV传播的增加，中国正在经历世界上HIV流行最为迅速的增长时期，青少年艾滋病患者以每年30％～50％的速度递增。

STI严重危害青少年的身心健康，如不及时治疗，会在他们成年后造成严重的健康损害，特别是生殖健康方面的不良影响，如盆腔炎、输卵管堵塞及宫外孕、流产和下一代的先天性缺陷，STI患者感染艾滋病的机会也远远大于一般人群。女性比男性更容易感染STI，在与感染者发生一次无保护性生活后，少女感染HIV的可能性为1％，感染生殖道疱疹的可能性为30％，感染淋病的可能性为50％。少女早期性行为以及多个性伴侣是导致子宫颈癌发生的主要危险因素，感染STI最严重的后果是终生不育，影响今后婚姻家庭生活的稳定。

预防STI需要：①节制性生活：STI虽可经过多重途径传播，但占90％以上的STI是通过性交而直接传染的，因此避免STI的最有效方法是节制包括口交、阴道性交或肛交等各种形式的性交，或者只与有长期互相单一性关系且未受感染的伴侣进行性交。这也是国际上所提倡的ABC中的前两项，A是禁欲，B是忠诚，即只有一个固定的性伴侣。②坚持和正确使用避孕套：男用或女用安全套是较易获得、价格便宜和使用方便的好方法。它可以减少艾滋病和其他性传播病原体的传播感染，相对于其他方法对人体的健康影响更小。对STI的预防作用同样取决于是否能坚持和正确使用。对于预防感染，正确使用的含义之一是强调在性交全程使用安全套，即在阴茎与对方身体有接触前就应戴好。

（1）女性STI的早期症状

1）皮肤或黏膜损坏：疼痛性溃疡疑是软下疳，无痛性溃疡疑为一期梅毒硬下疳；有烧灼痛或者成簇水疱疑为生殖器疱疹；发痒、发红、糜烂，有乳白色奶酪一样分泌物的疑为念珠菌病。

2）尿路症状：在尿道口有烧热感，尿道内流出异样的分泌物，或出现尿频、尿急、尿痛、尿闭、排尿困难和终末血尿等症状，高度怀疑STI的可能。(www.xing528.com)

3）腹股沟淋巴结肿大：疼痛较轻微时多考虑为STI淋巴肉芽肿；质地较硬而无疼痛时，可能是梅毒；全身淋巴结持续性肿大则可能是艾滋病等。其他女性STI的早期症状有：肛门直肠疼痛、发炎、便秘，直肠有分泌物，里急后重与发热疑为STI或者生殖器疱疹。

4）外阴部赘生物：无痛性乳头样、菜花样的疣状赘生物可能是尖锐湿疣；蜡样脐凹性丘疹多是传染性软疣；外阴瘙痒、阴毛上有灰黑色小结，并且看见会动的虱子则是阴虱病。

（2）男性STI的早期症状

1）尿道出现分泌物：若尿道口出现脓性分泌物，黏稠、量多、色黄，晨起尤甚，则可能为急性淋病；若尿道口有透明的黏性分泌物，量少，则可能为非淋球菌性尿道炎。

2）尿道有瘙痒感：男性出现此症状，多考虑为非淋球菌性尿道炎或淋球菌性尿道炎的早期反应。

3）出现尿频、尿急、尿痛和尿道口红肿：男性出现此症状，若伴有夜间阴茎痛性勃起者，多考虑为急性淋病性尿道炎。

4）外阴部赘生物：若在外阴或肛周处见多发性浸润性、灰白色、扁平隆起性丘疹或结节，且潮湿易糜烂，伴有臭味，多考虑为扁平湿疣；若在外阴或肛周处见淡红色或灰褐色，菜花状或鸡冠状且有蒂的疣状物，易出血，可能为尖锐湿疣；若在肛周或外阴部见米粒大的半球形丘疹，中央有脐窝，表面有蜡样光泽，顶端挑破可挤出乳酪样物质，可能为传染性软疣。

5）外阴部溃疡：若为圆形溃疡，软骨样硬，不痛，单发，多考虑为硬下疳（梅毒）；若溃疡柔软，边缘如锯齿状，较浅，伴有疼痛，多发伴有脓苔，多考虑为软下疳；溃疡若由簇集水疱演变而成，质软且疼痛，可能为生殖器疱疹。

（3）诊治原则和注意事项：规范的诊断和治疗、早诊早治、彻底治疗与健康行为的配合都是青少年STI感染者应遵循的原则。一旦发现STI的可疑征象或症状，应尽快到正规的医疗单位咨询和就诊，向医师如实报告风险存在的情况，并配合临床和实验室检查。对所患的STI，应抓紧时间彻底治疗。并在咨询和指导时，加强性伴的通知、同咨询和同治疗。

30．2 育龄人群的婚育保健和中老年期保健

30．2．1 婚前保健

（1）婚前医学检查：是指医疗保健机构针对准备结婚的人进行的有关遗传性疾病、传染病、精神病等方面的检查。

1）婚前医学检查项目：包括询问病史、体格检查、常规辅助检查和其他特殊检查。检查女性生殖器官时应做肛门腹壁双合诊，如需做阴道检查，须征得本人或家属同意后进行。除处女膜发育异常外，严禁对其完整性进行描述。对可疑发育异常者，应慎重诊断。常规辅助检查应进行胸部X线透视，血常规、尿常规、梅毒筛查，血转氨酶和乙型肝炎表面抗原检测，女性阴道分泌物滴虫、真菌检查。其他特殊检查，如乙型肝炎血清学标记检测、淋病、艾滋病、支原体和衣原体检查、精液常规、B型超声、乳腺、染色体检查等，应根据需要或自愿原则确定。

2）婚前医学检查的主要疾病：①严重遗传性疾病：由于遗传因素先天形成，患者全部或部分丧失自主生活能力，子代再现风险高，医学上认为不宜生育的疾病；②指定传染病：《中华人民共和国传染病防治法》中规定的艾滋病、淋病、梅毒及医学上认为影响结婚和生育的其他传染病；③有关精神病：精神分裂症、躁狂抑郁型精神病以及其他重型精神病；④其他与婚育有关的疾病，如重要脏器疾病和生殖系统疾病等。

3）婚前医学检查的转诊：婚前医学检查实行逐级转诊制度。对不能确诊的疑难病症，应由原婚前医学检查单位填写统一的转诊单，转至社区的市级以上人民政府卫生行政部门指定的医疗保健机构进行确诊。该机构应将确诊结果和检测报告反馈给原婚前医学检查单位。原婚前医学检查单位应根据确诊结果填写“婚前医学检查证明”，并保留原始资料。对婚前医学检查结果有异议的，可申请母婴保健技术鉴定。

4）医学意见：婚前医学检查单位应向接受婚前医学检查的当事人出具“婚前医学检查证明”，并在“医学意见”栏内注明：①双方为直系血亲、三代以内旁系血亲关系，以及医学上认为不宜结婚的疾病，如发现一方或双方患有重度、极重度智力低下，不具有婚姻意识能力；重型精神病，在病情发作期有攻击危害行为的，注明“建议不宜结婚”。②发现医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病，以及医学上认为不宜生育的疾病，注明“建议不宜生育”。③发现指定传染病在传染期内、有关精神病在发病期内或其他医学上认为应暂缓结婚的疾病时，注明“建议暂缓结婚”；对于婚检发现的可能会终生传染的不在发病期的传染病患者或病原体携带者，在出具“婚前检查医学意见”时，应向受检者说明情况，提出预防、治疗及采取其他医学措施的意见。若受检者坚持结婚，应充分尊重受检双方的意愿，注明“建议采取医学措施，尊重受检者意愿”。④未发现前面的3类情况，为婚检时法定允许结婚的情形，注明“未发现医学上不宜结婚的情形”。

在出具任何一种医学意见时，婚检医师应当向当事人说明情况，并进行指导。

（2）婚前卫生指导：是对准备结婚的男女双方进行的以生殖健康为核心，与结婚和生育有关的保健知识的宣传教育。

1）婚前卫生指导内容：①有关性保健和性教育；②新婚避孕知识及计划生育指导；③受孕前的准备、环境和疾病对后代影响等孕前保健知识；④遗传病的基本知识；⑤影响婚育的有关疾病的基本知识；⑥其他生殖健康知识。

2）婚前卫生指导方法：由省级妇幼保健机构根据婚前卫生指导的内容，制定宣传教育材料。婚前保健机构通过多种方法系统地为服务对象进行婚前生殖健康教育，并向婚检对象提供婚前保健宣传资料。宣教时间不少于40分钟，并进行效果评估。

3）婚前卫生咨询：婚检医师应针对医学检查结果发现的异常情况以及服务对象提出的具体问题进行解答、交换意见、提供信息，帮助受检对象在知情的基础上做出适宜的决定。医师在提出“不宜结婚”、“不宜生育”和“暂缓结婚”等医学意见时，应充分尊重服务对象的意愿，耐心、细致地讲明科学道理，对可能产生的后果给予重点解释，并由受检双方在体检表上签署知情意见。

30．2．2 孕前保健

孕前保健以保证母婴健康及提高出生质量为目的，此期应重视并进行孕前体检及咨询指导。孕前保健重点就是选择最佳受孕时期，在选择妊娠时机时应当考虑夫妇双方的情况，尤其是女方的身体、精神心理、社会环境等方面是否处在最佳时期，否则当在孕期出现了不适宜妊娠的情况时，如患某些疾病、职业或生活中接触了某些不利于妊娠的有害因素，而此时不论是终止妊娠、治疗疾病或等待观察，均可能对孕妇或胎儿健康造成威胁。如果这些不利因素在孕前发现，就可以进行预防或预先处理，避免对妊娠造成危害，可以减少很多高危妊娠和高危新生儿的出现。

（1）选择最佳妊娠时间：为选择最佳妊娠时间做好准备，需了解以下几个方面。

1）了解夫妇双方，尤其是女方的身体状况如何，有无疾病，是否适合妊娠。

2）了解夫妇双方目前的精神心理状况、经济条件是否是最佳时期，目前是否适合妊娠。

3）了解夫妇双方目前所处的环境、职业是否有不利于妊娠的因素。

4）了解夫妇双方有关的家族遗传病史，对子代的影响度，能否妊娠。

（2）孕前保健：内容包括以下几个方面。优孕是一个全新的生育新理念：在精子和卵子结合那一刻前的3个月，甚至6个月，就应开始孕育的准备。因此生命的孕育不只是10个月。力求在达到优身、优时、优境的最佳状态下，让最健康、最富活力的精子与卵子在天时地利人和时，将父母双方的精良基因，如容貌、智慧、个性、健康，在受精卵中高度重新组合并表达。孕前保健，不仅要关注女性，也要关注性伴。

1）一般情况：①年龄：过小或过大都会对妊娠产生不利影响。目前认为年龄＜18岁或＞35的孕产妇更容易发生难产或胎儿发育异常。如21三体综合征的发病率就随着孕妇年龄的增大而增加。②吸烟：吸烟包括一手烟、二手烟和三手烟。一定程度的烟可以影响男性精液质量。孕妇吸烟或者经常被动吸烟可使胎儿生长受限、流产、先天性畸形的发生率增高，准备妊娠期间就应戒烟或脱离被动吸烟的环境。一定要戒烟和倡导“被吸烟，我不干”的理念和行动。③经常饮酒：酗酒的父亲可以影响男性精液质量。酗酒母亲可能生产酒精综合征的婴儿，并且流产、死胎、死产及小于胎龄儿发生率增高。妊娠期间应戒酒或少量饮酒。④生活方式和饮食习惯：不健康的的生活方式和饮食习惯，如不吃肉、蛋或厌食蔬菜，可能引起体内蛋白质、某些维生素和微量元素缺乏，如嗜好食用生肉可能引起某些寄生虫、原虫病，造成胎儿畸形。要宣传健康的生活方式，均衡饮食，合理搭配及适当的运动以保持合适的体重。⑤吸食毒品：吸食毒品不仅影响男性精液质量，还可引起妇女不孕，引起胎儿生长受限、流产、早产、胎死宫内、先天性畸形等。无论何时，都要倡导戒毒。⑥社会心理因素、生活工作压力以及亲友同事关系：应该选择男女双方的身体、精神心理、社会环境、经济条件等方面的最佳时期妊娠，否则暂时不宜妊娠。⑦电离辐射：是否接触及其接触的程度。若接触较多，暂时不宜妊娠。

2）现患疾病的处理原则：①不宜妊娠的疾病：女方患有重要脏器的严重疾病，如较严重的心血管、肾、肺、肝疾病等，不能承受整个妊娠、分娩、产褥期过程者。男女一方患有严重遗传性疾病，医学上认为不宜生育者。②治疗中不宜妊娠的疾病：女方患有甲状腺功能异常、糖尿病、精神病、癫■等疾病且正在治疗中。男女一方患有传染性疾病，如病毒性肝炎、肺结核和性传播疾病且正在治疗中。女性如患有良性肿瘤也应在孕前手术。以上疾病治疗后可酌情考虑妊娠。③在加强治疗和在医师指导监测下可以妊娠：女方患有重要脏器疾病，暂难治愈，经过专科医师评估，可耐受孕产期全过程者，可在严密观察下考虑妊娠。若男方有难以治愈的传染病，可在隔离以防止感染的情况下妊娠。

（3）职业和环境：注意夫妇双方的职业是否有长期接触对生殖细胞或胎儿有害的物质或环境，如有接触，应做相关的检查并脱离有害环境。至少数月或更长时间脱离有害环境，或检查体内毒物已完全排出，身体恢复正常，再考虑妊娠。

常见的职业有害因素如下：

1）高温：如果连续3天天气温度达到35℃时，会发布高温黄色预警信号，如果当日气温达到37℃时，会发布高温橙色预警信号，如果当日温度达到40℃时，会发布高温红色预警信号。而某日最高气温达到35℃称为高温日。高温作业几乎遍布于工业生产的所有行业，如炼钢、炼铁、造纸、塑料、水泥生产等。有的人从事高温作业，会出现一系列生理功能改变，这些变化在一定限度范围内是适应性反应，但超过范围则会产生不良影响，甚至引起病变。有的人是司机，不注意通风，不注意体位的变换等，对生殖功能可能产生影响，降低生育力，有研究证实可引起胎儿畸形、流产、死胎等。

2）噪声：是发声体做无规则振动时发出的声音。噪声污染主要来源于交通运输、车辆鸣笛、工业噪声、建筑施工、社会噪声（如音乐厅、高音喇叭、早市）和人大声说话等。噪声是引起人烦躁，或音量过强而危害人体健康的声音。妇女长期接触噪声可引起月经失调；孕妇生活在噪声中，也可能造成自然流产、早产、死产等。

3）有机溶剂：有机溶剂是一类由有机物为介质的溶剂，它存在于涂料、黏合剂、漆和清洁剂中。经常使用的有机溶剂，如苯乙烯、全氯乙烯、三氯乙烯、乙烯乙二醇醚和三乙醇胺，长期接触可引起妇女急、慢性中毒，导致造血系统、神经系统疾病。有机溶剂还可致流产、早产、低体重儿、胎儿畸形等。

4）重金属：重金属原义是指比重＞5的金属，包括金、银、铜、铁、铅等。重金属在人体中累积达到一定程度，会造成慢性中毒。妇女从事铅作业，母血中铅可以通过胎盘对胎儿造成毒害，导致不孕、流产、早产、死产、婴儿死亡率增高，还可致婴儿发育迟缓及智力低下。甲基汞可引起胎儿中枢神经系统发育障碍，可造成胎儿畸形。

5）农药：可以用来杀灭昆虫、真菌和其他危害作物生长的生物。根据原料来源可分为有机农药、无机农药、植物性农药、微生物农药。此外，还有昆虫激素。农药种类繁多，若使用不规范，使环境（包括水、土壤和大气等）不可避免地受到污染，并以不同形式进入人体，可以对母体和胎儿造成伤害，甚至导致胎儿畸形。

6）电离辐射：是指波长短、频率高、能量高的射线。电离辐射可以从原子或分子里面电离出至少一个电子，分为电离辐射和非电离辐射。主要为职业接触核工业系统、工业和医用射线发生器、放射性核素的生产和使用等。短时间内接受一定剂量的照射，可引起机体的急性损伤，平时见于核事故和放疗患者。而较长时间内分散接受一定剂量的照射，可引起慢性放射性损伤，如皮肤损伤、造血障碍、白细胞减少、生育力受损等。另外，辐射还可以致癌和引起胎儿死亡和畸形。育龄待孕的妇女在围孕期要特别注意避免接触电离辐射。在必须行X线等检查前，应向医师说明，最好在X线检查3个月后再妊娠。

30．2．3 孕期和产褥期保健

1998年WHO提出了“妊娠人生大事，务使母婴安全”的号召，呼吁全球重视孕期保健。为了保障母婴健康，提高人口出生素质，《中华人民共和国母婴保健法》强调了孕期保健服务，内容主要包括卫生、营养、心理、咨询、定期产前检查、可疑先天性或遗传性胎儿异常的产前诊断及高危孕妇和胎儿重点监护等。

产后6～8周是产褥期。是产妇恢复身体、开始承担并适应母亲角色的重要时期。在此期间，母体各系统的变化很大，子宫内有较大的创面，身体未完全康复。因此，产妇要特别注意保健，以保障母婴身体健康。

孕期和产褥期保健要求对母子进行统一的保健管理。一旦妊娠，无论从母亲还是胎儿方面考虑，产前检查及保健均应从早孕期开始，因为假如母亲患有某些疾病而不宜继续妊娠或病情加重，可及时正确地采取相应措施。而胎儿保健也必须从卵子受精开始，因为从卵子受精开始，母亲体内外环境的变化，可能会影响孕卵的发育，如母亲患病、发热、中暑、缺氧、贫血、呼吸污染的空气、不良饮食、营养不良、不良职业环境等因素均可不同程度地影响胎儿的正常发育。因此，一旦发现妊娠，孕妇就应开始参加保健管理，直到分娩。

由于不同的妊娠阶段有不同的特点，因此必须针对各阶段特点给予不同的保健。临床上将妊娠全过程40周分为3个阶段。妊娠12周末之前为早期妊娠（或早孕期），第13～27周末为中期妊娠（或中孕期），第28周至足月为晚期妊娠（或晚孕期），分娩结束（胎盘娩出）至产后42天为产褥期。

目前，我国已普遍实行孕产期系统保健的三级管理，推广使用孕产妇系统保健册，重点是对高危妊娠的筛查、监护和管理。

在我国城乡对孕产妇均已开展系统保健管理，采用医疗保健机构的三级分工。城市开展医院三级分工医疗保健（市、区、街道）和妇幼保健机构三级医疗保健（市、区、基层卫生院），实行孕产妇划片分级保健，并健全相互间挂钩、转诊等制度。农村也开展三级分工保健（县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员）。通过三级医疗保健，基层医院或保健站负责对孕产妇进行管理，开展定期检查，一旦发现异常，及早将高危孕妇转至上级医院进行医疗和监护处理。

建立孕产妇系统保健册是为了加强管理，提高防治质量，降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率。使用此册需从确诊早孕时开始，系统管理直至产褥期结束，记录主要病史、体征及处理情况，是孕产期全过程的病历摘要，每次产前检查时均应将结果填在保健册上，住院分娩时交卡册，出院时将住院分娩及产后母婴情况填写完整后将卡册交给产妇居住的基层医疗保健组织，街道卫生院接卡册后进行产后访视，最终将保健卡册汇总送至县、区妇幼保健所统计分析。使用保健册的优点在于能够使各级医疗机构和保健机构相互沟通信息，加强协作和管理，做到防治结合。

通过确诊早孕时的初筛及每次产前检查及时筛查出高危因素。常见的高危因素有孕妇本人的疾病史及基本情况、不良孕产史、妊娠合并症及产科并发症等。应及早识别和预防这些高危因素的发生与发展，评估其对母婴健康危害的严重程度。评估严重程度时要考虑有关社会因素，如经济、文化、交通、医疗卫生设施等。对高危孕妇，基层医疗保健机构要专册登记，并在卡册上做特殊标记。对高危因素复杂或病情严重者，应及早转送至上一级医疗单位诊治。上一级医疗单位应全面衡量高危因素对孕产妇影响的严重程度，选择对母儿均最有利的分娩方式和分娩地点，有计划地适时分娩，并进行积极地治疗。有妊娠禁忌证者，经会诊后尽早动员终止妊娠。

30．2．4 避孕节育

（1）新婚或未育夫妇：如考虑到不久将准备生育，可选择能够迅速恢复生育力的避孕方法，如男用避孕套，但需坚持和正确使用，新婚夫妇因性生活经验不足，需掌握正确方法。不打算短期内要孩子的夫妇，可采用口服短效复方避孕药，最好于结婚前的最后一次月经第5天开始；如果预先未能安排服药时间，也可先服探亲药。由于长效口服避孕药和避孕针停药后需过一段时间才能妊娠，打算近期怀孕的夫妇不宜选用。新婚期间，由于生活、情绪、身体状况等多方面的影响，妇女的排卵受影响，因此不宜采用安全期避孕。

（2）已有一个子女的夫妇：应首选长效避孕方法，如IUD或皮下埋植避孕剂。IUD的使用期限一般＞10年，皮下埋植剂可使用3年或5年，两种避孕方法对今后生育均无影响。长效避孕针剂的避孕效果十分可靠，每年注射4次，也符合长效、高效的要求，停药后生育力恢复的时间稍长于IUD和皮下埋植剂。如能坚持每天服药，短效口服避孕药的避孕效果十分理想，也可作为已生育妇女的一种选择。已决定不再生育的夫妇或因身体情况不宜生育的夫妇除可选用上述避孕方法外，也可选择男性或女性绝育手术。

（3）哺乳期妇女：产后6个月内完全母乳喂养，并且月经尚未恢复的妇女可单纯依靠哺乳闭经避孕，避孕效果达98％；3个基本条件中只要有一条改变，即需马上改用其他避孕方法。可选择的避孕方法包括放置IUD、皮下埋植避孕剂及长效单纯孕激素避孕针。后两种方法虽是人工合成的类固醇激素，但只含孕激素，对哺乳无影响。哺乳妇女不宜选用短效口服避孕药，因药中的雌激素对哺乳有不利影响。

（4）生育后的妇女：如原来使用IUD且无明显不良反应，可继续使用，直到绝经后6～12个月去医院取出。已使用口服避孕药或皮下埋植避孕剂的妇女，如不吸烟并具备定期检查的条件，可继续使用。避孕套与杀精剂合用，不仅可提高避孕效果，还因增加阴道的湿润度改善性生活质量，是高龄妇女较适宜的选择。

（5）患有其他疾病：患有疾病的服务对象应在计划生育技术服务人员/医师的指导下选择避孕方法，计划生育技术服务人员/医师应在了解病情、治疗，特别是用药情况，并进行临床检查后，根据患者的情况和对避孕方法的需求提出具体建议。服务对象再根据计划生育技术服务人员/医师的建议进行选择。

1）患有严重的心、肝、肾疾病，高血压，糖尿病的妇女：不宜用激素避孕药具。近期内有不规则阴道出血的妇女，在未明确诊断前暂不宜使用IUD或激素避孕药具，可临时采用避孕套（男/女用）配合外用避孕药，但由于这两种避孕方法因使用不当造成的失败率较高，不宜长期使用。对于不需再生育的夫妇，应待病情诊断明确或得到控制后尽快施行绝育手术。

2）性传播感染患者或易感染人群：无论采用何种方法避孕均应额外加用避孕套，因为除避孕套外，其他避孕方法均不能有效避免性传播感染。

30．2．5 中老年期保健

女性更年期是指女性40～60岁（围绝经期），是由中年向老年过渡的阶段。这一时期，机体的新陈代谢和内分泌功能，特别是性腺功能逐渐向衰老过渡，并处于一种不稳定阶段，这样便容易在精神因素或躯体因素的影响下出现一系列的内环境平衡失调。是以自主神经功能紊乱代谢障碍为主的一系列症候群。可持续至绝经后2～3年，仅少数人到绝经5～10年后症状才能减轻或消失。

（1）女性围绝经期保健

1）女性围绝经期激素分泌的改变：围绝经期的生理变化，妇女绝经前后性激素的分泌可发生波动或减少，导致一系列躯体及精神心理症状，又称为围绝经期综合征。绝经前后最明显的变化是卵巢功能衰退，随后表现为下丘脑－垂体－卵巢轴功能发生一系列的变化和激素分泌的改变。①雌激素：绝经过渡早期雌激素水平高于正常卵泡期水平，在卵泡停止生长发育时雌激素水平急速下降。②孕酮：绝经过渡期卵巢仍有孕酮分泌，但是孕酮分泌减少；绝经后无孕酮分泌。③雄激素：总体雄激素水平下降，其中雄烯二酮降低，睾酮水平较绝经前增高。④促性腺激素：绝经过渡期FSH水平升高，呈波动型， LH仍在正常范围，FSH/LH仍＜1。绝经后FSH/LH＞1。⑤促性腺激素释放激素（Gn RH）：绝经后Gn RH分泌增加，并与LH相平衡。⑥抑制素：绝经后妇女血抑制素水平下降，较雌二醇下降早且明显，成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标。

2）女性围绝经期的症状：①近期症状，主要表现为潮红、夜汗、发热、失眠、抑郁、情绪波动和性欲减退等；②中期症状，主要表现为生殖器萎缩、瘙痒，尿急、尿痛、尿失禁、尿路感染，细菌性尿道炎、阴道病等；③远期症状，则主要为心血管症状、骨质疏松等。

3）围绝经期保健：更年期保健的目的是能缓解近期症状，并能早期发现、早治疗，有效预防骨质疏松症、动脉硬化等系列老年性疾病。①一般保健：老年妇女应坚持锻炼身体，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物，预防骨质疏松。睡眠不好时可选用适当的镇静药，如睡前服用艾司唑仑或谷维素调节自主神经功能，并保持身心健康。②激素替代治疗：绝经后妇女身体及心理的改变都与雌激素缺乏有关。对于有较明显血管舒缩症状及泌尿生殖道萎缩症状妇女，可以采用激素替代治疗，调整绝经过渡期已紊乱的月经周期；减轻或根除由雌激素低落引起的各种症状；预防骨质疏松及改善血浆脂蛋白组分，增加血高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）浓度，减低血总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）水平。需在医师的指导下采用个性化的方案，如药物的选择、用药方案、治疗时间等。

（2）男性更年期保健：一般男性到了50岁后，雄性激素的功能会逐渐衰退，特别是睾丸酮分泌减少。由于体内性激素分泌的减少所产生的身心障碍，就是所谓的男性更年期。

男性更年期是人体由成熟走向衰老的过渡阶段，一般发生于40～55岁年龄段，也可以早至35岁或延迟到65岁。国外研究报道，约40％的中老年男性可能会出现不同程度的更年期症状，是以男性体内的激素水平和心理状态由盛而衰转变为基础的过渡时期。多数男性是在不知不觉中度过的，可以没有任何临床症状，部分中老年男性则出现与女性更年期综合征相似的临床症状和体征，对多器官系统的功能造成不良影响，并降低生活质量。

1939年，Werner首次提出男性更年期（male climacteric；andropause）的概念，根据＞50岁的部分男性可以出现与女性更年期综合征相似的临床症状，如神经功能紊乱、抑郁、记忆力减退、注意力不集中、容易疲劳、失眠、潮热、出汗和性功能减退等，但当时并没有能力提供内分泌激素（雄激素）水平改变的证据。

目前，男性更年期综合征的定义为中老年男性生命过程中特定时期所出现的一种临床症候群，可伴有或无血清睾酮水平减低。症状主要表现体能的下降，如乏力、失眠、食欲下降、骨关节痛、瘦体量等；血管舒缩系统的变化，如潮热、出汗、心悸等；精神心理的变化，如健忘、注意力不集中、恐惧、易怒、无兴趣；性功能的变化，如性欲下降及勃起障碍等。

（3）男性更年期保健注意要点：为了延缓性功能的衰退，处于更年期的男性要特别注重性的保健，应注意以下几点。

1）保持有规律的性活动：有规律的性生活可以促进健康，延迟衰老进程。只要条件允许，不要停止性生活，以免使生理功能废用性退化。性关系不只限于性交，夫妇之间的爱抚、厮摩、拥抱等亲昵动作都是爱的方式和内容。长期没有性生活的男性，在想恢复性活动时，阴茎常常不能勃起。因此，有规律的性生活，可以防止性功能的废用性萎缩。

2）正确认识衰老：老年并不意味着性欲必然减退和性高潮的丧失。绝经对女性的性生活反应没有直接影响。同样，健康状况较好的男性，性兴趣依然不减，如果配偶也有同样的性兴趣，那么两者的性兴趣和性功能可维持到70～80岁，甚至90岁。

3）克服生理变化所带来的不利因素：人的衰老必然引起性生殖器官的变化，常使性生活变得不顺利。然而人类的性感受不仅仅是生理现象，更重要的是心理现象。随着年龄增大，情感上的相互需要与依赖都有所增加，并充分发挥视、听、触觉等感觉器官的作用，可以获得性的快感和享受，达到性生活的和谐满足。

4）查明有无影响性欲的疾病：某些人在40岁左右性欲便开始减退，应去医院检查，了解有无影响性欲的疾病（如脊髓结核、肿瘤、神经官能症、慢性前列腺炎、睾丸炎、糖尿病），并在医师指导下服药调理。

5）弄清某些疾病与性生活的关系（如冠心病、心肌梗死、高血压等）：过去医学往往过高估计性生活给疾病带来的不利影响，性医学的发展使患者有可能在医师的指导下适当进行性生活。

男性更年期综合征在出现症状前通常有一个很长的潜伏期，因此在最早的时机内开始男性更年期综合征的一级预防是最为有效的方法。

（武俊青）