X线应用于计划生育临床的优化方案

21．1 子宫输卵管造影术

21．2 输卵管介入治疗

21．2．1 介入性输卵管再通术

21．2．2 介入性输卵管栓塞术

21．3 切口妊娠的介入治疗

21．1 子宫输卵管造影术

在女性不孕症中，子宫、输卵管因素是女性不孕症最常见的原因之一。近年来，随着性传播疾病、宫内感染、人工流产及药物流产的增多，子宫、输卵管因素导致不孕的发生率有逐年增加的趋势。目前，子宫输卵管（碘油）造影（hysterosalpingography，HSG）已成为诊断宫腔疾病及输卵管疾病最简单方便的检查方法。

（1）适应证：①了解不孕症患者的子宫及输卵管有无病变及病变情况；②了解生殖道有无畸形及明确畸形的类型；③对于习惯性流产的患者，了解其宫颈功能状态；④了解生殖器结核感染后形成的内生殖器官瘘管间的关系。

（2）禁忌证：①对造影剂过敏患者；②急性盆腔炎及慢性盆腔炎急性发作者。

（3）术前准备

1）造影时间选择月经干净后第4～7天；月经周期较长者可适当推迟；周期短者可测量基础体温安排在排卵前造影。

2）月经干净后至造影前不能有性生活。

3）阴道内滴虫、真菌检查阴性及宫颈管清洁度的脓细胞在“＋”以内方可进行造影检查，必要时需做支原体、衣原体检查。

4）习惯性流产者若为了解宫颈功能情况，需测量基础体温，当基础体温上升第3天方可进行造影检查。

5）术前需有当月妇科检查记录。

6）对每例患者需有手术谈话记录并签名。

7）若所用造影剂须做过敏试验者（如泛影葡胺等），需提供过敏试验阴性记录。

8）手术当天测量体温，若＞37．5°不能进行造影检查。

9）术前排空小便，不宜空腹造影。

（4）造影步骤

1）造影前先摄X线盆腔平片一张（图5－21－1），摄片体位及位置要准确，包括小骨盆上下、左右缘及其周围需特别观察的部位。

图5－21－1 盆腔X线平片

2）常规消毒外阴、阴道，铺手术消毒巾。

3）妇科检查了解宫颈、子宫位置及有无子宫和附件区的阳性体征。

4）消毒阴道及宫颈。

5）将充满造影剂的造影头置入宫颈口。

6）在透视下缓慢注入造影剂，见子宫和输卵管形态、轮廓能清晰显示，造影剂自输卵管伞端溢出，即拍摄X线造影片（图5－21－2）。

7）如检查宫颈功能情况及宫腔内疾病，需用宫颈钳将子宫拉成中位后再注入造影剂。术中如发现异常应及时X线摄片，必要时摄左右斜位X线片，使病变部位显示更为清晰。

8）造影剂如为水剂，造影后15～20分钟需摄X线弥散片（图5－21－3）；如为油剂，则需在24小时后再摄X线弥散片。

图5－21－2 造影时子宫、输卵管显示

图5－21－3 造影后造影剂在盆腔内弥散状况

（5）操作中可能发生的意外及处理

1）造影剂过敏：轻者有恶心、潮红等，常用地塞米松5～10mg推注；严重的可出现支气管痉挛、休克、喉头水肿、惊厥等，须立刻给予肾上腺素、地塞米松、氨茶碱等处理。

2）腹痛，阴道流血：腹痛可在30分钟内缓解，阴道流血在2～5天内症状可消失，一般无需处理。

3）盆腔感染：预防使用抗生素，避免多次宫腔操作，减少感染机会。如发生感染则按急性盆腔炎处理。选用抗生素原则为广谱，应覆盖常见盆腔炎致病菌，（需氧菌、厌氧菌、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和支原体）。

4）肌壁淋巴显影及静脉逆流：操作时注意动作轻柔，如推造影剂压力过大时可损伤子宫内膜，术中若发现有造影剂逆入间质或血管，需立即停止造影并去除造影器械，减少宫腔内的压力。若患者感胸闷、呛咳等症状，应嘱患者右侧卧，并给予吸氧，必要时给予地塞米松5mg，肌内注射、止咳药、抗生素等对症处理，严重者可住院观察。

5）心脑综合征：在造影术中或造影结束时，如患者出现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至发生昏厥和抽搐等心脑综合征症状，宜让受检查者就地平卧，并按压人中穴；测量脉搏、血压，严重者可予以吸氧。心脑综合征大多在1～2分钟后可完全缓解。

（6）术后处理：术后观察15分钟，患者无不适方可离开，并嘱半月内禁性生活及盆浴。如造影过程困难或操作时间过长者，可常规应用抗生素预防感染。

（7）结果观察：HSG优点在于无创伤性。Khalaf等认为，HSG对输卵管阻塞诊断的敏感度为65％、特异度为83％，既显示输卵管的情况，也提示宫腔内的情况。

1）正常子宫、输卵管：宫腔呈倒三角形，双侧输卵管显影形态柔软（图5－21－4），24小时后X线摄片盆腔见造影剂均匀弥散（图5－21－5）。

图5－21－4 正常子宫腔、输卵管

图5－21－5 造影剂均匀弥散

2）宫腔异常：不同的病变可观察到相应的宫腔形态、子宫内膜、宫腔内充盈密度的改变，如患子宫结核时，子宫可失去原有的倒三角形态呈三叶草状（图5－21－6）；患子宫黏膜下肌瘤时可见宫腔充盈缺损（图5－21－7）；子宫畸形时有相应显示（图5－21－8～图5－21－10）。

3）输卵管异常

● 根据输卵管的柔软度同时结合弥散片输卵管内造影剂的残留量进行判断。

输卵管柔软伴少量造影剂残留为输卵管通而不畅（图5－21－11）；多量造影剂残留为输卵管通而极为不畅（图5－21－12）；如果弥散片未见入造影剂涂抹，则为输卵管不通。

图5－21－6 子宫结核

图5－21－7 宫腔左侧黏膜下肌瘤

图5－21－8 单角子宫畸形

图5－21－9 不全纵隔子宫畸形

图5－21－10 双子宫畸形

图5－21－11 双侧输卵管通而不畅

图5－21－12 双侧输卵管通而极为不畅

● 根据输卵管显示的部位进行判断，阻塞可以发生在间质部（图5－21－13）、峡部（图5－21－14）、壶腹部（图5－21－15）、伞部（图5－21－16）各个部位。

Kitilla（2006年）在294例行HSG检查的患者中，以腹腔手术及通液检查为标准，显示HSG对双侧输卵管阻塞的诊断阳性率达89％，但25％HSG诊断的近端阻塞最终证明是畅通的，14％HSG诊断为畅通者在输卵管术中证实仍存在病变，假阴性率为10％。HSG在诊断输卵管畅通与否时虽然存在一定的缺陷，如假阳性率偏高，尤其是在诊断近端输卵管阻塞时，但作为一种筛查手段， HSG便捷、无创、价廉，仍然是目前国内公认的首选筛查方式。

图5－21－13 双侧输卵管间质部闭塞

图5－21－14 双侧输卵管峡部闭塞

图5－21－15 双侧输卵管壶腹部闭塞

21．2 输卵管介入治疗

近年来，随着性传播疾病的发病率上升、宫腔操作次数增多、环境污染日趋严重等诸多因素的影响，女性不孕患者呈逐年上升趋势，其中输卵管阻塞性不孕症是常见的主要因素，占女性不孕的30％～40％。最近10余年，输卵管介入诊疗技术的出现和发展，使得输卵管阻塞性不孕的诊疗效果得以显著提高。输卵管再通术有助于确定是否真性阻塞、阻塞的确切部位、阻塞的严重程度，并能对阻塞部位直接再通。同时，计划生育输卵管栓塞术疗效肯定，并可以避免腹腔镜或剖腹手术复杂、创伤性大等特点，且操作简便、安全、并发症少，现已得到推广和应用。

21．2．1 介入性输卵管再通术

（1）适应证：①各段输卵管阻塞均可进行输卵管选择性造影；②至壶腹部近端的各段管腔完全阻塞需再通者；③辨别输卵管间质部阻塞的真伪性。(www.xing528.com)

（2）禁忌证：①输卵管积液；②壶腹部远端、伞端阻塞不宜行导丝再通术；③结扎输卵管吻合术后阻塞者、确诊为结核性输卵管阻塞者或严重子宫角闭塞者；④输卵管有大量憩室、窦道形成及结节性输卵管炎；⑤合并严重内科疾病者；⑥生殖道急性炎症或慢性炎症急性发作者；⑦发热或月经期。

（3）术前准备：①常规妇科检查排除生殖道炎症。②介入手术的时间选择在月经干净后4～7天进行。③月经干净后至手术前禁止同房。④术前用HSG初步评价输卵管通畅程度。⑤术前30分钟萘普生栓0．4g或消炎痛栓100mg，肛门塞入，以缓解疼痛；术前15分钟给予山莨菪碱10mg，肌内注射（有青光眼者禁用），以缓解子宫、输卵管痉挛。

（4）操作中可能发生的意外及处理

1）子宫、输卵管穿孔：原因是操作前未查清子宫位置或用力不当。因此宫腔探查前必须查清子宫位置；探查宫腔及插管时切莫过度用力，遇宫颈管狭窄探腔困难可行宫颈管扩张术后下次月经干净后行再通术。若发现子宫穿孔，必须立即停止手术，给予催产素注射液10U，肌内注射；密切观察2小时，2小时后B超检查无盆腔积血征象，留院观察24小时无异常，再让患者回家；并预防性应用广谱抗生素。导丝引起输卵管穿孔一般无特殊处理，观察2小时无症状即可回家。

2）肌壁淋巴显影及静脉逆流：导管推送时损伤子宫内膜所致，操作时应注意动作轻柔。

3）发生心脑综合征：术中患者出现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至昏厥和抽搐等心脑综合征症状时，宜就地平卧，按压患者人中穴；测量脉搏、血压，严重者可予以吸氧。心脑综合征症状大多在1～2分钟后完全缓解。

4）轻微下腹痛、少量阴道流血：腹痛可在30分钟内缓解，阴道流血一般在2～5天内症状消失。

5）感染：如发生感染则按急性盆腔炎处理，原则选用广谱抗生素，应覆盖常见盆腔炎致病菌（需氧菌、厌氧菌、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和支原体）。为避免感染，也可预防使用抗生素；同时注意避免多次宫腔操作，以减少感染机会。

（5）术后处理：术后应注意以下几个方面：①观察1小时，患者无不适后方可离开；②常规应用抗生素预防感染；如有发热等不适，应给予对症处理；③可采用中药内服或外敷，作为协同治疗；④禁房事1个月，月经恢复后可择期试孕。

（6）临床疗效：对输卵管阻塞介入治疗的评价，各家报道不一，输卵管近端阻塞再通率为86％～95％、宫内妊娠率为25％～56％、宫外孕发生率为1．2％～10％。这种疗效上的差异，主要与病例的选择标准、操作技术、术后是否配合其他相关治疗有关。

上海国际和平妇幼保健院对介入性输卵管再通术1 006例（其中315例完全性阻塞）随访1年，总再通率为87．9％、宫内妊娠率为39．9％、宫外孕发生率为2．7％；其中，不完全阻塞691例，再通率达97．1％、宫内妊娠率为53．6％、宫外孕发生率为1．4％；提示再通率和妊娠率随输卵管梗阻的程度不同而不同。

21．2．2 介入性输卵管栓塞术

（1）适应证：①体外受精胚胎移植（IVF－ET）术前或曾行IVF－ET失败需再次IVF－ET术前，经HSG或B超明确有双侧或单侧输卵管积液者，特别是年纪较大、卵巢功能较差、术前已经腹部手术或腹腔镜手术的患者；②育龄妇女，已有健康子女，夫妻双方同意绝育者。

（2）禁忌证：①碘过敏者；②输卵管积脓；③合并严重的内科疾病者；④生殖道急性炎症或慢性炎症急性发作者；⑤发热或正值月经期。

（3）术前准备：①常规妇科检查排除生殖道炎症（阴道分泌物检验，滴虫、霉菌、支原体、衣原体等阴性，宫颈管清洁度的脓细胞在“＋”之内）；②宜于月经干净后排卵前进行，绝育者手术时间还需在分娩后4个月以上或取环后3～7天；③月经后手术前需禁欲；④术前通过HSG或B超初步评价了解宫颈管及宫腔情况，以及输卵管走向及积液的程度；⑤术前30分钟，萘普生栓0．4g或消炎痛栓100mg，肛门塞入，以缓解疼痛；术前15分钟给予山莨菪碱10mg，肌内注射（有青光眼者禁用），以缓解子宫、输卵管痉挛。

（4）操作步骤：该装置由3根同轴导管和两根导丝组成。3根同轴导管：①直径为9．0F聚四氟乙烯导管，不透X线，长32cm，尾部带有活瓣；②直径5．5F聚乙烯导管，长50cm，前端为45°角的弯曲，长3cm；③直径3F导管，长65cm，尖端带有透视下可见的金属环标志。2根导丝：0．035英寸“J”形头导丝和0．018英寸超软头导丝。

栓塞剂：采用美国COOK公司MWCE－18S型微弹簧圈。此弹簧圈由铂金合金制成，直径0．018英寸，拉直长度20～50mm不等，卷曲后直径为3～5mm，钢丝上有绒毛。

患者取膀胱截石位，仰卧于数字血管减影（DSA）机下；常规外阴消毒，行妇科检查了解子宫位置；用灭菌手术单遮盖患者的下腹部和下肢，以保证导管、导丝无菌操作。

窥阴器显示宫颈后，用碘伏球擦洗消毒干净。X线透视下行HSG，显示双侧输卵管的位置、形态和积液程度（图5－21－17）。再行输卵管阻塞再通术（SSG加FTR）：通过选择性输卵管插管，将内有0．018英寸导丝的3F导管插入输卵管腔内间质部，导丝可到达输卵管壶腹部和伞部；刺破积液囊，退出导丝；通过导管注入含有抗生素的生理盐水，将积液冲入腹腔（如为绝育，则无需该步骤）。通过微导管将栓塞剂送入输卵管间质部及峡部，以此阻断输卵管腔内的通路（图5－21－18）。同样方法行对侧输卵管栓塞。最后常规行HSG，以证实输卵管栓塞的部位及程度（图5－21－19）。

（5）操作中可能发生的意外及处理

1）子宫、输卵管穿孔：发生子宫、输卵管穿孔的原因主要是未查清子宫位置或用力不当。所以，探查宫腔前一定再次核查子宫位置。宫腔探查及插管时切莫过度用力，遇宫颈管狭窄宫腔探查困难者，可行宫颈管扩张术，待下月再行再通术。若发现子宫穿孔，必须立即停止手术，用缩宫素注射液10单位，肌内注射，密切观察2小时。2小时后，B超检查无盆腔积血征象，再留观24小时，让病员回家，并预防性使用广谱抗生素。导丝引起输卵管穿孔一般无特殊处理，观察2小时，无症状者即可回家。

2）微导管不能插入输卵管：多为反复插管刺激引起宫角或输卵管痉挛所致。要熟练掌握操作技术，动作须轻柔。

3）微弹簧圈脱落到宫腔或进入输卵管壶腹部或伞端：微导管插入输卵管腔长度需合适，头端达峡部为宜；及时观察缓慢释放弹簧圈，以便及时调整深度。如微弹簧圈脱落至宫腔，可取出弹簧圈重新放置；如进入输卵管过深至壶腹部或伞端，可在其近端间质部及峡部重新放置。

图5－21－17 双侧输卵管积液

图5－21－18 经微导管推送微钢圈至栓塞部位

图5－21－19 观察栓塞后微钢圈位置

4）其他注意事项及处理：同“介入性输卵管再通术”。

5）栓塞效果的评价和临床疗效：术后1个月常规行HSG，观察栓塞剂的位置与栓塞程度，并观察对比剂是否可以通过栓塞部位进入到输卵管的远端。

（6）评价栓塞效果：①效果显著：微弹簧圈在输卵管内，近端距离子宫输卵管开口＜10mm；②有效：微弹簧圈在输卵管内，近端距离子宫输卵管开口20～50mm，造影剂不能进入输卵管远端；③无效：微弹簧圈在输卵管内，造影剂可进入输卵管远端，或微弹簧圈脱落至宫腔或输卵管伞端。

国内报道46例输卵管积液栓塞患者，插管均一次性成功。输卵管栓塞后1个月行子宫输卵管造影术，显示有效者为100％。栓塞后患者行IVF－ET术的平均获卵数、受精率、临床妊娠率均高于对照组，但差异无统计学意义；输卵管妊娠率、流产率均低于对照组，差异有统计学意义。该报道认为，对欲行IVF－ET的输卵管积液患者，行微弹簧圈置入近端阻塞积液输卵管，至少是除输卵管其他手术（切除术、结扎术、远端造口术、积液抽吸术等）外的另一种有效、可供选择的治疗方法，而且具有无手术麻醉并发症、简便、安全、经济，以及对卵巢功能无影响、妊娠率增加和可杜绝输卵管妊娠发生等优点，具有良好的发展前景。

21．3 切口妊娠的介入治疗

近年来，随着助孕技术的发展，切口妊娠的发病率有所上升，文献报道的发生率为1∶2 500～1∶20 000。切口妊娠的发病原因不明，可能与子宫内膜受损或瘢痕形成、孕卵游走速度过快或受精卵发育迟缓、子宫变形、内分泌失调等因素有关。由于孕囊附着处子宫肌层薄弱处，肌层收缩力弱，常发生术后难以控制的大出血；若抢救不及时，可危及患者生命；故切口妊娠一经确诊，应尽快中止妊娠。由于子宫动脉介入栓塞治疗的止血疗效明显而快捷，故很快被广泛运用，现已成为治疗这类疾病的一种有效方法。

（1）适应证：①术前影像诊断明确的切口妊娠患者；②切口妊娠搔刮术后大出血患者。

（2）禁忌证：①妇科急、慢性炎症未得到控制者；②重要脏器严重功能损害，凝血机制异常；③生命体征不稳定、无法搬动的患者。

（3）术前准备：①术前检查三大常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图等；②常规备皮；③术前一天进食易消化少渣食物，术前4～6小时禁食；④对情绪紧张者可用一些镇静剂（口服或肌内注射苯巴比妥0．1g，地西泮10mg）；⑤留置导尿管，建立静脉通道；⑥其他术前常规事项，如与患者及其家属充分沟通，告知患者拟定的治疗方案、目的等，以及操作过程中可能出现的不适反应和签署手术同意书。

（4）操作步骤：患者仰卧位，术区消毒、铺巾。局部麻醉下运用Seldinger技术行右股动脉穿刺，置入5F动脉鞘，用4 F Cobra2导管依次行左侧和右侧子宫动脉超选择性插管。造影确认导管进入子宫动脉后（图5－21－20），沿导管缓慢注入甲氨蝶呤各50mg，再用适量明胶海绵颗粒或用明胶海绵条栓塞双侧子宫动脉。至再造影时，子宫动脉未见显影（图5－21－21），栓塞成功。

图5－21－20 左侧子宫动脉造影显示子宫动脉明显增粗

图5－21－21 栓塞后左侧子宫动脉消失

（5）操作中可能出现的意外及处理

1）造影剂等过敏反应：轻者有恶心、面色潮红等，给予地塞米松5～10mg静脉推注；严重者可出现支气管痉挛、休克、喉头水肿、惊厥等，须立刻给予肾上腺素、地塞米松、氨茶碱等处理。

2）出血：包括局部出血和末梢动脉破裂出血，大多由于术后压迫止血不当或导管插入过深且造影剂推注速度过快所致。一般无需处理，1周后可自行吸收。

3）栓塞后综合征：术后患者自觉疼痛，并伴发热、呕吐等。一般对症处理后可缓解。

4）动脉损伤：包括动脉内膜损伤、夹层动脉瘤，甚至动脉破裂等。操作中应正确运用导管、导丝，操作必须轻柔。

5）导管意外：有发生导管断裂、打结等情况，应注意预防，如正确选择和使用导管等。如发生导管打结，需请有经验的医师进行解襻，必要时可动脉切开。

6）非靶器官栓塞：为介入治疗严重的并发症。大多是误插进入非靶器官动脉或栓塞剂逆流所致，往往引起组织或器官坏死或功能改变。栓塞前必须明确位置，推药时不可用力过猛。

（6）术后处理：术后穿刺点加压包扎6小时，平卧24小时；穿刺侧制动，必要时留置导尿管；观察足背动脉搏动、肢体温度和颜色，观察局部有无出血和血肿。随访血常规、肝肾功能、心电图等，了解用药后的不良反应。术后患者都有不同程度的下腹疼痛、坠胀感等不适反应，部分患者有恶心、呕吐等症状，可进行止痛、止吐等对症治疗；一般症状可在3天内消失及康复出院。

（7）结果观察：由于明胶海绵于栓塞后14～21天开始吸收，甲氨蝶呤的杀胚作用在24小时内达到高峰、3～4天作用发挥较为完全，故通常应于栓塞术后24小时至1周内，在超声引导及监视下行清宫术。多数情况，清宫术中出血量很少，仅为10～15ml。根据笔者至2012年累计8年的临床观察，在184例该类手术中无一例发生大出血、穿孔等并发症；术后随访血HCG浓度，一般在术后1周明显下降，2～4周完全消失。

（钱朝霞）

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