男用避孕套：阻断精卵结合，实现避孕目的

16．1 体外射精

16．1．1 概述

16．1．2 避孕作用

16．1．3 弊端

16．2 避孕套

16．2．1 男用避孕套的发展简史

16．2．2 我国男用避孕套的应用和生产简史

16．2．3 世界各地男用避孕套的应用情况

16．2．4 我国男用避孕套的应用情况

16．2．5 男用避孕套的分类

16．2．6 男用避孕套的适应证和禁忌证

16．2．7 男用避孕套的优点和作用

16．2．8 男用避孕套的不良反应

16．2．9 男用避孕套的使用方法

16．2．10 男用避孕套的不良反应及其防治

16．2．11 男用避孕套的避孕效果和预防性传播疾病

16．2．12 男用避孕套使用失败的原因

16．2．13 男用避孕套使用失败后的紧急补救措施

16．2．14 男用避孕套可接受性的影响因素

16．2．15 男用避孕套制造材料相关研究热点

16．3 阻断输精管

16．3．1 输精管结扎术

16．3．2 其他输精管阻断技术

16．1 体外射精

16．1．1 概述

体外射精或称性交中断法（coitus inter－ruptus）作为一种男性避孕的方法，是指在性生活中，男子在达到性高潮即将射精时，将阴茎抽出阴道，使精液射在女方体外的一种方式。

射精包括两步脊髓反射，初级中枢在腰骶段脊髓，其发生冲动由阴茎龟头的触觉感受器传入。体外射精第一步，由交感神经传出冲动引起输精管和精囊腺平滑肌收缩，从而将输精管和精囊腺中精液移送至后尿道；体外射精第二步，凭借阴部神经的传出冲动，使阴茎海绵体根部骨骼肌收缩，从而将尿道内精液射出。大脑的兴奋穿行下行途径，对脊髓的勃起中枢与体外射精中枢亦起作用。

体外射精是包括勃起、发射、体外射精和性高潮的一个复杂过程。勃起是由于阴茎的肿胀、变硬，它的初级神经支配是来自骶神经丛和骨盆内脏神经或勃起神经。发射是包括体外射精前收集精液并将其运送至尿道的前列腺部，随着膀胱颈和远侧尿道括约肌的闭合，尿道的前列腺部变成了一个蓄精池。这将诱发体外射精，即精液穿行尿道有节律地发射，这个过程中会阴部骨骼肌的参与是必不可少的。射精活动包括3个生理过程：①泌精（seminal emission），精液排泄至后尿道；②尿道内口闭合，以防精液逆流至膀胱；③射精（ejaculation），后尿道的精液达到一定含量后，经尿道外口射出体外。

射精反射是神经反射弧即感应器、传入神经、脊髓中枢、传出神经以及效应器射精器官的一系列生理反应。射精反射主要受大脑和脊髓射精中枢的控制，在大脑中，5－羟色胺（5－HT）发挥抑制性冲动的作用，增加中枢系统5－HT可以减少性冲动，增强射精潜伏期（ejaculation latency），而多巴胺能增强中枢神经系统性冲动和缩短射精潜伏期。大脑通过抑制5－HT受体的作用来调节勃起和射精反射。研究表明，大脑射精中枢的作用远强于脊髓射精中枢的作用，说明大脑在抑制勃起反射和射精反射中的重要意义。

16．1．2 避孕作用

总的来说，体外射精避孕方法简便，但失败率也较高。由于多数男子射精潜伏期不同，不能准确地把握射精时机，在即将达到性高潮时，往往不能及时将阴茎从阴道内抽出，使最初射出的精液误排入女方的阴道内，而这部分精液中的精子浓度最高，容易导致怀孕。这是造成体外射精避孕失败的主要原因。其次，男子性兴奋过程中处于泌精阶段，少量精子可能通过后尿道溢出而进入阴道，这种射精前出现的精子外溢现象是难以控制的，结果也可导致避孕失败。对于少部分自我控制射精能力很强的男子，如果同时结合回避女方排卵期的自然避孕方法的情况下，偶尔采用体外射精避孕，可以起到一定的避孕效果。但是，不适宜长期采用。

16．1．3 弊端

（1）避孕失败：这种自然避孕方法容易失败的原因包括以下几个方面。

1）多数男子自我控制射精时机困难，容易失误，导致部分精子射入阴道。

2）在性交过程中，男性阴茎勃起，同时处于泌精阶段，精液汇集于后尿道，有少量精液可能流出尿道口而进入阴道。

3）体外射精后，精液存留于女性阴道口附近或通过抚摸等方式，不慎将精子带入阴道内。

（2）导致男性不射精症等性功能障碍：性交过程是一个从兴奋期、平台期、高潮期到舒张期的连贯过程，由于担心怀孕而采取体外射精强行中断性交，会使中枢神经系统和脊髓射精中枢的生理功能受到干扰。长期采用体外射精，可能导致男性功能性不射精，甚至出现心理性勃起功能障碍。

（3）导致女伴性冷淡：由于男女在性反应上存在明显的差异，具体表现为男性反应快而女性反应缓慢。在男性性交到达高潮时，女伴并未获得性满足，男子强行中断性交而体外排精，往往使女方性兴奋锐减，长此以往，可能会导致女伴的性冷淡。

（4）造成性生活不和谐：正常的性生活应该符合人体的性生理完整过程，体外射精如果把握不好，会破坏性生活的自然过程，长时间可能导致夫妻性生活不和谐。另外，强行中断性生活，女方得不到性满足，出现性冷淡，会给夫妻感情蒙上一层阴影。因此，体外射精不是长期适合夫妻之间避孕的方法。

（黄勋彬）

16．2 避孕套

男用避孕套（male condom）属于屏障避孕方法，具有避孕和预防部分性传播疾病（sexually transmitted diseases，STDs）的双重功效，并且不干扰人体正常生理功能，是非常值得推广的、重要的避孕工具。男用避孕套又称阴茎套，性交时套在勃起的阴茎上，使射出的精液储存在避孕套里，从而阻断精卵结合，达到避孕目的。

16．2．1 男用避孕套的发展简史

避孕套从其原始形态的出现直到发展成熟广泛应用，经历了一个漫长的历史过程，它是人类预防性传播疾病和避孕节育需求的产物，伴随着科学、医学和工业化的发展得以逐步发展。

（1）避孕套的发明及雏形阶段：古埃及人、古罗马人和希腊神话中的米诺斯王使用纸莎草做的套子、动物膀胱或鱼鳔等套在阴茎上用来预防经性行为传播的疾病。16世纪中期，意大利帕多瓦（Podova）大学解剖学教授加布里尔·法卢拜（Gabriello Fallopio）发明了一种亚麻布套并浸以当时的洗涤剂首要用来防止梅毒的传染，其次用于避孕；1551～1562年，他和助手们调研了1 100例不同类型的使用这种“避孕套”的人，结果证明使用“避孕套”可以预防梅毒。17世纪，英国斯图亚特封建王朝查理二世的侍医约瑟夫·康德姆（Joseph Condom）发明的避孕套是采用经过加工处理的一段羊的盲肠，性交时套在阴茎上，行使避孕功能。康德姆由于发明了避孕套，受封为骑士，英文词汇避孕套“condom”就由他的名字而来。早期利用羊的盲肠制成的避孕套价格昂贵，仅有社会上层人群使用。18世纪中叶，避孕套开始在世界的一些地区公开销售，当时那些避孕套都是用动物材料制成的。

（2）避孕套的探索革新阶段：随着橡胶工业的发展，1844年美国Hancock和Good－year发明了硫化橡胶制造工艺，把橡胶变成一种坚固而有弹性的材料，之后工业上开始利用硫化橡胶生产避孕套。尽管硫化橡胶避孕套的缺点较多，如壁厚、质地差，使用时有约束感和隔膜感，易老化、易破裂，使用不当极易滑脱，但是这种避孕套能使避孕更加安全有效，而且价格低廉；此后，羊肠避孕套逐渐被革命性的硫化橡胶避孕套所代替。19世纪70年代，避孕套发展到大众化使用的新阶段。1883年，荷兰物理学家阿莱特·雅各布博士发明了第一种天然乳胶避孕套，它具有更好的弹性和柔韧性、更高的耐拉伸强度且不易出现微孔，天然乳胶成为制造避孕套的新型替代材料。到19世纪末期，动物材料制造的避孕套已被橡胶制品所取代。

（3）避孕套的成熟推广阶段：1930年欧美开始使用东南亚的乳胶生产避孕套，这种避孕套的材料主要含有乳胶和硫化添加剂，与硫化橡胶避孕套相比，具有抗老化、抗降解、美观等优点，且具有良好的弹性。1930～1935年，使用乳胶替代硫化橡胶制造避孕套，被称为避孕套生产的第二次技术革命，使避孕套的产量增加、价格降低、销量提高。避孕套的使用人群从过去的富有阶层扩展、推广到社会的各个阶层。

第二次世界大战之后，世界各国对避孕套进行了各种改良。1948年日本率先研制出厚度仅为0．03mm的“超薄型”优质避孕套。1949年美国制定了避孕套的正式规格， 1957年进行修改，严格控制质量，促使有缺陷的避孕套的比例从20世纪40年代的5％降至50年代的1％，60年代又降至0．25％。1964年英国利用自动化电穿孔安全性实验检测避孕套微小渗漏，在无尘、干燥环境下进行自动化操作，避免避孕套因灰尘黏附引起的针孔样变化，从而大大提高了避孕套的质量。20世纪60年代，半干燥的硅油润滑剂被广泛应用，它可以提高性快感，降低避孕套撕裂的概率；同时采用封闭的金属箔片进行包装，从而延缓乳胶的老化，延长使用寿命。进入20世纪80年代，避孕套的品种不断更新，在形状、厚度、颜色等方面均有大量改进。目前一般乳胶避孕套厚度为0．03～0．08mm，超薄型避孕套厚度仅有0．02mm。

20世纪30～50年代，世界范围内有1/3～1/2育龄夫妇使用避孕套或者含有避孕套的避孕方法。日本是世界上避孕套使用率最高的国家，1959年日本人使用避孕套占所有避孕方法的58．3％。20世纪60年代后，由于治疗STDs的特效药（青霉素）的出现和其他避孕措施的竞争，避孕套使用率有所下降，但在某些国家仍占主要地位，如日本1969年避孕套的使用率为68．1％，1977年为78．9％。20世纪80年代后，由于艾滋病（AIDS）的出现和迅速传播，促使避孕套使用率逐渐回升，避孕套已成为当今切实可行的预防STDs和AIDS的方法之一。

（4）避孕套的制造材料及性能的优化阶段：20世纪90年代初，非乳胶材料——聚氨酯类避孕套研制成功。近年来还研制出SEBS（styrene ethylene butylene styrene）避孕套等。SEBS是由苯乙烯－丁二烯嵌段共聚物（SBS）选择性加氢制备而成的热塑性弹性橡胶。这些新材料、新品种的发明和出现，不仅极大丰富了避孕套的制造材料种类，还使避孕套的性能得到了优化，减少了不良反应，增加了可接受性。

16．2．2 我国男用避孕套的应用和生产简史

19世纪60～70年代“洋务运动”时期，一批走向世界的中国人把他们在国外所见所闻写成游记和日记介绍给国人，其中包括避孕套。张德彝在《航海述奇》一书中就有关于避孕套的记述和评价，当时他对避孕套持否定态度。近代，避孕套在一些留学归国人员、体育界和演艺界人员中开始使用。

20世纪50年代我国开始生产避孕套，当时避孕套是手工作坊式生产，产量低、质量差。20世纪60年代末，我国实现了避孕套生产自动化；80年代后，企业的生产设备得到更新，生产数量和产品质量均有较大提高；至90年代中期，我国原化工部定点生产企业——上海、天津、广州、沈阳、桂林、大连、青岛7家乳胶厂（以下简称定点企业）已拥有20余条避孕套自动化生产线，年生产能力达14亿只，在数量上完全满足了国内需求。

1974年，国务院决定对已婚育龄夫妇实行免费发放避孕套。为了满足广大育龄夫妇的需求，国家每年拨出巨额专款购买大量的避孕药、避孕套、宫内节育器（IUD）等，由计划生育药具供应网络发放到使用者手中。随着人口数量的增长，避孕药具的需求数量也在成倍增长。根据计划生育部门的统计，全国使用避孕套的育龄夫妇数量，1981年为298．4万对，1985年为446．6万对，1990年为674．4万对，1995年为805．2万对，1996年增加至834．6万对，呈逐年上升趋势；到2000年，约达900万对夫妇使用避孕套，占当年全国采取避孕节育措施人数的4％左右。

全国计划免费供应的避孕套数量，1975年为58 049万只，1980年为59 000万只， 1985年为83 100万只，1990年为83 432万只，1995年为116 899．9万只，1996年增加至116 920万只。

16．2．3 世界各地男用避孕套的应用情况

男用避孕套的应用呈逐渐上升趋势，世界范围约有8 960万育龄夫妇或12％的避孕妇女使用避孕套。与10年前相比，避孕套现用率从1998年的4．9％上升至2009年的7．6％，增长幅度达55％。发达地区和欠发达地区分别从14．3％和3．3％上升至17．8％和5．9％，增长幅度分别为24．5％和78．8％（图4－16－1，表4－16－1）。

图4－16－1 世界各洲男用避孕套现用率

引自：http：//www．un．org/esa/population/publications/contraceptive2011/contraceptive 2011．htm

表4－16－1 全球男性绝育应用率最高的10个国家男性方法的应用（％）

世界各地避孕套的应用情况差别很大，避孕套现用率欧洲最高（17．1％），其次为北美洲（12．0％）、大洋洲（9．8％）、拉丁美洲和加勒比地区（9．6％）、亚洲（6．9％）、非洲（1．8％）。避孕套现用率最高的10个国家或地区分别是中国香港（50．3％）、日本（40．7％）、希腊（33．9％）、乌拉圭（30．8％）、俄罗斯（30．3％）、英国（27％）、斯洛伐克（25．8％）、美属维尔京群岛（25．3％）、西班牙（24．8％）、韩国（24．3％）。

16．2．4 我国男用避孕套的应用情况

我国已婚育龄妇女避孕率在全球最高（89％，2009年），综合节育措施中86．2％为女用方法，男用方法仅占13．8％（避孕套为8．3％、男性绝育为5．5％）。

避孕套的现用率呈逐年上升趋势。1990～1999年10年间避孕套现用率由3．3％上升至3．5％；之后10年（2000～2009年），现用率从3．8％上升至7．4％，上升幅度达93％。上述20年间避孕套使用者由674．4万上升至1 998．8万。使用人数的增加与我国经济文化发展水平的提高和我国自20世纪90年代以来加大预防STDs/AIDS的宣传及提倡使用避孕套有关。

我国各省市之间避孕套使用的差异很大，有12个省已婚育龄妇女避孕套使用率＞10％，北京地区最高（为53％），而山西＜1％。

16．2．5 男用避孕套的分类

男用避孕套的分类方法较多，主要有以下数种。

（1）根据避孕套的直径分类：我国生产的避孕套长度都在19cm左右，根据其直径分为特大号、大号、中号、小号4种，相应的直径分别为37、35、33和31mm，市场上供应产品以中号居多。据报道还有特小号，直径为29mm，市场上较少见。

（2）根据避孕套的厚度分类：大致分为厚壁型（壁厚0．05～0．07mm）、薄型（壁厚0．04mm）、超薄型（壁厚0．02～0．03mm）。薄型及超薄型避孕套使用时可减少异物感，有助于克服影响男性性快感传导的缺点。

（3）根据避孕套的形状分类：避孕套的形状多样，大致可分为：①普通型，外形呈圆柱状，顶部有一储精囊，体部光滑；②龟头型，外形类似阴茎，其体部前1/3有卡腰，刚好卡在阴茎冠状沟处，从而使避孕套与阴茎贴得更紧，有助于男性的性快感传导；③凹凸型，避孕套的体部有数个狭窄段；④异型，避孕套的体部有均匀乳胶颗粒、螺纹，或者“快乐刺”，可以增强对阴道的刺激，提高女性的性快感。

（4）根据避孕套的制造材料分类：根据制造材料的不同，可分为天然乳胶避孕套、聚氨酯避孕套、合成橡胶避孕套（如SEBS）、生物制品避孕套（如羔羊的盲肠、动物小肠）等。市场投放量最大、使用最多的是天然乳胶避孕套。

16．2．6 男用避孕套的适应证和禁忌证

（1）男用避孕套适应证：避孕套是所有避孕药具中适应证最广泛的一种避孕工具，除极少数人对乳胶过敏或患有阴茎勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）无法戴套者，其他育龄夫妇或高危人群均可放心使用，尤其适用于患有心、肺、肝、肾等严重疾病而不能采用药物、IUD避孕的夫妇。

（2）男用避孕套禁忌证：夫妇中一方或双方对乳胶过敏或对避孕套中的杀精子剂过敏时，均不宜使用避孕套，但可使用不含药物的聚氨酯避孕套。

16．2．7 男用避孕套的优点和作用

（1）方便：男用避孕套使用方法简单，容易掌握，避孕效果可靠

（2）有效预防STDs、AIDS及某些传染病的传播：实验将浓度为1×106/ml的HIV （直径0．1μm）或高浓度的乙型肝炎表面抗原（直径0．02μm）置于乳胶避孕套内，模拟实际使用情况。结果证实，套外培养介质中均未检出病毒。欧洲一项观察一方感染HIV夫妇的研究发现，每次性生活都使用避孕套的124对夫妇无一例新感染病例发生（随访20个月，共1．5万次性交），而在不坚持使用避孕套的121对夫妇中，发生12例新感染病例，年感染率为4．8％。

上述流行病学和实验研究都表明，避孕套确实能有效地阻止细菌（如淋球菌、沙眼衣原体等）和病毒（如HIV、乙型肝炎病毒等）通过。一项综合分析认为，如果能坚持全程、正确使用避孕套，其预防STDs的有效率几乎为100％。

（3）有利于妇女的生殖健康：避孕套可有效地阻止细菌、病毒等病原体进入女性生殖道，减少或避免女性发生盆腔炎，降低子宫颈癌等生殖道癌变的发生率。使用避孕套能避免阴茎包皮垢直接接触、污染女性子宫颈，还可以防止生殖器疱疹病毒等的侵袭。

（4）预防异位妊娠（宫外孕）：患有输卵管炎、输卵管发育不良或畸形、子宫内膜异位症、子宫发育不良等疾病的女性，易导致异位妊娠。采用避孕套避孕，其预防异位妊娠的效果优于IUD。

（5）治疗早泄：男性使用避孕套后，降低了两性生殖器之间的摩擦刺激和阴道分泌液对阴茎龟头的刺激强度，使龟头的敏感性降低，可以推迟男性性高潮到来，延缓射精，有利于治疗早泄。

（6）治疗阴茎勃起功能障碍（ED）：有人认为，使用避孕套后，避孕套套口处的橡胶圈能起到轻度的止血带样压迫作用，阴茎海绵体内的血液回流减慢，因而延长阴茎勃起的时间、增强勃起硬度，有利于治疗轻度ED。

（7）治疗精液过敏症：有些女性对其性伴侣的精子或精液过敏，性交后出现瘙痒，发生荨麻疹或其他过敏反应，从而影响性生活。避孕套可阻止女性与精子或精液接触，预防这类过敏反应的发生。

（8）治疗免疫性不育：部分女性不孕是由于其体内产生抗精子抗体，如能持续使用避孕套，则可隔绝精子与女性生殖道的接触，抗精子抗体滴度逐渐降低，6～12个月后基本消失，然后不用避孕套性交，可使部分女性妊娠。

（9）适用于某些特殊人群：避孕套是新婚夫妇的最佳避孕工具，也适宜于剖宫产术后、哺乳期内、口服避孕药间歇期的女性，以及患有慢性疾病不能使用激素类避孕药的女性。妊娠晚期使用避孕套，可以防止羊水感染，减少母婴死亡率。此外，避孕套多涂有硅油，性交时可以合并使用避孕膏，增加润滑效果，减轻中老年女性由于阴道干涩而造成的性交不适感。

16．2．8 男用避孕套的不良反应

（1）降低性快感：降低男性的性快感是避孕套的主要缺点

（2）极少数人对乳胶过敏：乳胶避孕套引起过敏的过敏原是乳胶中的蛋白质。尽管市场上推出了“低过敏原”避孕套，但对乳胶过敏者还是应该完全避免使用。

（3）乳胶避孕套中含有亚硝胺类化合物：亚硝胺是一类具有N－N＝O结构的强致癌性的有机化合物，迄今为止已发现的亚硝胺类化合物中90％左右可以诱发动物不同器官的肿瘤。1997年，Biaudet等检测出了从避孕套迁移到人体汗液、牛和羊以及人的宫颈分泌物中的亚硝胺；2001年，Proksch用Biaudet的检测结果评价了乳胶避孕套中亚硝胺的致癌危险，认为避孕套中亚硝胺诱导肿瘤的危险性很小；2005年，Altkofer等对德国市场上的32种乳胶避孕套中亚硝胺及亚硝基化合物的含量进行了检测，发现有29种避孕套中该类化合物的含量超过限量标准（93/11/EEC），含量为10～660μg/kg，是食物中亚硝胺暴露量的1．5～3倍，因此建议应立法限定乳胶避孕套中亚硝胺的含量。封棣等采用《ISO/CD29941委员会草案》的标准方法，对我国10种市售天然乳胶避孕套中致癌物亚硝胺的迁移量进行了检测分析，在10分钟内，10种避孕套中二甲基亚硝胺（NDMA）的迁移量为0～18 174μg/kg，二乙基亚硝胺（NDEA）的迁移量为1 153～14 169μg/kg，二丁基亚硝胺（NDBA）的迁移量为0～39 154μg/kg，总亚硝胺迁移量为9 187～50 152μg/kg。检测发现仅有一种样品符合93/11/EEC的亚硝胺限量标准，该研究认为我国市售天然乳胶避孕套中亚硝胺迁移量较高。

（4）乳胶避孕套的细胞毒性：付海洋等发现，两种天然乳胶避孕套用琼脂覆盖法检测时均为2级，即中度细胞毒性；用噻唑蓝（MTT）比色法检测时50％浸提液浓度的细胞毒性均为4级，为重度细胞毒性；20％浸提液浓度的细胞毒性分别为3级和2级，均为中度细胞毒性；结果说明这两种天然乳胶避孕套均具有较大的细胞毒性。

王叔桥等研究表明，用琼脂覆盖法检测6批不同品牌避孕套，均具有2级细胞毒性反应；用显微镜观察法检测，6批不同品牌避孕套（按6cm2/ml比例浸提）在浸提液浓度为100％、50％、20％和10％时，分别具有4级、4级、2级、1或0级细胞毒性反应；用MTT比色法检测，来自6个品牌的15批避孕套（按6cm2/ml比例浸提）在浸提液浓度为50％、20％、10％时，分别具有4级［相对增值率（RGR）≤15％］、2级（RGR 50％～70％）、1级（RGR≥80％）细胞毒性反应。

虽然研究发现乳胶避孕套中的亚硝胺类化合物含量和迁移量较高，并且避孕套具有较大的细胞毒性，但是无论避孕套的使用频率高低和使用量多少，目前尚无临床证据支持使用避孕套可能增加男性和女性生殖系统或者其他系统的肿瘤发病率。

16．2．9 男用避孕套的使用方法

坚持全程、正确使用避孕套是提高避孕和预防STDs效果的最有效方法。

（1）使用方法

1）使用前检查避孕套的生产日期（或者生产批号）和失效期，常温下一般贮藏期不宜超过1．5年。

2）选用型号大小合适的避孕套，太大易脱落，太小有紧箍感。初用时一般先选用中号，如果不合适再选用大号或者小号。

3）戴套时先用手捏瘪避孕套前端的储精囊，挤出囊内的空气，然后将卷起的避孕套放在勃起的阴茎龟头上，用拇指和示指、中指的指腹逆行向阴茎近端推展、边推边套，直到阴茎根部，此时方可松开储精囊。套好后储精囊应位于龟头前方，偏向一方可能影响阴茎插入阴道和插入快感。当然也不可将龟头套进储精囊内，否则影响射精和快感。

4）戴套后，最好在避孕套外面涂上一层避孕膏，以增加润滑性，防止避孕套破裂，提高避孕效果。

5）射精后务必在阴茎软缩前用手捏住避孕套套口，将阴茎连同避孕套同时从阴道内抽出，以防止阴茎软缩后避孕套脱落在阴道内，或精液从避孕套套口溢入阴道，导致避孕失败。

6）两手分别捏住避孕套套口橡胶圈和储精囊，从阴茎上顺行将避孕套脱下，在套口端将避孕套打结，防止精液外溢污染环境和物品，检查避孕套有无破裂，储精囊内有无乳白色精液，然后丢弃。如发现有精液泄漏，应在72小时内采用紧急避孕措施，切记不可有侥幸心理。

（2）注意事项

1）坚持全程、正确使用是关键，必须在性交开始前戴好避孕套，不可性交过程进行到欲射精时才使用，此时可能已有少量精液流入阴道，导致避孕失败。已经射精并且脱下避孕套后的阴茎不能再接触女性生殖器，因为此时男性尿道内仍然有精液残留，否则也可能导致避孕失败。

2）每次性交都要坚持使用，每只避孕套只能使用一次。

3）使用前利用吹气法检测避孕套有无破损的传统做法已经废弃，因为只要是合格产品，一般没有破损问题，且包装时避孕套已经卷好，使用方便；如果使用前展开，反而造成戴套困难。

4）用手指推展避孕套时避免指甲、戒指等将其划破。

16．2．10 男用避孕套的不良反应及其防治

（1）一般不良反应

1）皮肤或黏膜刺激症状：较为少见，大多由芳香剂和（或）润滑剂引起，出现皮肤或黏膜刺激需报告医务人员。

2）过敏反应：常因乳胶中的蛋白颗粒所致，发生率约1％。聚氨酯避孕套过敏反应罕见。过敏反应大多发生在接触点，发生过敏反应需报告医务人员。

一般不良反应的报告内容：①所用避孕器具的品牌、批号、制造材料种类（乳胶、聚氨酯或其他）；②症状或反应的发生与避孕器具使用的时间间隔，症状表现；③以前是否使用过同样品牌的器具，给予的处理及结果。

（2）罕见不良反应

1）感染：极为罕见，一旦发生，无论严重与否均需报告医务人员。报告内容除上述一般不良反应中的3项之外，还要分析感染的原因（是否确定与避孕器具使用相关）。

2）严重过敏反应：过敏反应主要发生在接触点，但也可发生于远离接触点的部位，如鼻炎、结膜炎、哮喘等；严重者可危及生命，如平滑肌收缩、血压下降和呼吸困难等，但极为罕见。发生此类反应必须报告医务人员。报告内容除上述一般不良反应中的3项之外，还需有详细的处理和抢救过程，以及治疗结果。

避免外用避孕器具罕见不良反应的注意事项：①不使用失效期内的器具；②每次均需使用新的、一次性使用的器具，如果是可以反复使用的器具应按照要求清洗、保管；③性交一方或双方有感染时，应积极治疗，治疗期间禁欲；④发生刺激症状或过敏反应后，要避免使用同种材料制造的器具，至少要避免使用同一品牌的器具。

（3）不良反应的处理

1）皮肤或黏膜刺激症状和黏膜损伤：通常无需处理，但需保持局部清洁，可用温水洗涤，忌用各种清洁剂。

2）局部过敏反应：通常也无需处理，保持局部清洁。必要时可用抗过敏软膏，如氟轻松软膏，局部涂抹，每天2～3次。

3）局部感染：通常为非特异性阴道感染，可用甲硝唑栓200mg，阴道用药，每天1次，5～7天为1个疗程。发生特异性阴道感染，如阴道毛滴虫或念珠菌感染，按滴虫性或念珠菌性阴道炎处理。

4）中毒性休克：极为罕见，宜在内科抢救，处理原则为抗休克、抗感染、补充血容量、纠正酸中毒、预防和纠正弥散性血管内凝血（DIC）等。

5）严重过敏反应：极为罕见，宜在内科抢救。紧急处理主要为：①取平卧位，呼吸困难者适当抬高躯体上半部，清除呼吸道分泌物，给予吸氧；②心搏骤停者立即进行胸部按摩、心肺复苏；③0．1％肾上腺素0．5～1．0ml，立即肌内或皮下注射，酌情在3～5分钟后重复注射；④地塞米松5～10mg溶于5％～10％葡萄糖溶液500ml内，静脉滴注；⑤酌情使用升压药，补充血容量，纠正酸中毒，预防肺水肿和脑水肿等。

16．2．11 男用避孕套的避孕效果和预防性传播疾病

（1）避孕效果：避孕套在实际应用中观察到的避孕失败率为0．4～1．4妊娠/100妇女年；理论上，如果加用杀精子剂，其避孕失败率可能达到≤1妊娠/100妇女年，此效果可与绝育术和激素类避孕药相媲美。然而各家报道的避孕套实际妊娠率变动为2％～30％，第1年平均妊娠率至少为12％，明显高于其他避孕方法。其原因并非方法本身的问题，多数情况下是避孕套使用不当或使用错误造成的。

据报道，男用乳胶避孕套使用第1年的平均妊娠率为14％，使用正确并坚持使用时为3％。美国比较性研究结果表明，夫妇采用避孕套作为避孕方法时，典型使用（typical use）的妊娠率为15％，完美使用（perfect use）的妊娠率为2％。两项随机对照避孕有效性试验，共涉及800对夫妇在6个月经周期内使用了3种品牌的乳胶避孕套；6个周期内常规使用的总妊娠率为7％（95％CI：5．0～9．0），坚持和正确使用的总妊娠率为1．0％（95％CI：0．0～2．1）。

Kost等2002年总结美国政府项目“Healthy People 2010”发现，以开始使用避孕方法为起点到以避孕失败为终点，12个月内总失败率为12．4％。美国女性使用的最有效、可逆的避孕方法仍然为注射和口服避孕药，两种方法在起始的12个月失败率分别为7％和9％；性交中断法与避孕套的失败率类似，分别为18％和17％；采用安全期避孕法失败率最高，为25％。Kost认为，从1995～2002年避孕有效性没有明显提高，避孕套、性交中断法和安全期法使用者的失败率仍然很高，对于所有避孕方法来说，使用者的社会经济特征明显影响着失败率。

《WHO计划生育服务提供者手册》中男用避孕套的避孕效果是指每100个妇女的非意愿妊娠率，该书提供了两种数据：其一为美国Trussell J的数据，使用第1年的妊娠率，即坚持和正确使用为2（有效），常规使用为15（中度有效）；其二为Cleland ＆Ali的数据，使用12个月的妊娠率，即常规使用为10 （中度有效）WHO避孕效果的评价分级：妊娠率0～0．9为非常有效，1～9为有效，10～25为中度有效，25～32为效果较差。

（2）预防STDs、AIDS的效果：坚持并正确使用避孕套预防STDs、AIDS的有效性已被大量临床研究所证实。减少AIDS传播的先决条件是降低危险性行为，即采取保护性措施；安全性行为教育的中心问题是强调避孕套的使用；在STDs、AIDS流行的今天，最有效的预防措施就是长期正确使用避孕套。

1）在一方HIV阳性的夫妇中坚持使用避孕套者，感染发生率为0．9/100人年，有时使用者为5．1/100人年，从不使用者为6．5/100人年。

2）坚持使用避孕套可使支原体和淋病感染风险下降60％～80％，阴道毛滴虫感染风险下降30％。

3）避孕套不能有效防护疱疹、湿疣和其他通过未被避孕套遮盖部分皮肤接触传播的STDs，用杀精子剂壬苯醇醚（N－9）润滑处理的避孕套对STDs的防护效力与用硅油润滑的普通避孕套无显著差异。Repp等调查2 621名18～70岁巴西、墨西哥和美国男性表明，任何类型人乳头瘤病毒（HPV）的感染率为70．5％，任何致瘤类型感染率为34％，单纯非致瘤类型为22．2％；始终坚持使用与选择性使用避孕套的患病比例（prevalence ratio）为0．87（95％CI：0．77～0．97）。

16．2．12 男用避孕套使用失败的原因

避孕失败或防护STDs失败的原因主要包括以下几个方面。

（1）破裂和滑脱：避孕套在使用过程中破裂和滑脱是使用失败的主要原因之一，避孕套的破裂率为0．5％～18％，Steiner等报道破裂和滑脱率为3．2％。避孕套正确使用的知识、经验及性行为方式对避孕套的破裂和滑脱具有重要影响。

妊娠风险随月经周期而异，在周期任意一天一次性交平均妊娠风险为2％～4％，月经中期为17％～30％。STDs传播风险则相对恒定，已感染者与未感染者一次性交传播淋病或梅毒的概率约为50％。感染支原体或病毒性STDs，尤其是HIV的概率可能略低，估计为1例感染/100～1 000次性接触，概率的高低取决于传播对象是否有生殖器溃疡。由于解剖结构不同，女性被感染的概率大于男性，一次无保护性交男性感染淋病的风险为25％，而女性为50％。

（2）不坚持使用：也是失败的重要原因。坚持使用是指不管婚内还是婚外，每次性交都使用避孕套，而不是仅在非安全期（排卵期）使用。另外，如果说禁欲可以消除无保护性交的所有风险，使用避孕套则可以将无保护性交与完全禁欲间的总风险降低70％。有研究报道，在每次性交中都正确使用避孕套夫妇的妊娠率为1/160妇女年，假设性交次数为9．3次/月，则发生妊娠的概率为1/17 856次性交。

对于防护STDs而言，要求每次性交时都使用避孕套，但大多数人并非如此。不坚持使用避孕套与人们对风险的认知和性关系的多样化有关。避孕套的坚持使用多见于高危性关系。多个性伙伴为STDs/HIV在普通人群中的传播提供了桥梁作用。

（3）全程使用：性交过程中没有坚持全程使用也会导致失败。全程使用是指从性交开始至结束整个过程都坚持使用避孕套，而不是在性交中途或接近射精前才使用。

（4）缺乏使用动机或性交流技巧：是造成不坚持或不正确使用避孕套的重要原因，性伙伴之间的信任、协商和交流对避孕套的应用及其应用效力具有重要影响。

（5）避孕套本身的因素：如避孕套的形状、理化因素、储存时间等。加用水基润滑剂可明显降低临床破裂率，而使用含矿物油成分的润滑剂可使乳胶避孕套的强度在1分钟内下降90％，15分钟内对HIV产生通透。油基润滑剂有凡士林、膨化油、矿物油、按摩油、浴液、烹调油等。数种阴道局部药物也可使避孕套强度在1小时内丧失20％～50％。

WHO指定避孕套应避光包装，并在入库前和入库后每6个月进行质量监测。我国颁发的标准规定避孕套在储存条件良好的情况下，储存期从制造之日起，一般不宜超过1．5年。

Sanders等综述来自14个国家1995～2011年发表在英文杂志上的50篇文献，指出避孕套最常见的使用错误包括性交时没有全程使用、顶端没留空间、没有挤捏排除顶端空气、翻转带套、没有使用水基润滑剂和错误停用等；常见问题包括破裂、滑脱、精液外漏、避孕套相关阴茎勃起问题、适用困难和影响快感等；并认为世界范围内普遍存在上述问题。

16．2．13 男用避孕套使用失败后的紧急补救措施

如果性交过程中或结束后发现避孕套破裂或滑脱，以致精液进入女性阴道，可以立即向阴道内置入杀精子剂（如N－9）。如果没有杀精子剂，可以使用洁净水冲洗阴道，最好实施紧急避孕。紧急避孕是指在觉察到避孕方法失误或无防护措施的性交后一定时间内，采用服药或放置IUD等，以避免发生非意愿妊娠的一类补救性避孕措施。

紧急避孕的方法有：①在72小时内应用口服复方避孕药，如复方去氧孕烯片4片（每片含炔雌醇30μg、去氧孕烯150μg），12小时后再服4片；或口服紧急避孕药毓婷®1片（每片含左炔诺孕酮0．75mg），12小时后再服1片。另外，米非司酮也具有很好的紧急避孕作用，性交后120小时内口服1片（10 mg或25mg）。②性交后120小时内放置Cu－IUD。建议在使用避孕套的同时，最好备有1～2种其他避孕药物，避孕套和杀精剂结合使用具有较高价值，即使避孕套破裂，杀精剂还能发挥避孕作用。

16．2．14 男用避孕套可接受性的影响因素

影响避孕套可接受性的因素较多，主要包括以下方面。

（1）性快感：使用者认为避孕套会干扰性生活、降低性交快感是影响可接受性的重要因素之一。

（2）避孕套的可获得性、易获得性和质量：也是影响因素之一。可获得性、易获得性是指避孕套的供应渠道是否通畅、价格是否合理、咨询服务是否周到，这些都直接影响避孕套的可接受性。避孕套供应渠道越多就越容易获得，多数国家有多种渠道，包括社会营销、商业销售、政府和非政府组织发放。美国一项调查表明，多数人很注意避孕套的质量、润滑性、使用是否方便及有无滑脱和破裂的可能，而对于避孕套的颜色、形状并非关心。

（3）使用者的自身因素与避孕套的可接受性有关：避孕套的使用与使用者的经济状况、文化程度、自身素质、保护意识呈正相关。年轻人使用率较高，我国避孕套使用率高的年龄段集中于25～35岁；在美国，非洲裔使用率高于白种人。使用技术高、相关知识丰富者避孕套的可接受性较好。

（4）受道德、宗教、法律及妇女地位的影响：历史上避孕套曾经受到舆论的攻击、宗教的抵制、法律的禁止。妇女地位较低的国家或地区，男性往往在避孕套的使用中占主导地位，如果男性不愿意使用，则使用率较低。

（5）健康教育有助于提高避孕套可接受性：如果人群的STDs/AIDS防治知识丰富，则避孕套的使用率增加，性伴侣数减少，在性伴侣的选择上也会更加谨慎。避孕套的使用与人群对避孕套的信任程度，即对避孕套预防STDs和AIDS效果的认识有关。2009年一项针对巴基斯坦17个城市已婚男性的调查发现，避孕套广告能有效地增加避孕套使用率，但对避孕套有效性认识的提高、对使用避孕套会降低性快感的看法、男性在协商使用避孕套时的尴尬感觉减轻等未受到宣传活动的影响。

（6）性伴侣、同辈人或同龄人的观念和态度对避孕套可接受性的影响：多项调查发现，避孕套的使用与性伴侣的接受程度及态度有关，与性伴侣的交流程度、是否与性伴侣谈论过避孕和（或）STDs方面的问题是影响避孕套使用的因素之一。

（7）受谈判技巧培训的影响：通过提供避孕套使用教育和一般STDs/AIDS教育、结合与性伙伴谈判技巧培训（如在建立新的性关系时如何向对方提出使用避孕套、如何抵制意外的性追求、如何提高性自我控制能力以及提高自尊）等多项干预措施，成功地增加了避孕套使用率。

16．2．15 男用避孕套制造材料相关研究热点

天然乳胶男用避孕套已有近百年的历史，但避孕和预防STDs的效果还不能令人满意，采用非乳胶材料制造避孕套和设计制造新型结构的避孕套是新的发展方向。

（1）天然乳胶避孕套：目前，市场上大多数避孕套是采用天然乳胶制成的，是当前使用最广泛的一种避孕套。研究表明，众多的天然乳胶避孕套中含有过量的强致癌物质——亚硝胺。为了使避孕套更有弹性，在生产避孕套时要经过硫化过程，亚硝胺则是在此过程中产生的。动物实验显示，在皮肤和黏膜局部应用亚硝胺总量约1g时，就可诱导局部或全身性肿瘤，尤其是肝脏肿瘤。从避孕套释放的亚硝胺虽然远没达到这个剂量，但如果使用次数频繁，仍有诱导肿瘤的潜在风险。然而，2001年Proksch采用Biaudet的检测结果评价了乳胶避孕套中亚硝胺的致癌危险，认为避孕套中亚硝胺诱导肿瘤的危险性很小。

（2）聚氨酯避孕套：聚氨酯（polyurethane， PU）是一类在主链上含有许多氨基甲酸酯基团（—NHCOO—）的高分子聚合物，又称为聚氨基甲酸酯或聚脲烷等，我国习惯将此类化合物通称为聚氨酯。它主要是通过多元有机异氰酸酯与各类氢给予体化合物（通常含羟基的多元醇化合物）反应而合成的。通过选择不同数目和不同类型的功能基团，采用不同的合成工艺，能大幅度地改变产品形态及性能，得到从柔软至坚硬的一系列最终产品。PU化学稳定性能良好，能抗多种酸碱和有机溶剂腐蚀，因此经常被用作橡胶制品在恶劣环境下的替代品。PU的力学性能具有很大的可调性，具有比天然乳胶的优越性能。1993年8月12日，伦敦国际组织正式宣布以PU为原料的新型避孕套研制成功，并于1995年在美国投放市场，聚氨酯男用避孕套（PU male condom，PU．M．C）注册商标为Avanti®。

与乳胶避孕套相比，聚氨酯避孕套（PU condom，PU．C）具有无毒、强度高、导热性好、套膜柔韧、无特殊气味、无过敏反应等优点，更重要的是它不受各种油基润滑剂的影响。此外，PU．C对热、湿及紫外线不敏感，在贮存过程中不易变质。PU．C能有效地避孕和阻挡HIV，是一种使用安全舒适的避孕套。但也有缺点，如弹性不如天然乳胶避孕套好、成本较高、易脱落和破损，因此在市场所占的份额不大。PU除了少量用于男用避孕套外，主要用于女用避孕套。医用PU材料进入避孕套制造行业是对避孕套材料和制造工艺的重大革新，PU是替代天然乳胶制造避孕套的首选材料。

Avanti®是采用聚醚型热塑性聚氨酯的有机溶液经多次浸渍烘干制成，其材料和工艺成本较高（设备投资大，是易燃、易爆、有毒、有腐蚀、污染环境的工艺），售价约为2美元/只。Avanti®的结构形状与乳胶避孕套相似，主要不同是厚度为0．045mm，宽度为64mm（相当于直径40．8mm），壁薄、宽松式戴用。生产商声称其材料强度为乳胶的2倍，故可以制作得比较薄，但为了使材料达到如此高的强度，就只能增加材料的本体硬度，减少其扯断拉伸率，因此对抗破裂不利。Avanti®的主要特点是：①传导体温和接触敏感性好，性愉悦感好，这是男性喜欢使用的主要原因；②无乳胶过敏反应；③性质稳定，贮存时不易变质，而且可以使用油基润滑剂。

1991～1997年，美国儿童健康与人类发展研究所（NICHHD）进行了Avanti®与乳胶安全套的对比试验，800对夫妇使用1 804只Avanti®和1 882只乳胶避孕套，统计一般使用和坚持正确使用6个月的妊娠率，Avanti®为4．6％和2．6％，乳胶避孕套为6．1％和1．0％，两者之间无统计学差异。1997年，家庭健康国际组织（FHI）Farr发表了51对夫妇使用517只Avanti®的统计结果，破裂率为1．9％，滑脱率为3．7％，与乳胶避孕套相当。Avanti®的供应商反映，使用者一般喜欢Avanti®超过乳胶避孕套，因其在外观、气味、滑脱可能性、舒适度和性快感方面都比较好，因此可以提高安全套的使用率，减少STDs的传播。

岳焕勋等采用国产医用聚氨酯避孕套专用料制作的PU．M．C（由四川大学和四川生殖卫生学院共同研发），调查30对健康已婚夫妇为期6周360次使用国产PU．M．C的可行性和可接受性，发现总破裂率（临床破裂和非临床破裂）为2．22％，临床滑脱率为16．5％，使用期间无意外妊娠发生，感官指标反映PU．M．C具有良好的可接受性。Steiner等调查使用PU．C（PU．C组）或标准乳胶避孕套（乳胶组）作为唯一避孕方法的901对夫妇，结果发现PU．C组6个月典型使用的妊娠概率为9．0％（95％CI：5．9～12．2），乳胶组为5．4％（95％CI：2．9～7．8）；PU．C组出现生殖器刺激症状的女性人数少于乳胶组，而两组出现生殖器刺激症状的男性人数相同；总临床失败率（破裂和滑脱）PU．C为8．4％，乳胶避孕套为3．2％（两者差值5．3％，90％CI：2．8～7．7）。两组调查对象的续用率存在差别，调查对象判断两种避孕套赞同倾向的4个基本可接受性指标是购买意愿、推荐意愿、信任度和舒适度。研究认为PU．C组避孕效果低于乳胶避孕套，但相对于其他屏障避孕方法，PU．C组的妊娠危险是低的。对于乳胶过敏者或不喜欢乳胶避孕套者，PU．C不失为目前美国市场上几种合成材料制造男用避孕套中的一种选择。

（3）SEBS避孕套：SEBS是由苯乙烯－丁二烯嵌段共聚物选择性加氢制备而成的热塑性弹性橡胶，具有优良的抗拉伸性、耐低温性和易加工性，SEBS不含不饱和双键，而且具有较好的紫外线稳定性、抗氧化性和热稳定性。经美国食品药品管理局（FDA）认证， SEBS材料无毒，人体组织不会产生过敏及排斥反应，具有气密性好、耐高温、抗老化等性能，能使用高温蒸煮和紫外线直接消毒，可作为医疗器械的基础材料。使用SEBS制造的避孕套，具有高弹性、高导热性、无味、低过敏反应等优点，但是临床试验证实其比乳胶避孕套的破裂率和滑脱率要高。Sensicon Corporation生产的SEBS避孕套商品名为Tactylon®，它有3种设计样式，即标准套（standard condom）、睡袋式套（“baggy”condom）和小尺寸标准套（low－modulus standard condom）。(www.xing528.com)

Gallo等综合分析3种非乳胶避孕套（e Zon®，一种由Mayer Laboratories，Inc．生产推广的合成热塑性弹性橡胶避孕套、Avanti®、Standard Tactylon®）的研究发现， e Zon®避孕效果低于乳胶避孕套，而Avanti®和Standard Tactylon®避孕效果与乳胶避孕套无差别；3种非乳胶避孕套临床破裂率高于乳胶避孕套，但是不良反应少，研究对象更愿意使用非乳胶避孕套或愿意将其推荐给其他使用者。

（周善杰）

16．3 阻断输精管

16．3．1 输精管结扎术

输精管结扎术（vasectomy）是阻断输精管使精子无法进入女性生殖道达到避孕目的的一种手术方式。目前主要限制输精管结扎术推广的两大障碍是：①需要切开阴囊皮肤，使受宗教意识影响的一些国家受术者难以接受；②手术复通困难，复通后生育能力难以保证。李顺强等发明了直视钳穿法输精管结扎术，使世界许多国家男性节育术的受术者人数大幅度增加，由于此手术方法不用切开阴囊，操作简洁而快速，由此解决了第一大障碍。第二大难点的方法是不切断输精管，靠腔内或腔外阻断使节育方法简便、效果明显，详细内容将在后续章节叙述。尽管输精管结扎术是一种简单、安全、有效的男性绝育手术，但输精管结扎术的发展历史却十分曲折。输精管结扎术引发了超过1个世纪的社会和医学争论，牵涉社会哲学、医学、人口统计学和法律等各个方面。这一手术的历史包含着不仅是对理想技术和良好结果的不断追求，还包含着对错误观念、错误信仰的不断纠正。

（1）手术方法

1）传统输精管结扎术：在阴囊皮肤用15号手术刀做1cm横行切口，切口一直切开至输精管鞘显露输精管。将输精管从输精管鞘中分离出来并将输精管伴行的血管、神经逐层分离，切断并切除一定长度的输精管，切除的输精管长度一般为1～4cm。如何关闭输精管断端，将在后面讨论。输精管结扎术完成后，用5～0可吸收缝线缝合阴囊皮肤。局部可涂抹抗生素软膏，敷料包扎。

2）直视钳穿法输精管结扎术：

输精管用左手三指法固定后，用尖部环形的皮外固定钳在阴囊皮肤外将输精管钳住并固定输精管于钳环内。用尖端锋利的输精管分离钳从局部麻醉注针孔穿入阴囊皮肤并钝性分离、挑起输精管（图4－16－2）。固定的环钳松开再从裂口中将输精管提出（图4－16－3）。用分离钳将输精管周边包绕的组织分离，使输精管裸露出来（图4－16－4）。然后切除1cm长的输精管并结扎输精管断端。在用分离钳将输精管挑出的过程中，固定环钳同时旋转180°帮助暴露输精管，使分离钳的尖端能够沿输精管壁穿出，并将输精管提出阴囊皮肤裂口外，即所谓的“外翻手法”。

图4－16－2 环形尖端固定钳

图4－16－3 尖端锋利的弯血管钳

图4－16－4 提起并分离输精管

3）改良的直视钳穿法输精管结扎术：经典的直视钳穿法输精管结扎术通常采用外翻手法，但是这种手法初学者往往感觉难以掌握。Jones采用了一种简单的方式而无需外翻手法。他不采用环钳固定输精管，而仍使用三指固定法，用尖端锋利的分离钳穿透皮肤至输精管后，在输精管周边潜行分离后，用环钳直接将输精管钳出。

（2）输精管结扎术的并发症

1）血肿形成：输精管结扎术最常见的术后并发症是血肿形成。阴囊血肿发生首先导致美学上的不愉快和术后疼痛。术后发生阴囊血肿的概率很低，一般为2％（0．09％～29％），影响血肿发生的一个因素是手术方式的选择。两项随机对照研究证实，无论是采用直视钳穿法输精管结扎术还是传统的切开输精管结扎术，前者发生出血和血肿的概率要低于后者。

2）避孕失败：输精管结扎术避孕失败的定义为术后射精的精液中含有精子。目前推荐的是手术后3个月如果精液中存在活动精子即为手术失败需重做手术。非预期的怀孕是造成配偶烦恼和引起诉讼的主要原因。与手术失败相关的怀孕率为0％～2％。术后随访一般在2～3个月之间，至少获得一份、最好获得两份间隔4～6周的离心后无精子症精液样本。输精管结扎手术失败的主要原因还是手术失误与术后自然再通，如过多结扎了输精管外的其他组织、对输精管离断不完全、存在重复输精管未能发现及在同侧输精管做了两次结扎等。术后太早进行无避孕措施的性交也是导致节育失败的原因之一。

3）术后疼痛：通常被称为输精管结扎术后疼痛综合征（postvasectomy pain syndrome）。疼痛一般为钝性，呈间歇性或持续性，可在性兴奋或射精时加重。术后疼痛的病因较为复杂，可能存在的病因包括充血性附睾炎、输精管伴行神经被结扎、炎症或瘢痕等因素。疼痛的原因通常是机械性压力增高而不是感染。组织学发现，存在阴囊痛的患者有附睾充血、复杂性囊性改变及附睾炎样慢性改变。从提取的附睾炎组织做培养并未发现存在有感染原。比较开放断端与关闭断端的输精管结扎术的研究发现，关闭断端的输精管结扎术发生充血性附睾炎的概率明显增加［6％vs 2％，相对风险3．0（95％CI：1．2～7．5）］。对精子肉芽肿是术后慢性疼痛的病因还是保护机制存在争议，有观点认为精子外溢至间质，诱发了神经周围的纤维化和炎症。病理检查见神经呈密集嵌入纤维组织内，伴扭曲、成角及淋巴浸润。

4）精子肉芽肿：是机体对外渗精子的炎性反应。输精管断端的精子肉芽肿内可形成多个上皮化微细管道，连接输精管两残端，重建精子通道，导致手术失败。绝大多数精子肉芽肿无症状，少数（2％～3％）通常在术后2～3周因精子肉芽肿产生疼痛。输精管炎性结节为一种良性反应性增生性病变，以腺管状增生为特征，可致弥漫性或局灶性结节性或筛状膨大。本症多见于输精管结扎术后或有输精管损伤史者，临床上很像精子肉芽肿。病变的输精管直径为0．4～1．2cm不等，切面呈灰白色或棕色。镜下观察表现为潴留的精子和组织细胞构成的肉芽肿。此外，最明显的特征是输精管管壁间的上皮增生，增生的上皮可呈条索状、小腺泡状或不规则腺样排列，细胞立方或矮柱状，核染色质较均匀，核仁较大，增生的腺管可累及输精管周围神经。约一半的病例合并有精子肉芽肿。

5）术后感染：文献报道输精管结扎术后的感染并发症的发生率为3．5％左右。感染发生的概率与手术方式存在较大的关系、一项随机对照研究比较直视钳穿法输精管结扎与传统的结扎技术结果显示，直视钳穿法术式感染发生率为0．2％，而传统术式的发生率达1．5％。另一项研究则发现感染发生率较高，直视钳穿法术式和传统切开术式的感染发生率分别为7．1％和11．4％。大多数感染为局限性的，通常采用单纯抗生素治疗即可。感染的发生率高低也与手术医师对阴囊备皮消毒的重视程度有关。

6）抗精子抗体：输精管结扎术可引起精子抗原的暴露，诱发机体免疫反应而导致自身抗精子抗体的产生。最近一项研究显示， 272例输精管结扎病例中，240例（88％）血液中发现有抗精子抗体。另外，很多学者也致力于研究抗精子抗体免疫复合物与其他免疫学疾病的相关性。Massey等随访了10 590例男性和配对对照组（平均随访7．9年），在系统性红斑狼疮、硬皮病、风湿性关节炎病例中未发现有抗精子抗体的异常，但在附睾炎和睾丸炎病例中抗精子抗体滴度显著增高。另一项23 988例输精管结扎术后的男性和146 000例对照组的研究，通过12年随访比较了输精管结扎术后与正常对照免疫复合物疾病的发生率。这项研究得出的结论是，输精管结扎术后不会引起免疫相关疾病，如哮喘、炎性肠病、强直性脊柱炎等的发病率，只是增加了附睾炎、睾丸炎的发生风险。虽然目前的研究说明抗精子抗体的产生不会增加其他免疫相关疾病的风险，但对于输精管复通术的患者可能会影响精子功能而导致继发不育。

（张 茨）

16．3．2 其他输精管阻断技术

（1）输精管粘堵术：输精管粘堵术属于输精管化学绝育的一种，是向输精管腔内注射化学制剂（高分子化合物石炭酸与α－氰基丙烯酸正丁酸混合剂），造成局部无菌性炎症反应致使管腔纤维化而闭锁，实现输精管道阻断的一种节育方法。1972年由我国学者李顺强教授解决了经阴囊皮肤直接穿刺输精管腔的技术，首次将输精管粘堵术应用于临床男性节育术。输精管粘堵术不做皮肤切口，不游离、切断及结扎输精管，组织损伤小，并发症发生率较低，在心理上的可接受性优于传统输精管结扎手术。

（2）输精管注射栓堵术：是在经皮输精管注射粘堵法的基础上对药物的改进，1983年应用于临床。采用医用聚氨酯弹性体（MPU）为栓堵材料，MPU化学性质稳定，生物相容性良好，注入管腔后迅速固化形成栓子，堵塞管腔阻断输精管道。另外，通过阴囊和输精管小切口将栓子取出，便可恢复输精管通畅（恢复输精管功能），无须再做输精管吻合。输精管栓堵术因其非手术性质和潜在的可复性而受到广泛关注。

（3）输精管硬化法：是指从阴囊提出输精管，经阴囊皮肤直接向输精管壁注射小剂量的化学硬化剂，使输精管硬化，从而达到与输精管结扎术一样的节育目的。曾用过几种化学硬化剂获得良好结果，其中有乙醇、10％硝酸银、36％醋酸、3．6％甲醛、鱼肝油酸钠等。最终选用含有3．6％甲醛的90％乙醇，是因为此两种化合物都很简单，容易被代谢，不致留下任何能引起不良反应的残余物。此外，鱼肝油酸钠也被用于临床试验。

（4）电凝法：经皮穿刺输精管电凝绝育术，是将特制的绝缘电凝针头通过皮肤插入输精管管腔内，利用高频电流的作用使输精管变性、凝固、组织增生而阻塞管腔，以达到绝育目的。电凝术不仅具有止血、灭菌作用，还降低了对输精管肌壁的损伤和输精管切除部位精子肉芽肿的形成。但是，不能阻止附睾内精子肉芽肿的形成。附睾内的精子肉芽肿可能导致睾丸疼痛、炎症，并降低再通手术成功的机会。

（5）激光输精管节育术：是指向输精管内导入激光光纤，照射输精管管腔，导致部分管壁发生凝固、坏死，愈合后发生纤维化闭塞，精子不能通过的一种男性节育新方法。动物实验及临床应用提示节育有效率达到结扎术的效果。优点是效果可靠，在非手术穿刺下进行，比开放手术节育法并发症明显减少。受术者易接受，技术容易掌握，便于推广应用。

（6）超声输精管节育术：在美国，已经证明高能聚焦超声对于输精管永久避孕可以作为一种非外科阻塞方法。简要过程是将一个小的超声传感器钳夹在输精管和阴囊皮肤上（图4－16－5），使超声波集中到输精管腔，不对阴囊皮肤产生热损伤，小规模动物实验已经建立了合适的能量级别（7W）和所需的时间长短（为40～60秒），且这个装置在临床上已经用于治疗心脏病。这种技术经过改进后是一个较好的非侵入性方法，但需要进一步的临床试验研究。

引自：Roberts WW．High intensity focused ultrasound ablation of the vas deferens in a canine model．J Urol，2002，167：2613～2617

（7）输精管内节育装置：输精管解剖结构相对表浅，是便于实施男性节育术的部位。输精管结扎术虽然是可靠的男性节育方法，但是其对输精管的损伤相对较重，输精管的修复又比较困难，因此促发了一系列堵塞性输精管内节育装置（intra－vas device，IVD）的研制。然而，输精管结扎术另一个弊端在于其长期堵塞输精管造成的一些急、慢性损害，如附睾淤积、痛性结节、精子肉芽肿及对睾丸生精功能的潜在影响。这些又促使科研人员研制了非堵塞性输精管内节育装置，以便降低输精管内压力升高所造成的短期和长期损害。

自20世纪60年代，国内外学者对输精管内节育装置的研制付出了大量努力，先后尝试了一些材料，如缝合线、纤维、铜丝、铜管等节育装置。但由于多种局限，这些装置目前一直处于动物实验或小样本临床试验阶段。20世纪60年代末70年代初，詹炳炎等制成了一种以硬膜外导管为外壳，内填尼龙毛的非堵塞性输精管内滤过装置，经动物实验得到了良好的节育效果和复通再孕率，同时有效减少了术后并发症的发生。在此基础上，叶阳等研制成一种以聚四氟乙烯材料作为外壳，内填医用尼龙毛的非堵塞性输精管内节育器，进行小样本临床试验，结果表明，此种IVD有着良好的节育效果。但是制作外壳的聚四氟乙烯组织相容性差，质地较硬，易损伤甚至穿破输精管管壁，且不易标准化生产。鉴于此，陈振文等采用聚氨酯材料作为外壳制作了一种IVD。在“十·五”科技攻关期间，他们对此聚氨酯IVD的有效性、安全性和可复性进行多中心随机对照临床试验。与输精管结扎术组相比，两者成功率（无精子症和精子浓度＜300万/ml且无活动精子）相似，术后3个月分别为85．4％和97．2％；术后12个月时分别为94．3％和97．2％。相对于结扎组，IVD置入组复通手术简单、成功率高（90％vs 70％）且并发症发生率低（11．4％vs 22．5％）。

图4－16－5 高能超声仪放置在狗阴囊输精管处

由于铜离子具有较好的杀精子效果，因此研制含铜输精管内非堵塞性节育器成为另一种研究思路。有人单纯采用铜丝或铜管制成IVD，实验表明其有一定的节育效果。由于这些节育器制作工艺简单，生产工艺不够标准，且所用材料金属铜置于体内后尚存在铜离子爆释和被氧化产生一氧化铜等副产物的缺陷。能否达到滤过与杀伤精子的作用，亦未见后续临床研究报道。阎勇等研制出一种非堵塞性镀银铜输精管内节育栓，动物实验研究表明此节育器置于兔输精管内后，精液中的铜离子含量明显升高，术后4～6周达高峰，同时精液中精子浓度、活动率明显下降。这一实验表明，其设计的非堵塞性镀银铜输精管内节育栓具有一定的节育效果，但此节育器也存在含铜IVD的缺陷。吴伟雄、陈振文等先后用聚丙烯和聚四氟乙烯材料作为外壳，内填医用尼龙线制成了两种非堵塞性输精管滤过装置节育器，并进行了Ⅱ期临床试验，获得了较好的节育效果和安全性，产品已经完成了技术转让，具有良好的临床应用前景。2006年，黄勋彬等开始采用络合铜纳米高分子复合材料研制了一种过滤型IVD，其复合材料中络合铜的使用能缓慢而持久地释放铜离子，避免了普通含铜IVD存在的铜离子“爆释”或产生氧化铜等副产物的形成。该材料配方含有成孔剂，通过成孔剂的高温挥发，在IVD管壁形成大量微孔，达到过滤精子的作用。动物实验表明，置入IVD后精液中精子浓度及活力明显下降，术后6个月内由严重少精子症转变为无精子症。检测此IVD置入前后精浆中性ɑ－糖苷酶含量并无明显差别，表明此IVD达到了预期“通而不育”的效果。纵观上述各种IVD的研究方法，均以节育效果作为研究的重点。然而，有关装置材料的生物相容性和生殖毒理学研究极为欠缺。作为新型的体内植入物，显然相关研究需要加强和完善，才有望开发出广泛应用的产品。

（夏 伟 宋黎明 黄勋彬）

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