现代男性避孕节育技术全面解析

15．1 男性避孕节育的历史

15．2 男性在控制生育中的责任

15．3 男性避孕节育的可能环节

我国国家统计局2011年4月28日发布的以2010年11月1日零时为标准时点的第六次全国人口普查数据，全国总人口为1 339 724 852人，占世界人口的19％。庞大的人口数量一直是我国国情最显著的特点之一，当前和今后十几年，我国人口仍然将以每年800万～1 000万的速度增加。据预测， 2020年中国人口总量将达到14．6亿。人口峰值将在2033年前后出现，总数达15亿左右。目前我国人口问题主要表现为人口数量巨大，人口结构失衡。

新中国成立以来，特别是20世纪80年代以来，以减少人口数量，提高出生人口素质为主要内容的人口政策，不仅为促进我国经济发展，改善人民生活发挥了重要作用，也为世界解决人口危机作出了突出贡献。

人口问题是制约我国社会经济发展的重要问题。促进男性参与生殖健康对改善妇女健康的重要性和必要性已得到国际社会的广泛认同。但在大多数国家，男性参与计划生育仍然面临极大的挑战。全球77％的避孕负担落在妇女身上，其中女性绝育的使用率最高。我国育龄妇女的避孕率已接近90％，远远超过发达国家67％的平均水平，宫内节育器和女性绝育两者占避孕措施构成比的84．5％，男用避孕方法仅占13．4％（绝育6．6％、避孕套6．8％）。据卫生部“2008年中国卫生统计提要”公布的数据，2007年全国实施约157．6万例女性绝育手术，放置宫内节育器724万例，763万例人工流产，男性绝育手术20．6万例。妇女承担了主要的避孕责任包括其风险，这种群体避孕措施应用构成比的偏斜困扰着生殖健康水平的提高。

男性生育调节始终是人口控制的薄弱环节，用于男性节育的有效方法仅有体外射精、阴茎套和输精管绝育术。因此，迫切需要开发安全、有效、可逆及可接受性好的男性生育调控方法。

15．1 男性避孕节育的历史

远古时期由于社会生产力极其低下，战争及自然灾害频发，人口死亡率极高。在此期间，人们并未萌发出控制生育的理念。随着社会生产力的发展及经济、文化的进步，人类生存环境改善，预防妊娠的思想开始萌芽，并随后衍生出一些避孕尝试，如延长哺乳期、禁欲、体外射精等。我国医书记载了公元前2700年关于避孕和流产的药方，古埃及书籍描述了公元前1550年的阴道杀精子药棉塞。这些原始避孕的方法符合人类生理学特征且不良反应小，但避孕失败率较高。

体外射精又称为性交中断法，是目前已知的最古老的避孕方法，在《圣经》和《古兰经》中均有记载。体外射精法所根据的是男性生理现象。男子的高潮分为两个阶段：第一阶段，精液集中在阴茎后尿道部，称为“射精不可避免”阶段，几秒钟后达到第二阶段，即“射精阶段”，精液经过尿道射出。使用体外射精法的时候，男子在“射精不可避免”阶段把阴茎从阴道里抽出来，在女子的体外射精。该方法影响性生活的质量，可能对某些人产生心理压力，而且避孕失败率较高。

最早对体外射精的记载是在《希伯来圣经》最初的五部经典，诞生于2 500多年前的摩西五经中。古希腊人和古罗马人可能偏爱较小的家庭因而想方设法避孕，一些考古学家根据一些资料和文物，有理由相信在当时人们就已经懂得利用体外射精法来限制生育了。

从公元5世纪初罗马帝国开始走向衰败直到15世纪初，没有任何人类使用避孕措施的记载。人们减少避孕加之罗马帝国持续衰败，导致许多避孕方法失传。另一个促使人们减少避孕的因素是基督教的兴起，根据其教义，任何形式的限制生育都是一种犯罪。

从18世纪直到现代避孕方式得到发展之前，体外射精法在欧洲、北美等地一直是最流行的避孕方法之一。阴茎套由乳胶或其他材料（如鱼皮、羊肠、麻或聚氨酯等）制成，最初是为了预防性传播疾病（STD）。第一次世界大战期间，为保持部队战斗力，一些国家提倡士兵禁欲、清洗阴茎和冲洗尿道等为主要预防性传播疾病的措施，这种道德规劝和消极的预防措施效果甚差。第二次世界大战期间，一些国家军队便大力倡导使用阴茎套。20世纪90年代，为防止艾滋病的传播，阴茎套避孕法再次受到全球重视，其在避孕方面的应用已超过250年历史。阴茎套是一种安全、有效、可逆、简便、经济的传统屏障避孕方法。阴茎套既能避孕，又能在一定程度上预防性传播疾病和人类免疫缺陷病毒（HIV）的传播，还有一些其他作用，并已逐步为广大人群认识和接受。全世界约有5 000万对夫妇使用阴茎套作为避孕方法，2/3在发达国家。日本的阴茎套现用率为80％，我国为4％左右。理论上的失败率为0．4％～2％；实际失败率可达2．4％～7．5％。

输精管切除术产生于19世纪，但一直被滥用。直到20世纪60年代，它才真正成为人类控制自身繁衍的一种节育方法。从20世纪60年代开始，截至1995年，我国累积已有5 000万男性接受了输精管绝育术。2003年的数据显示，仍有1 800万男性使用输精管绝育术作为避孕方法。自该手术创建后，一直沿用了一个多世纪。近30多年来，为了提高避孕成功率，减少并发症，国内外尤其是我国学者做了许多创造性的改进。根据手术器械、输精管固定方法、手术入径、输精管提取及残端处理的不同启用了相应的手术名称，如钳穿法、直视钳穿法、注射针头固定法。其共同特点为损伤小、操作简易、有效且有较好的可接受性。李顺强教授创建的直视钳穿法输精管结扎术（no－scalpel vasectomy， NSV），以其简便、器械简单、术时短、出血少、感染率低且易于掌握等特点，得到国内外一致公认。自1974年以来，我国已实施了1 000多万例直视钳穿输精管结扎术。

但是大量研究证明，以结扎为代表的输精管阻断或堵塞的方法在闭塞输精管管腔后，会引发一系列难以避免的不良反应，如附睾淤积症、精子肉芽肿和抗精子抗体反应等，造成受术者生活质量的下降、复通后再生育困难等问题。多数研究认为这些都源自于输精管的急性完全性堵塞。

为了解决这些问题，30多年来国内外对输精管内装置节育术进行了大量研究，先后设计了20多种输精管内节育装置。但迄今为止，由于种种原因，这些研究都停滞在动物实验或小样本临床试验阶段，未能继续扩大临床研究和推广应用。“九·五”国家科技攻关期间，我国研制出新型聚氨酯非堵塞性输精管滤过装置（IVD），并在“十·五”期间对聚氨酯IVD节育术的节育效果、安全性、可逆性和可接受性进行了研究。研究表明该装置避孕效果良好，并发症少。有望成为一种新型的男性绝育方法。

近年，国内、外研究人员对非激素类化合物、激素类化合物用于男性避孕研究以及经外科途径的男性节育方法进行了不断探索。在当前正在研制的男性避孕药具中，男性激素避孕药与改良的可复性好的输精管外科节育术最有可能过渡到临床应用阶段，并有望在本世纪中叶得到广泛应用。

由于药物避孕与输精管外科节育术的途径不能预防性传播感染，故其目标人群是有固定性伴侣的男性。因此，WHO也在鼓励与支持世界上的科学家积极进行既有避孕效果、又能预防性传播感染的具有双重保护功能的避孕方法研发，这些方面也取得了一些进展。

男性节育研究进展相对缓慢，阴茎套和输精管结扎术方法成熟，在现阶段和今后一段时间内仍是主流，后者研究的重点在于技术改进、机制探讨、可复性和远期安全性评估。激素避孕药的研究正处于大规模临床试验阶段，有可能在近期获得突破。附睾及避孕疫苗研究前景看好。分子生物学技术的飞速发展为提高对原有避孕方法的认识，开发避孕新药和新技术提供了良好的平台。

15．2 男性在控制生育中的责任

我国婚姻法第三章第十七条明确规定：“公民有生育的权利，也有依法实行计划生育的义务，夫妻双方在实行计划生育中负有共同的责任”。

从生物医学角度讲，男性是生殖过程的始动者。尽管其作用仅仅限于生殖过程的初始阶段，但可引起女性怀孕与生育或非意愿妊娠而采用人工流产，而女性要承担由于妊娠或人工流产带来的风险或疾病。从性和家庭关系的角度看，男性在性行为、建立性关系或停止性关系中扮演角色；男性是丈夫和父亲，在婚姻家庭中是核心人物。从生育调节角度讲，男性是避孕方法的接受者，他们在计划生育中的参与和行为具有实际重要性。从社会学角度讲，男性是社会人口中的另一半，他们往往从事着某些特殊职业和其他一些活动。在社会中，他们在生活的几乎所有方面都具有极大的权力，他们通常参与政策的制定和执行，也常常担当计划生育政策制定者和管理者的角色。诚如国际人口与发展大会通过的行动纲领中所述：“男子在生活的几乎所有方面，从个人决定子女多少到决定政府各级的政策和方案，都具有极大的权力”。因此，在提高人群生殖健康水平，特别是改善妇女的生殖健康方面，包括计划生育、母亲安全、妇幼保健和预防性传播疾病/艾滋病方面，必须促进男性的积极参与，决不能把他们排除在生殖健康之外。

我国自20世纪50～60年代开展计划生育服务以来，妇女采用避孕措施一直居主导地位。她们既承担着物质再生产的任务，也承担着人类自身繁衍的重担。育龄妇女在婚后要经历或者可能经历妊娠、分娩、哺乳、育儿等生殖生命活动，她们比男人承担更大和更多的生殖健康风险（非意愿妊娠、人工流产），包括罹患疾病甚至死亡。20世纪80年代WHO进行的一次全球性评估表明，每年有50万以上妇女由于与怀孕和分娩有关的并发症死亡。而男性在参与计划生育的问题上未受到应有的足够重视，以至于让人们误认为生育与节育的责任主要由妇女承担。周恩来总理早在1963年就谈道：“要提倡男子绝育，要造成风气”，倡导男子应当在计划生育中多承担责任的主张。我国政府鼓励男性参与计划生育。我国宪法载明：“夫妻双方有实行计划生育的义务”。(www.xing528.com)

最近20年所进行的一些调查发现，男性的传统避孕知识普及普遍高于女性，但避孕方法使用水平偏低。男性对计划生育普遍持积极态度，男性不比女性更想多生育子女。一些调查发现，大多数国家的男人期望平均理想家庭规模比实际总和生育率要低。男性有控制家庭规模和计划生育的愿望，他们中有些想控制生育但未采取措施。因此，人们相信男性避孕使用率低的主要原因是缺乏宣传和服务，而不是缺乏参与计划生育的愿望。在国内进行的有关已婚男性生殖健康现状及需求的调查结果表明，绝大多数男性具有避孕常识，但缺乏深入细致的了解。绝大多数男性的生育意愿为生育两个子女。世界上很多民意测验也显示，参与测试的65％～90％男性愿意使用避孕方法，控制生育并限制家庭规模。许多研究也重复表明，计划生育的阻力并非来自丈夫一方；男方不比女方渴望多生育子女。更多可选择的避孕方法能够增加避孕措施的使用率和降低生育力。近年来，随着经济的发展和社会的进步，特别是来自妇女界的呼声使更多的男子表示愿意与其配偶共同承担计划生育的义务。因此，迫切需要研发或改进男性避孕、节育方法以提高其安全性、有效性、可逆性以及可接受性。

从全球范围看，20世纪80年代以后世界上绝大多数国家也都非常关注男性参与计划生育这一焦点问题。多数国家提倡计划生育并明显关注男性在计划生育、生殖健康方面的作用，试图使男性与其配偶一起共同参与计划生育的决定和推广男性方法的使用，以及进一步改善人们的生殖健康状况。1994年在开罗召开的联合国人口与发展大会和1995年在北京召开的第4次世界妇女大会所通过的两个行动纲领都充分地确认了男性在生殖健康中的作用，并强调要把注意力集中到开展更多的项目活动方面，要付诸行动，使男性得到生殖健康的信息和服务。这些项目活动最重要的目标就是在生殖健康领域内促进男女两性更加平等，使计划生育、生殖健康项目活动保持长期有效性和实现其可持续发展。

男性参与计划生育、生殖健康是促进经济发展和实现可持续发展战略的组成部分。男性的参与不仅对个人、对家庭，甚至对整个社会都有重要的现实意义和社会意义。通过提高男性对生殖健康的认识与实践，将会增加育龄人群知情选择的机会，达到控制家庭规模的目的，使男女在健康、教育和经济等方面平等，有助于减轻妇女的过重负担，保障育龄妇女的生殖健康，以及进一步改善和提高妇女的社会地位。这也使妇女为摆脱贫困、获得教育权利和争取工作方面有更多的选择机会。增加男女双方的感情沟通，获得满意而安全的性生活，减少家庭暴力，减少非意愿性妊娠的发生和人工流产的风险以及给妇女造成的健康损害。

15．3 男性避孕节育的可能环节

安全、有效、可逆的男性节育措施可以促进男性参与避孕，降低女性流产比例和风险，控制生育率。目前全球范围内男性参与计划生育的数量和比例逐渐增高，依赖男性节育的家庭占所有避孕家庭的1/4以上。理想的男性节育方法应该具备下列条件：①不导致机体内分泌失调；②不影响性功能和第二性征；③起效快、效果可靠；④可逆性好；⑤对子代无影响；⑥价格低廉，易获得，夫妇双方乐于接受。这是评价现有方法的标准，也是今后研究的指导方向。在精子发生、成熟、排放、获能及受精的整个生殖生理活动中，阻断或破坏任何一个环节，都可实现节育目的。目前男性节育的研究热点集中在阻断精子发生、影响精子成熟及阻断精子运输等环节。但可用于实践的方法非常有限，只有阴茎套和输精管结扎术两种。

男性与女性生殖活动的最大区别在于：①成年男性每天能够产生大约7 000万个精子，而女性每个月一般只排1个卵子；②男性的精子发生是一个持续过程，不同于育龄女性排卵存在周期性；③男性在性成熟后直至70岁后都还可能保留生育功能，而女性在50岁左右逐渐进入更年期继而闭经，失去生育能力；④男性避孕的作用靶点比较单一，而女性避孕经常通过多靶点发挥作用；⑤男性的性功能容易受很多因素的影响。因此，男性节育研究的难度远远高于女性节育研究。以下就男性节育的可能环节作简要介绍。

（1）干扰男性生殖活动的激素调节：男性的生殖活动受下丘脑－垂体－睾丸轴系与生殖有关的激素调控。因此，可通过干扰其中一些关键环节来节制生育。如单独使用外源性雄激素，或与孕激素制剂或与促性腺激素释放激素的拮抗剂合用可抑制精子发生，同时维持男性的性欲、性功能、第二性征与其他雄激素的正常生理功能。

（2）干扰精子发生：精子发生是在睾丸精曲小管内进行的。精原细胞经过数次有丝分裂、减数分裂和精子变态过程发育成为精子。一些化合物（棉酚）和物理因素（超声波、微波）均可干扰上述过程，在人类需要10周左右的起效期和维持较高的睾丸内药物有效浓度。因此，一些易感者可出现不可逆性精子发生障碍。

（3）干扰附睾内精子成熟：精子进入附睾后逐步获得运动能力与受精能力，成为成熟精子。目前公认，干扰附睾功能与精子成熟是比较理想的男性节育环节。其特点为：①避孕起效快，停药后生育能力恢复也快；②不影响睾丸内精子发生，遗传风险小；③不影响雄激素的分泌及性功能。目前已研究过的作用于附睾的药物，由于毒性大和避孕效果不稳定一直未能应用于临床。

（4）阻断精子与卵子相遇：这是男性节育的重要环节，也是目前应用最为普遍的男性节育措施之一。体外射精、阴茎套、输精管绝育术和输精管滤过装置等都属于此类。

（5）直接杀死精子：某些药物置入阴道内与精子接触后能被迅速制动、杀死或失去受精能力。这样的药物很多，关键在于能否迅速有效地杀死精子，又不影响阴道的正常生理环境，对胚胎或胎儿无不良影响，同时还要具备简便、廉价等优点。目前认为非离子型的表面活性剂（壬苯醇醚、烷苯氧聚醇）比较理想。

（6）男性免疫避孕：利用精子特异性抗原或生殖激素作为抗原，研制成避孕疫苗进行免疫接种，可造成精子发生障碍或精子活力下降，达到避孕目的。这是人类节育的理想环节，但目前在寻找精子阶段特异性表达抗原方面未有突破性进展。

（7）其他环节：干扰附性腺的正常功能、射精过程、精子穿透宫颈黏液和精子获能与受精，都可达到节育目的。

（卢文红）

参考文献

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