14．1 概述
14．2 输卵管绝育术
14．2．1 输卵管绝育手术的适应证和禁忌证
14．2．2 输卵管绝育术前的准备
14．2．3 输卵管绝育术的基本技术
14．2．4 常用输卵管绝育方法
14．2．5 输卵管绝育术的并发症
14．2．6 输卵管绝育术对卵巢功能的影响
14．2．7 输卵管绝育术后异位妊娠
14．3 输卵管绝育术后显微复通术
14．3．1 显微输卵管复通术的术前准备
14．3．2 显微输卵管复通术的步骤
14．3．3 输卵管复通术的注意事项
14．3．4 输卵管复通手术的术后处理
14．1 概述
女性绝育术是控制生育的重要方法，而输卵管绝育术是女性绝育重要的常用方法，几乎所有的女性绝育手术均是指输卵管绝育术。在美国每年有50万～60万妇女接受该手术，据统计2000年全世界输卵管绝育妇女达4亿。
输卵管绝育的历史可追溯到古希腊希波克拉底时代，他主张对患有精神病等不适合生育、无能力哺育后代的妇女行永久性绝育术，以免对后代和社会造成不良影响。19世纪初，出现了剖宫产后再次妊娠严重威胁孕妇和胎儿生命安全的问题，因此1823年有人为避免剖宫产后再次妊娠对母亲健康和生命的威胁，首先对剖宫产孕妇实施输卵管结扎手术。以后经多年的实践和不断技术改进（表3－14－1），产生了多种输卵管绝育的方法，如丝线结扎输卵管、输卵管部分切除、输卵管组织内包埋、机械性压挫、药物腐蚀、电凝烧灼、栓子堵塞及夹子钳夹等多种方法。至19世纪初，出现了麦氏法（输卵管压挫结扎）及波氏法（输卵管双折结扎切断法）输卵管绝育术。因这两种方法简单、安全、失败率低，女性输卵管结扎术的绝育手术才得以推广使用，并出现许多新术式。这些术式经过多年的临床实践，不断完善，大多数女性绝育手术被淘汰，剩下的不过10种。
表3－14－1 国外输卵管绝育方法的发展与应用
14．2 输卵管绝育术
根据阻断输卵管交通方式的不同，输卵管绝育可分为输卵管扎断技术和输卵管腔内粘堵技术。以输卵管扎断技术最为常用，输卵管腔内粘堵技术在国内外并未得到较广泛的应用。
按输卵管扎断手术途径分类，有以下几种方式，即经腹部（腹式）输卵管绝育术、经阴道（阴道式）输卵管绝育术等，后者近年来在国内外均已很少应用。腹式输卵管绝育术是目前最常用的方法，有传统的剖腹输卵管绝育术和腹腔镜下输卵管绝育术。传统的剖腹术是以小切口进行，切口一般长2cm左右，可选择直切口、横切口；提取输卵管的方法有指板法、卵圆钳法、吊钩法、指钩法等。腹腔镜输卵管绝育术已有40余年的历史，是在国外发展起来的一项绝育技术，国内于1979年引进，现已较普遍开展。
根据输卵管扎断技术的具体方法不同，可分为以下几类，如输卵管结扎术、输卵管夹绝育术、极少数情况下的输卵管切除术，以及腹腔镜下常用的电凝绝育术、热凝技术、超声离断技术、输卵管夹及输卵管环绝育术等。
14．2．1 输卵管绝育手术的适应证和禁忌证
（1）适应证：①已婚妇女自愿要求输卵管绝育，且无禁忌证者；②因某种疾病，如心脏病、肾脏病、严重遗传病等不宜妊娠者。
（2）禁忌证：①有全身或局部感染者，如全身各器官的感染性疾病、腹部皮肤感染、产时产后感染、盆腔炎性疾病等；②全身情况虚弱，不能经受手术者，如产后出血、贫血、休克、心力衰竭和其他疾病的急性期；③24小时内两次（间隔4小时）体温均＞37．5℃者，暂缓手术；④严重的神经官能症患者。
14．2．2 输卵管绝育手术前的准备
（1）手术时间选择：输卵管绝育术的时间选择十分重要，在某些情况下进行输卵管绝育手术可能会引起某些并发症的发生。
1）月经正常的妇女，输卵管绝育手术的时间以月经后3～7天为宜，应尽量避免在排卵后或月经期进行。
2）经阴道分娩后、中期妊娠引产后、人工流产后均可进行输卵管绝育手术，但要根据要求绝育者的具体情况，严格掌握手术适应证，不能一概而论。剖宫产时同时进行的输卵管绝育术方便、迅速、安全，是输卵管绝育较好的手术时机。
3）自然流产后的输卵管绝育术应在月经恢复后进行；药物流产后的绝育术应选择在两次正常月经后进行。
4）哺乳期可进行输卵管绝育术，有哺乳期闭经者要在排除妊娠后进行。
5）在取出宫内节育器（IUD）后进行的输卵管绝育术，最好将取出IUD和绝育术同时安排在月经干净后3～7天进行。
6）剖腹术（如异位妊娠手术、剖宫取胎术及其他妇科手术）的同时进行输卵管绝育术也是女性绝育术的合理时机。
7）妊娠或带器者要求绝育，必须先终止妊娠或取出节育器，然后根据具体情况进行输卵管绝育术。
（2）术前准备
1）做好术前咨询，夫妻双方签署知情同意书。
2）详细询问病史，注意有无腹部手术史及引起手术困难的情况。
3）进行全面体格检查，包括测量血压、脉搏、体温，各系统检查；妇科检查时，对1年以上未进行宫颈疾病筛查者要进行宫颈细胞学检查，如巴氏涂片、液基细胞学检查等。
4）血常规及出凝血时间、尿常规检查；肝肾功能、乙型肝炎病毒表面抗原及其他检查；胸部X线检查、心电图检查等。
5）采用普鲁卡因麻醉者应做皮试。
6）腹部备皮，包括脐部处理。
8）必要时术前0．5～1小时给予镇静剂。
9）术前空腹或禁食4小时；选择全身麻醉者要禁食＞12小时。
（3）麻醉及手术要求
1）经腹小切口输卵管绝育术，可选择切口部位局部浸润麻醉，也可酌情选用其他麻醉方法；腹腔镜手术一般选用全身麻醉，有时也可选用椎管内麻醉。
2）手术必须在手术室进行。
4）受术者取平卧位，或头低臀高位。
5）消毒范围：上达剑突下，下至阴阜、耻骨联合及腹股沟以下，并至大腿上1/3处，两侧达腋中线。
6）用无菌巾遮盖腹部，露出手术视野，并罩以无菌大单。
14．2．3 输卵管绝育术的基本技术
输卵管绝育术种类较多，常用的手术有以下几种：Pomeroy或改良Pomeroy法（又称潘氏法）、抽芯包埋法与Uchida法、银夹绝育术、Falope环绝育术、Hulka夹绝育术、Filshie夹绝育术及双极电凝绝育术等。上述几种手术可以通过腹部小切口完成，也可以在腹腔镜下完成，某些情况下也可以通过阴道途径完成。目前国内最常用的是：①抽心近端包埋法，失败率为0．2％～0．5％；②输卵管双结扎切除法（潘氏法），失败率为0． 3％～1．5％。上述两种方法主要通过剖腹小切口完成。对输卵管结扎术失败者可再次进行绝育手术，慢性输卵管炎等患者可做输卵管切除术。
（1）腹部小切口提取输卵管方法：腹部小切口操作步骤如下。手术野常规消毒，铺消毒巾及有洞大消毒单，在下腹正中线与下腹腹横纹交点处，取正中小直切口或横切口，长2～2．5cm；产后在宫底下2～3cm做纵切口。依次切开皮肤、切开或分离皮下脂肪、钳夹提起并切开腹直肌前鞘，在中线处钝性分离腹直肌、分离腹膜外脂肪暴露腹膜、钳夹提起并且开腹膜，打开腹腔后以手指伸入腹腔内探查有无粘连、子宫的位置，以手指触摸探查双侧卵巢的大小、质地及与周围组织的关系。然后将输卵管提出至腹腔外进行绝育手术操作。
寻找和提取输卵管是手术的主要环节，提取输卵管后见到输卵管伞端方可证实为输卵管，术中须同时检查卵巢有无异常。经腹部小切口提取输卵管的常见方法如下。
1）指板法：用示指进入腹腔触及子宫，如子宫为后位应先复至前位。沿子宫角部滑向输卵管后方，再将压板放入，将输卵管置于手指与压板之间，压板在阔韧带前方，示指在后，共同滑向输卵管壶腹部，将输卵管提起呈襻状，经腹部切口轻轻取出。该法是经腹小切口输卵管绝育术最常用的提取输卵管的方法。
2）卵圆钳法：术者用左手示指经切口伸入腹腔，沿宫底后方滑向一侧宫角处，如果子宫为后位应先复至前位。触摸到输卵管后，右手持卵圆钳将输卵管夹住，轻轻提至切口外。
3）吊钩法：将吊钩沿腹前壁经膀胱子宫陷凹，吊钩背部紧贴子宫前壁，滑至宫底部后方，然后向一侧输卵管滑去，钩住输卵管壶腹部后轻轻提起，在直视下用无齿镊夹住输卵管并轻轻提出。如吊钩提起时感觉太紧，可能钩住卵巢韧带；如太松则可能钩住肠曲。
4）指钩法：手指探查输卵管和子宫位置，在示指的指引下，将吊钩放至子宫角后方，示指前移，并引导吊钩滑向输卵管壶腹部与峡部中间，提出输卵管。如子宫为后位应先复至前位。对于子宫后倾严重无法复位者，将吊钩滑向输卵管及子宫后方，上提中，左手示指尽量靠拢吊钩端，并使吊钩外转45°～90°，可使卵巢固有韧带从钩上脱落，仅将输卵管提出。
（2）腹腔镜输卵管绝育术的基本操作：腹腔镜下输卵管绝育手术简便、安全、手术视野清楚，误扎、错扎输卵管的可能性极小，并且可以观察盆腔内器官的情况，可及时发现某些妇科检查、影像学检查难以发现的早期疾病。腹腔镜基本操作如下。
1）常规消毒腹部手术野，消毒外阴，放置导尿管，估计手术困难者可放置举宫器。
2）气腹腹腔镜手术要先建立人工气腹。患者取膀胱截石位，根据套管针外鞘直径切开脐孔下缘皮肤10～12mm，用布巾钳提起腹壁，与腹部皮肤呈90°角沿切口穿刺气腹针进入腹腔，连接自动CO2气腹机，以1～2L/min流速进行CO2充气，当充气1L后，调整患者体位至头低臀高位（倾斜度为15°～25°），继续充气，使腹腔内压力达12mmHg，拔去气腹针。
3）放置腹腔镜。用布巾钳提起腹壁，与腹壁皮肤呈90°角穿刺套管针，当套管针从切口穿过腹壁筋膜层时有突破感，使套管针穿刺方向转为与水平线呈夹角45°向前下方穿刺，穿过腹膜层进入腹腔，去除套管针针芯，将腹腔镜自套管鞘进入腹腔，连接好CO2气腹机，以20～30L/min的气体流量进行持续腹腔镜内充气，整个手术过程维持腹腔镜内压为12mmHg。
4）无气腹腹腔镜下手术无需建立人工气腹，目前以腹壁皮下单点悬吊腹壁最为常用，将腹壁进行机械性悬吊后，在右下腹腹壁阑尾点处做1～1．5cm小切口，让空气进入腹腔即可建立手术空间。无气腹腹腔镜技术避免了人工气腹的并发症，在手术中无须担心气体泄漏，并且手术操作接近剖腹手术，简便易行。腹腔镜穿刺套管针也可在脐部穿入腹腔，患者取臀高头低位（倾斜度为25°～35°）。
5）腹腔镜放入腹腔后，常规观察检查盆腔及盆腔脏器。
6）在腹腔镜监视下，一般选择下腹部两侧做第2、3穿刺点，分别穿刺放置套管，插入必要的器械进行操作。穿刺时应避开下腹壁血管。
7）腹腔镜下输卵管绝育手术以双极电凝绝育、Liga Sure输卵管闭合术、输卵管超声离断术和各种夹子绝育术等。
8）手术结束后用0．9％氯化钠注射液冲洗盆腔，检查无出血、无内脏损伤。气腹腹腔镜手术结束时，应停止充入CO2气体，并放尽腹腔内CO2气体，取出腹腔镜及各穿刺点的套管针鞘，缝合穿刺口。
（3）经阴道（阴道式）输卵管绝育术基本操作：对于腹部有感染、严重瘢痕，或者其他不适合于经腹进行输卵管绝育术的妇女，经阴道手术仍不失为一种可取的方法，但作为常规绝育方法已很少使用。
经阴道输卵管绝育术要求阴道清洁度好，可在手术前阴道冲洗每天1次，连续2～3天。经阴道输卵管绝育术一般采取腰麻、硬膜外麻醉或全身麻醉；也可应用局部麻醉，但局部麻醉对手术操作有时会有影响。经阴道输卵管绝育术的手术步骤如下。
1）外阴、阴道常规消毒，铺消毒巾。
2）用阴道拉钩或双叶窥阴器扩张阴道，暴露阴道穹窿和子宫颈，并对阴道及穹窿、宫颈管再次消毒。
3）用宫颈抓钳钳夹宫颈前唇或后唇，牵拉子宫颈，暴露前穹窿或后穹窿。
4）切开穹窿进入腹腔的途径有，前穹窿切开法和后穹窿切开法。
● 阴道前穹窿切开法：适用于子宫前倾、前屈位妇女，步骤及要点如下：①用金属导尿管导尿，排空膀胱；②用直角拉钩向后下方牵拉阴道后壁，用另一直角拉钩向上牵拉阴道前壁，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，向后下方牵拉宫颈，暴露前穹窿；③用金属导尿管放入膀胱内，确定膀胱在宫颈部位的附着点，在其近宫颈口方向离膀胱附着点1．5cm处横行切开宫颈黏膜，深达筋膜层疏松结缔组织；④也可以在切开前于疏松结缔组织层内注入生理盐水，或者1∶1 000肾上腺素生理盐水，既可使黏膜下疏松结缔组织易于分离又减少出血；⑤沿宫颈黏膜下疏松结缔组织层向上推离膀胱与子宫颈间的间隙，直至膀胱宫颈处的腹膜反折，打开该处腹膜即可进入腹腔；⑥向切口两侧延长，充分认证已经进入腹腔，探查盆腔及其脏器的情况。
● 阴道后穹窿切开法：适用于子宫后倾、后屈位妇女，步骤及要点如下：①用直角拉钩向后下方牵拉阴道后壁，用宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前上方牵拉子宫颈，充分暴露阴道后穹隆；②在子宫颈与阴道后壁交界处横行切开阴道后壁，切口长约3cm，深达黏膜下疏松结缔组织，向上分离该间隙，直达子宫直肠陷凹处腹膜，打开腹膜进入腹腔。
5）提取输卵管：自前穹窿打开腹腔者，用直角拉钩伸入腹腔，向前向上牵拉，将子宫颈向后牵拉，使子宫固定于前倾位。自后穹窿打开腹腔者，用直角拉钩伸入腹腔，向后向下牵拉，将子宫颈向前牵拉，使子宫固定于后倾位。可用无齿卵圆钳或无齿长镊子自子宫两侧夹取输卵管，也可用输卵管钩钩取输卵管。
6）阻断输卵管：阴式输卵管绝育术中提取输卵管时，提取的往往是输卵管的壶腹部或伞端，因为手术视野较局限，多采用改良Pomeroy法（潘氏法或输卵管折叠结扎切断法）结扎输卵管。
7）缝合腹膜和阴道黏膜：用1号丝线，或3/0可吸收线缝合关闭腹膜，用2/0可吸收线缝合阴道黏膜。
14．2．4 常用输卵管绝育方法
（1）抽芯包埋法与Uchida法
1）手术方法：Uchida法与抽芯包埋法的手术操作基本相同，经腹部切口应用该方法较方便。
以抽芯包埋法为例，手术操作如下：用两把组织钳将输卵管峡部提起，两钳距离为2～3cm，选择输卵管峡部无血管区，先在浆膜下注射少量生理盐水或含肾上腺素的生理盐水，使浆膜层与输卵管肌层分离，于输卵管系膜对侧面沿输卵管长轴将该部位浆膜切开，游离出输卵管肌层和黏膜层“管芯”，用两把蚊式钳夹住两端，切除中间1～1．5cm的输卵管“芯”，用4号丝线分别结扎输卵管两侧断端，远端将浆膜层与输卵管“芯”同时结扎，用0号丝线连续缝合输卵管系膜，并将输卵管近端包埋缝合于输卵管浆膜及输卵管系膜内，输卵管结扎的远端不做包埋而留于输卵管系膜外（图3－14－1）。
图3－14－1 输卵管绝育抽芯包埋法（示意图）
Uchida法与抽芯包埋法的手术操作不同之处是：Uchida法要求切除较长的输卵管“芯”，一般要求为5cm，甚至可以将手术延伸为输卵管伞端切除术或输卵管壶腹部切除术。抽芯包埋法是我国临床计划生育工作者根据我国妇女的具体情况对Uchida法进行的改良手术，其严格要求在输卵管峡部进行手术，要求切除的输卵管“芯”长度为1～2cm。
2）抽芯包埋法的优点与不足：抽芯包埋法手术切开输卵管系膜，分离游离部分输卵管的峡部输卵管“芯”，对输卵管系膜损伤较小，对输卵管系膜内的血管损伤也较小，有时几乎不损伤系膜内的血管；输卵管近端包埋及系膜的缝合使手术创面不易发生粘连；两侧输卵管断端分别被包埋在输卵管系膜内和游离在盆腔内，手术绝育效果好。但从手术操作而言，相对于其他方法较复杂，如果经阴道进行较为困难，腹腔镜下操作也较为不便。
抽芯近端包埋法输卵管结扎后再孕发生率低。输卵管结扎术后发生再孕（宫内或宫外孕）实质上是绝育的失败。输卵管自发再通、新生伞或瘘管形成是输卵管结扎术后并发异位妊娠或宫内妊娠的主要原因。而抽芯近端包埋法将近端包埋，远端外露，有效避免了输卵管的再通，预防了再孕的发生，因此成为临床上常用的方法。
（2）Pomeroy或改良Pomeroy法
1）手术操作：又称为潘氏法或输卵管折叠结扎切断法。Pomeroy法绝育术较为简便、易于掌握。手术操作如下：辨认输卵管后，用持肠钳（Babcock clamp）夹持并提起输卵管的壶腹部，辨认输卵管系膜内的血管走行和分布，避开血管丰富区域将输卵管提起呈襻状，用可吸收线（Pomeroy法推荐应用羊肠线）结扎襻状输卵管部分的基底部，暂不剪除缝线，而用止血钳钳夹固定，以防输卵管落回入腹腔。此时襻状输卵管部分的血供被阻断，用止血钳钳夹上提被结扎的输卵管襻，在输卵管被结扎打结的上方、在离线结0．5cm处剪断远侧的输卵管，然后再剪断近侧的输卵管，剪下的襻状输卵管部分约长1cm，检查切断的输卵管断端无出血，剪除结扎输卵管的可吸收线，将结扎后的输卵管放入腹腔内。同法处理对侧输卵管。这种方法国内称为潘氏法。结扎术后经过一段时间可吸收缝线被吸收，两侧输卵管的断端渐渐分离，基本回复到手术前的解剖位置（图3－14－2），对于可吸收缝线，被吸收需要的时间越长，两侧输卵管断端分离的距离越小，羊肠线被认为是Pomeroy法手术较理想的结扎用线。
在潘氏法的应用实践中，对Pomeroy法进行了改良，即改良Pomeroy法（或改良潘氏法），又称为改良输卵管折叠结扎切断法。具体方法如下：①以一把鼠齿钳（Allis clamp）提起输卵管峡部，使之折叠双折呈襻状；②在距钳夹提起的顶端1．5cm处用血管钳轻轻压挫输卵管1分钟；③用7号丝线缝合穿过系膜（也可用可吸收缝线），于输卵管被压挫处先结扎近侧输卵管，后环绕结扎远侧，必要时再环绕结扎近侧；④在结扎线上方剪去约1cm长的一段输卵管。同法处理对侧。
图3－14－2 输卵管绝育Pomeroy法（示意图）
2）Pomeroy或改良Pomeroy法的优点与不足：手术操作简便、易于掌握，适合于经腹部、经阴道或经腹腔镜手术，手术效果好，手术失败率为0．2％～0．4％。不足之处在于手术时钳夹切除的输卵管组织较多，往往切除的为部分输卵管壶腹部组织和部分输卵管系膜，对输卵管系膜内血管的损伤较抽芯包埋法大。
（3）银夹绝育法：输卵管银夹绝育法于20世纪50年代产生于美国，20世纪70年代中期在我国开始应用，大量临床应用证明其是一种安全、有效、损伤小的绝育术。银夹绝育术的主要器材是银夹和银夹钳，银夹是夹合输卵管用的，银夹厚度为0．4mm，宽2mm，臂长6．2mm，银夹壁的内表面有6个突起，具有闭锁和防止夹滑脱的作用，银夹在钳合后中间有0．15～0．2mm的间隙，以容纳被压扁的输卵管组织，防止绝育部位的输卵管被夹断。银夹钳的下唇较上唇稍长些，下唇内有一纵槽，槽深0．4mm，银夹置于其中，使银夹不易滑脱。手术时提取输卵管后，将银夹安放在放置钳上，钳嘴对准提起的输卵管峡部，使峡部横径全部进入张开的银夹两臂之中，缓缓紧压钳柄，压迫夹的上下臂，使银夹紧压在输卵管上，持续压迫1～2秒钟后放开夹钳，再检查银夹是否平整地夹在输卵管上，输卵管放置银夹后便阻断输卵管的交通，达到绝育目的。这种方法的主要优点是若因某种原因需要再生育进行输卵管吻合术时，由于手术损伤范围较小而其成功率较高。2002年陆秀堂等报道1 518例银夹绝育术，总有效率为98．81％，失败率为1．19％，失败者以年龄偏低组居多。
（4）Hulka夹绝育法：是应用腹腔镜技术进行的一种绝育方法。Hulka夹是一种弹簧硅胶夹，该夹的优点在于对输卵管及输卵管系膜损伤很小，因此在需要进行输卵管复通再恢复生育功能时，能达到最大可能的生育功能恢复。
在腹腔镜下进行的Hulka夹绝育术可选用任何麻醉方法，对于腹壁较厚或对疼痛较敏感的患者及估计手术难度较大妇女，可选用全身麻醉、椎管麻醉。对于估计手术时间短、手术操作容易的Hulka夹绝育法，甚至可选用局部麻醉。以局部麻醉方法来介绍Hulka夹绝育技术。
患者取膀胱截石位，排空膀胱。脐孔部位进行局部浸润阻滞麻醉，建立气腹后在脐部穿刺放入腹腔镜套管，在腹腔镜指示下选择放置下腹部两侧操作套管的位置，应用利多卡因局部麻醉后穿刺放置套管，输卵管暴露清楚者可用单一穿刺套管针穿刺放置套管；输卵管暴露困难者由助手一侧可选用5mm套管针穿刺，手术者一侧操作穿刺套管选用10mm套管针，完成手术。(www.xing528.com)
首先通过已装上Hulka夹的按放器向输卵管绝育部位浆膜表面喷利多卡因溶液，进行局部浸润麻醉。启用按放器打开Hulka夹，将夹子放置在所选择的绝育部位，让夹子的两臂完全跨越包含整条输卵管，然后关闭按放器将夹子咬锁在输卵管绝育的部位。将按放器松开，取出按放器，并仔细观察Hulka夹放置是否有效合理。如果发现Hulka夹放置不合理，可在输卵管另一部位重新放置另一枚Hulka夹。同法处理对侧输卵管。
Hulka夹输卵管绝育与其他夹绝育术一样，具有较好的绝育效果。
（5）Filshie夹绝育法：Filshie夹是一种钛－塑胶制成的用于腹腔镜手术阻断器材。Filshie和Casey首先在英国开发了这一器材，经多次改型产生了MarkⅤ型Filshie夹。用于输卵管绝育术，输卵管肌层被轻轻挤压，管腔闭合在一起，随着峡部坏死，以达到快速堵塞输卵管的目的。
Filshie夹用于输卵管绝育是在20世纪80年代初。美国报道5 754例绝育妇女中， 168例应用Filshie夹绝育，累计24个月的妊娠率为0．01％～1％。全世界范围内＞300万妇女采用Filshie夹绝育，在加拿大占所有绝育者的85％，Filshie夹绝育的失败率为0．27％～0．9％。英国Heslip报道10年中1万例Filshie夹绝育的失败率为0．65％。Filshie的10年随访研究发现，失败率为0．4％。该方法的失败率远低于双极电凝法（2．48％）、单极电凝法（0．75％）、Yoon夹（1．77％）、Hulka夹（3．65％）及输卵管部分切除（2．01％）。
1）Filshie夹使用中的注意问题：①检查处于张开状态的持夹器是否光滑，使用时不要关得太紧，否则可使夹过早闭合。为防止Filshie夹在放置时脱落于腹腔，持夹器的尾端应始终张开，因为持夹器的张开要比Filshie夹的咬合快得多；②为防止夹错位置，在夹紧前应提出输卵管暴露伞端，以确定夹住的确实是输卵管峡部；③使用时发生输卵管切断的情况极为少见，常常是由于患者输卵管较粗，夹住过紧。另外咬合时应尽可能慢。一旦断裂应两侧各使用一个夹。Gomel提出所有的腹腔镜手术包括绝育术应采用双孔穿刺的方法，视孔与操作孔分开可大大提高操作的准确性和安全性。
2）Filshie夹绝育术的并发症：Filshie在英国观察了164例Filshie夹绝育妇女，在随后进行其他手术时取其输卵管标本进行研究，发现Filshie夹绝育术后输卵管被夹部位局部变细，被夹部位纤维化。Filhsie夹绝育术失败的主要原因是输卵管部分漏夹。
3）在产褥期妇女绝育术中的应用：产后使用Filshie夹输卵管绝育具有两大优越性：术野开阔，具有较强的可视性和可操作性；输卵管损伤较小，复通手术复孕率高。全球自1980年以来Filshie夹应用总结表明，产褥期使用要求术前仔细辨认确定输卵管的蛱部；用双穿刺孔手术操作比较安全，而且当视孔和操作孔分开时操作比较准确。由于Filshie夹操作简便、输卵管损伤小、复通手术容易复孕、失败率较低，所以容易被患者接受，目前在许多国家广泛使用。
（6）硅橡胶节育环绝育法（Falope环绝育法）：Yoon于1974年发明了用于输卵管绝育的硅橡胶节育环（Falope ring），用特制硅橡胶制成，因内含有硫酸钡，故可在X线下显影。环的内径1mm，外径3．5mm，厚2．2mm，扩张至6mm仍具有完全性弹性记忆功能。放置时使用特制的双圆筒形Falope环放置器，内筒较外筒长5mm，内筒内有输卵管钩，内钩可伸出内管外及缩回到管内。
绝育术时先应用特制装置将硅胶环套到内管外，一般选择距宫角处3～4cm处的输卵管峡部，将输卵管钩推出内筒外，钩住要绝育的部位提起呈襻状，然后将钩向筒内拉回，硅胶环即套于呈襻状的输卵管根部，绝育术完成。
该方法既可应用腹腔镜完成，又可经腹部小切口完成。手术方法简便易行，据报道失败率为0．33％～0．8％。如果绝育部位离子宫角较近，有时可引起输卵管或系膜撕裂损伤，手术后小部分患者主诉有一过性下腹部疼痛。有关其对卵巢功能影响的报道不多。1992年Thranov报道，用该方法绝育对卵巢功能无明显影响，是一种方便、有效、常用的绝育方法。
（7）输卵管粘堵绝育术：输卵管粘堵绝育术是经阴道、宫颈管、子宫腔在非直视下向输卵管插管注入化学药物堵塞输卵管管腔以达到绝育的方法。历史上曾试用多种化学药物和堵塞方法。报道的粘堵剂有：Gelatin resorcinol formaldehyde（GRF）、硝酸银、阿的平、甲基氰丙烯酸盐（MCA）、苯酚阿的平糊剂、苯酚胶、水杨酸四环素等。阿的平系抗疟药，有一定的不良反应，特别当血浓度过高时对中枢神经有毒性作用，但经宫腔注射输卵管绝育其吸收缓慢且血浓度低，通常输卵管腔内注射阿的平50～100mg，并发症少，双侧输卵管闭塞率为80％。少数妇女出现神经系统不良反应，如头痛、恶心等，其不良反应与药物吸收剂量有关，一般在短时间内吸收量大或药物流入腹腔被快速吸收时易引起毒性反应，故应防止药物短时间内大量吸收。此外，有人提出阿的平可能有致癌作用。MCA是一种伤口愈合剂，采用FEMCEPT装置宫腔内注射MCA，可定量无逆流地将0．6ml MCA注入（压入）双侧输卵管内。据报道一次注入后成功率为72％，而隔1个月后第2次注入后成功率可达96％。经291例子宫输卵管造影（HSG）证实双侧阻塞的妇女随访3 629个周期中，仅2例妊娠。不良反应主要有盆腔痛（22％）和发热（5％），一般均短期内消退。国内主要采用非直视手感输卵管间质部插管法定量（0．08～0．1ml）注射粘堵剂于输卵管内，随访成功率为92．65％，若应用复方糊剂（加阿的平）不良反应增多，主要有发热、腹痛等，但效果更佳。苯酚糊剂动物实验示注入后3个月基本吸收，其吸收与药物黏度有关，经10多年随访证明该药物安全、可靠。此外，对于手感操作困难或失败者，也可在宫腔镜直视下插管输卵管内注射粘堵剂（补注），提高粘堵绝育的成功率。但如粘堵剂注入过多而进入盆腔，可引起化学性盆腔腹膜炎和炎性包块，处理比较困难。此外，现虽已有粘堵术后施行输卵管壶腹部宫角植入术的成功报道，但一般粘堵绝育手术后欲复孕较困难，故更合适、更理想的粘堵材料尚待研究。
国内自20世纪70年代起对应用苯酚行输卵管粘堵绝育术进行了大量研究。粘堵药物有苯酚胶浆和复方苯酚糊剂，其机制是利用苯酚注入输卵管后对组织的腐蚀作用，使输卵管黏膜坏死，炎性细胞渗出，继之肉芽增生形成粘连而堵塞管腔。有的药物中还加入显影剂，注药后可行X光拍片显示药物到达部位与充盈程度，以判断手术效果。本法简便，不必开腹，门诊即可进行。然而因系盲目插管，输卵管内注入药物的成功率受到限制，且技术要求高。因药物腐蚀输卵管黏膜，再要求生育时复通手术几乎无法进行。国内外探索输卵管绝育药物已有100多年的历史，但迄今尚未取得满意的效果。如药液外溢可导致盆腔粘连与包块。所以目前粘堵绝育术尚属临床试验阶段，不能普及推广。
14．2．5 输卵管绝育术的并发症
输卵管绝育术简便、安全、效果确定，但偶可出现一些并发症，多与手术方式及术者操作的熟练程度有关。术时及近期并发症包括麻醉意外、脏器及血管损伤、出血、感染等；远期并发症较少见，偶见慢性盆腔炎、肠粘连、月经异常、盆腔瘀血症、异位妊娠、切口后遗症等。Kulier比较了经腹壁小切口与腹腔镜两种手术方法，认为主要并发症两者并无差异，而轻微并发症在腹腔镜输卵管绝育术组明显减少。经宫颈的输卵管粘堵绝育术操作方便，较手术方法更加安全，并发症较少。
对绝育术是否会引起月经异常，意见并不一致。有人认为绝育术时如影响卵巢血液循环，可引起月经异常，但Herbert对9 514例行输卵管绝育术后的女性调查表明，输卵管绝育对月经无影响。而委内瑞拉一项研究表明，阿的平粘堵术后月经紊乱占13．3％。Dede研究输卵管电凝绝育术后对月经和卵巢功能的影响，认为10％患者术后有月经改变，但卵巢功能及排卵、激素无变化。输卵管绝育术后异位妊娠的发生率因绝育方法的不同而有所差异，其中双极电凝为17．1‰、单极电凝为1．8‰、硅橡胶环为7．3‰、Spring夹为8．5‰，月经期间输卵管切除术为7．5‰、产后输卵管切除术为1．5‰。美国一项对9个城市10 685例输卵管绝育术后妇女进行的调查表明，输卵管绝育术所有方法累积的10年异位妊娠的发生率是7．3‰。30岁以下行双极电凝绝育的妇女发生异位妊娠的概率是同龄妇女行产后输卵管切除术的27倍。该研究资料是应用双极电凝进行输卵管绝育初期收集的，虽然对输卵管及其系膜损伤较小，但电凝的时间与绝育效果的研究并无充分的资料可以参考，当今双极电凝绝育术仍不失为一种有效、方便、安全的方法。
输卵管绝育术对受术者有益的方面可能是降低卵巢癌及盆腔感染的风险，减少盆腔子宫内膜异位症的发生。
14．2．6 输卵管绝育术对卵巢功能的影响
1951年Williams首次报道输卵管绝育术后妇女月经紊乱发生率增加，因此用所谓输卵管结扎术后综合征（post－tubal ligation syndrome）来描述女性绝育术后发生的各种症状。有些研究者仅描述为异常出血和（或）疼痛，有些还包括性行为和情感健康的改变，经前期综合征症状加重和月经障碍，以致需要进一步做子宫切除术等。多年来，女性绝育术是否会对卵巢功能产生不良影响一直受到人们的关注，但至今仍存在争论。Gentile在1998年收集200多篇论文，系统评价了输卵管绝育术后妇女月经和激素的变化，得出结论：30岁以后的妇女行输卵管绝育术并不导致月经紊乱、痛经或加重经前期综合征；较年轻的妇女尽管没有出现显著的激素改变，但风险可能增加。输卵管绝育术后出现某些临床症状的机制是一个长期备受关注的问题，多数研究者推测是输卵管受损、输卵管系膜损伤，改变了对卵巢的血液供应，理论上可导致卵泡生长受限和黄体功能降低，而影响到卵巢激素水平，发生各种月经障碍。其中有些表现出轻微的改变，但一些严重的改变足以导致包括手术的重大治疗干预。至今仍有这方面的文献报道，主要从血清激素测定、卵巢超声检查和（或）多普勒血流测定，以及输卵管绝育的动物模型研究3个方面来探讨输卵管绝育术对卵巢功能的影响。
（1）输卵管绝育术后血清生殖激素水平的变化：输卵管绝育术后测定血清生殖激素水平的研究报道较多。Sumiala研究Hulka夹或Fishie夹腹腔镜输卵管绝育术对黄体功能的影响，结果表明输卵管绝育术后黄体期孕酮（P）水平降低，术后3个月达最低［（18．7± 13．4）nmol/L，术前（27．9±14．3）nmol/L， P＝0．001 6］。至术后12个月似乎有所恢复［（23．0±14．0）nmol/L，与术前值相比P＝0．114］。作者认为，腹腔镜下输卵管绝育术与黄体功能不足的风险增高相关，但这种改变仅是暂时的。Timonen评价了腹腔镜下用Hulka夹或Filshie夹行输卵管绝育术对卵巢功能和下丘脑－垂体－卵巢轴调节的影响，33例研究对象（Hulka夹16例、Filshie夹17例）均系有规律月经周期的健康妇女，在绝育术前的1个周期和术后3个月和12个月周期的3～7天和20～24天测定雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、性激素结合蛋白、催乳素（PRI）、睾酮（T）、雄甾烷二酮。结果显示，绝育术后卵泡期E2值升高，最大值出现在绝育术后3个月［（204．8 ±119．1）pmol/L， 术 前 （170．3 ± 111． 7）pmol/L，P＝0．040 7］，至12个月时，其值下降至术前水平，黄体期E2无显著变化；除了在卵泡期LH水平稍微升高，其他激素均无变化。作者认为，腹腔镜输卵管绝育术后卵泡期E2水平升高，但此改变仅是暂时的。Carmona进行前瞻性纵向对列比较研究，对输卵管绝育术后卵巢储备功能进行了长期评价，对26例妇女进行腹腔镜双极电凝输卵管绝育术，并与26例配对对照研究对象于术前，术后6、12、18、24和60个月的月经周期第3天，进行FSH、LH、17β－E2和抑制素测定，以评价卵巢储备功能。对行绝育术妇女在术前、术后12和24个月整个月经周期每隔1天测定血清FSH、LH、17β－E2、抑制素和孕酮，以评价卵巢功能。结果发现，所有参数在组间或组内均未发现显著性改变，尽管绝育术组和对照组从术前至术后60个月，FSH分别增加45％和30％，但是在术前和术后12、24个月每月月经周期FSH、LH、17β－E2和抑制素平均曲线下面积未发现显著性改变。5年随访研究提示，电凝输卵管绝育术后无卵巢卵泡储备快速下降，也无卵巢功能障碍。Fagundes对16例30～35岁有规律月经周期的育龄妇女，于改良Pomeroy法输卵管结扎术前和术后6个月进行研究，根据临床超声扫描和激素（FSH、LH、E2、孕酮）参数诊断排卵。术后月经类型无改变，结扎后并不干扰排卵，术后排卵期LH 水平升高，黄体期孕酮分泌降低。Yidirim对75例有正常黄体功能，要求永久避孕的育龄妇女行腹腔镜双极电凝输卵管绝育术，于术前3个月和术后3个月月经周期的第21、22、23天测孕酮水平，术前和术后孕酮平均值无显著差异，认为腹腔镜双极电凝输卵管绝育术对黄体功能有显著性影响。
（2）卵巢超声扫描和（或）多普勒血流测定的研究：随着超声扫描在妇科的广泛应用，特别是多普勒血流测定的推广，对输卵管绝育术后卵巢血流的研究逐渐增多。Quintailla用超声测定双侧输卵管绝育术者功能性卵巢囊肿的发生率，并与无双侧输卵管阻断术的对照组比较，290例患者被分为两组（每组145例），组Ⅰ有双侧输卵管阻断，组Ⅱ无双侧输卵管阻断，每组被分成8个相等的亚组。结果表明，有功能性卵巢囊肿的病例中，35例（24．1％）为双侧输卵管阻断，18例（12．4％）为对照组，36～45岁两组发生率平行增加，但双侧输卵管阻断组与无双侧输卵管阻断组相比，功能性卵巢囊肿的发生率显著增高。Bulent研究腹腔镜输卵管绝育术后血清卵巢激素水平和多普勒超声扫描卵巢动脉血流速率的变化，13例志愿者于月经周的第6和第8天施行腹腔镜输卵管绝育术，在术前3天、术后3天和第3个月测定血清卵巢激素水平，并用多普勒超声扫描测定卵巢动脉血流率。对完成随访的10例受术者结果进行分析，结果显示腹腔镜输卵管绝育术后血清卵巢激素水平无显著改变；在舒张末期卵巢动脉血流降低［（7．4±1．8）m/s，术前（8．7± 2．8）m/s，P＞0．05］，术后的抗力指数增加（0．8±0．03，术前0．7±0．1，P＞0．05）。作者认为，腹腔镜输卵管绝育术后卵巢激素水平无变化，卵巢动脉血流出现无统计学意义的降低，表明血管阻力有局部增高。Quintanilla对1 060例曾有盆腔超声检查者行回顾性横断面比较研究，以确定双侧输卵管阻断和无双侧输卵管阻断与功能性卵巢囊肿的关系。结果表明，双侧输卵管阻断组功能性卵巢囊肿发生率为25．10％，发生高峰为26～32岁；无双侧输卵管阻断组功能性卵巢囊肿发生率为15．17％，其中未经产者发生率最突出，为28．18％。研究提示有、无双侧输卵管阻断者中功能性卵巢囊肿发生率的差异具有显著性统计学意义（P＜0．05），双侧输卵管阻断是促进功能性卵巢囊肿发生的因素；对无双侧输卵管阻断的妇女，年龄并不影响功能性卵巢囊肿的发生率；功能性卵巢囊肿更多见于年龄＜30岁的未产妇；功能性卵巢囊肿可能与其他症状如排卵性月经紊乱和盆腔疼痛相关。Baloglu评价了腹腔镜电凝输卵管绝育术后血清卵巢激素和促性腺激素水平，以及通过多普勒超声扫描卵巢动脉血流速率的变化，于腹腔镜输卵管绝育术前，术后3、6、12个月测定血清E2、FSH、孕酮和双侧卵巢动脉脉动指数，研究组（47例）术后3个月黄体中期孕酮平均值显著降低，术后3个月和6个月双侧卵巢动脉脉动指数升高，但术前12个月与术后12个月双侧卵巢动脉脉动指数差异无统计学意义，表明腹腔镜电凝输卵管绝育术可暂时引起双侧卵巢动脉血流降低及黄体中期孕酮水平降低，证实有黄体功能障碍。Revel对剖宫产时采用Pomeroy法行双侧输卵管绝育术的20例妇女和单纯行剖宫产术的20例妇女，采用经阴道超声扫描评价卵巢形态和多普勒速率测定卵巢和子宫动脉脉动指数、抗力指数和最大收缩速率。结果发现，Pomeroy法输卵管绝育术后有较高的卵巢多囊表现（60％），对照组为5％（P＜0．005）；6例（30％）出现输卵管绝育术后综合征，而对照组无一例。6例有症状的输卵管绝育者中，5例（83％）有卵巢多囊表现，而术后无症状者57％有同样发现，两者相比差异无统计学意义；有症状者卵巢动脉脉动指数2．7±1．9，显著高于无症状者（1．5±0．9， P＜0．05）。
Yazici对19例采用腹腔镜双极电凝行输卵管绝育术的妇女术前和术后1年月经周期第3天检测卵巢体积、窦状卵泡数量，血清激素水平和卵巢动脉抗力指数，结果表明腹腔镜双极电凝做输卵管绝育术不影响卵巢功能和血管阻力。Kelekci对91例采用改良Pomeroy法行输卵管绝育术的妇女进行研究，在术前即时和术后1个月和12个月月经周期的第3天测定血清FSH、LH和E2及卵巢体积、窦状卵泡数量，多普勒超声检测卵巢基质动脉，结果在术后1个月和12个月时FSH水平显著升高（P＜0．05）；卵巢基质动脉血流多普勒研究表明，输卵管绝育术前和术后无显著差异。Cevrioglu对36例妇女施行小切口经腹或腹腔镜输卵管绝育术，在术前周期第3天，术后同一周期的第13～15天（围排卵期）和术后1个月和6个月的第3天采集血样本做激素测定，并在同一天采用经阴道彩色多普勒超声扫描测定子宫和卵巢动脉血流速率，所有组在围排卵期与术前和术后月经期的测定值相比较，子宫和卵巢动脉脉动指数降低，血清FSH、LH和E2值增高；术前的子宫、卵巢动脉和血清FSH、LH和E2与术后1个月和6个月的测定值之间差异无统计学意义，表明绝育术不会改变子宫或卵巢动脉血流率或卵巢激素分泌。Kutlar研究3种不同女性绝育方法对子宫卵巢多普勒血流和卵巢激素血清水平的影响， 42例采用Pomeroy法、伞部切除、腹腔镜双极电凝术行输卵管绝育术，术前和术后做血清性激素水平测定和子宫－卵巢动脉多普勒血流扫描。结果发现，Pomeroy法组子宫动脉平均抗力指数和双侧卵巢动脉脉动指数值显著增加（P＜0．05），所有对象诉痛经显著增加。Dede比较腹腔镜双极电凝输卵管绝育术与腹部小切口Pomeroy法输卵管绝育术者子宫和卵巢动脉血流的改变，将90例连续生育自愿接受手术绝育的妇女作为前瞻性研究对象，结果表明两种绝育术后即时和术后3个月的卵巢或子宫动脉血流均无变化。Kelekci为确定腹腔镜输卵管绝育术是否有显著降低卵巢储备和卵巢内血供的风险，对74例行腹腔镜输卵管绝育术者和74例对照者于术前即时和术后1个月和12个月月经周期的第3天测定血清FSH、LH和E2水平，卵巢体积，窦状卵泡数量，以及卵巢基质动脉和最大速率。结果发现，术后1个月所观察的FSH水平和脉动指数值与术前水平比较均显著增高（P＜0．05），但与对照组比较，术后12个月均无显著增高，表明腹腔镜电凝输卵管绝育术除了术后早期FSH和脉动指数增高以外，并不引起卵巢储备或卵巢基质血供下降。
（3）输卵管绝育的动物模型研究：Kuscu评价大鼠模型不同绝育方法对卵巢功能的影响。48只雌性大鼠，体重200～250g，分成相等的4组。用Pomeroy法、单极或双极电凝法对第2、3、4组分别做双侧输卵管绝育术。6个月后处死做双侧卵巢切除术，对每个卵巢的健康第三级卵泡和黄体计数。结果第1组大鼠比其他各组均有较高数量的健康第3级卵泡（P＜0．05），第1组大鼠也比第3组有更多的黄体（P＜0．05），表明所有绝育术方法都因降低卵巢反应和储备引起大鼠排卵数量减少，而短期内排卵减少或无排卵仅存在于单极电凝组。Aygen为观察输卵管绝育术后大鼠的卵巢形态学，研究绝育术后月经的变化，将60只体重200～250g的大鼠分成两组，第1组用Pomeroy法进行双侧子宫角结扎，每只大鼠一个卵巢被切除并称重，另一只卵巢完整留下；第2组仅施行单侧卵巢切除，在研究开始时对所有大鼠卵巢中的初级、次级和第三级卵泡都做组织病理学研究。在1年研究结束时，第1组22只存活大鼠中20只发现次级和第三级卵泡，第2组26只存活大鼠中23只发现次级和笫三级卵泡，两组在绝育术后卵巢重量仍维持不变，结扎术前与术后组织学检查无差异，提示对大鼠施行输卵管结扎并不引起卵巢形态学的任何改变。Duran用大鼠模型评价了输卵管结扎对卵巢和子宫内膜的组织病理学影响，24只体重为220～260g的雌性大鼠随机分配在输卵管结扎组和对照组（仅行开腹手术），手术后6周行第二次开腹手术，切除大鼠的子宫角和卵巢做组织病理学检查，结果第三级卵泡和黄体的数量在输卵管结扎组与对照组差异无统计学意义（P＞0．05），但输卵管结扎组子宫内膜炎性浸润显著高于对照组（P＜0．05），故认为输卵管结扎术并不影响作为卵巢功能指标的卵巢组织学。
从上述3个方面的研究来看，所有研究中都设有对照组或自身前后对照，输卵管绝育术前、术后或研究组与对照组进行生殖激素比较，5项研究未发现显著变化，7项研究发现某项激素有变化，但也仅是短期暂时的， 1年内恢复至正常。卵巢超声扫描观察卵巢功能性囊肿的3项研究均发现囊肿的发生率显著增高；多普勒血流测定的11项研究中，8项研究未发现对卵巢血流的不良影响，仅1项研究发现腹腔镜绝育术有暂时性影响，2项研究发现Pomeroy法绝育术有不良影响。在动物模型的3篇研究报道中，有和无关联的研究各为1篇和2篇。从整体来看，尽管大多数研究并未发现输卵管绝育术对卵巢产生不良影响，但许多研究尚存在不足之处，主要原因为样本量偏小、随访时间偏短、所测指标与临床症状之间缺乏深入的相关分析。有的研究者认为，输卵管绝育妇女可导致月经期改变和更年期症状，干扰卵巢代谢是由于损伤了卵巢的血管和神经，在大鼠由于绝育降低卵巢反应和卵巢储备功能的解释需要进一步研究。研究者还认为，输卵管绝育术后的月经改变研究应选用大样本、长期的多普勒超声扫描和激素分析，输卵管绝育术可测量出影响到卵巢的血液循环和功能，但需要进一步研究评价这些变化的临床意义。输卵管绝育对卵巢功能的影响尚未作出最后定论。有学者指出Pomeroy法在多普勒测定子宫动脉抗力指数值和双侧卵巢动脉脉动指数值均有增高，但无统计学意义，这可能是由于切除了较大部分的输卵管。研究者强调Pomeroy法输卵管结扎术时应选择无血管区，且避免切除大段组织，腹腔镜电凝输卵管区域＞1～2cm可能增加损伤，破坏脉管系统。伞端切除不应当用于年轻妇女，因为它可能增加痛经，且此种手术是不可逆的。也有学者强调应当考虑输卵管绝育术导致的远期并发症，它可能影响受术者的生活质量，但对于大多数妇女提供了比风险更多的益处。因此，尽管大多数研究认为输卵管绝育术不会对卵巢功能造成不良影响，但是目前也很难作出十分肯定或否定的结论，有待于今后更进一步深入研究阐明。
14．2．7 输卵管绝育术后异位妊娠
随着输卵管结扎术式的不断改进，输卵管绝育术的失败率逐渐降低，但术后异位妊娠的发生率仍占一定比例，且近年来有增长的趋势。据文献报道，输卵管结扎术后异位妊娠的发生与众多影响因素有关，如输卵管结扎方法、受术者生殖系统的一般情况和手术者的操作熟练程度等。
（1）输卵管结扎方法与异位妊娠的发生：输卵管结扎方法有多种，但手术方法的选择对术后避孕效果和术后异位妊娠的发生均有影响。采用何种结扎方法更简单、有效、术后并发症少，一直是临床工作者探讨的问题。据报道，国内常用的经腹输卵管抽芯近端包埋法、Pomeroy法和改良Pomeroy法，以及应用腹腔镜进行的各种输卵管绝育法，术后异位妊娠的发生率确实存在差别。
1）据文献报道，Pomeroy法和改良Pomeroy法术后异位妊娠的发生比例占结扎术后异位妊娠的50％～60％。可能是由于采用此法行输卵管结扎后，远端与近端紧密相贴，组织坏死脱落或瘢痕软化后，可出现两断端的自然吻合致使管腔再通。国内对结扎术后异位妊娠200例的分析表明，此结扎法异位妊娠发生比例占结扎术后异位妊娠的85％，建议控制该绝育方法的应用。
2）输卵管银夹法术后异位妊娠的发生比例为13．2‰～16．7‰。抽芯包埋法多年实践证明是安全有效的绝育方法，其术后异位妊娠的发生比例为1．2％～1．62％。
（2）绝育者的基本情况与异位妊娠的发生：据文献报道，输卵管结扎时受术者的年龄、产次、人工流产史、种族、既往盆腔疾病史，以及输卵管自身因素等与术后异位妊娠的发生密切相关。
1）Herbert等分析输卵管结扎术后异位妊娠发生的影响因素时发现，年龄与术后异位妊娠的发生有一定关系，年龄＜30岁结扎组异位妊娠的发生风险是年龄≥30岁组的27倍，其发生率分别为31．9‰和1．2‰。郭晓茵对输卵管结扎术后异位妊娠的临床分析显示，年龄＜30岁组结扎术后异位妊娠的发生比例明显高于年龄≥30岁组。
2）Peterson等研究发现，产次≥3次妇女行输卵管结扎术后发生异位妊娠的风险是产次＜3次妇女的1．2倍，但无统计学差异。Jean等发现，产次≥3次是异位妊娠发生的风险因素之一，尤其是输卵管结扎术后。
3）不少报道认为，人工流产本身并不增加异位妊娠的发病率，但多次人工流产后并发感染引起输卵管慢性炎症，致使结扎部位易发生瘘管/新生伞，而绝育术后异位妊娠发生率上升。
4）Coste等报道，与正常妇女相比，有慢性盆腔炎病史者行输卵管结扎术后异位妊娠的发生风险增加。Westormll曾做过回顾性病例对照研究，发现有盆腔炎病史者行输卵管结扎术后异位妊娠的发生率为1/24，而对照组为1/144。
（3）绝育手术因素与异位妊娠的发生：目前有较多文献报道，提高手术质量可增加受术者的满意度，减少输卵管结扎术后异位妊娠的发生。
1）输卵管结扎施术时间宜选择在月经干净后3～7天，或自然流产月经复潮后，或哺乳期闭经排除早期妊娠后，或取出宫内节育器后。研究报道，人工流产后、引产后、产后进行输卵管结扎术，其术后异位妊娠的发生率明显高于月经净后3～7天及哺乳期进行结扎者。主要原因为流产、引产及产后输卵管组织充血、水肿、组织脆弱，手术时易出血，容易扎断输卵管，或组织充血水肿消退后输卵管变细，结扎线松弛易致输卵管再通，或术后组织缩复造成裂隙，或形成瘘管。
2）输卵管结扎部位以峡部外1/3为宜，此处管腔细，上皮细胞少，不易失败。壶腹部肌层薄、管腔大、黏膜皱折多、血运丰富，结扎切断管壁后，输卵管黏膜容易脱出。如果结扎不紧或结扎线脱落，或输卵管阻断不完全，两断端的输卵管黏膜相互粘连，容易再通，并造成管腔狭窄及易形成新生伞。有学者对输卵管结扎术后异位妊娠的分析表明，输卵管结扎部位为壶腹部及伞部组，术后异位妊娠的发生率明显高于峡部结扎组。因为输卵管壶腹部及伞部血液循环较峡部丰富，管腔较峡部管腔大，所以再生能力强，发生再通、新生伞及输卵管结扎部瘘的机会较峡部多，异位妊娠的发生率也较峡部高。
3）输卵管结扎术后异位妊娠等并发症的发生与术者的经验有关，由手术经验较少的术者施术，术后异位妊娠等并发症的发生率明显高于经验较多的术者。输卵管结扎术时，如误扎输卵管系膜等、近端包埋不彻底、缝合系膜时缝针贯穿管腔而形成瘘管，均对输卵管绝育术后异位妊娠产生影响。
总之，输卵管结扎术后异位妊娠的发生不仅与选用的输卵管结扎方法有关，还与受术者的个人特征及术者所提供的服务质量有关。抽芯包埋法术后异位妊娠的发生率较低，按常规手术操作有助于降低输卵管结扎术后异位妊娠的发生。目前对输卵管结扎术后异位妊娠的研究资料大多数是回顾性病例分析，尚缺乏前瞻性研究资料和循证医学资料，今后应加强此方面的研究。
14．3 输卵管绝育术后显微复通术
对输卵管结扎绝育术后要求恢复生育能力者，可进行输卵管复通手术。近年来辅助生育技术的迅速发展为包括输卵管绝育后要求复孕的多种原因不孕女性提供了又一种治疗方法。本节主要阐述显微输卵管复通术。
14．3．1 显微输卵管复通术的术前准备
手术前要进行生育可恢复能力的评估，包括绝育方法、绝育妇女的具体情况等。输卵管复通应用剖腹的显微手术效果较腹腔镜手术更好。
（1）手术禁忌证：下述情况一般不考虑进行复通术，可考虑借助辅助生育技术妊娠：①年龄＞40岁，其生殖能力下降，复通术后受孕机会明显减少；②生殖器官疾病，如妇科肿瘤、生殖器炎症、子宫内膜异位症及盆腔结核性炎症粘连较重者；③卵巢功能不良，无正常排卵功能者；④前次手术做输卵管切除或大部切除，单极电凝绝育及药物粘堵绝育术，输卵管受损范围大。
（2）术前准备与麻醉：①详细询问病史及体格检查，了解一般病史及以往绝育手术的方法、绝育术术后有无感染，并做全身及妇科检查及必要的化验检查；②对下述情况可进行内镜检查：疑有盆腔粘连、子宫内膜异位症、结核或肿瘤等，应做腹腔镜或后穹窿镜检查；疑有宫腔镜病变应先做宫腔镜检查；③丈夫精液常规检查；④手术时间应选择在月经净后3～7天，此时输卵管黏膜较薄，断端容易对合，故增殖早期是最好的手术时间；⑤术前阴道冲洗3天；⑥采用硬膜外麻醉。
（3）显微手术的原则：①应用无损伤显微手术器械和无损伤缝线，缝线应选用组织反应小的6/0～8/0不可吸收线；②手术视野放大，输卵管显微吻合手术的视野一般放大4～10倍；③手术中要保持手术部位组织的湿润，如手术中不断用生理盐水或平衡液冲洗手术部位；④手术部位严禁用纱布擦血，以免纱布的棉纤维与组织摩擦引起创面的毛糙，发生组织粘连，应当用冲洗液冲洗出血；⑤手术部位的出血止血时，应使用无损伤线缝合止血，或头部尖细的双极电凝镊止血，禁用单极电凝止血。
14．3．2 显微输卵管复通术的步骤
（1）腹部常规消毒、铺巾，取下腹正中纵切口，长5～6cm。
（2）检查盆腔器官：用手指进入腹腔探查子宫、输卵管和卵巢。对于用手探查不满意者，可用拉钩牵拉开盆腔脏器探查。检查输卵管与周围组织粘连的程度，如有粘连需用小解剖剪刀仔细做锐性分离，如有出血可用双极电凝止血。切忌对子宫、卵巢和输卵管的粘连用手指钝性盲目分离。
（3）检查输卵管：检查输卵管绝育部位，评估手术效果，根据输卵管的条件选择手术方法；对于输卵管难以复通者可放弃手术，建议选择辅助生育技术。另外，建议将输卵管提取至腹部切口外进行复通吻合手术。
（4）绝育部位的处理：用2把持肠钳提起输卵管绝育部位瘢痕的两端，先将绝育部位的输卵管浆膜打开，呈套袖状向两侧正常输卵管肌层分离游离浆膜层，暴露绝育部位的瘢痕，切除输卵管绝育部位瘢痕，直至肉眼见到正常的输卵管黏膜。并将所游离的浆膜部分修剪整齐，以适合于覆盖输卵管的吻合部位。
（5）检查输卵管近段与远段的通畅：输卵管远段的通畅检查可用圆头细玻璃棒，或圆头细金属棒，或硬膜外麻醉穿刺针自输卵管伞端向要吻合的断端探入。输卵管近段的检查可用塑料硬膜外麻醉导管自输卵管断端向子宫腔方向插入（也可用6号平头针，或塑料通液针），然后用手指捏住输卵管断端缓慢注入生理盐水，检查输卵管近段的通畅情况。
（6）放入支架：选择支架的材料要求纤细、光滑、不宜折断，如马尾丝、尼龙丝、小儿用硬膜外麻醉导管等，壶腹部的吻合手术也可采用细玻璃棒做支架。多数研究认为支架仅用于手术吻合输卵管时的支持，便于缝合，手术后无需保留支架。
（7）吻合输卵管：对于纤细的输卵管吻合部位可用双人双目手术显微镜（放大10～16倍），一般情况下可应用眼镜式手术放大镜（放大4～8倍）。用7/0～8/0无创伤尼龙线缝合输卵管肌层和黏膜层，分别依次在6、12、3、9点各缝合1针，缝线应穿透黏膜。先不打结，待全部缝合完毕后再一起打结以保持吻合面平整。肌层吻合后再间断缝合浆膜层，吻合完毕从伞端抽去支架。依据输卵管绝育部位瘢痕切除后的具体情况，采取不同的吻合方法，最常用的是输卵管端－端吻合术。常见的输卵管吻合方式有：峡部－峡部吻合术（isthmus－isthmus anastomosis）、峡部－壶腹部吻合术 （isthmus－ampulla ansatomosis）、壶腹－壶腹部吻合术（ampulla－ampulla anasto－mosis），输卵管峡部与间质部吻合术偶尔也有应用。峡部－峡部端－端吻合术适用于输卵管峡部结扎术后的复通术，此部位两端管径大小一致，一般缝合3～4针，此种方法术后复孕率最高。峡部－壶腹部吻合术时由于远端管径略大于近侧，因而远端做平切面，近端做斜切面，使远、近两端管径相近。若两端管径相差较大时，可做部分封闭后端－端吻合，或做漏斗状吻合，即在游离瘢痕组织后壶腹部已成盲端，用硬膜外麻醉针头自伞部插入，在针头顶起的盲端切一小口，使其与峡部吻合。壶腹部－壶腹部吻合术时两端管径大致相等，采用端－端吻合，由于管腔较大，一般缝合5～7针，有时输卵管黏膜皱襞会自吻合口漏出，在打结时要将黏膜皱襞轻轻推入管腔内，不要将外漏的黏膜皱襞切除。峡部－间质部吻合术，又称为子宫输卵管吻合术，仅适用于输卵管峡部近端阻塞，间质部及其他部位正常者。由于峡部与间质部吻合保持了输卵管足够的长度，并且能较好地维持输卵管与卵巢的正常解剖关系，术中出血少，其复孕率远较输卵管子宫移植术为高。浆膜吻合的创面离宫角近，粘连机会也小，选用的支架端在吻合术后要保留，手术后1周自腹部切口取出，或2周后（或月经后）自阴道取出。
（8）缝合吻合部位浆膜：用6/0尼龙线间断缝合输卵管浆膜，如浆膜层不足以覆盖吻合创面，应取腹膜替代以免影响管道通畅及正常的蠕动。
14．3．3 输卵管复通术的注意事项
（1）绝育方法与复通术效果的关系：研究发现Pomeroy法或改良Pomeroy法绝育后复通术的宫内妊娠率高达91％，但仍低于抽芯包埋法和夹绝育后复通者。影响复通成功的因素有多种，但主要有以下几个方面：输卵管及其周围的病变程度、输卵管的长度、吻合的部位及吻合术后输卵管功能状态的恢复等。有报道认为，输卵管系膜内血管的损伤可影响卵巢的功能，因为卵巢接受卵巢动脉和子宫动脉的双重血液供应。还有研究认为子宫动脉提供卵巢血液供应的50％以上，而输卵管系膜内的血管网是子宫动脉供应卵巢的重要途径，因此对输卵管系膜造成较大损伤的绝育方法可能影响卵巢功能。吻合术后输卵管的长度也影响术后受孕率，而输卵管的病变程度则直接影响吻合后输卵管的功能活动。Pomeroy法或改良Pomeroy法的术式既决定了绝育术时可能会切除较大长度的输卵管，且对绝育部位的输卵管系膜及系膜内血管损伤较大，引起的局部病变也较大，因此对复通效果影响就较大。而夹绝育法、抽心包埋法绝育对输卵管及其系膜的损伤较小，因此输卵管再吻合术后效果也较好。
（2）吻合方法对复通效果的影响：刘建华等报道，在输卵管端－端吻合术中以峡－峡部吻合效果最好，可达98％，峡－壶腹部吻合效果较差，仅91％。这除了峡部与壶腹部管腔径线差别较大，吻合困难外，笔者在手术时还发现峡－壶腹部吻合时因壶腹部黏膜皱襞较丰富，常有输卵管黏膜皱襞漏出吻合口外，这可能会影响吻合口的愈合继而影响手术的效果。除了与输卵管绝育时选择绝育部位有关外，绝育时切除过多的输卵管也极易造成复通术的峡－壶腹部吻合，从而影响复通效果。Pomeroy法或改良Pomeroy法绝育术往往切除输卵管较多，而夹绝育术则对输卵管及其系膜的损伤很小，这可能就是不同绝育方法绝育后复通效果有差别的原因。另外，吻合术时如果因粘连等原因引起吻合部位的浆膜不足或缺损，应用腹膜代替，牵强的浆膜缝合会引起输卵管扭曲，影响输卵管的功能。
（3）其他影响复通术效果的因素：影响复通术效果的其他因素有多种，众所周知吻合术后输卵管的长度与术后妊娠率密切相关，有学者认为吻合术后输卵管长度＜6cm可影响术后妊娠率。有学者认为，吻合术后输卵管长度＜4cm时宫内妊娠率仅为10．53％，长度4～5cm宫内妊娠率可达80％，输卵管长度5～6cm时宫内妊娠率已基本不受影响，与＞6cm时无显著差异，对妊娠率无明显影响。
国外有学者认为，输卵管复通术后的早期通液可清洗输卵管腔内的积血、组织残屑等，对输卵管有疏通作用。Rock等从手术后第2天就进行通液，有的病例每天1次，连续7～10天。但较大样本的研究认为，输卵管复通术后早期通液后宫内妊娠率显著低于未行早期通液者，而异位妊娠的发生率明显升高，这可能与早期通液时压力控制不当引起吻合口不全裂开或引起吻合口愈合不良有关，另外也会增加上行性感染的机会。因此，笔者认为只要吻合手术时保证输卵管的通畅，就没有必要进行早期通液。早期通液有弊无益。
（4）输卵管复通术后的异位妊娠情况：显微输卵管复通术后的异位妊娠是该手术的严重并发症，国外报道为7．6％，占术后妊娠妇女的15％。国内报道显微复通术后的异位妊娠率为0．78％，明显低于国外报道；绝育方法、输卵管吻合方法、吻合术后输卵管的长度虽然影响术后的宫内妊娠率，但均不会引起异位妊娠发生率升高，而吻合术后的早期通液可引起异位妊娠发生率升高。另外，采用穿过黏膜吻合的方法可防止黏膜回缩，有利于吻合口愈合，可能是减少异位妊娠发生的原因之一，因Diamond曾采用穿过黏膜缝合，其术后异位妊娠的发生率较低（为2％）。
14．3．4 输卵管复通手术的术后处理
1）术后根据盆腔内是否有炎症，适当应用广谱抗生素。
2）术后早期活动以防腹腔脏器粘连。
3）对于手术中放置保留支架者，术后7～10天拔除支架。
4）术后不主张早期做输卵管通液，如随访和指导受孕6个月以上未受孕者可根据情况再考虑进行输卵管通液。输卵管通液术前30分钟给予阿托品0．5mg肌内注射，通液药物为生理盐水20ml、地塞米松5mg、庆大霉素8万单位，通液压力＜200mmHg。如需碘油造影，宜在术后12个月施行。
5）手术后一次月经来潮后即可准备妊娠，并进行受孕时间指导。无需术后避孕3个月。
（刘建华）
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