我国计划生育技术网络与人工终止妊娠的临床思考

13．1 概述

13．1．1 我国计划生育技术网络的建设能为意外妊娠妇女提供安全流产服务

13．1．2 人工流产的现状令人担忧

13．1．3 人工流产现状引发的临床思考

13．2 终止妊娠的方法

13．2．1 负压吸宫术

13．2．2 钳刮术

13．2．3 米非司酮配伍前列腺素终止妊娠

13．2．4 天花粉蛋白抗早期妊娠

13．2．5 依沙吖啶中期妊娠引产

13．2．6 水囊引产

13．2．7 经腹剖宫取胎术

13．2．8 子宫特殊部位妊娠终止技术

13．1 概述

18世纪20年代，临床人工流产（简称“人流”或“流产”）所用的刮匙在法国诞生；19世纪70年代，宫颈扩张器又诞生在德国；这两件医疗器械的问世，标志着一项重要的现代妇产科学诊疗技术——人流术的完善和进入实际应用阶段。20世纪50年代末，我国改良的负压吸宫术由于损伤小、出血少、操作简便而得到了世界广泛的认同，因此在各国临床普遍使用。近几十年来，人流技术又得到了进一步的发展，如小型负压吸宫术（小负吸）能将人流提前到停经6周内进行，出血量也大为减少；原临床早孕以单纯手术流产为主，现在有相当一部分妇女可以采用药物流产，以致一些高危人流（如一年内重复流产、瘢痕子宫流产、青春期或更年期流产等）的安全系数有所提高。虽然目前的药物流产还是以抗早孕为主（停经49天内），然而全国范围的抗早、中孕临床多中心试验（停经8～16周）的结果提示，不久便可形成临床常规，并能部分替代风险度较大、出血较多的大孕周钳刮术。与早孕人流技术不断发展的同时，中孕引产术从传统的水囊引产、剖宫取胎等发展到使用利凡诺、催产素、前列腺素、结晶天花粉蛋白、芫花酯、甘遂，以及高渗盐水、乙醇等的药物引产；给药途径则可通过宫腔内（羊膜腔内和羊膜腔外）注射、静脉滴注、肌内注射、阴道内给药等；如今完全无需通过宫腔给药的药物中期妊娠引产临床试验（停经16～24周）的结果，也展现了令人欣喜的前景。由此可见，现代妇产科学的进展使人工流产成为一类简单、方便而又十分成熟的临床技术。

13．1．1 我国计划生育技术网络的建设能为意外妊娠妇女提供安全流产服务

计划生育是我国的一项基本国策。我国的计划生育是以避孕为主，人流只是避孕失败后的补救措施。然而，各级政府相关部门对安全流产十分重视。多年来，国家从省、地、县、乡建立了四级由卫生部门的妇幼保健系统和计生部门计划生育技术服务系统两支生殖保健队伍。所有开展人工流产手术的机构必须通过资质审批和年审；所有从事人工流产手术的人员必须取得执业资格、持证上岗，还要每年接受继续教育和定期的考核。如此完备的妇幼保健、计划生育服务网络，使育龄妇女在意外妊娠时便可就近、免费获得WHO倡导的、高质量的“安全流产”服务。

13．1．2 人工流产的现状令人担忧

人流虽然已成为一类简单、方便而又十分成熟的临床技术，但人流的现状况却令人不无担忧。这样的担忧具体体现在有关人流的数据和人流可能产生对生殖健康的影响这两个方面。

（1）有关人流的数据：全球每年人流人次为4 000万～6 000万，约占同年妊娠总数的1/4；其中，13％～20％（800万人次）是发生在我国大陆。有资料显示，世界上育龄妇女流产率最高的地区是东欧，高达90‰；最低的是西欧，平均为11‰（最低的国家仅5‰）；美国波动在20‰～30‰。我国相关数据难以获得，有限的报道为62‰，有些地方性数据约为40‰。如果进一步分析，我国人流的现况还具有如下特点：①人流总数居高不下，有潜在增长的趋势。以卫生统计年鉴这个同一来源的数据为例：2000～2003年我国每年流产的总数＜600万；2003～2007年，＜800万；2008年为917万。②人流妇女年轻、未育的比例高。一些汇总文献的数据，25岁以下妇女的比例为47．5％，未育妇女比例高达49．7％，首次妊娠人流的比例为35．8％。③重复流产率高、间隔时间短。文献汇总的数据显示，半数以上人流妇女曾有流产史，重复人流率为55．9％；其中，≥3次的多次人流比例为13．5％。有资料显示， 45％重复流产的间隔为6～18个月；个案中流产间隔最短者仅为75天，以及在6个月内连续做了3次人流频繁流产的现象。

汇总文献数据显示，我国的人流因“医学原因”终止妊娠的比例很小，仅为1．9％；因避孕意识不足、未采取避孕措施发生意外妊娠所致的人流比例高达50．3％；因避孕失败发生非意愿妊娠而进行补救性人流的比例也高达43．9％；剩余的是其他各种原因所致的人流。

（2）人流可能产生对生殖健康的影响：尽管人流总体上的安全系数很高，但毕竟属于创伤性操作，在受术者中有一定的、不可避免的不良反应和并发症，尤其是重复流产和年龄较轻、尚未生育的青春期流产，会给生殖健康带来损伤，甚至可造成生育功能严重的、不可逆的伤害。除了人流术中、术后可能出现诸如出血、子宫穿孔、羊水栓塞、感染、宫腔粘连、月经异常、继发不孕等并发症和不良反应外，西欧的研究发现：人流术时的宫颈扩张和吸刮，可使以后妊娠流产率的危险度为正常的1．5～2．58倍；多次人流，以后妊娠早产或分娩低体重儿的危险度为正常的2．5倍。国内也有多篇报道，人流术后再次妊娠，产前出血、产后出血等发生率明显提高。临床有关数据显示，继发性不孕不育患者中88．2％有人工流产史；重复流产使不孕不育率显著增加。

13．1．3 人工流产现状引发的临床思考

面对上述有关人流的数据，不免产生一些临床思考。总体上可归纳为两点：①如何降低重复流产率；②如何减少未育前的青少年流产。

（1）开展流产后保健是降低重复流产的关键：有关人流的数据从另一个角度给我们这样一个启示，重复流产率高达50％以上是导致我国人流居高不下的主要原因之一。从这一启示我们又不难作出这样推断，如果能把高达50％以上的重复流产率降下来，我国的人流数和人流率就会有一个明显的下降；人流导致的生殖健康问题也会随之明显改善，因为人流造成的损伤往往多见与重复流产。

根据这一推断又可以认为，开展“流产后保健”（post－abortion care）或“流产后计划生育服务”（post－abortion family planning）已是当务之急。WHO正式发布的生殖健康战略（2004年）将“倡导科学避孕、加强流产后计划生育服务”列入“促进生殖健康”优先关注的领域。中华医学会计划生育学分会也向广大医务工作者和全社会发出“科学避孕，远离人流”倡议书（2009年），并形成了《人工流产后计划生育服务指南》（2011年）。因此，各级妇幼保健系统和计划生育技术服务系统所提供的“安全流产”，不仅要体现在“流产手术和流产过程的安全化”上，还要体现在流产前和流产后的生殖保健服务上，如免费避孕药具的提供、意外妊娠预防的指导、流产前必要的体检和贫血的治疗、流产后避孕方法的知情选择等，在最大程度上避免和降低再次意外妊娠和重复流产。

（2）减少青少年人工流产是我们面临的挑战：人流现状的另一个特点是妇女年轻、未育的比例高，25岁以下妇女的比例为47．5％，未育妇女比例高达49．7％。WHO将10～24岁年龄段的人群称为“青少年”，是童年向成人过渡的阶段。近几十年来，由于性成熟年龄提前与结婚年龄推迟、传统观念的淡化、意外妊娠风险意识的淡漠和避孕知识的缺乏等，“少女流产”和“少女妈妈”现象比以往更为多见，并已受到人们越来越多的关注。已有成功的经验是开展“青春关爱教育”，具体措施是关爱“三步骤”：①性教育、风险意识教育，以避免或推迟青少年性行为的起始时间；②避孕知识、安全性行为教育，以减少意外妊娠和生殖道感染（包括STI和HIV）的发生；③安全流产和分娩服务，妥善解决已成事实，避免再次意外妊娠，帮助少女重新走上自立、自强的人生道路。

“青春关爱教育”是我们工作的一个难点，也是世界各国共同面临的挑战。因为少女妊娠已远远超出传统意义上的计划生育技术服务的范畴，而少女妊娠又不可能排除在预防意外妊娠的范围之外，不妨将之认定为属于“扩大的计划生育技术服务”的范畴。这样扩大的计划生育技术服务并非现有的四级妇幼保健系统和计划生育技术服务系统能够单独胜任，需要社会多方面的支持和配合，也需要形成新的工作机制和工作形式。

总之，整体人群人流率的下降不是一朝一夕的事，需要有一个过程。因人流产生的对生殖健康的负面影响在临床上会经常遇到，需要我们认真对待。

（程利南）

13．2 终止妊娠的方法

人工终止妊娠可分为早期妊娠终止与中期妊娠终止。凡在妊娠3个月内采用人工或药物方法终止妊娠称为早期妊娠终止，亦称为人工流产。在妊娠13周至不足24周采用人工方法终止妊娠称为中期妊娠终止或中期妊娠引产。

人工流产可分为手术流产与药物流产两种。妊娠在10周内，可采用负压吸宫术以终止妊娠，妊娠≥10周，可采用钳刮术终止妊娠。目前常用人工终止早期妊娠的手术方法包括以下几种：①早早孕吸宫术，一般是指停经6周（42天）以内，用负压吸引方法终止妊娠手术；②负压吸宫术，是指终止孕6～10周手术；③钳刮术，是指终止孕10～14周手术。药物流产目前规定限于妊娠7周内。

常用人工终止中期妊娠的手术方法包括：钳刮术、依沙吖啶中期妊娠引产、水囊引产及经腹剖宫取胎术等。目前中期妊娠药物流产方法还在探索、不断完善中。

13．2．1 负压吸宫术

应用负压吸引的原理进行人工流产手术，称为负压吸宫术或称负压吸引（vacuum aspiration）人工流产术，包括早早孕吸宫术或负压吸宫术，此方法为我国首创。按常规施术，方法简便、安全。

13．2．1．1 人工流产负压吸引装置

以往采用的吸引泵有：往复泵（即活塞泵，如抽气简、Karman吸引器、手抽式或脚踏式吸引机等）；摆动柱塞旋转泵（即真空泵，常见的是30L油泵）；滑石泵（即离心泵，常用的小型电吸引机设有储油槽，需要经常加油）。非专用的吸引机在使用过程中由于可能倒转而形成吹气，可产生空气栓塞，故已不再采用。

目前国内常规应用专用的电动吸引人工流产机（只能形成负压，不会发生正压）进行负压吸引术终止早孕，简称为负压吸引人流术。人工流产负压吸引机器应放在干燥处，防止受潮而产生漏电或触电，定期加油或修检，防止生锈及烧坏电动机线圈。负压吸引瓶应常规进行清洗、消毒。

13．2．1．2 适应证

适应证如下：①妊娠10周以内，包括早早孕（妊娠42天内）要求终止妊娠而无禁忌证者；②因某种疾病不宜继续妊娠者；③发现胚胎异常和遗传性疾病等。

13．2．1．3 禁忌证

（1）发热与疾病：术前两次（间隔4小时）体温＞37．5℃以上，暂缓手术。各种疾病的急性阶段禁忌手术。

（2）生殖器炎症：如阴道炎、急性和慢性盆腔炎、急性或亚急性子宫颈炎及性传播性疾病等，未经治疗者。

（3）全身情况不良不能胜任手术者：如严重贫血、心力衰竭、高血压伴有自觉症状、肺结核伴有高热及妊娠剧吐酸中毒未纠正者等。经治疗平稳后，可考虑住院手术。

13．2．1．4 术前准备

（1）术前咨询及检查

1）做好术前咨询：解除思想顾虑，说明手术可能出现的异常情况，进行避孕宣教。受术者签署知情同意书。

2）详细询问病史：包括避孕史，测量血压、体温，包括心、肺等全身检查，特别是筛查出高危情况，如年龄≤20岁或≥50岁、反复人工流产史、剖宫产后6个月内、哺乳期、生殖器畸形或合并生殖器肿瘤、子宫极度倾屈、有子宫穿孔史及子宫肌瘤剔除术史、带器妊娠及有内外科合并症者。

3）妇科检查：受术者膀胱排空后进行妇科检查，查清子宫位置、大小及形态，排除子宫畸形、附件肿块、宫外孕等。常规取阴道分泌物做滴虫、真菌、清洁度检查。超声检查以确定宫内妊娠。合并心、肝、肾疾病者应做心电图、肝肾功能全面检查，以保证手术的安全性。

13．2．1．5 镇痛及麻醉

（1）减痛下人工流产术：一般情况下人工流产术可不用麻醉，必要时可用以下方法镇痛：①1％利多卡因或1％普鲁卡因（需先进行过敏试验）子宫颈旁注射；②将浸有2％利多卡因消毒棉签置宫口1～2分钟镇痛；③术前30～60分钟，口服凯扶兰1～2片（50mg/片），抑制前列腺素合成达到减痛效果；④术前30～60分钟，萘普生栓（宫术安栓）1枚，纳肛；⑤术前30分钟，舌下含服米索前列醇0．2mg（有禁忌证者勿使用），以利扩张宫颈，减轻手术痛苦。上述减痛或镇痛药物属于非麻醉药，受术者意识清醒，但镇痛不完全，应用时需注意药品禁忌证。

（2）全身麻醉状态下人工流产术：通常是指静脉麻醉下的人工流产，又称为无痛人工流产。

1）常用芬太尼或异丙酚等（由麻醉医师酌情选择用药）。

2）无痛人工流产禁忌证：①各种疾病的急性阶段（包括急性肝炎、急性肾炎及尿毒症患者），生殖器炎症未经治疗；②有麻醉禁忌证（过敏体质、过敏性哮喘史、麻醉药过敏史），或有鸡蛋过敏史者；③全身健康状况不良，不能耐受手术和麻醉；④有癫痫、精神病、癔症、脑病、颈椎病史者，有糖尿病血糖未控制在正常范围，甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能不全者；⑤术前严重脱水及电解质紊乱者及严重肺疾病、心肺功能不全；⑥术前心电图异常者；⑦术前未禁食、禁水者；⑧血蛋白＜80g/L，出凝血功能异常者及吸毒者；⑨妊娠周数＞10周或估计手术困难；⑩术前两次（间隔4小时）测量体温，均＞37．5℃。

受术者必须具有适应证，且无禁忌证时，才能在门诊接受无痛技术施行负压吸宫术。合并以下任一高危因素者，应慎行。如受术者自愿选择应用麻醉镇痛技术施行负压吸宫术，建议转至三级甲等综合医院住院施术：①轻、中度心肺疾病如心电图异常、心肺功能不全Ⅱ级以下；②并发其他内科严重器质性疾病或出血性疾病；③气道异常，估计气道插管困难；④异常肥胖，体质指数（BMI）＞35kg/m2。

3）受术者准备：①术前必须完成心电图检查、测量体重；②手术当天忌化妆及涂口红、擦去指甲油；③本人及家属签署手术和麻醉知情同意书，并有家属陪同，术后不驾驶车辆和骑自行车；④术前禁食6小时、禁水4小时。

4）术中护理：①安置手术床、固定体位；②持续氧气吸入，指脉仪监测心率、氧饱和度（由麻醉师负责）；③其余同人工流产术。

13．2．1．6 手术步骤

（1）手术者：术者需穿清洁工作服，戴帽子、口罩；检查手术包及负压吸引装置；常规刷手并戴无菌袖套和手套。

（2）受术者体位：取膀胱截石位。常规消毒外阴、阴道、铺巾，均同宫内节育器放置术。

（3）检查和消毒：复查子宫位置、大小、倾屈度及附件情况。更换无菌手套。窥阴器暴露阴道及宫颈，拭净积液，0．5％碘伏液或2．5％碘酒及75％乙醇消毒宫颈及宫颈管后，宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇。

（4）探测宫腔和扩张宫颈：子宫探针沿子宫方向探测宫腔深度。以执笔姿势持子宫颈扩张器，轻轻扩张子宫颈，由小到大，一般自4．5～5号扩起，依次递增0．5号，切忌跳号（宫颈扩张程度必须比所需吸管大1号），操作时不可使用暴力。宫颈口较紧者可加局部麻醉或术前30分钟舌下含服米索前列醇0．2mg（详见本章“减痛药物应用”章节）；早早孕吸宫术者一般不需要扩宫颈口。

（5）吸管及负压的选择：吸引管的大小号与子宫扩张器号相同。

（6）吸引

1）负压检测：将吸管连接负压吸引装置的橡皮管，并检测负压。

2）吸引胚胎：吸管不带负压顺宫腔方向轻轻置入，到达子宫底部后退出约2cm，开放橡皮管负压400～500mmHg，将吸管顺序转动，并反复由子宫底至子宫颈内口之间上下抽动，寻找胚胎着床部位。一般前位子宫胚胎着床多在前壁，后位子宫着床多允于后壁。如触及胚胎，术者的负压吸引管传出震动感，表示胚胎及胎盘组织流入吸管内，在该处上下转动吸引，吸尽妊娠组织（图3－13－1）。

图3－13－1 用负压瓶行人工流产吸引术

3）取出吸管：当术者感到宫腔缩小，子宫壁由光滑至毛糙，吸管紧贴子宫壁活动受阻，吸出物均为血性泡沫时，表示宫腔内妊娠物已吸净，可折叠捏住橡皮管，或关闭吸引机取出吸管。

4）低负压重复：必要时重新放入吸管，并降低负压至200～300mmHg，重新顺序吸引至吸净后取出吸管。

5）刮匙的应用：再次测量宫腔深度，一般可缩小1～3cm，必要时用小刮匙轻轻搔刮子宫底部及两角。如需放置宫内节育器（IUD）者，可按常规操作进行。吸引结束，用纱布拭净阴道，取出子宫颈钳及阴道窥器，手术完毕。

6）缩宫素的应用：哺乳期受孕者，子宫较大或较软者，可肌内注射或子宫颈旁注射缩宫素（催产素），促进子宫收缩，以减少出血及器械损伤子宫壁的概率。注射时应暂停宫腔内操作，以防止孕妇移动，造成损伤。

（7）负压吸引常见情况的处理

1）孕周较大：妊娠2个月以上者，用7号或8号吸管进入子宫颈内口上3cm，先吸住胎膜并破膜，然后将吸管送入宫腔底部找寻胚胎着床处。当吸管触及胎盘，其感觉软如海绵而有弹性，牵拉时有拉力感。将吸住组织的吸管轻而慢地拉到子宫颈口，可见大块胎盘，以卵圆钳取出之，然后吸出胚胎组织。当感觉吸头紧贴子宫壁及宫腔缩小，可分为上、中、下3段吸出残余胎膜及蜕膜。必要时重新置入吸管，吸管再次进入宫腔时应降低负压。

2）术中出血：如术中出血较多，于宫颈或肌内注射缩宫素10～20U，然后按常规结束手术。

（8）术后检查

1）绒毛检查：手术结束后应将吸出物过滤，检查胎儿及绒毛，分别测定流血量及组织物的容量，是否与妊娠天数相符。如发现异常，组织物应送病理检查。

2）手术记录：术后认真填写手术记录。

13．2．1．7 注意事项

（1）术前及术时注意事项

1）检查手术仪器：认真检查吸引机的电路、开关、吸引管和橡皮管是否正常。

2）负压检查：连接吸管后必须进行负压试验。

3）吸管进、出宫腔时禁忌有负压。

4）吸引时先吸孕囊着床部位，可减少出血。

5）吸管抽动遇到阻力时，表示子宫已收缩，当即关闭负压，取出吸管。再次置入时，不可用猛力推进，以防子宫穿孔。

6）抽出吸管时，如胚胎组织堵塞在吸管头部或管腔中时，或组织物堵塞在子宫颈口，可用卵圆钳将组织取出后再吸引。

7）带器妊娠人工流产术时，应在术前明确节育器的情况。如遇取器困难应做进一步定位。

8）对高危妊娠者，应在病历上注有高危标记，由有经验医师承担手术，并以B超监护为宜。

（2）术后注意事项

1）观察室休息：如为静脉麻醉者需注意以下几点：①需保持呼吸道通畅，去枕平卧，头侧向一边。注意安全，防止坠床，注意保暖。②观察受术者神态、面色、呼吸及阴道出血情况，有异常随时与麻醉师联系。③受术者完全清醒后方可离室。如为非麻醉者，在观察室休息2小时左右，注意阴道出血及其他情况，如无异常方可离去。

2）术后告知：①1个月内禁止房事及盆浴，以免发生感染；②术后如有腹痛、发热、阴道出血多或持续不净达2周以上等异常情况，应随时就诊；③根据高危病情及手术中情况，酌情给予抗生素预防感染；④指导避孕方法；⑤1个月后随访1次。

13．2．1．8 终止早期妊娠负压吸引术的进展

从21世纪初至今，关于终止早期妊娠手术技术方面的文章在我国陆续有报道。如一次性手动式宫腔处置器吸宫术（一次性微管吸宫术）、一次性减压式吸管用于早期妊娠吸宫术、可视或窥视人工流产术等。

（1）一次性手动式宫腔处置器吸宫术：采用一次性手动式多用途宫腔处置器具套装［简称“手动式”手术包，手泵负压为400mmHg］终止早期妊娠手术，其优点主要为安全、可靠、简便，且较为易行，无严重并发症；一次性使用可避免交叉感染；也可用于其他如诊断性刮宫、子宫内膜活检、宫腔镜术后的清理等。

（2）一次性减压式吸管吸宫术：一次性减压式吸管为带有副管的双腔吸管，连通宫腔与体外的副管在负压吸引过程中可起到降低宫腔内负压的作用，从而减少出血，缓解疼痛，降低人工流产综合征的发生率。该一次性减压式吸管共有6、7、8号3种规格，吸管直径分别为6、7、8mm，理论上适用于10周内的早期妊娠。

（3）内窥式流产吸引系统吸宫术：常称为可视或窥视人工流产术，将内镜安装在带吸引孔道的镜鞘中，放入宫腔；并将一次性无菌塑料套管套在无菌镜鞘上，连接负压吸引器。内窥式流产吸引系统是将内镜技术与计算机结合，提供了观察与吸引用的“弧形”内镜。术前常规外阴、阴道消毒后，给予2％利多卡因宫旁神经阻滞麻醉，宫颈扩张至7．5号，将配有内镜装置的弧形吸引管调整清晰后，内镜体与无菌镜鞘组合并旋紧，将内镜镜鞘沿子宫腔的方向，紧贴宫壁缓慢插入宫腔，可将宫腔内的情况及孕囊放大25倍于连接的监视器荧光屏幕上，操作者在显示屏上就可以直接观察宫腔并查找绒毛，固定后下拉透明套管进行负压吸引，吸宫时以绒毛为中心扭转吸引（孕5～6周用负压400～500mmHg，孕7～8周为450～550mmHg），吸净后再以200mmHg负压吸引宫腔后再次观察宫内情况，不需膨宫。但是，此技术需要专门仪器设备及腔镜技术专职人员操作。

上述终止早期妊娠的3种技术，目前仍在探索研究中，有待大样本多中心的临床应用，尚未列入常规技术。

13．2．2 钳刮术

钳刮术是用钳夹与负压吸引结合以终止妊娠的手术。钳刮术范围一般在妊娠14周内。目前米非司酮配伍米索药物的流产方法已逐渐替代钳刮术，以降低钳刮术的风险。

13．2．2．1 适应证

适应证如下：①妊娠10～14周自愿要求终止妊娠而无禁忌证者；②因某种疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠者；③其他流产方法失败者。

13．2．2．2 禁忌证

禁忌证如下：①与负压吸引人工流产术相同；②有阴道炎、盆腔炎者，虽经治疗，术前仍不宜放置导尿管或宫颈扩张棒等做宫颈准备；③在妊娠期间有反复阴道流血者或最近有阴道流血史，术前也不宜放置导尿管等做扩张子宫颈的准备；④妊娠11～14周时，胎儿较大，手术难度大，因此要求术者必须有高度责任感及熟练技巧。

13．2．2．3 术前准备

（1）术前检查：与吸引术相同，并做血常规和出血、凝血时间测定，且必须住院手术。

（2）术前子宫颈准备：任选下列一种方法。

1）宫颈内放置导尿管：①置管前阴道冲洗或擦洗每天1次，共2天。于钳刮术前1天晚或术前4～16小时放置导尿管。其他准备同宫内节育器放置术的术前准备；②用阴道窥器暴露宫颈，用碘伏或1∶1 000苯扎溴铵等溶液消毒宫颈及阴道，再用棉签蘸2．5％碘酒及75％乙醇先后擦子宫颈及颈管；③将已消毒18号专用导尿管插入宫颈，至导尿管的1/2置入宫腔（图3－13－2），留下部分用呋喃西林纱布或无菌纱布包卷，置于后穹窿。

图3－13－2 导尿管插入子宫颈管及宫腔内

2）宫颈管内放置硅橡胶宫颈扩张棒或吸水棒：于钳刮术前12～24小时放置，需插入宫颈管，超过内口即可，外露于宫口外的部分用无菌纱布或呋喃西林纱布块覆盖于宫颈穹窿部以防扩张棒脱出。

3）前列腺素栓或片：如无前列腺素禁忌者，可于钳刮术前2～4小时置入前列腺素栓于阴道后穹窿，如PG05栓1mg、ONO－802 1mg、15－甲基PGF2a酸栓1mg等，任选一种均可，置栓后需卧床休息0．5小时。也可以术前2～3小时口服或舌下含服米索前列醇片（米索）0．4mg。

4）宫颈管内放置小水囊：术前4～16小时将水囊末端置宫颈管内，囊内注入生理盐水100～200ml。手术前先放水，然后取出水囊。

（3）手术器械及敷料：同负压吸引术。

13．2．2．4 手术步骤

（1）外阴消毒、铺巾：同负压吸引术，但不擦洗阴道。用卵圆钳取出子宫颈管内的导尿管或宫颈扩张棒等及阴道内纱布，再次消毒外阴、阴道、宫颈及颈管。

（2）扩张宫颈：必要时用子宫颈扩张器扩张宫颈，直至卵圆钳能顺利通过内口，一般不需超过12号。

（3）破胎膜：先人工破膜再行宫腔操作。用弯头有齿卵圆钳沿宫腔后壁逐渐滑入，探测羊膜囊，拉破羊膜囊，并使羊水流尽。

（4）宫缩剂的应用：待羊水流尽才能应用宫缩剂，可在宫颈旁或肌内注射缩宫素10U，5～10分钟待子宫收缩后再操作。严防羊水栓塞。

（5）取胎盘：弯头卵圆钳到达子宫底，退出约1cm，探测胎盘附着部位，夹住胎盘左右轻轻摆动（幅度宜小），使胎盘剥离，以便能完整或大块地钳出（图3－13－3）。

图3－13－3 钳刮术

（6）取胎体：尽可能先夹碎胎头和胎体骨骼，然后逐块取出。当胎儿肢体和脊柱未能夹碎而通过子宫颈管时，其长骨的纵轴必须与子宫的纵轴一致，以免损伤子宫峡部及子宫颈管组织。

（7）取胎盘：先取胎儿或先取胎盘各有利弊，视具体情况和手术者熟练程度而定。如遇胎儿阻碍操作先取胎儿，如有出血则宜先钳刮胎盘，使子宫收缩减少出血。保留取出的胎儿和胎盘，便于术后核对检查是否完整。

（8）清理宫腔：用6～7号吸管，以较低的负压200～300mmHg（26．6～39．9k Pa）吸力分3段轻轻吸引子宫腔1周，或用刮匙轻轻搔刮子宫腔1周，手术完毕。

（9）加强子宫收缩：术后根据宫缩情况酌情重复给予宫缩剂，如缩宫素10～20U宫颈注射或肌内注射。

（10）填写记录：术后详细填写手术记录。

13．2．2．5 术中注意事项

（1）钳刮术前探查宫腔：子宫探针探查宫腔时，遇有阻力不勉强探测，可用卵圆钳或7号吸引管代替测定宫深。

（2）防子宫及宫颈损伤：①当牵拉困难，不能强行操作，应张开卵圆钳钳叶另行夹取；②当躯干或肢体在颈管，长卵圆钳需与子宫纵轴一致；③当钳夹胎体遇有阻力，应退回，夹碎或退后再向外牵拉。

13．2．2．6 术后注意事项

（1）术后观察：受术者需在观察室内休息2小时左右，常规于术后0．5、1和2小时观察阴道出血情况，按摸子宫底的位置，以防子宫收缩不良而导致宫腔积血。

（2）局部清洁：保持外阴清洁，勤换内裤，禁房事和盆浴1个月。

（3）术后告知：受术者术后如有腹痛、发热、阴道流血多或持续不净达2周以上等异常，随时就诊。指导落实避孕方法，以及术后1个月或转经后随访1次。

13．2．3 米非司酮配伍前列腺素终止妊娠

药物流产（medical abortion），是人工流产的非手术方法，应在具备急救条件（如急诊刮宫、输液、输血）的医疗单位或计划生育服务机构进行。目前常用的抗早期妊娠药物为米非司酮配伍前列腺素，少数人应用天花粉和其他药物流产。

13．2．3．1 米非司酮（mifepristone）

商品名为息隐和含珠停，化学名11β－［4－（N，N－二甲氨基）］苯基－17β羟基－17α－（1－丙炔基）－雌甾－4，9－二烯－3酮。其结构式见图3－13－4。

图3－13－4 米非司酮

本药最早于1982年由法国Roussel－Uclaf公司研制成功。我国于1986年以薯芋皂素为原料通过半合成和全合成路线研制成米非司酮，1992年批准生产。

（1）药效学：米非司酮是类固醇类药物，能通过与孕酮争夺孕酮受体而有强烈的抗孕酮作用。因为孕酮在维持妊娠中起着重要作用，而孕酮和其他孕激素必须与孕酮受体结合才能发挥作用。任何化合物如能与孕酮竞争孕酮受体的结合部位，使孕酮不能与其受体结合，即能起拮抗孕酮的作用，米非司酮就是此类化合物。

米非司酮具有强烈的抗孕激素活性和抗糖皮质激素活性，而几乎无孕激素和糖皮质激素活性，无雄激素、雌激素和抗雌激素活性，有轻微抗雄激素活性。

（2）药物安全性

1）一般药理研究：药物对大鼠的血压、心率及呼吸频率未见明显影响。

2）急性小鼠毒性：1个月给药大鼠和猕猴安全性实验，未见明显毒性。

3）致突变试验：包括Ames、人培养细胞染色体畸变和小鼠微核实验均无异常。

4）生殖毒性：大鼠致畸和胚胎毒性未见致畸作用。

（3）药代动力学

1）生物利用度：口服米非司酮后，鼠类生物利用度为40％、猴类为15％、人类为40％。

2）吸收与分布：根据同济医科大学吴熙瑞报道，口服吸收迅速，达峰时间为0．7～1小时，血药峰值2．34mg/L，半减期平均34小时，服药后72小时血药水平维持在0．2mg/L。人口服米非司酮200mg后，不同时间血药浓度见图3－13－5。

图3－13－5 早期妊娠妇女单次口服国产或法国产米非司酮200mg片剂后血浆浓度

口服米非司酮经吸收后，主要分布在大脑、垂体、肝、肾、肾上腺皮质、卵巢、子宫、输卵管及肺、脾、红细胞等处（表3－13－1）。

表3－13－1 家兔单次口服米非司酮30mg/kg后各组织中药物含量的高低

3）代谢物和排泄：米非司酮吸收后其代谢产物有8种，主要有3种，即RU 42848 （N－去甲代谢物）、RU 42633、RU 42698。RU 42848也具有生物活性，但其与孕酮结合能力为米非司酮的74．95％。米非司酮的代谢产物90％以上经肝脏代谢，胆汁排出，其余由肾脏泌尿道排出。

（4）抗早期妊娠的作用机制：米非司酮在分子水平与内源性孕酮竞争孕酮受体而产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的蜕膜和绒毛组织变性，产生内源性前列腺素，作用于垂体使LH下降，卵巢黄体溶解，孕酮下降，使胚囊坏死而发生流产，同时对宫颈的胶原纤维加速分解，使宫颈软化，更有利于流产的完成。米非司酮对非妊娠的子宫内膜可使腺体变性，间质增生，血管变性而引起子宫出血；并作用于下丘脑，抑制LH峰而阻碍排卵。米非司酮的抗糖皮质激素作用一般在长期、大量服用后才出现，因此有利于抗早期妊娠，而避免抗糖皮质激素的不良反应图3－13－6。

图3－13－6 米非司酮流产作用机制示意图

（5）禁忌证

1）有心、肝、肾疾病，高血压等禁用。

2）肾上腺皮质功能不全等内分泌疾病禁用。

3）血液病和血管栓塞病史禁用。

4）有与类固醇激素相关的肿瘤，如乳腺癌、卵巢癌等一般不用。

（6）临床抗早期妊娠的效果：对单纯米非司酮抗早期妊娠作用，WHO曾经在中国、英国、法国、瑞典等20余个国家临床研究434例单次口服米非司酮600mg的效果，完全流产率仅58％～89％，但如配伍前列腺素，完全流产率可高达90％以上。因此，目前不以单纯米非司酮抗早期妊娠，而必须与前列腺素制剂结合应用。

13．2．3．2 前列腺素及其类似物

前列腺素（prostaglandin，PG）是一类具有高度生物活性的天然物质，天然前列腺素广泛存在于前列腺、精囊腺、子宫内膜、羊水、蜕膜、脐带和胎盘、月经血、脑、肺、肾、胃肠、肌肉等组织及体液中，以及存在于流产及分娩者的血液中。

前列腺素是一含有20个碳原子的不饱和羟基脂肪酸，其基本结构是前列腺烷酸，由1个五元环和2条侧链组成（图3－13－7）。目前已发现前列腺素有3类（PG1、PG2、PG3）10型（A、B、C、D、E、F、G、H、I及J）。天然前列腺素在体内分布广泛，对各种生理过程及器官都有作用，专一性差，在体内代谢快，且不稳定。通过15－羟前列腺脱氢酶的催化作用，使前列腺素C15上的羟基氧化成酮基而失去活性。将PGE或PGF进行静脉滴注，需用量大，相应不良反应亦大，肌内注射时产生较长时间的局部疼痛，并有明显胃肠道不良反应，如呕吐、腹泻等。因此，近年来不断改变其化学结构，以达到延长作用及减少不良反应的效果。应用于抗早期妊娠的主要是PGE1、PGE2及PGF2α，其中PGE2较PGF2α强10～40倍，常用的抗早期妊娠药物为其类似物。

图3－13－7 前列腺素结构式

1973～1976年合成第一代前列腺素类似物，主要有15（s）15－甲基PGF2α、15（s） 15－甲基PGE2甲酯。前者就是在PGF2α的15位碳上加上甲基，可对抗15－羟前列腺素脱氢酶对PGF2α的灭活作用，延长在体内的作用时间，且对子宫平滑肌选择性作用较高，可供肌内注射及阴道塞药，其抗早期妊娠的效力为天然PGF2α的20～100倍；15（s）15－甲基PGE2甲酯比PGE2效力强80～400倍，可做成栓剂阴道给药，作用时间延长3倍。

1976年起合成了第二代前列腺素类似物，有16、16－双甲基－反式△2PGE1甲酯（商品名为吉美前列腺素）（Gemeprost， ONO－802）、N－甲基磺酰－16－苯氧－17，18，19，20－失四碳PGE2酰氨（商品名为硫前列酮，Sulprostone）及9－去氧－16， 16双甲基－9亚基PGE2。可供肌内注射或阴道给药，不良反应较第一代前列腺素类似物明显减轻。ONO－802引起大鼠子宫的收缩作用比PGF2α强100倍，比PGE1强l0倍。应用于人类抗早期妊娠，其作用强于消旋15－甲基PGF2α。20世纪90年代发现用于治疗 胃 溃 疡 的 药 物——米 索 前 列 醇（Misoprostol，米索），化学名为（dⅠ）－15－去氧－（16RS）－16－羟基－16－甲基PGE1甲酯，具有明显刺激子宫收缩、软化宫颈的作用，能口服给药，更为简便。总之，随着前列腺素新的类似物的问世，抗早期妊娠效果逐步提高，不良反应降低。

我国于20世纪70年代开始研究前列腺素，中国医学科学院药物研究所研制的卡前列甲酯栓（PG05）和中国科学院上海有机化学研究所研制的卡前列酸针剂、栓剂和海绵剂，均属于 WHO推荐的两种PGF型。20世纪80年代进行抗早期妊娠临床试验，并分别于90年代经卫生部批准正式生产。临床可单独应用或与米非司酮配合用于终止早、中期妊娠，也可用于扩张宫颈和产后止血。1996年上海有机化学研究所与上海华联制药公司、上海计划生育科学研究所、北京紫竹医药有限公司分别协作，又研制成功口服米索前列醇，为PGE1型类似物，与米非司酮配伍用于终止早期妊娠。

（1）我国研制的几种前列腺素：如卡前列甲酯栓（carboprost methyl suppositories， PG05）、卡前列酸栓（carhoprost suppositories）、米索前列醇（misoprostol）。

（2）药理作用及安全性研究

1）15－甲基PGF2α的安全性研究：1985年上海医科大学药理教研组进行大鼠及狗亚急性毒性实验，其结果表明对两种动物的血象、血小板聚集功能、生化指标、血脂及蛋白电泳等皆无改变。大白鼠实验中血清谷丙转氨酶及心、肝、脾、肺、肾、肾上腺、子宫、卵巢和睾丸均未见明显病理变化。狗的心电图提示有不同程度的心肌缺血，大剂量组ALT轻度上升；病理切片检查肝细胞呈弥散性中度水肿变性，其他组织包括心、肺、肾、肾上腺、脾、输卵管、子宫、卵巢和睾丸均无明显改变。狗实验提示15－甲基PGF2α对免疫功能的影响较弱。

在大鼠实验垂体的电镜观察中，LH及FSH细胞的分泌颗粒减少，提示药物对催乳素和促性腺激素的释放具有促进作用。大鼠大剂量组，大部分动物在每次给药后20分钟左右出现腹泻，并逐渐停止。小剂量组也有小部分动物出现腹泻。给狗注射大剂量与小剂量，25分钟后出现腹泻，程度与剂量成正比，于给药90分钟后基本消失。

2）15－甲基PGF2α甲酯：其对大鼠离体子宫有较强的兴奋作用，并抑制孕酮的分泌，皮下注射0．5mg/kg可完全中断妊娠。给恒河猴皮下注射相当于临床的剂量，连续注射3天或5天，猴的血象、肝肾功能、血糖、心电图都未发生明显影响。给麻醉狗大剂量15－甲基PGF2α甲酯阴道栓剂，并未引起心血管功能重大变化。栓剂对狗的阴道、宫颈黏膜及子宫内膜也没有引起刺激和炎症现象。Ames试验和在妇女中进行的血细胞染色体观察表明，15－甲基PGF2α甲酯没有致突变作用。

3）米索前列醇：简称米索，系PGE1类似物，原作为一种预防和治疗胃与十二指肠溃疡的药物。其片剂比较稳定，不需冷藏，口服有效，价格也较便宜。米索在人体内可被广泛吸收，经快速去酯作用变成游离酸，从而发挥其活性作用。米索口服后很快吸收，达峰时间为（12±3）分钟，终末半减期为20～40分钟。血浆米索酸浓度变异也很大。但单剂量米索（＞200～400μg时）口服后，其平均值呈线性关系。即使是多剂量给药，亦未见有米索酸蓄积，2天内可达血浆稳定水平。若同时应用食物或抗酸剂，会使总的游离酸生物利用度减少。口服放射性核素标记的米索后，在尿中可测得80％的放射活性。对有不同程度肾损害患者药代动力学的研究显示，与正常人相比，达峰时间、终末半减期约增加l倍。

（3）前列腺素的代谢：天然前列腺素在体内代谢极快，且不稳定。通过15－羟基前列腺素脱氢酶的催化作用，使前列腺素15位碳上的羟基氧化成酮基而失去活性。以3H－PGE2静脉注射，1分钟后仅4％ 3 H－PGE2无变化，5小时后50％代谢产物在尿中回收。前列腺素主要在肺、肾、肝脏内进行代谢。经过一次肺循环约有90％的PGE2或PGF2α降解，此外在合成前列腺素的细胞内局部也进行降解。合成的前列腺素类似物则因为结构的不同而使代谢速度均有延长。

（4）前列腺素对生殖系统的作用

1）输卵管的蠕动：PGF和PGE对非孕妇女不同部位的输卵管作用不一，PGF对各段输卵管皆有收缩作用。PGE使输卵管近端l/4收缩，远端3/4松弛，可能延缓卵子进入宫腔，有利于受精与受精卵的发育。PGE可消除输卵管的痉挛，使受精卵顺利进入宫腔。

2）子宫肌及子宫颈：对子宫平滑肌有强的刺激作用，前列腺素对妊娠子宫的作用比对非妊娠子宫大。妊娠月份越大，子宫平滑肌对前列腺素的敏感性亦越强。PGE、PGF2α等及其类似物有软化与扩张宫颈作用， PGE作用较强。对子宫颈则能抑制胶原纤维的合成，使宫颈松弛。

3）月经：PGE和PGF2α是月经刺激物的主要成分，由子宫内膜合成。内膜中的前列腺素诱导月经的因素，可能为直接刺激子宫的作用。

4）排卵：前列腺素通过下丘脑－垂体－卵巢系统影响卵子的功能，排卵前滤泡内注射前列腺素对抗剂如吲哚美辛可抑制排卵现象。排卵前滤泡内前列腺素含量最高，对卵巢激素的产生及诱发排卵功能起主要作用。

（5）前列腺素对其他系统的作用

1）对心血管系统：PGE具有明显扩血管作用，使血压下降。PGF2α有收缩血管作用，可使血压增高。

2）对呼吸系统：PGE使支气管平滑肌舒张，PGF使支气管肌收缩。

3）对胃肠道系统：PGF2α与PGE均可引起胃肠道平滑肌收缩，使胃肠道蠕动增加，产生恶心、呕吐与腹泻等症状。PGE对胃肠道的影响低于PGF2α。

4）对眼内压：PGE1及PGE2可使缩瞳肌收缩和眼内压增加。PGF2α也可使眼内压增高。

5）对血小板：PGE2有抑制血小板凝聚作用，降低血液凝固性。

6）对下丘脑体温调节中枢：有升温作用。

（6）禁忌证：①慢性疾病，如哮喘病、高血压病：不宜应用PGF族，可选用PGE族。低血压者、器质性心脏病、胃肠道功能紊乱及电解质紊乱者、青光眼。②血小板减少及严重贫血者，因PGE有抑制血小板凝聚作用，降低血液凝固性，可能增加出血的概率。③疾病急性期：各种疾病急性期，包括急性肝、肾疾病。④癫痫：偶有报道应用前列腺素时并发癫痫，两者间的关系尚待研究。⑤异位妊娠或异位妊娠可疑者。

【前列腺素抗早孕用药方法、效果、不良反应】

根据用药方法分为两类，单独应用前列腺素和前列腺素配伍其他药物终止早期妊娠，单独应用的完全流产率仅为60％～80％。

（1）吉美前列腺素（ONO－802）抗早期妊娠：ONO－802选择性引起子宫平滑肌收缩，对猴子宫收缩作用比PGF2α强25～100倍，对其他平滑肌无明显作用，故胃肠道不良反应小。用药后早期妊娠子宫内压力保持在60～100mmHg（8．00～13．33k Pa），宫缩较缓和；对宫颈具有强的扩张作用；对血管有扩张作用，可慎用于高血压、心脏病、肾病、糖尿病患者。

1）用药方法：每3小时将ONO－802栓剂1mg/粒放入阴道后穹窿，最多放5次，总量5mg。如妊娠组织排出后，即停止用药，平均用药总剂量约3．24mg。放药后宜卧床休息，防止药物外溢。

2）临床观察：观察血压、脉搏、体温、宫缩强度、阴道流血量及组织物是否排出、药物不良反应等。

3）流产过程：一般于用药后均有阴道流血，自第一次放药时间算起，阴道流血开始时间平均约5小时，腹痛开始时间平均约4小时。腹痛属轻度和中度者约占96％，只有4％腹痛剧烈，需注射哌替啶止痛剂。妊娠组织物排出时间自第一次用药时间算起，最短为4小时，最长达14天。

4）效果：我国曾参加WHO组织的国际10个中心终止早期妊娠的临床研究，结果表明，10个中心对停经56天以内358例早期妊娠的完全流产率为86．1％，不全流产率8．49％，失败率5％，中断率0．5％。中心之间的完全流产率差异很大（24．2％～100％）。根据我国北京、上海等地报道，用药后48～72小时内，完全流产率约占60％、不全流产率25％～29％，成功率为85％～89％。如观察用药后2周内流产效果，则完全流产率可增加到68％～78％、不全流产率占16％～24％，成功率为92％～94％。流产效果与孕、产次及人工流产史皆无明显关系，但有剖宫产史者的不全流产率稍高，且阴道流血量稍有增加。1994年程利南等进行单用ONO－802和加用丙睾酮每天100mg肌内注射共3天后，再用ONO－802抗早期妊娠的对比性临床研究，结果加用丙睾酮组的完全流产率、不全流产率和失败率分别为73．3％、12．0％和14．7％；对照组为52．6％、19．7％和27．3％（P＞0．05）。平均用药量分别为（2．38± 1．19）mg和（2．86±1．1）mg（P＞0．01）；引流时间分别为7．2小时和8．6小时；平均流血时间为14天和17天。说明丙睾酮能减少前列腺素类药物用量和提高抗早期妊娠的临床效果。

5）不良反应及处理：不良反应轻，恶心占15％、呕吐占15％～20％、腹泻占17％～27％，平均每人呕吐0．5次，腹泻0．6次。如应用ONO－802同时加服山莨菪碱可减少呕吐次数；如加服复方苯乙哌啶1～2片，可减少腹泻次数。个别体温＞38℃，可应用退热剂。子宫收缩痛可服镇痛剂。偶有面部潮红、心动过缓等，后者可加服阿托品治疗。

6）阴道出血：自用药到妊娠组织物排出前后，大多数人阴道出血量似正常月经量。流产后阴道流血持续时间平均15～19天。

7）流产后盆腔与月经情况：于流产后4周内子宫大多恢复正常，未发现盆腔包块。90％妇女的月经于流产后6周内来潮，约50％妇女第一次月经量稍增多，经期基本正常。

（2）硫前列酮抗早期妊娠：动物实验证实其引产效果比PGE2高l0～20倍。对其他各器官功能无明显影响，故慎用于轻度心脏病、慢性肾炎、高血压、糖尿病等患者。

1）用药方法：每3小时肌内注射硫前列酮0．5mg，共2次。

2）临床观察：同ONO－802。

3）流产过程：注药后15～90分钟开始腹痛，持续4～6小时，3小时后开始阴道流血，腹痛程度较ONO－802为重。

4）效果：上海相关资料显示，完全流产率约为89％，不全流产率约为10％。

5）不良反应及处理：恶心平均发生次数为1．14～0．89次，呕吐为（0．38±0．90）次，处理与ONO－802相同。偶有面部潮红，不需特殊处理。腹泻平均次数为（0．91±1．16）次，明显少于消旋15－甲基PGF2α。

6）阴道流血量：流产时稍多于月经量。流产后阴道流血持续为13～18天。

7）流产后月经情况：自用药到妊娠组织物排出前后，大多数人阴道出血量似正常月经量。流产后阴道流血持续时间平均15～19天。

（3）卡前列甲酯栓（PG05）抗早期妊娠：乌毓明等临床用于终止孕周≤8周妊娠568例的研究，分别采用5种不同用药方法：第1组为PG05 1mg，每3小时置阴道后穹窿1次，共5次；第二组用药方法同第1组，在用药同时口服复方苯乙哌啶1片；第3～4组为PG05 1mg第2小时给约1次，其他同第1～2组；第5组在用PG05药物前，每天肌内注射丙睾酮100mg，共3天，之后再按第4组方式给药。各组最多用PG05 6mg。临床研究结果显示，单用PG05的完全流产率为50％，加用复方苯乙哌啶后，完全流产率提高至65％～68％，统计学有显著差异。加用丙睾酮后完全流产率为87．3％，比其他4组有显著提高；平均引产至流产时间缩短为364分钟；平均用药量减少至3．3mg，腹泻和呕吐的发生率也显著降低。1992年乌毓明等再次验证了丙睾酮合并PG05的临床效果（224例），完全流产率为83％、不全流产率为13％，失败率为4％。结果认为，PG05合并丙睾酮和复方苯乙哌啶是一种安全、有效、使用方便、无严重并发症的终止早期妊娠的药物，较适合用于人工流产手术有困难和危险的病例。但是存在有蜕膜排出不全，以致流产后出血天数延长和月经恢复后延的问题，至今仍在研究探讨中。

13．2．3．3 米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠

临床研究已证明，单用米非司酮或前列腺素抗早期妊娠的完全流产率均不够满意，但如两者配伍联合应用，其完全流产率可达90％以上。所以目前临床用于抗早期妊娠必须两者联合应用。同时需在具有急救条件（如刮宫、输液、输血等）的医疗单位进行，需在经过培训的医师指导下使用。

（1）适应证

1）停经49天以内确诊为早期妊娠，自愿要求药物终止妊娠的健康妇女，年龄在40岁以下。

2）子宫吸刮人工流产术的高危对象（如子宫有瘢痕、子宫畸形、子宫极度倾屈、哺乳期子宫、宫颈发育不全或坚韧、严重骨盆畸形等）。

3）对手术流产有恐惧心理者。

（2）禁忌证

1）曾患过严重或现患心血管（心脏病、高血压等）、呼吸、消化、内分泌、泌尿生殖、神经系统疾病者。

2）既往或现在有使用米非司酮或前列腺素禁忌证者：①米非司酮：如肾上腺疾病、与类固醇激素有关的肿瘤，肝、肾功能异常，妊娠期瘙痒症、血栓病等；②前列腺素：如心脏病、青光眼、贫血、哮喘、高血压、低血压、胃肠功能紊乱等。

3）明显过敏体质。

4）带有宫内节育器而妊娠者。

5）宫外孕或疑似宫外孕者。

6）妊娠剧吐。

7）吸烟超过10支/天或嗜酒者。

8）距离医疗单位较远，不能及时就诊者。

（3）给药前处理

1）询问病史，进行体格检查 包括血压、心肺及妇科检查（注意子宫大小与停经天数相符）等。

2）实验室检查，如阴道清洁度、滴虫和真菌检查；血红蛋白或血常规测定；尿妊娠试验或血β－HCG测定。

3）B超诊断胚囊，宜≤25mm。

4）确诊早期妊娠后，向用药对象说明服药方法、疗效及可能出现的不良反应，在自愿的基础上方能用药。

5）做好各项记录，告诉随诊日期和注意事项。

【米非司酮配伍前列腺素用药方法】

（1）序贯法：经大量临床实践及全国多中心试验证明，均以序贯法应用为宜。首次服用米非司酮及应用前列腺素时均应在门诊或住院后进行，不能随意在家中用药。先服用米非司酮后应用前列腺素，首剂由医务人员给予。

1）一般于上午空腹或食后1～2小时服用米非司酮，服药后禁食1～2小时。

2）米非司酮服用方法及剂量可任选以下1种：①米非司酮当日首剂50mg，8～12小时后（即当晚）服25mg；次日25mg，每12小时1次，连服3次，总量为150mg，不能漏服；第3天末次服药后1小时加用前列腺素。②米非司酮25mg，每天2次（每12小时1次），连服3天，总量为150mg，不能漏服；第4天晨给予前列腺素。③米非司酮200mg，单次口服，由医务人员给予，服药后第3或第4天晨给予前列腺素。

3）前列腺素两种用法：①PG05：1枚（1mg），用阴道窥器扩开阴道置入后穹窿，卧床休息2小时；②米索前列醇3片（0．6mg）：顿服。

4）应用前列腺素后需留院观察6小时。

（2）随访与观察

1）留院观察期间：①注意不良反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、出血等，个别反应明显者可给予对症处理。②使用前列腺素前后应测量血压及脉搏，必要时可重复，并做好记录。③应用前列腺素后如出现流血过多，尤其在胚囊未排出前，可肌内注射催产素20U，并行阴道窥视检查，如宫颈口有组织物嵌顿，可在局部消毒后用消毒卵圆钳取出以减少出血。如有活动性出血，则应及时清宫。④如在应用前列腺素后6小时，仍未见组织物排出，无异常情况下可任其回家，并带回药物继续按要求使用，并告知流产的注意事项。

2）注意事项：①告知服药应按时，不能漏服，用药期内不能同时服用水杨酸盐、吲哚美辛和其他镇痛剂；②服用米非司酮后，未用前列腺素前如有阴道出血，应观察月经垫上有无组织物排出，如阴道出血量明显超过月经量，应即刻就医，由妇产科医师酌情处理。用药后大小便应在痰盂内进行，观察有无组织物排出；③如有组织物排出应带回用药单位做病理检查以确定是否流产；④药后第8天和第15天应按期到用药单位随访。

3）随访要求：①服药后第8天，尚未见绒毛排出者必须到医院随访，重点了解出血情况及有无组织物排出。根据临床症状及B超检查，如诊断为继续妊娠者，应行手术终止妊娠。或胚胎停育者酌情手术或继续观察。②第15天，全部用药对象包括留院观察期间有胚囊排出者均应到医院复查，重点了解出血情况。如出血量多于月经量，应做B超或血HCG检查，除外不全流产，酌情刮宫或观察，刮出物做病理检查。③用药后6周，随访了解流产效果、流血停止时间和月经恢复情况，并落实避孕措施。

（3）流产过程和转经时间

1）胎囊排出时间：口服米非司酮后，放置PG05前排出者占6．3％左右，用PG05后6小时内排出者占70％～80％。

2）阴道流血情况：开始出血时间于服药后35～46小时（8～74小时）；流产后出血持续天数于服药后13～17天（7～44天），80％以上为2周内，与妊娠天数有关，天数小，流血天数少；出血量超过月经量1倍以上者仅为5％～8％。

3）转经时间：即月经恢复天数，平均26～34．5天（24～65天）。

4）实验室检查：①药物流产前后血红蛋白、白细胞无明显变化，肝功能检查于服药600mg组报道于用药后第8天AL轻度升高，14天复测时可恢复正常；②血β－HCG变化，服药后第8天在完全流产中74％～84％下降，不全流产中41％～63％下降，失败者不下降或上升。

（4）临床效果

1）流产效果评价：流产效果根据临床表现、妇科检查、尿HCG水平和B超检查做出评价。①治疗失败：用药后2周内无孕囊排出，如证实为继续妊娠或停育，则确定治疗失败。如在治疗第8天经B超确诊见孕囊增大和胎心搏动，亦可确定治疗失败。②不全流产：用药2周后有妊娠物排出但不完整，由于妊娠物（包括蜕膜）残留，至转经前需刮宫者为不全流产。③完全流产：用药后2周内有妊娠物完整排出或未见排出，而出血逐步停止，妇科检查子宫逐步恢复正常，宫口闭合，观察至转经无需刮宫者。

2）效果：米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠的大规模引入性试验共17 523例临床效果，完全流产率93．2％、失败率1．6％、不全流产需急诊刮宫者0．8％、非急诊刮宫者3．2％、不详1．2％。不同前列腺素（PG05和米索前列醇）效果相似。效果与胚囊大小和停经天数有关，胚囊＜2．0cm，停经＜40天者效果最好。

近年（2009年）报道，WHO于2003～2005年组织13个分中心（包括上海和北京）进行“两种剂量的米非司酮与两种间隔的米索前列醇配伍用于终止早期妊娠的多中心双盲随机对照研究”，共2 181例妊娠≤63天要求终止妊娠的早孕妇女，自愿参与此项研究。结果表明，终止≤63天早期妊娠，口服米非司酮100mg，于24小时后阴道给予米索前列醇800μg，可以降低使用米非司酮的剂量100mg，并缩短间隔使用米索前列醇的时间。

（5）不良反应及处理：米非司酮的不良反应较轻，常使早期妊娠反应中的恶心、呕吐、头晕、乏力、下腹痛等症状略为加重；前列腺素则可引起明显腹痛和腹泻，PG05较米索前列醇更为明显，多数均能耐受。

1）一般反应：较轻，为时短暂，不需处理，个别腹痛、腹泻严重者可给予对症处理，如应用阿托品、哌替啶等。

2）出血：胎囊排出后出血时间一般为2周，出血时间延长或突然大出血是米非司酮的主要问题。出血量多需要刮宫止血者有报道为0．8％，其中0．1％需输血。出血时间延长，可考虑试服吲哚美辛或中药生化汤加减，出血较多时或试用催产素、氨甲环酸（凝血酸）等药物。遇长期出血不止者应用抗生素预防感染，并B超检查，以及时除外不全流产。不全流产经药物处理无效者宜及时刮宫。

3）感染：如有绒毛或蜕膜残留，或因子宫收缩不良、药物导致子宫内膜纤溶活性增加、前列腺素增多等而致出血延长，均可能导致继发性感染，引起子宫内膜炎或盆腔炎等，需给予抗感染治疗。

4）对心血管的影响：法国应用米非司酮合并前列腺素抗早期妊娠已达10万余例以上，曾报道有3例发生心肌梗死，所用前列腺素均为硫前列酮，其中1例31岁，第13次妊娠，另2例年龄均＞35岁，3例均有吸烟史。国内虽应用数万例未发现心血管方面特殊病例，但PGF2a类对心血管有一定影响，要高度重视。用药后如有心血管突发症状，应及时处理，或立即请心脏科医师协助。

5）其他不良反应：用PG05后个别病例伴有皮疹、胃痛、口麻，或体温微升；米索前列醇可有寒战、发热、手掌痒、潮红等，个别曾出现过敏性休克、喉头水肿等严重反应。米非司酮也曾有过敏性皮疹的报道。反应严重或过敏者需予以及时对症或抗过敏治疗。

（6）药物流产过程的监护措施

1）临床观察：不全流产的特点为绒毛组织排出后，阴道出血开始同月经量或少量点滴出血，10天后出现点滴与鲜红出血交替，有时持续鲜红出血，量可能超过或同月经量。HCG水平可能下降，如至第3～4周时HCG仍为阳性，应考虑清宫。

2）HCG测定：以往以晨尿HCG半定量测定（致敏羊红血球凝集抑制试验半定量法）或酶标HCG定量法的动态测定。近年来临床上主要采用免疫学方法，如ELISA法、单克隆抗体胶体金试验、电化学发光法、放射免疫试验、检孕卡法、胶乳凝集抑制试验、血凝抑制试验等。目前临床尿HCG定性测定多采用单克隆抗体胶体金试验，血β－HCG定量测定多采用电化学发光法。药物流产后绒毛排出，HCG水平迅速下降，一般于2～3周降至阴性。由于HCG半减期较长与生物代谢的个体差异，某些患者可能在第3～4周仍为低滴度阳性，一般以HCG动态观察为宜。这些对象需特别注意，出血多者宜清宫。

3）B超监测：药物流产前B超能诊断异常妊娠，如宫外孕、双子宫畸形、宫角妊娠等，药物流产后第8、15天可观察子宫内胚胎情况。子宫腔内积血块可造成判断上的困难，需给予随访鉴别。如胎囊未排出，B超提示宫内胎囊已受损、无胚芽及胎心搏动，临床表现阴道出血不多，HCG水平下降，这时可继续随访，因为大多数妊娠物能自行排出；如出血多者需随时刮宫。

4）病理组织学检查：可观察绒毛、蜕膜组织，或有无炎症以供临床参考。

（7）米非司酮配伍前列腺素抗早期妊娠的优缺点

1）优点：①痛苦少，减少人工流产综合反应；②减少术后子宫腔或宫颈粘连，术时子宫损伤及穿孔的机会；③对不宜手术的高危孕妇更具有优越性，如瘢痕子宫、子宫畸形、宫颈发育不良、哺乳期子宫、多次人工流产史、长期服避孕药史等。

2）缺点：①尚有5％失败率、5％～10％不全流产率，约10％需再行刮宫；②少数可以出血时间长或出血量多；③往返医院次数较多，通常＞3次。

13．2．3．4 复方米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠

20世纪90年代末由上海计划生育研究所国家计划生育药具重点实验室和上海现代制药有限公司研制成功复方米非司酮（米非司酮30mg＋双炔失碳酯5mg），目前该药物已在国内上市数年。复方米非司酮配伍米索前列醇应用于临床抗早期妊娠已有多篇报道。

双炔失碳酯（anordrin，AF－53）：1967年由上海医药工业研究院合成，大鼠实验证实该药具有微弱的雌激素活性，但仅为炔雌醇的2．8％，有较强的抗雌激素活性，无孕激素活性，又有较强的抗孕激素活性。20世纪70年代起在国内作为探亲避孕药应用至今已近30年，近年来又发现其具有终止早期妊娠的作用。研究发现，双炔失碳酯和米非司酮有协同抗早期妊娠作用，目前作为复方米非司酮的有效成分之一。流产成功率达93％以上。

（1）抗早期妊娠机制

1）复方米非司酮有效降低孕激素受体浓度，并降低孕激素水平。

2）与非复方米非司酮比较，复方米非司酮升高雌激素受体浓度。

3）该制剂中的两种药物具有抗雌激素活性。因此，复方米非司酮配伍米索前列醇抗早期妊娠改变雌、孕激素（ER、PR）比例，降低孕激素水平，促进流产发生。

（2）药代动力学：本品中米非司酮经胃肠道快速吸收，导致血浆药物浓度在服药后15分钟迅速升高，服药后1小时内血浆药物浓度达峰值。然后血浆药物浓度迅速下降，血浆半减期约为20小时。其代谢物主要自胆汁由粪便排泄，很少部分（＜10％）随尿排出。

（3）适应证：本品与米索前列醇片序贯合并使用，可用于终止停经49天内的早期妊娠。

（4）禁忌证

1）对本品中任一组分过敏者禁用。

2）有心、肝、肾疾病者及肾上腺皮质功能不全、高血压、心血管、青光眼、哮喘、凝血功能障碍、长期服用可的松者禁用。

3）带宫内节育器妊娠和怀疑宫外孕者禁用。

（5）用法和用量：每天上午空腹或进餐2小时后口服，服药后禁食1小时。每次1片，每天1次，连服2天。第3天（48小时后）口服米索前列醇0．6mg，1次。

（6）不良反应：有轻度恶心、呕吐、头晕、乏力和下腹痛等不适感，偶可出现皮疹。服用米索前列醇后少有腹痛，部分妇女可发生呕吐、腹泻，少数有潮红、手足发痒、发麻。

（7）注意事项：与米非司酮配伍前列腺素醇药物流产。

（8）复方米非司酮抗早期妊娠的优点：制剂中增加双炔失碳酯，减少米非司酮用量，提高流产成功率。减轻药物对子宫内膜激素受体的影响，可能有助于流产的成功和激素受体水平的恢复。

13．2．3．5 米非司酮配伍前列腺素终止中期妊娠

国外前列腺素用于中期妊娠引产已有多年历史，从天然PGE1及PGF2α到合成前列腺素经历了不同阶段。目前有将前列腺素配伍抗孕激素联合应用于引产，或作为其他中期妊娠引产方法如依沙吖啶或水囊引产的辅助用药。1987年，Urquhart和Templeton首次将抗孕激素米非司酮配合前列腺素终止16～18周妊娠，缩短了引产时间，减少了前列腺素用量，提高了引产效果。国内于1993年后，临床试用米非司酮与前列腺素序贯引产。目前此种引产方法仍在临床应用探索中，尚未取得国家药品监督管理局的批文，使用时必须由家属签署知情同意书。

（1）适用证：妊娠13～24周，要求终止妊娠而无禁忌证者。

（2）禁用证：有使用米非司酮和前列腺素禁忌证者（参阅本章“米非司酮药物流产的禁用条件”）；其他禁用条件与一般中期妊娠引产相同。

（3）给药方法：目前国内中期妊娠引产米非司酮的试用量为150～200mg，分次服用，48～72小时后加用前列腺素。

1）口服米索前列醇400～600μg，每3～4小时1次，每天2～3次，每天总量≤1 800μg。

2）阴道给药：将栓剂或片剂置于阴道后穹窿。①卡孕栓：1mg，每2～3小时1次，最多5次；②米索前列醇（尚未获取药审批文）：200～400μg，每2～4小时1次，24小时总量≤1 600μg。

（4）引产过程：少数孕妇在应用米非司酮后，出现阴道流血，并有胎儿排出。给予前列腺素后，平均引产流产时间为4～7小时，6小时内胎儿自然排出率达50％～70％，24小时内完全流产率仅30％～50％，不全流产及失败率达50％～70％，清宫率60％～80％，清宫的主要原因中60％～70％系蜕膜组织残留。完全流产者的流产后出血天数平均达10～16天，出血时间长与活性滋养细胞残留有关。胎儿、胎盘排出经过同水囊引产术。对于中期妊娠终止而言，即使用药后流产不全需要清宫，也远比钳刮术容易及安全，患者痛苦亦小。

（5）不良反应及处理

1）胃肠道反应：口服米非司酮后，胃肠道反应较轻，常不需处理。应用前列腺素后，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠反应的发生率分别为30％～50％、20％～40％、70％～90％和40％～60％。较重者可对症应用止吐、止痛和止泻药物。

2）其他头晕、头痛、疲乏、虚弱等不良反应与药物流产相似。

（6）引产效果评价

1）疗效判断标准：①完全流产：胎盘、胎儿完整排出，阴道出血自行停止，月经自然恢复正常；②不全流产：胎儿自然排出，胎盘胎膜残留或胎膜滞留，出血多、出血时间长，B超提示有宫内残留而行清宫术者；③失败：末次前列腺素应用24小时后，胎儿、胎盘仍未排出，改用其他方法终止妊娠者。完全流产与不全流产均作为引产成功。

2）引产效果：综合国内外报道，米非司酮与前列腺素序贯应用引产的完全流产率为30％～50％，不全流产率为40％～60％，失败率在10％以内。引产成功率与孕周、孕次有关，与孕妇年龄无关。

3）月经恢复情况：完全流产后月经恢复的平均时间为32～35天，95％在流产后20～70天内恢复月经。70％～85％的药物使用者月经量类似于既往月经量，20％月经量较过去增多，比过去月经量减少者占5％～10％。月经的经期范围为2～15天，平均为5～7天。月经量明显增多。经期延长半个月以上者，应进行血、尿β－HCG测定，B超检查，必要时清宫，刮出组织送病理检查以排除流产不全、功能性出血或绒毛膜恶性病变。

13．2．4 天花粉蛋白抗早期妊娠

天花粉是祖国医药的宝贵遗产，是从葫芦科植物瓜蒌的块根提取的。1971年制成粗制天花粉蛋白针剂，它是含有10种以上蛋白质的混合物，蛋白含量占40％～50％，灰分占20％，糖占10％以上，另有20％左右成分未鉴定，有效剂量5mg/人次。肌内及羊膜腔内注射用于中期妊娠引产及治疗死胎、宫外孕、葡萄胎等，效果良好。1972年制成精制天花粉蛋白针剂，含有3种蛋白质，其含量达80％，灰分降至10％，对小白鼠的止孕活性比粗制天花粉蛋白针剂提高4倍，而毒性（LD50）仅增加2倍，提高了用药安全性。临床有效剂量降至每人次2～3mg，减轻了不良反应，中期妊娠引产有效率达98．9％。1976年开展复方精制天花粉蛋白针剂抗早期妊娠有效率为93．69％。1981年中国科学院有机化学研究所制备了结晶天花粉蛋白，含量在95％以上，灰分占2％，含糖量0．2％～0．5％，制成注射液，中期妊娠引产及抗早期妊娠最低有效剂量为1．2mg。1982年起批准用于临床。

13．2．4．1 天花粉理化性质

天花粉是一种植物蛋白，相对分子质量为25 682，由19种氨基酸组成，等电点为p H 8．6，系碱性蛋白质，溶于注射用水呈澄清溶液。结晶天花粉蛋白家兔实验无热原反应。干粉对光、热都不甚稳定，易变黄色，蛋白质变性后即不溶于生理盐水和蒸馏水，干粉中含水量越高，易加速其变性。结晶天花粉蛋白注射液在5℃条件下可保存1年。

13．2．4．2 吸收、分布及排泄(www.xing528.com)

用放射性核素131Ⅰ标记天花粉蛋白给小白鼠肌内注射，1小时后吸收64％，8小时后吸收75％，24小时后吸收90％，72小时后注射局部存留7％。肌内注射天花粉蛋白，进入体内后广泛分布于各种组织中，各器官的顺序是肾、肝、肾上腺、子宫、胃、脑、大肠、小肠、胰、脾、肺、心及妊娠时的胎盘和胎儿。48小时后大部分已排出。

13．2．4．3 药物抗原性及抗原性测定

（1）药物抗原性：天花粉蛋白是一种植物蛋白，具有抗原性，能引起机体产生特异性抗体。小白鼠及豚鼠变态反应实验，都证明天花粉蛋白具有较强抗原性。临床使用中偶有出现变态反应。结晶天花粉蛋白去除了大部分无效而能引起过敏和其他不良反应的杂蛋白，因此结晶天花粉蛋白注射液比粗制和精制天花粉蛋白针剂安全，但仍具有一定的抗原性。临床应用必须严密观察过敏反应，及时处理，以保安全。

（2）抗原性测定：天花粉蛋白能引起机体产生特异性抗体。上海交通大学医学院附属瑞金医院金毓翠等及上海市免疫研究所陆亦玲等，研究不同途径应用天花粉蛋白抗早期及中期妊娠引产所致人体免疫应答的影响。在注药前做皮试呈阴性，注射试探剂量后无不良反应的条件下，根据妊娠月份大小，选择不同用药途径，注药量皆为2．4mg；每一途径随机分配是否加用地塞米松，以观察地塞米松对天花粉蛋白所致人体免疫应答的影响。妊娠6～10周宫腔注药，妊娠10周以下宫颈注药，妊娠12～24周肌内注射，妊娠18～24周羊膜腔内注药，总共分为8组。20世纪90年代曾研究观察于注射天花粉蛋白前及注药后第4、14、30及60天测定皮试反应，嗜碱性细胞脱颗粒试验，血清抗天花粉蛋白Ig G及Ig E抗体测定（ELISA间接法）。远期随访肌内注射天花粉蛋白后14天、1个月、2个月、1年、3年、4年及4年以上7个观察组。观察到不同给药途径，人体对天花粉蛋白应答反应动态结果基本相同，但免疫反应强度不同。用药后第4天抗天花粉特异性Ig E和Ig G抗体开始升高，第21天达峰值，第30天稍有下降，与用药前比较，有极显著差异（P＜0．01），3年后渐下降。第4年Ig G抗体仍高于正常值外，余各种指标都已恢复正常。羊膜腔注药后峰值反应时，特异性抗体反应最低，宫颈注药后最高，肌内及宫腔注药次之。在一定浓度范围内，天花粉蛋白引起的特异性Ig E反应强度随抗原量增加而增加，因此羊膜腔给药可能药物主要积聚在羊膜腔内，母体吸收少，因此诱导的Ig E反应强度较其他3条途径低。宫腔注药后，药物积聚于宫腔，吸收也较肌内和宫颈注药为低；宫颈注药后特异性Ig E和Ig G抗体比肌内注射高，可能与宫颈周围血管和淋巴管及周围淋巴结丰富有关。

在应用天花粉蛋白前0．5小时肌内注射地塞米松，可降低血清中抗天花粉蛋白的抗体水平，特异性Ig E抗体明显受到抑制。

13．2．4．4 结晶天花粉蛋白针剂的皮肤试验

皮肤试验（简称皮试）在一定程度上反映体内特异性抗体的变化情况，呈显著相关性，但皮试也有一定的局限性，因其结果除受抗原浓度、剂量和纯度等因素影响外，还受体内某些因素的干扰。嗜碱性细胞脱颗粒反应的检出阳性率与皮试反应相当，略高于血清特异性Ig E抗体的检出率。以上各免疫指标之间都有一定相关性。测定这几项指标，通过它们之间的相补作用，可提高对机体致敏状态的检出率。特别在重复用药前，联合测定这几项指标，可排除禁忌病例，以利于预防天花粉变态反应的发生。

（1）天花粉制剂：有结晶天花粉蛋白针剂及皮试制剂两种，结晶天花粉蛋白针剂，每支含1．2mg注射液。供皮内试验针剂每支含0．05mg。

（2）皮试

1）皮试液制备：皮试用结晶天花粉蛋白针剂为0．05mg/ml。皮内注射0．025μg（即0．05ml）。具体稀释方法为：①抽取安瓿内注射液0．1ml，用注射用水稀释至1ml，即为5μg/ml；②再抽取上述稀释液0．1ml，用注射用水稀释至1ml，即0．5μg/ml；③皮试时皮内注入0．05ml，即为0．025μg。

2）皮试方法：①于前臂曲侧皮内，用结核菌素试验针筒抽取皮试液，皮肤消毒后注射0．05ml即相当于0．025μg；②随即用尺测量皮丘大小，即最大及最小直径，20分钟后检查皮丘变化情况，并复测皮丘大小。

3）皮试测定判断标准：阳性：①皮丘平均直径（最大及最小直径的平均值）＞1cm，伴有或不伴有红晕；②皮丘平均直径较原注射皮丘的平均直径增大0．2cm，伴有或不伴有红晕；③皮丘平均直径等于或稍大于原注射皮丘，伴有红晕；④原注射皮丘变红。若为可疑者，应于皮内注射同容量（0．05ml）注射用水液作空白对照。

13．2．4．5 天花粉针剂抗早期妊娠适应证与禁忌证

（1）适应证：妊娠5～12周健康妇女，要求终止妊娠。尤其适用于宫颈发育欠佳、哺乳期、长期服用口服避孕药、剖宫产术后1年内、子宫畸形如不全纵隔、单宫颈双宫体、双子宫等，以及子宫极度倾屈、既往吸宫术时发生严重人工流产综合反应（迷走神经虚脱）者。

（2）禁忌证

禁忌证如下：①心、肝、肾等重要脏器有明显器质性病变或功能不良者。②急性疾病期，包括急性生殖道炎症者缓用；体质虚弱者慎用。③对结晶天花粉蛋白有变态反应者禁用，过敏体质者如对多种药物或食物过敏者。④严重贫血者慎用。⑤有明显出血倾向或凝血功能障碍、出血性疾病、血小板＜70×109/L者。⑥精神病或智力障碍，不能正确表达意图者。⑦心动过缓者慎用。⑧严重哮喘患者。⑨癫痫频繁发作者。

13．2．4．6 使用方法

（1）术前准备：病史、全身体检、妇科检查，必要时做妊娠试验，以明确诊断。阴道分泌物查滴虫、霉菌、血、尿常规。必要时做血小板计数、出血凝血时间、胸透、肝肾功能、心电图等。测量体温、脉搏。

（2）用药途径：妊娠5～10周用宫腔注药法，妊娠11～12周可用肌内注射。

（3）用药步骤

1）皮内试验：皮试剂量0．025μg。观察20分钟。

2）试探注射：如皮试阴性，肌内注射0．05mg试探剂量。试探剂量后观察2小时，如有以下症状，不宜注射治疗剂量：①明显头晕、头痛、胸闷、气急、呕吐；②面色明显潮红和苍白、出冷汗、皮疹等；③体温、脉搏、血压有明显改变。

3）肌内注射：如无以上症状，可肌内或宫腔内注射治疗剂量。

4）地塞米松的应用：在注射治疗剂量30分钟前，肌内注射地塞米松5mg，每天2次；或口服泼尼松5～10mg，每天3次，共2天，以减轻注射治疗剂量后的不良反应。

（4）注药方法及治疗剂量：一般常用宫腔内及肌内注射法。

1）宫腔内注药法：①术前加用辅助药物：有两种方法，于注射结晶天花粉蛋白前1天及术后1小时各肌内注射丙睾酮100mg及利血平0．5～1．0mg（利血平剂量根据血压而定，血压100/60mmHg，宜注入0．8mg，血压110/70mmHg，宜注入1mg）。或于注射结晶天花粉蛋白前4天口服左旋18甲基三烯炔诺酮（R2323）3mg每天3次，连服4天。②用注射用水将天花粉蛋白1．2mg稀释到4ml，缓慢注满塑料管后插入宫腔于胎囊外，达宫底后退出少许，缓缓注入全部药液，再用0．5ml注射用水冲洗塑料管。注药后平卧1～2小时，以防药液外溢。目前天花粉宫内注射方法已很少应用。

2）肌内注射法：按常规消毒臀部后进行肌内注射，不得用长针做深部注射。

13．2．4．7 注药后的观察和流产过程

（1）休息与观察：术后48小时内卧床休息，每天测血压、脉搏、体温3次。观察药物不良反应及精神状态、牙龈出血、阴道流血量、妊娠组织物排出等。

（2）用药后情况：①一般情况：注药后3～4天有轻度下腹阵发性疼痛及少量阴道流血，随后流血量稍增，总流血量相当于月经量者占84％；②胎心于4～5天内消失，妊娠物常整块排出，少数呈碎片排出；③应用宫腔注药法者，极个别可能由于药液经输卵管流入盆腔，引起盆腔刺激症状及剧烈腹痛，给予镇痛剂治疗，1～2天内症状消失。

13．2．4．8 效果

成功标准包括完全与不完全流产。妊娠物在1个月内完整排出或呈碎片排出属完全流产，占88．67％（其中71．33％于7天内排出，17．34％于8～30天内排出）；妊娠物部分排出，需刮宫者属不完全流产占6．67％。注药后2周内胚胎继续生长，妊娠试验阳性或妊娠物于1个月内未排出需刮宫者皆属失败，失败率为4．66％，成功率为95．34％。流产时间平均为5天2小时，超过7天占17．33％。

13．2．4．9 不良反应及处理

（1）不良反应：宫腔内注药后24～48小时内常见不良反应程度较轻，体温＞38℃者占11．3％、头痛占35．33％、全身酸痛占60．67％、少量鼻出血占5．33％、皮疹占4．67％、胸闷占3．33％、寒战占3．33％、头昏占5．33％、心动过缓占1．33％。以上症状皆属轻度，皮疹以局部散在性丘疹为主。

（2）处理：服抗过敏药物如马来酸氯苯那敏（扑尔敏）4mg或泼尼松5mg，每天3次；重者可静脉滴注氢化可的松100～200mg，以5％葡萄糖或生理盐水500ml稀释；或静脉缓注射地塞米松5～10mg（以5％葡萄糖20ml稀释）。其他症状皆对症处理。心动过缓可口服阿托品0．3～0．6mg，每天3次或肌内注射0．5mg，每天3次。同时注意其他不良反应。肌内注射天花粉蛋白者，发热、骨节酸痛较宫腔内注药为重，于注药前0．5小时、注药后6小时及次日肌内注射地塞米松5mg，不良反应如发热、头痛明显减轻。肌内注射局部可有红、肿、热、痛，持续2～3天可缓解，如局部同时注射倍他松可明显减轻肿疼。

（3）注意点：天花粉抗早期妊娠偶有因不全流产造成阴道流血＞200ml，且因药物具有抗原性，临床应用中仍需严防过敏反应。

13．2．4．10 胎盘病理改变

宫腔内注射结晶天花粉蛋白后显微镜下所见，整个胎盘的合体滋养叶细胞有严重的凝固性坏死，其坏死程度以羊膜方面及边缘处严重。绒毛间隙中见大量纤维蛋白沉着，绒毛粘连可使间隙闭塞。靠近底蜕膜处，绒毛细胞滋养叶细胞病变甚轻。底蜕膜近坏死绒毛处、胎盘边缘处及包蜕膜有严重坏死及散在出血。壁蜕膜坏死不明显。少数静脉中有白色血栓形成。

天花粉蛋白可使离体培养人早期妊娠胎盘滋养层细胞明显坏死，提示该药对滋养层细胞具有直接损伤作用。

13．2．4．11 临床安全性及对月经、生育力、再次分娩的影响

（1）血液检查：上海国际和平妇幼保健院及沈阳计划生育研究所，对临床宫腔内注射结晶天花粉蛋白抗早期妊娠的妇女，于用药前及用药后48小时测定出血及凝血时间、血小板计数、红细胞计数、血和尿常规、肝和肾功能检查皆未见明显变化，唯用药后血白细胞数值明显增高，数天后自然恢复正常，初步提示经宫腔注药1．2～2．4mg，对人体未见明显毒性作用。

（2）其他检查：绝大多数妇女流产后30天左右转月经，经量正常。不影响再次生育力，再次妊娠娩出的婴儿未见异常。沈阳计划生育研究所曾对应用复方天花粉蛋白治疗剂量抗早期妊娠妇女，于用药前、用药后48小时及流产后24小时，计算姊妹染色单体交换频率，未发现明显改变。对染色体的数量及结构不具有诱变性。另外，对应用复方天花粉蛋白抗早期妊娠近3年的妇女和正常健康育龄妇女的外周血培养后观察淋巴细胞染色体变化，两组间无显著差异，提示对人体细胞遗传无近期不良影响。

13．2．5 依沙吖啶中期妊娠引产

13．2．5．1 概况

国外1846年首先采用依沙吖啶（ethac－ridine lactate，通用名利凡诺，Rivanol）胎膜外宫腔注射进行中期妊娠引产，国内自1960年开始用同样方法进行引产。使用过程中，曾因个别病例发生急性肝、肾衰竭，一度停止使用，经重庆医学院等单位进行动物毒性实验，发现肝、肾病变与剂量大小有明显关系，同时将药物提纯，引产剂量控制在50～100mg。1975年开展羊膜腔内注药引产法，大量临床资料表明，采用依沙吖啶引产的优点为效果好、成功率高、引产时间短，流产过程较安全、操作简便、经济实用；缺点是胎盘、胎膜残留率较高，刮宫率较高，并有一定数量的活胎。偶有发生过敏性休克。据1983年全国计划生育经验交流会资料分析，羊膜腔内注入依沙吖啶中期妊娠引产法，一次引产成功率为95％，两次引产成功率为98．04％，胎膜外注药法两次成功率为95％～97％，平均引产时间为38～48小时。

13．2．5．2 依沙吖啶药理作用

（1）化学结构式：化学结构为6，9－'氨基－2－乙氧基吖啶乳酸盐（6－9－diomino－2－oxyothyl acridine lactate），黄色粉末状，能溶于水、弱酸性，可在碱性条件下重新结晶析出，并可被有机溶剂（氯仿、乙醚等）提取，结构式见图3－13－8。

图3－13－8 利凡诺化学结构式

（2）分子式与相对分子质量：分子式C18H21O4N3，相对分子质量343．37。

（3）毒性实验：孕兔毒性实验，应用中毒剂量时（40mg/kg，静脉注射），内脏有严重的中毒性病变，以肾、肝为主。病理切片为典型中毒性肾病，肝组织有坏死及脂肪性变。

依沙吖啶是吖啶（acridine）的衍生物，它是一种强力杀菌剂，对革兰阳性及某些阴性菌均有抗菌作用，对产气夹膜杆菌及化脓性链球菌高度敏感。孕兔静脉注射中毒剂量为20mg/kg体重，LD50为42mg/kg体重。对孕兔、豚鼠及孕妇子宫肌有直接兴奋作用。

（4）作用机制：对依沙吖啶的引产机制已有很多研究。根据动物实验，依沙吖啶对离体或在体子宫都有兴奋作用，表现为子宫肌肉收缩频率增加，幅度或紧张度增加，而且妊娠月份越大，对依沙吖啶越敏感，兴奋作用更明显。

上海交通大学医学院附属瑞金医院报道羊膜腔内注射依沙吖啶引产过程中，强烈宫缩与宫颈管消失时，羊水中前列腺素含量明显增高，PGE2增加114．9倍，PGF2α增加31．1倍。

北京大学医学院等通过人胎盘绒毛体外培养及引产后的胎盘组织化学观察，发现依沙吖啶注入羊膜腔内后，引起绒毛滋养叶细胞损害，同时对胎儿的肝、肾、心、肺均有不同程度损害。沈阳计划生育研究所及安徽医科大学等在羊膜腔内注入依沙吖啶后不同时期分别测定绒毛膜促性腺激素、孕酮及雌二醇，发现均有不同程度下降，有显著差异。认为依沙吖啶引产影响胎盘内分泌功能的改变，虽不是直接引产的原因，但是影响妊娠的必要条件。

由此可见依沙吖啶引产机制是一种综合作用。依沙吖啶造成胎儿中毒死亡，滋养叶细胞损害引起母体胎盘激素下降，特别是蜕膜组织变性坏死、溶酶体膜损伤、释放磷脂酶A2，使细胞膜释放花生四烯酸，在前列腺素酶的作用下，合成PGE2和PGF2α，前列腺素增加引起子宫收缩导致流产，可能起主导作用。当然药物本身对子宫肌兴奋作用，亦参与引产机制的过程（图3－13－9）。

图3－13－9 依沙吖啶引产机制

13．2．5．3 母体内依沙吖啶的含量及排泄

（1）羊水中依沙吖啶含量的动态变化孕妇羊膜腔内注药100mg后30分钟，羊水内含量为60～150g/L，在胎儿排出前为10～20g/L。胎膜外注药30分钟，羊水中药物含量为0～4．45g/L，36小时为0．29～24g/L，明显低于羊膜腔内注药。孕妇羊膜腔内、外注药，药物大部分沉积于宫内膜与肌层，具有直接兴奋子宫肌的作用。

（2）母体血中药物含量 羊膜腔内、外注药后，药物在母体循环中含量极微，用荧光分光光度法未能测出（即＜0．05mg/ml）。

（3）羊膜腔内注药后，药物排出情况羊膜腔内注入依沙吖啶100mg，30分钟即可在尿中测出，24～36小时排出量最多，60～72小时排出量明显下降至0．07mg/12h尿，提示依沙吖啶于72小时基本排出体外。因此，注药72小时后，如无宫缩可再次注药。

13．2．5．4 羊膜腔内注入依沙吖啶后的安全性

孕妇羊膜腔内注入依沙吖啶100mg前后，检查心、肝、肾功能556例，仅2例谷丙转氨酶增高，3～5天自然恢复。肾功能525例正常，27例轻度超过正常值，4例尿蛋白阳性，注药前非蛋白氮为14．3～25．0mmol/L，注药后达28．6～42．8mmol/L，于流产后23天全部恢复正常，以上病例均无肾功能障碍临床体征。心电图除l例心律不齐外，余均正常。

13．2．5．5 适应证与禁忌证

（1）适应证：①凡妊娠在16～24周内要求终止妊娠而无禁忌证者；②因某些疾病不宜继续妊娠者，如肺结核、高血压、贫血、甲状腺功能亢进、精神分裂症、肿瘤及遗传病等。

（2）禁忌证：①有活动性肝、肾疾病伴有功能不全者；②严重高血压、心脏病伴心功能不全者及血液病患者；③血凝功能障碍及有明显出血倾向者；④各种疾病的急性期；⑤腹部皮肤感染者不宜羊膜腔内注药，凡急性宫颈炎、滴虫、霉菌性阴道炎、妊娠期阴道流血者，不宜经阴道做羊膜腔外注药；⑥子宫体有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、宫颈电灼术后、子宫发育不良者慎用；⑦注药前24小时内相隔6小时两次体温＞37．5℃者。

13．2．5．6 术前准备

（1）病史及妇科检查：详细询问病史，常规全身检查及妇产科检查，明确诊断为宫内妊娠并与停经日期相符合，有合并症者应进行相应的诊断和功能检查，明确病变性质及病变程度。

（2）辅助检查：常规血、尿检查，血型测定，乙型肝炎病毒表面抗原，肝及肾功能，凝血功能检查，阴道分泌物检查及培养，心电图及X线胸片检查。

（3）超声检查：胎盘位置，穿刺定位。

（4）知情选择：向孕妇及家属讲明手术可能出现的并发症，做到知情选择，本人及家属双方签署手术同意书。

（5）其他：术前3天禁止性生活，羊膜腔外注射前应每天阴道擦拭1次。

13．2．5．7 药物剂量及配制

常规引产剂量为50～100mg，一般认为＜2mg/kg体重为安全有效剂量，剂量＞200mg可引起药物中毒。本制剂有粉剂和水剂两种，水剂不稳定，超过一定时间药液由淡黄色变为深黄色，效价降低，毒性增加。目前一般采用依沙吖啶水剂（50mg/支），注药前将依沙吖啶水剂稀释于5ml注射用水，本药不溶于生理盐水。

上海国际和平妇幼保健院于20世纪90年代报道，根据妊娠月份越大对依沙吖啶越敏感的原则，妊娠16～18周应用依沙吖啶100mg，19～23周注入本品70mg，24～27周注入50mg，可达到同样引产效果。

13．2．5．8 引产操作方法

（1）羊膜腔内注射法

1）术前清洁腹部皮肤，尤其脐孔清洁。

2）术前孕妇排空膀胱。

3）取平卧位。

4）术者戴消毒手套。

5）腹壁消毒范围同腹部手术，并铺消毒小洞巾1块。

6）确定穿刺点：先B超检测羊水最大平面部位为穿刺点；如无B超定位，可选用宫底下2～3横指下方腹中线上或在中线两侧囊性感最显著处为穿刺点。

7）穿刺：用7号或9号穿刺针，从选好的穿刺点与子宫壁垂直进针，经过两次明显落空感后即进入羊膜腔内，拔出针芯，见羊水溢出。如一次不能穿入，可另选穿刺点，若抽出是血液，可能刺入胎盘，需继续进针，穿过胎盘，即可抽出羊水。若抽出仍为血液，宜更换部位再穿刺，一般不宜超过两次。

8）注药：将吸好依沙吖啶50～100mg药液加注射用水10ml的注射器接于穿刺针上，稍加回抽，证实有羊水抽出后，将药物注入，再回抽少量羊水后再注入（图3－13－10）。

图3－13－10 腹部羊膜腔穿刺术

9）退出穿刺针：插入针芯拔出穿刺针，穿刺处用消毒纱布覆盖，并压迫片刻，胶布固定。

10）术毕，填写中期妊娠引产记录。

（2）羊膜腔外（宫腔内）注药引产法：目前已很少用，因经阴道操作感染率高于羊膜腔内注药法。

1）体位：孕妇取膀胱截石位。

2）用妇科钳将消毒的14～16号新导尿管，由宫颈管缓慢插入宫腔一侧。如插入时有血自导尿管腔内流出，应更换方向后重新插入，导尿管进腔长度依子宫大小而定，一般约为16cm。

3）依沙吖啶溶液（0．1％100ml或0．2％50ml），经导尿管缓慢注入宫腔，使药物弥散于胎膜囊与子宫壁之间（图3－13－11）。

图3－13－11 羊膜腔外注射

4）注射完毕后，将导尿管末端反折，用7号丝线扎紧，并用无菌纱布包裹置于后穹窿，以防导尿管滑出。

5）24小时后取出导尿管及纱布。

13．2．5．9 引产过程和引产效果

（1）引产过程

1）注射药物后：羊膜腔内注药引产，孕妇回病房后可自由活动。羊膜腔外注药引产，孕妇回病房后必须卧床休息，以免药液、导尿管及纱布从阴道内排出。一般在注药后30小时开始出现宫缩。如胎膜早破、宫缩欠佳，可加用催产素静脉滴注或米索前列醇0．4mg放置阴道内，并密切观察产程。注药后血白细胞计数可有轻度增高；宫缩较强时，体温可升高， 38℃为50％，38～39℃为10％，胎儿排出后体温迅速下降。一般无须治疗，可自然消退。

2）胎儿排出：胎儿排出后，常规肌内注射催产素10～20U，流产后即做阴道检查，如发现宫颈、穹窿、阴道壁、会阴等有撕裂伤，应立即修补，同时常规做清宫术；如果无产道裂伤，阴道出血不多，则在流产后24小时内做清宫术。

3）胎盘娩出：妊娠在6个月以下，胎儿娩出大部分为死胎，胎盘娩出后应认真检查胎盘、胎膜是否完整。如胎儿娩出后1小时胎盘仍未娩出，或胎儿娩出后阴道流血量＞100ml者，应做胎盘钳刮术。如胎盘娩出后，发现蜕膜大部分缺损（发生率为20％～88％），如阴道流血不多，则在流产后24小时内做清宫术，观察2～3天即可出院，注意填写引产记录及产后记录表（表3－13－2、表3－13－3）。

表3－13－2 中期妊娠引产记录表（包括引产观察记录）

表3－13－3 中期妊娠引产分娩记录（包括产后观察及清宫记录）

（2）引产效果：羊膜腔内注射一次成功率为95％～98％，宫腔内注射一次成功率约为98％。妊娠5个月以内和5个月以上平均引产时间分别为38～72小时及35～41小时。妊娠5个月以上者，引产时间较短。

大量的临床实践证明，只要严格掌握药物剂量和适应证，依沙吖啶羊膜腔内引产具有操作简单、价格低廉、安全有效、严重并发症少、成功率高、感染率低等优点，已成为终止中期妊娠的首选方法。

20世纪末，国内应用依沙吖啶配伍米非司酮或配伍米索前列醇终止中期妊娠的文章陆续报道，指出能加速宫颈软化及容受，可缩短引产时间、减少宫颈撕裂及子宫破裂等并发症。如笔者医院在依沙吖啶羊膜腔内注射当天，同时口服米非司酮每天75mg或100mg，共2天；或在依沙吖啶羊膜腔内注射当天，阴道给予米索0．2mg，均能有效促进宫颈软化，缩短引产时间。

13．2．5．10 引产后注意问题

（1）产后观察：引产成功后，仍需注意宫缩、恶露、子宫复旧、体温及全身状态。如子宫复旧差，可给予宫缩剂如缩宫素或麦角新碱注射，也可口服益母草、宫血宁等中成药。少许胎膜残留致流血稍多并影响子宫复旧者，除给予宫缩剂以外，还可给予生化汤、排膜汤等中药促进残留绒毛与蜕膜排出。较多流血超过1周者，应B超检查，确定有无宫内残留的胎盘胎膜组织，若有残留应及时清宫，无残留者可给予宫缩剂、止血药物。受术者流产后如出现发热、恶露多而臭味、子宫区疼痛及压痛，应及时给予强有力的抗生素治疗，有条件者应进行细菌培养和药物敏感试验，根据结果合理选用抗生素，同时对症处理。部分引产者可出现较严重的产后宫缩痛，尤其是有过1～2次生产史的经产妇，可予以吲哚美辛、布洛芬等止痛药物。有产道损伤行缝合术者，流产后应注意外阴清洁，观察有无血肿形成，一旦发现血肿形成应及早拆线清除。出现伤口感染时，应给予抗生素治疗；确认脓肿形成应拆线或切开引流。

（2）回奶药物的选择：中期妊娠引产后，由于雌孕激素骤然撤退，可引起乳汁分泌、潴留或乳房肿胀，应予回奶处理。常用药物如下。

1）己烯雌酚5mg，口服，每天3次。

2）乙炔雌二醇0．035～0．05mg，口服，每天2～3次。

3）丙睾酮25mg，每天1次，肌内注射，连续用3天。前两种药物有较严重的胃肠道反应，可同时给予维生素B1、维生素B6，每天30～90mg。

4）戊酸雌二醇5mg，口服，每天3次。

5）溴隐停2．5mg，口服，每天3次。

以上4）、5）不良反应均小，可连续应用5天。其他也可选择使用中药麦芽、谷芽，煎后口服也有退奶效果。芒硝敷贴乳房也能回乳。在回奶期间，不宜饮用过多汤类滋补饮食。

13．2．5．11 并发症及处理原则

（1）流产后出血：依沙吖啶引产后出血，＞300ml为3％，＜100ml为85％，100～300ml为12％。阴道流血量多者主要由于胎盘滞留或部分胎盘残留所引起。妊娠16周以下引产者出血发生率较高，防治方法主要重视第三产程的处理。

（2）软产道损伤：发生率为0．3％～1％，以宫颈撕裂为主，偶有子宫峡部及阴道后穹窿撕裂，胎儿由此破裂口排出，一旦发生，应及时进行修补。

（3）感染：羊膜腔内注药法，感染率为0．06％～0．1％。胎膜外注药法，感染率明显高于羊膜腔内注药法，如有感染宜及早应用抗生素。

（4）依沙吖啶中毒：依沙吖啶引产剂量控制在50～100mg，一般无明显毒性反应，极个别病例或因为实际用量过大，药物对肝、肾功能引起严重损害，表现为少尿、无尿及黄疸、血压下降等，一旦发生肾衰竭应控制水分摄入量，应用利尿剂，必要时透析疗法纠正酸中毒。

（5）羊水栓塞：由于羊膜腔穿刺术，羊水进入损伤血管或因胎膜早破，羊水进入损伤的子宫内膜或宫颈血管所引起。发生率为1‰～6．68‰，明显高于晚期妊娠，但孕周越小，死亡率越低。临床表现为一过性胸闷、咳嗽、呼吸困难等症状，经对症处理和抗过敏治疗，症状能很快好转。在羊膜腔内注入依沙吖啶时，要求穿刺针细，穿刺点尽量在羊水波动明显处，并力争一次穿刺成功，必要时可在B超探测下进行穿刺（参见14章“节育手术并发症防治及危重情况处理”）。

13．2．6 水囊引产

将无菌水囊放置在子宫壁与胎膜之间，囊内注入适量液体，引起宫缩，促使胎儿及附属物排出，称为水囊引产。

水囊引产是一种机械性引产方法，不会对妇女肝、肾功能有损害。单用水囊引产成功率为84％～98％，但成功率与孕周大小有关，孕周越大成功率越高，反之易失败。水囊引产的主要缺点是侵入性引产方法，易导致宫腔感染，故术前需清洁阴道。

由于米非司酮配伍米索前列醇药物流产在临床上广泛应用，水囊引产已不成为常规的引产方法，仅用于特殊的中期妊娠妇女。

13．2．6．1 引产机制

水囊放入子宫下段及导尿管放在宫颈管内，机械性刺激该处神经感受器，通过神经传导至垂体后叶，促使内源性催产素分泌增加。低温水囊可能有加强对子宫肌感受器的刺激，提高效果。水囊放入宫腔，使子宫壁过度紧张，促使前列腺素合成与释放，由于催产素与前列腺素的协同作用下，引起子宫收缩，宫颈软化，导致流产。

13．2．6．2 适应证

适应证如下：①凡是妊娠在14～24周要求终止妊娠者；②因某种疾病不宜继续妊娠者，或由于妊娠早期服用某些对胚胎发育有影响的药物；③尤其适应妊娠合并肝、肾功能损害的妇女。

13．2．6．3 禁忌证

禁忌证如下：①凡患有急性生殖道炎症者；②严重高血压、心脏病、血液病患者；③妊娠期间反复出现阴道流血者；④超声检查确定为胎盘前置状态者；⑤剖宫产病史未满1年者；⑥当天2次（间隔4小时）测量体温，均＞37．5℃者。

13．2．6．4 术前准备

（1）术前检查：全身体格检查，检测血常规、凝血功能。肝肾功能、心肺功能等，B超检查了解胎盘位置及胎儿大小。阴道冲洗或擦洗每天1次，共2～3次。

13．2．6．5 手术步骤及注意事项

（1）放置水囊

1）消毒：受术者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，测量腹部子宫底高度。

2）扩宫颈：暴露子宫颈，扩张宫颈自5号开始逐号扩张至10号。

3）放入水囊：在事先准备好的水囊顶端涂少许无菌石蜡油，用长血管钳或长镊夹住水囊顶端边旋转边送入子宫腔内，放入子宫壁与胎膜之间。在放入过程中，勿使水囊接触阴道壁，以免导致感染；若放置过程中有阻力或出血，应将水囊取出，从宫壁另一侧重新放入。注入带有亚甲蓝的生理盐水（加入本品数滴），根据妊娠月份大小，一般以300～500ml为宜。可根据妊娠月份增减（图3－13－12）。注完生理盐水后，将导尿管末端折叠、结扎，用无菌纱布包裹放入阴道顶部。测量子宫底高度并与术前对照，便于观察放入水囊后有无胎盘早剥或宫内出血。

图3－13－12 放置水囊

（2）术中注意事项

1）水囊引产的导尿管尽量采用一次性的。

2）放置水囊前囊内应无空气。

3）手术时应尽量避免水囊与阴道壁接触，以免将细菌带入宫腔。

4）水囊引产操作必须在无菌手术室内进行。严格无菌操作，防止宫内感染。水囊放置时间不应超过24小时，如有发热、阴道分泌物有异味，并及时取出水囊，并应用抗生素治疗。

5）水囊放置部位：水囊最好放在子宫下段，将水囊捆扎部位送入宫颈内口上方。如为改良水囊，小水囊应放在宫颈管内，注完生理盐水后轻轻将水囊向外牵拉，低位可刺激宫颈感受器，引起反射性宫缩，并可防止胎盘早剥。

6）水囊放置次数：水囊最好只放1次，不可超过2次，两次放置水囊间隔至少72小时，确诊无感染后再次放置，并用抗生素预防感染。

13．2．6．6 水囊引产加用缩宫素指征

（1）宫缩乏力：原发性或继发性宫缩乏力。如取出水囊后，未出现宫缩，如宫颈条件成熟，估计静脉滴注缩宫素能使胎儿、胎盘娩出。

（2）出血：出现较多阴道出血时，在水囊取出后静脉滴注缩宫素可促进宫缩，减少出血。

13．2．6．7 术后处理

（1）孕妇卧床休息，通常于手术后数小时可出现宫缩。需观察宫缩开始时间及其强弱，注意腹痛、体温、阴道有否流血、流水等，并作记录。术后每天擦洗外阴，置消毒会阴垫；24小时后外阴消毒，戴消毒手套，将水囊内液体排出，并取出水囊。

（2）放置水囊后每4小时测体温，如体温＞38℃，或阴道流血过多，或宫缩过紧、过强，应随时取出水囊。

（3）水囊放置后12～24小时，如宫缩微弱，可静脉滴注缩宫素，如5％葡萄糖500ml加缩宫素5～10U（根据宫缩强弱，调节滴速），专人观察，严格控制滴注速度，调节至有效宫缩，并注意宫缩强弱、间歇及宫颈口扩张情况。妊娠月份稍大者要注意胎位，如为横位要注意产程进展，防止子宫破裂。如第1瓶缩宫素滴完未能奏效，第2瓶浓度可适量加大，一般每次增加5～10U，每天总量＜50U。静脉滴注缩宫素，在胎儿及胎盘排出后可继续滴注1小时，以防止子宫收缩欠佳引起的出血。

（4）第1次水囊取出后72小时，胎儿仍未排出，体温正常，白细胞计数＜10×109/L，在应用抗生素预防感染的情况下，可做第2次水囊引产。

（5）胎儿及胎盘娩出后，记录娩出时间、胎儿长度，检查胎盘是否完整，胎膜是否缺损，观察出血多少，给予宫缩剂，并做阴道检查，了解阴道、穹窿、宫颈是否损伤。

（6）引产成功后，观察2～3天，注意宫缩、恶露、体温，属于正常者可出院。

13．2．6．8 并发症及其防治

（1）宫腔感染：感染是水囊引产后常见的并发症，发生率为1％～5％，轻者为急性子宫内膜炎，如未及时治疗，可发展为子宫肌炎、盆腔炎、腹膜炎、败血症等，甚至可造成严重后果。

1）原因：由于器械消毒不严、违反无菌操作常规、未掌握适应证及禁忌证、术前有性交史、未给以适当处理等所致。

2）预防及处理：①术前详细询问病史，如最近有性交史，每天阴道冲洗1次，并在阴道内放入消炎药物，连用2～3天。②严格掌握适应证与禁忌证。③注意器械、外阴、阴道、宫颈、宫颈管的消毒。水囊送入宫腔时，避免接触阴道壁，如污染需立即更换。④放置水囊后，如孕妇体温＞38℃，应立即取出水囊，并加用抗生素。同时做宫腔培养及药敏试验，如伴有寒战、高热需警惕厌氧菌感染，更需快速积极处理。有宫腔感染者应根据妊娠月份大小、宫颈扩张情况，迅速决定处理方案。如妊娠5个月以下，宫颈可以扩张至12～14号，即给予钳刮术，或胎儿肢体牵引术。如宫颈不易扩张、妊娠月份较大者，可在麻醉下，先给予破膜，牵引胎儿肢体任何部分（最理想为胎足），外加适当重量（约500g）进行牵引，并应用缩宫素静脉滴注及大剂量抗生素，一般在短时间内胎儿可娩出，感染即可控制。另外，也可在严密观察下试用小剂量前列腺素。如感染扩散，积极抗感染治疗无效时，必要时需行子宫切除术。⑤水囊引产，不宜连续应用2次以上，防止发生严重感染。

（2）流产后出血：出血＞300ml发生率为1．6％～18％，＞400ml发生率为0％～6．3％。

1）原因：①胎儿娩出后，过早挤压子宫体，使胎盘部分剥离，引起出血；②胎盘早期剥离，主要因水囊放置在胎盘附近，水囊内充满液体后，产生胎盘早期剥离；③子宫收缩不良是引起出血的主要原因；④软产道损伤偶发生于初产妇、妊娠月份较大；⑤凝血功能障碍（极少见）。

2）预防及处理：①胎儿娩出后，不可过早挤压宫体，继续使用宫缩剂，帮助子宫收缩和缩复；②胎儿娩出后，出血＞100ml或胎盘持续30分钟尚未能排出，需做胎盘钳刮术；③胎盘娩出后必须检查胎盘是否完整，并做阴道检查，了解宫颈、穹窿是否完整，阴道有无撕裂。如有软产道损伤，需及时修补；如有胎盘残留，立即行刮宫术；④子宫收缩欠佳，应给予缩宫素（详见13．2．4“天花粉蛋白中期妊娠引产”）；⑤出院前做妇科和B超检查，如发现蜕膜或可疑胎盘残留，应予以取出或行刮宫术。

（3）胎盘早期剥离：发生率为2％～3．5％。放置水囊后有较多阴道流血，或出现持续性腹痛，宫底升高，则可能有胎盘早期剥离。

1）原因：主要因水囊放置在胎盘下所引起。

2）预防及处理：①水囊可改用短水囊，即仅用避孕套的1/2或2/3做成水囊。可减少胎盘早期剥离的发生率；②放置水囊时，如有出血倾向，应更换方向重新插入。

3）若发生胎盘早期剥离，宜及时结束分娩，可给予人工破膜及静脉滴注缩宫素，如有可能应做钳刮术或胎儿牵引术。

（4）子宫损伤及子宫破裂：本症极为少见，一旦发生可引起严重后果，应尽一切努力避免（详见第14章“节育手术并发症防治及危重情况处理”）。

近年来，水囊引产配伍米非司酮或前列腺素类（如普贝生）药物，均可缩短产程，减少子宫破裂等并发症。普贝生为一种前列腺素制剂，每枚含有PGE210mg，以水凝胶多聚物栓状态存在，以0．3mg/h的速度稳定释放，可12小时控释。主要作用于宫颈结缔组织，使之释放出多种蛋白酶，促进胶原纤维降解，软化宫颈，从而有效促进宫颈成熟；同时还促进内源性缩宫素的敏感性，在其基础上机械性地扩张宫颈，配合水囊放置，共同达到引产目的。

13．2．6．9 对月经、再次妊娠、胎儿的影响

水囊引产后，对月经、再次妊娠及胎儿均无明显影响。上海中医药大学附属龙华医院妇产科对5种中期妊娠引产方法的分析显示，随访2 114例中，引产后5年内月经无异常变化者1 923例，占90．96％，说明引产对月经基本无影响。引产后再次妊娠情况：2 114例中，除未婚、新婚、避孕、绝育、分居和绝经1 170例，以及再次生育情况记录不全的220例外，余724例中，再次妊娠证实有生育能力者共723例，占99．80％，1例继发不育，说明对今后生育无明显影响，并随访已足月产的婴儿，无畸形及智力发育异常。

13．2．7 经腹剖宫取胎术

由于中期妊娠引产方法逐渐增多，操作简单，效果满意，所以剖宫取胎较少采用，同时剖宫取胎对孕妇创伤大，近期及远期并发症多，目前限于本身患有疾病且不能耐受各种引产方法并要求绝育的患者，或在引产过程中出现严重并发症，必须迅速结束分娩者。

剖宫取胎术方式有经腹部与经阴道两种：经腹部操作较简单，初学者易掌握。经阴道手术解剖较复杂，手术视野小，操作较困难，现甚少采用。

13．2．7．1 适应证

适应证如下：①妊娠15～24周，因某种疾病不宜继续妊娠而要求终止妊娠者；②对以上引产方法及药物难以忍受或不适宜应用，并不再希望生育者，可考虑经腹部剖宫取胎，同时结扎输卵管；③各种引产方法失败，疑诊胎儿、胎盘附着位置异常者；或胎盘完全前置状态，孕月偏大者。

13．2．7．2 禁忌证

禁忌证与一般中期妊娠引产相同。

13．2．7．3 术前准备

（1）受术者准备：同经腹手术准备，但术前8小时禁食，术前放置导尿管。

（2）术前辅助用药：同经腹手术。

13．2．7．4 麻醉

麻醉选择：常用连续硬膜外麻醉、腰麻。

13．2．7．5 手术步骤

（1）消毒：常规消毒皮肤。

（2）切口：术前先按摩子宫底，取下腹部正中旁直切口，长5～7cm，上端起自子宫底下2cm左右，按层切开腹壁，用皮肤巾保护皮肤。

（3）保护切口：打开腹腔后，用盐水纱布保护切口周围，推开肠管及网膜，更好地暴露子宫前壁。

（4）子宫切口：妊娠＜5个月者，选用子宫纵切口；≥5个月者，子宫下段已有一定程度的形成，可选用下段横切口。选择子宫切口后，边切边用吸引器吸净血液，达宫腔后，避免划破胎膜，用剪刀向上、下扩大切口，长4～5cm。同时，用鼠齿钳夹住子宫切口边缘，以减少出血。

（5）娩出胎儿：用示指伸入宫腔，游离子宫壁与胎膜四周附着面，月份小的胎儿可一次完整地取出；月份大的胎儿，先刺破胎膜吸出羊水，再用手指伸入宫腔，牵出胎足，依次缓缓娩出臀、肩、头。胎头娩出困难时，可做穿颅术后再娩出。

（6）娩出胎盘：在子宫体部注射缩宫素。用手指剥离胎盘，尽可能将胎盘、胎膜完整取出。

（7）清理宫腔：用卵圆钳钳住盐水纱布进入宫腔，揩拭两遍，并吸净宫腔内残余胎盘、蜕膜及血液。必要时用大刮匙刮宫腔四壁。

（8）缝合子宫壁切口：第1层用1号铬制肠线，间断缝合肌层（不透过子宫内膜），第2层做连续锁扣缝合肌层及浆膜层。按层次缝合腹壁。

（9）其他：若同时结扎双侧输卵管时，详见14章“经腹腔输卵管结扎术”。

13．2．7．6 术时注意事项

（1）子宫壁切口：宜稍高于腹壁切口，当胎儿、胎盘娩出，羊水吸净后，子宫体缩小下移，子宫切口正好在腹部切口之下，便于操作。

（2）吸引管：吸净腹腔内血性液体，减少术后发病率及预防并发症。

（3）预防术后子宫内膜异位症

1）保护切口：切开子宫前必须用盐水纱布很好保护切口周围，避免手术过程中将子宫内膜种植于腹壁切口或腹腔。

2）进入宫腔的敷料，避免再使用，沾染子宫内膜的器械、手，应及时清洗。

3）腹膜缝完后，宜将腹壁切口用生理盐水冲洗干净。

13．2．8 子宫特殊部位妊娠终止技术

13．2．8．1 剖宫产子宫瘢痕部位妊娠

剖宫产时的切口通常选择在子宫下段，产后恢复为子宫峡部，此处发生妊娠为剖宫产子宫瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP），又称为子宫切口妊娠。国内尚无确切发病率的报道，国外报道发病率为1∶1 800～1∶2 216。目前由于剖宫产率上升，子宫切口妊娠由以往的罕见病例日趋增多，因此对有剖宫产史而要求人工流产者，需提高警惕。

（1）CSP病因及发病机制

1）病因：对CSP的确切原因尚无系统研究。可能与剖宫产术后切口愈合不良、瘢痕处子宫间质蜕膜缺乏或缺陷，促进瘢痕处胚胎种植有关。

2）发病机制：①由于剖宫产术后切口愈合不良，瘢痕形成，局部缺少血供，造成纤维化和修复不全，或由于瘢痕处产生细微缝隙，导致妊娠物侵入该处。②由于剖宫产伴有反复人工流产史，损伤子宫内膜及瘢痕处，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，促进瘢痕处胚胎种植。有报道，剖宫产后62．4％的子宫下段切口肌层处呈现由黏膜层向浆膜层形成楔形凹陷缺损。③由于受精卵着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，绒毛与子宫肌层粘连/植入甚至穿透子宫壁，不仅穿过子宫肌层，还与子宫肌层结合或侵入肌层内。

（2）类型及临床表现

1）类型：临床可见以下两种类型：①胚囊向内发展，向子宫颈、子宫峡部或子宫腔内生长；②胚囊向外发展，深深植入瘢痕缺陷处向膀胱及腹腔内生长，此类型亦称为凶险型。

北京协和医院根据CSP胚囊距离子宫前壁肌层厚度分型：Ⅰ型，距离前壁肌层厚度≥3mm；Ⅱ型，距离前壁肌层厚度≤3mm；Ⅲ型，距离前壁肌层厚度≤3mm，并突向膀胱及腹腔内。

2）临床表现：①停经；②早期妊娠反应；③常见停经短期即有阴道流血；④当阴道出血量多时可出现失血性休克。

（3）诊断及鉴别诊断

1）早期诊断依据：①有剖宫产史；②停经后有或无阴道不规则出血；③妇科检查，宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大；④尿HCG阳性或血β－HCG升高；⑤超声提示子宫增大，子宫腔上1/2空虚，宫颈管内无妊娠胚囊，于子宫峡部前壁原手术瘢痕处可见胚囊附着并向浆膜面隆起，局部血流丰富。少数患者胚囊种植于瘢痕组织内，胚囊与膀胱间子宫肌层极菲薄。

2）鉴别诊断：需与宫颈妊娠、自然流产相鉴别。宫颈妊娠时病变局限于宫颈，宫颈明显增大如球状，宫体及峡部不大，与宫体相连呈葫芦状；B超检查宫颈管内可见孕囊或不均匀光团，胎物不超过宫内口，内口关闭。自然流产时妇科检查子宫增大，外形及宫颈形态无异常；主要依靠仔细的B超检查，可能鉴别。

（4）治疗

1）治疗原则：主要是杀死胚胎、排出孕囊、保留生育功能。盲目刮宫是治疗禁忌。近年来随着诊断及治疗技术的提高，对子宫瘢痕妊娠已由单纯子宫切除逐渐过渡到由多项技术联合应用的保守治疗，如药物治疗（甲氨蝶呤、天花粉、米非司酮）；手术治疗（孕囊穿刺注药术、经腹局部病灶清除－保全子宫、经腹全子宫或次全子宫切除术、选择性子宫动脉插管＋药物甲氨蝶呤、子宫动脉栓塞后＋刮宫术等）；止血方法包括气囊压迫止血、宫腔内纱条填塞、子宫动脉结扎术等。近年来上海国际和平妇幼保健院诊治CSP近200例的经验：对有剖宫产史再次妊娠伴有先兆流产症状或可疑CSP者，不直接行刮宫术，先行彩色超声检查以明确胚囊着床部位，并观察胚囊与膀胱之间肌层的厚度。

对超声及临床诊断CSP非急诊病例，根据患者需求及病情，可知情同意选用手术或非手术两类治疗方法（图3－13－13）。

图3－13－13 剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊治程序

2）方法选择

【药物治疗】

抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏绒毛组织，胚胎死亡。

天花粉：剂量1．2～2．4mg，治疗期间观察血HCG下降情况，重复超声检查子宫局部情况，如无明显血流信号，可出院随访。天花粉具体用法，参见本章13．4“天花粉抗早期妊娠”。

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：剂量50～150mg。MTX是一种常用的抗肿瘤药物，其通过特异性干扰核酸生物合成，阻止肿瘤细胞分裂繁殖，达到治疗的作用。MTX具体用法：①肌内注射法，剂量为1mg/kg，隔天肌内注射四氢叶酸钙0．1mg/kg，MTX总量≤200mg；②静脉滴注法，150mg＋0．9％生理盐水1 500ml，6～8小时滴完，继续静脉滴注10％葡萄糖溶液1 000ml。MTX滴毕给予肌内注射四氢叶酸钙6mg，6小时一次，共4次。如血β－HCG下降缓慢，上述两种方法均在2周后给予MTX 1mg/kg肌内注射1～2次，同法肌内注射四氢叶酸钙。用药后可在超声监护下行刮宫术，术后辅以其他药物，如小剂量米非司酮25mg每天1次，连用14～30天。

【手术治疗】

方法如下。①刮宫术：要求手术治疗的病例，可先行子宫动脉栓塞（uterine artery embolism，UAE）然后再刮宫；或经药物保守治疗血β－HCG下降不满意，并处于较高水平；或血β－HCG下降正常，但超声检查子宫局部残留病灶较大，并无明显血流信号，上述3种情况均可知情选择刮宫术。②病灶切除术：经腹局部病灶清除，以保全子宫。优点是取胎完整、去除瘢痕微管道、修复瘢痕、减少再发及恢复快；缺点是创面大，恢复慢。③孕囊穿刺注药术：经阴道行孕囊穿刺注药术，适合于较小的孕囊，缺点是穿破孕囊后有潜在大出血风险。④宫腔镜与腹腔镜：国内外均有报道采用微创手术治疗非凶险性CSP病例。主要根据胚囊生长情况来决定，宫腔镜术适合CSP胚囊向宫腔生长者，腹腔镜术适合CSP的胚囊植入深向腹腔或膀胱者。⑤子宫切除术：经腹全子宫或次全子宫切除术，适合于凶险性CSP病例。

（5）注意事项

1）无论选择哪种治疗方法，均存在潜在大出血的可能性，需与患者及家属详细解释及沟通。

2）选择手术治疗时，应充分做好术前准备，包括开放静脉、止血及催产素药物的准备等，并有抢救应急措施。

3）选择药物保守治疗时，需告知药物的不良反应，如天花粉过敏反应、MTX骨髓抑制反应等。

【控制大出血方法】

①大出血处理：若需急诊刮宫者，应在B超监护下手术，快速取出妊娠物对出血多者，可用纱布紧压、填塞创面，宫缩剂应用并同时准备其他有效急救措施，如动脉结扎止血，包括：剖腹髂内动脉结扎、子宫动脉下行支结扎、宫颈环形结扎术。

②动脉栓塞止血：随着介入放射治疗技术的发展，B超监护下刮宫术前采用数字减影血管造影技术（Digital subtraction angio－graphy，DSA）栓塞血管治疗模式应用于子宫切口妊娠的治疗陆续报道，如行骼内动脉栓塞或子宫动脉栓塞止血，可有效预防或治疗大出血的发生，然后再进行清宫术，使药物保守治疗法的安全系数增加，提高药物治疗成功率，但须注意其并发症问题，如发热，腹痛，感染，子宫及外阴部组织坏死等。

③气囊压迫止血：超声定位指导下，选用16～18号气囊导尿管（Foley氏导尿管）或其他气囊，送入宫颈管达内口以上，或达峡部着床部位，使导尿管的气囊能够完全遮盖出血区域，于气囊内注入生理盐水20～30ml，以不能牵动气囊为宜，导尿管的外端接通引流袋， 24～48小时后取出气囊导尿管。既可起到压迫止血作用，又可观察到宫腔内出血引流情况。

13．2．8．2 宫颈妊娠

宫颈妊娠是受精卵着床和发育在宫颈管内的异位妊娠，其发生率文献报道不一，为1∶1 000～1∶12 000，平均为1∶9 000，在异位妊娠中＜1％，近年有上升趋势。

（1）病因：宫颈妊娠的确切病因尚不清楚，目前认为可能与下列因素有关。

1）子宫内膜病变及损伤：产褥感染、多产、人工流产、中期妊娠引产、剖宫产或宫颈手术史，引起的子宫内膜瘢痕形成、粘连或损伤（如Asherman综合征），或使子宫蜕膜生长不全，受精卵不能在子宫腔内着床而导致宫颈妊娠。

2）子宫异常：如子宫本身发育异常、子宫肌瘤或子宫手术等因素引起的子宫畸形改变、内分泌失调，均可使子宫内膜理化性质改变，均不利于受精卵正常着床。

3）受精卵发育及游走速度：受精卵正常而游走速度过快，通过宫腔时子宫内膜未完全处于接受状态或受精卵游走速度正常而滋养层发育迟缓，通过宫腔时尚无种植能力，从而种植并分裂在宫颈管。受精卵游走或发育异常可能与染色体异常有一定关系。

4）辅助生育技术：近年随着助孕技术的广泛开展，宫颈妊娠的发病率也有所增加，可能与移植过多或母体的排异反应有关。

（2）诊断与辅助诊断

1）临床表现：多见于经产妇，有停经及早期妊娠反应，主要症状为无痛性阴道流血或血性分泌物，这是由于宫颈管狭窄且缺乏平滑肌纤维组织，受精卵发育受限使胎盘附着部位胎盘绒毛分离出血，血液直接外流，不刺激宫缩，引起无痛性出血，偶因宫颈扩张迅速出现轻微下腹坠痛及腰痛。流血量一般由少到多，也可为间歇性阴道大量流血，多发生在妊娠6～8周，与胚胎植入活跃期相吻合。胚胎因宫颈黏膜薄弱，常常植入宫颈肌层，形成植入性胎盘。流产或刮宫时因宫颈收缩力弱，不能迅速排除妊娠组织，血窦开放不能闭合，临床上常出现无法控制的大出血。

2）妇科检查：①宫颈膨大、变薄变软，外观极度充血呈紫蓝色，无触痛，有时可扪及子宫动脉搏动；②宫颈外口扩张，内口紧闭，呈内陷小孔状；③妊娠物在宫颈管内，若发生自然流产宫颈外口扩张，有时可见妊娠组织或血凝块；④子宫体可因内膜蜕膜样改变而稍大或正常，硬度正常，故与宫颈形成葫芦状；⑤刮宫时宫腔内未见任何妊娠产物，或刮宫后仍有阴道大出血时，应考虑宫颈妊娠的可能性。

3）超声检查：应用超声监测技术，使宫颈妊娠的早期诊断率明显提高。典型的超声声像图：①子宫体正常大小或略大，蜕膜较厚，宫腔内未见孕囊回声。②宫颈管膨大如球，明显大于宫体；宫颈管内可见变形的孕囊，并侵入宫颈的前壁或后壁，胚胎停育后回声紊乱，为不均质实性或混合性光团；宫颈内口关闭。孕囊或紊乱回声不越过内口。③双侧附件外观无异常。④膀胱位置明显上移。⑤彩色多普勒超声下，可见胚胎着床后特征性滋养层血流。

4）病理检查：仅适用于全子宫切除的病例。宫颈妊娠的病理学诊断标准：①宫腔内未见妊娠组织；②胎盘位于子宫血管进入宫颈处以下，或在子宫前后腹膜反折水平以下；③胎盘与宫颈紧密接触，常侵入宫颈肌层，胎盘种植处可见宫颈腺体。

（3）鉴别诊断

1）宫内妊娠流产：①难免流产：妊娠组织堵塞于宫颈口时，易误诊宫颈妊娠。但前者子宫体大小与停经周数相符或稍小，宫颈外形正常，宫颈内口已扩张。超声检查时可见妊娠囊萎缩、无胎心管搏动、无血流。刮宫时宫腔内有绒毛、蜕膜及胚胎组织，宫颈处组织容易取出，且出血量少。术后子宫收缩良好，腹痛减轻或消失，阴道流血减少。绒毛检查无宫颈腺体组织。②不全流产：阴道流血多伴腹痛，且阴道有肉样组织物排出。③早期先兆流产：阴道流血常为无痛性，但超声检查可辅助鉴别。

2）滋养细胞肿瘤：①绒毛膜上皮细胞癌颈管转移瘤体超出宫颈口时，组织出血坏死呈紫蓝色，且HCG阳性，易与宫颈妊娠混淆。绒毛膜上皮细胞癌继发于葡萄胎、流产或足月分娩后，X线胸片可见转移灶，病理检查子宫肌层内为大片坏死组织和血凝块，被大量滋养细胞包围，无绒毛结构。②葡萄胎不全流产时，有闭经、阴道不规则流血，腹痛可轻可重，超声未发现妊娠囊，妊娠物仔细检查可发现水泡状胎块。

3）宫颈肿瘤性或炎症性疾病：子宫颈肌瘤、宫颈囊肿等，均有宫颈增大、不规则阴道流血，但尿HCG为阴性。

（4）治疗

1）药物保守治疗：①MTX：Farabow于1983年首先报道将MTX用于宫颈妊娠的保守治疗。目前MTX已成为宫颈妊娠保守治疗的首选药物，临床多选择全身用药与局部用药联合应用。近年来有多篇报道，MTX小剂量局部注射后配合清宫术，获得较好的治疗效果。给药途径包括全身用药和局部用药，详见13．3．1。②天花粉结晶蛋白：较早应用于抗早期妊娠、中期妊娠引产和抑制癌细胞。国内用天花粉治疗宫颈妊娠已有多例报道，均获成功。因天花粉为蛋白提取物，具有抗原性，需经皮试和小剂量试探注射阴性后应用。肌内注射或宫颈局部3、9点处注射（详见13．2．4“天花粉抗早期妊娠”）。③其他：国内外尚有报道应用氟尿嘧啶（5－FU）、氯化钾、米非司酮、放线菌素D、甲醛、乙醇等治疗宫颈妊娠成功的病例，但尚未推广。

2）手术治疗：①刮宫术。一般不作为首选，多在药物杀胚后应用，但仍有潜在的大出血发生。若选择刮宫术，术前需建立静脉通道，在超声监测下施术。术中操作应轻柔、密切注意病情变化，术后采用纱布填塞或Foley导尿管压迫止血，并做好输血及其他抢救准备，或备紧急子宫动脉栓塞术准备。②宫腔镜治疗。宫腔镜手术具有直视、无痛、微创等优点，已广泛应用于妇产科疾病的诊断和治疗。1996年Ash等首次应用宫腔镜治愈1例宫颈妊娠后，国内外陆续有宫腔镜治疗宫颈妊娠的报道。宫腔镜可直视切除妊娠组织，并能电凝止血达到治疗目的。但是，也有宫腔镜操作引起宫颈难以控制的大出血的报道。近年来有个案报道，先在腹腔镜下结扎子宫动脉，再行宫腔镜切除妊娠组织治疗宫颈妊娠，取得满意的疗效。③介入治疗。宫颈妊娠血流主要来源于子宫动脉下行支，控制子宫动脉下行支的血供可控制宫颈出血。经股动脉穿刺行选择性子宫动脉栓塞治疗宫颈妊娠，在于直接阻断宫颈血液循环，胚胎缺乏血供使其萎缩，并能防止清宫术时出现阴道大出血。栓塞剂进入子宫动脉后迅速形成血栓。约2周后子宫动脉再通，不影响内分泌和生育功能。同时可将MTX注入子宫动脉，达到杀胚效果。④宫颈环扎术。1995年Serrsti等报道宫颈环扎及搔刮术治愈宫颈妊娠成功的病例。⑤子宫切除术。又称为根治性手术。若宫颈妊娠误诊为宫内妊娠难免流产而行清宫术，术中、术后出现难以控制的大出血时，可考虑行全子宫切除术。随着科学技术的进步，宫颈妊娠诊治水平逐渐提高，全子宫切除术已不是治疗宫颈妊娠的必须手段，目前此方法只适用于妊娠周数较大、无生育要求的病例。当保守治疗失败，宫颈妊娠出血不止，继发失血性休克时，应果断行全子宫切除术，以挽救患者生命。

3）联合治疗：各种治疗方法均有其优点和局限性，临床上应根据具体病情，可将不同方法联合应用，以达到最佳的治疗效果。如子宫动脉栓塞24～72小时后刮宫术，不仅治疗效果好，治疗时间也缩短。

总之，选择何种方法治疗宫颈妊娠取决于患者的妊娠周数、出血程度、生育状况，医院现有条件以及经治医师经验等。在保守治疗无效时，子宫切除术仍是治疗的最后选择。

13．2．8．3 宫角妊娠及偏宫角妊娠

子宫角妊娠（cornual pregnancy，CP）是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧，或在输卵管间质部但向宫腔侧发育而不在间质部发育（简称宫角妊娠）。偏子宫角妊娠（near cornual pregnancy，NCP）较少见，易向宫角妊娠发展，是指孕卵附着在近宫腔的偏子宫角部位，或虽向宫腔侧发育而不向间质部发育。

（1）病因：同宫颈妊娠。

（2）临床表现及诊断

1）临床表现：宫角妊娠由于宫角处内膜和肌层较薄，早期滋养层发育不良，可引起腹痛或不规则阴道流血发生早期流产等，常在妊娠12周左右时出现较严重的腹痛，伴有或不伴有阴道流血，子宫不对称增大，将圆韧带推向外侧，可以破裂或不破裂。如果早期不发生流产，上述症状到妊娠中期即消失，而到妊娠晚期常能顺利分娩。

宫角妊娠和正常妊娠在解剖上并无绝对的界限，胎儿娩出后胎盘常滞留在子宫的一角，需行人工剥离。受精卵种植部位离输卵管内口越近，子宫不对称形状越明显，腹痛等症状也越严重。宫角妊娠虽有严重腹痛，但大多数病例都可自然分娩。

宫角妊娠因种植部位异常，妊娠早期易发生流产，该部位血供丰富，出血常极为活跃，当血液渗透至子宫壁时，导致子宫不对称囊性扩张，积血过多可发生破裂，患者常以腹痛、反复阴道出血或急腹症入院。

2）诊断：1981年Jansen等提出的诊断标准为：①腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩；②直视下发现子宫角一侧扩大，将圆韧带推向外侧；③胎儿娩出后，胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项可考虑为子宫角妊娠。

（3）超声诊断：目前，随着超声检测技术的提高及彩色超声的广泛应用，宫角妊娠早期诊断多由超声检查提供。

1）宫角妊娠的超声诊断：子宫体腔中轴未见孕囊，子宫横切显示横径增宽，一侧宫角突出，内见孕囊或混合回声，部分与宫腔相连，周边或内见异常丰富血流信号，提示宫角妊娠可能。

2）偏宫角妊娠的术中超声诊断：超声监护下吸刮宫术能动态观察宫内的情况。

超声检查发现孕囊或混合性包块在宫角处，应仔细观察一侧宫角有无突出及与宫腔相连情况，再除外双角子宫或纵隔子宫等异常子宫，并结合临床早诊断偏子宫角妊娠和子宫角妊娠。若孕囊或混合性包块外侧缘距子宫肌层浆膜面＜5mm，易发生破裂和吸刮宫术中穿孔，超声诊断中可给予提示，引起临床医师注意。

（4）终止宫角妊娠方法的选择

1）刮宫术：凡拟诊早期宫角妊娠或偏宫角妊娠需要终止妊娠者，可首选在超声或腹腔镜监测下试行刮宫术，有助于准确处理，不应选择药物流产。刮宫时须小心，防止妊娠物残留或引起子宫角部穿孔。术前建立静脉通道，并备有急救措施。刮宫术后应复查超声，了解是否有残留情况并给予随访，根据超声检查结果及血HCG下降情况，酌情处理。

2）宫角楔切或线形切开术：刮宫无法止血者，经腹或经腹腔镜切除该侧子宫角部和输卵管；对已有小孩者，同时结扎对侧输卵管，以免日后妊娠发生子宫角瘢痕破裂。若宫角妊娠未破裂，宫角部可线形切开（或称开窗），取出妊娠物并搔刮病灶处，局部注射MTX 10～20mg，根据切开创面情况，酌情缝合；若创面小、无出血可不缝合。

3）宫腔镜：宫角妊娠的治疗至今均以手术为主，近年来有报道宫腔镜技术用于诊治宫角妊娠，取得良好效果。膨宫液将宫腔膨开后，宫角处扩张，使活检钳及电切环达到宫角部，且组织物直视下有利于钳取，技术的关键在于分辨妊娠物与宫壁的分界，准确清除妊娠物而不伤及较薄弱的宫角肌层。缺点：绒毛浸润肌层深，组织不易彻底清除，一旦发生多量出血，宫腔镜下视野模糊，无法操作，将会增加手术难度，延长手术时间，仍需改开腹手术治疗。

4）腹腔镜或宫腹腔镜联合手术：随着腹腔镜手术技巧及熟练程度提高，特别是近年来使用超声刀术中有效止血后，宫角妊娠腹腔镜手术的成功率明显提高。在生命体征平稳、病灶无破裂、无大出血情况下，一些医院将腹腔镜作为宫角妊娠的首选治疗方案。

5）药物治疗：如患者血HCG值较低，宫角妊娠包块小；或刮宫术后宫角有占位，范围＜2cm，血HCG值不高，可行药物保守治疗。选择的药物：①MTX 50mg，单次肌内注射；或50mg，肌内注射，每天1次，共3天；②米非司酮25mg，口服，每天1次，7～14天。

注意事项：当超声检查未见宫腔内或宫体两侧有孕囊或包块时，或见宫角处混合型包块伴血流丰富时，临床应进一步检查，除外滋养细胞疾病，并告知患者密切随访，减少误诊和漏诊。

（方爱华）

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