历史悠久的事后避孕和其方法介绍

11．1 紧急避孕

11．1．1 紧急避孕的适应证与禁忌证

11．1．2 紧急避孕药物

11．1．3 宫内节育器作为紧急避孕的临床应用

11．1．4 规范紧急避孕服务流程

11．1．5 推广紧急避孕的现实意义

11．2 黄体期避孕

11．3 催经止孕

所谓“事后避孕”，是在房事后采用的阻止精卵结合或受精卵着床的一类避孕措施。自20世纪60年代以来，人们常常狭隘地认为，在房事前采取预防措施才称为“避孕”。如果错过了房事前的避孕，事后只能听天由命；如果意外妊娠又不愿继续妊娠，就得采取人工流产“补救措施”。其实，在事前避孕与补救措施之间，还存在着一道能够阻止妊娠的防线——事后避孕（post－coital contraception）。

事后避孕历史悠久，早在3 500年前，古埃及人曾在性交后使用民间土方避免生育。公元2世纪医学记载有房事后屏住呼吸，屈膝坐位，打喷嚏，然后喝冷水和擦洗阴道等事后避孕的方法。这些古老的措施竟然被一直沿用至19世纪；甚至在我国计划生育大规模开展后，仍有科普读物介绍这类方法。数百年前人们尝试房事后阴道灌洗法，还设计了不少灌洗器具（图3－11－1）和药液灌洗法（如硫酸锌、硼砂、明矾、珍珠粉等）。阴道灌洗法在20世纪30年代达顶峰，至今仍然有些西方国家的妇女会采用这一方法。现代科学观点认为，这些传统的方法除心理慰藉之外，并没有实际效果。

图3－11－1 阴道灌洗器具

科学的事后避孕主要有紧急避孕（emer－gency contraception）、黄体期避孕（luteal phase contraception）和催经止孕（menstrual regulation）3类。至今无论是国外还是国内，只有紧急避孕形成了国际公认的临床常规，催经止孕和黄体期避孕的方法尚未被正式注册，也没有形成临床常规，还处于临床研究阶段或者属于“说明书以外的使用”（off label use）。

11．1 紧急避孕

紧急避孕是指在无避孕或觉察到避孕失败的性交后数小时或数天内采用的、防止非意愿妊娠的一类计划生育措施。紧急避孕在计划生育措施中属于避孕（一级保健）范畴。科学的紧急避孕起始于20世纪60年代。1960年，国外用大剂量雌激素进行紧急避孕（我国1977年编入教科书）。1972年，出现经典的雌－孕激素法（Yuzpe法）（我国1982年编入计划生育百科全书）。1976年，带铜宫内节育器（IUD）用于紧急避孕。1979年，左炔诺孕酮成为紧急避孕药（我国1998年经国家食品药品监督管理局批准，成为非处方紧急避孕药）。1990年，英国研究者最早进行了米非司酮与Yuzpe法比较的紧急避孕临床试验；2000年，米非司酮被我国批准为需开处方的紧急避孕药。因此，常用的紧急避孕方法可分为服用紧急避孕药物（emergency contraceptive pill，ECP）和放置带铜宫内节育器（copper release intrauterus device，Cu－IUD）两大类。

11．1．1 紧急避孕的适应证与禁忌证

处于生育年龄（15～49岁）的妇女，或多或少、或早或迟会遇到非意愿妊娠（有性生活，但并不希望怀孕）的困扰。紧急避孕是为妇女在常规避孕失误或无防护措施的性生活后额外的、预防妊娠的保护措施。因此，几乎所有的育龄女性都需要具备紧急避孕知识，尤其是处于20～40岁性生活活跃、生育力旺盛的妇女，在需要时及时使用以预防意外妊娠。可以认为，紧急避孕是妇女预防意外妊娠的最后一次机会。

（1）紧急避孕的适应证：①未采取任何避孕措施的性交后；②避孕套破裂、滑脱或使用不当；③口服避孕药连续漏服≥2片；④单纯孕激素避孕药（微丸）服用时间延误＞3小时；⑤单纯孕激素避孕针，如醋酸甲孕酮（DMPA）、庚炔诺酮（NET－EN），注射时间延误＞2周；⑥每月注射的雌－孕激素复合避孕针注射时间延误＞7天；⑦避孕皮肤贴膜、阴道避孕药环放置不当、延迟放置或过早取出；⑧阴道隔膜或宫颈帽放置位置不当、破裂、撕脱或过早取出；⑨体外排精失误（如在阴道内、阴道口或外阴处射精）；○10压迫后尿道避孕法未掌握好；外用杀精剂起效前性交；安全期计算错误，易受孕期禁欲失败；发现IUD脱落；无可靠避孕方法的妇女遭受性暴力的伤害。

出现以上任何一种情况，都应该尽早采用紧急避孕来预防非意愿妊娠的发生。

（2）紧急避孕的禁忌证：①已经确诊妊娠的妇女禁用紧急避孕药，因为任何紧急避孕的药物和方法都不能终止妊娠。②一个月经周期内有过多次无防护措施性交的妇女，相对而言，不宜采用紧急避孕药，因为与单次性交相比，紧急避孕药对多次性交的避孕有效作用大大降低。在此种情况下，为了保证避孕效果可以放置Cu－IUD紧急避孕。③有血栓性疾病、严重偏头痛、宫外孕等病史的妇女慎用雌－孕激素复合制剂（Yuzpe法）紧急避孕。④Cu－IUD作为紧急避孕使用时，禁忌证与常规放置IUD相同。

在提供紧急避孕服务的实践中，医务人员和计划生育工作者总结出4种情况：可用、不禁用、相对禁用和禁用（表3－11－1）。

表3－11－1 各种紧急避孕方法可用和禁用一览表

11．1．2 紧急避孕药物

紧急避孕药物是在无防护措施（包括采用不适当防护措施）或觉察避孕失误的性交后服用的、能避免非意愿妊娠的激素类避孕制剂。紧急避孕药物曾经被称为“晨后片”（morning after）或“事后片”（postcoital），现在多数场合已统一使用“紧急避孕药”这一术语，因其涵盖了一些在使用中较为重要的含义：①紧急避孕药不能作为常规的避孕方法来使用；②紧急避孕药也不是必须在性交后的第2天早晨服用。

目前，常用的紧急避孕药主要有3类：①孕激素与雌激素的复合制剂；②单纯孕激素药物；③抗孕激素药物。

（1）雌、孕激素复合剂（Yuzpe法）：这种紧急避孕药每片含有炔雌醇0．05mg和左炔诺孕酮0．25mg（或炔诺孕酮1mg），在无防护措施（包括采用不适当防护措施）或觉察避孕失误的性交后72小时内服用2片，12小时后再重复服用2片。1977年由Yuzpe等研究成功后用于临床紧急避孕，以他的名字命名。但是，国内尚未有现成的雌、孕激素复合制剂紧急避孕药物供应，可以用短效口服避孕药来代替。具体用药方法：性交后72小时内，口服国产复方左炔诺孕酮短效避孕药4片，12小时重复一次。用药时，须认清药品的标记和包装，不要错用长效口服避孕药。之所以能用国产复方左炔诺孕酮短效口服避孕药替代紧急避孕雌、孕激素复合制剂，是因为前者所含的雌激素和孕激素的成分与后者紧急避孕Yuzpe法制剂相同，都是炔雌醇和左炔诺孕酮；且每4片的剂量与Yuzpe法一次口服的剂量也相仿；同时，国外有使用与国产复方左炔诺孕酮短效口服避孕药同样成分、剂量的口服避孕药进行紧急避孕临床试验的详尽资料。表3－11－2为复方左炔诺孕酮短效口服避孕药的激素含量与Yuzpe法制剂的比较。

Yuzpe法曾在国外许多国家长期应用， Trussell等对使用Yuzpe法紧急避孕的8项临床研究进行荟萃分析，结果显示这种方法可以使无保护同房后的妊娠风险减少74％（95％CI：63～79）。Yuzpe法的主要不良反应是恶心（50％）和呕吐（20％），如果呕吐是发生在服药后2小时以内，建议服药妇女立即补服一个剂量。其他的不良反应有阴道流血和乳房胀痛。83％服药妇女可有月经提前，8％妇女月经会延迟。1999年，英国一份13年的资料分析了400万例Yuzpe法紧急避孕使用者，没有发现下肢深部静脉血栓（VTE）的风险。使用Yuzpe法的禁忌证是已经妊娠或者疑似妊娠的妇女，因为Yuzpe法不可能使妊娠终止。另外，到目前为止还没有任何研究观察Yuzpe法失败后药物对胎儿生长发育的影响。

表3－11－2 复方左炔诺孕酮短效避孕药与Yuzpe法制剂的激素含量比较

＊：PC4是德国先灵药厂生产的紧急避孕药，国内尚无供应。

（2）单纯孕激素制剂：左炔诺孕酮（Levon－orgestrel，LNG）是一种单纯孕激素药物，无防护措施或觉察避孕失误的性交后72小时内尽早服用0．75mg，12或24小时后重复一次；也可以将这2次剂量一次性服用，即左炔诺孕酮1．5mg。在全世界多数国家和地区左炔诺孕酮紧急避孕药都是非处方药，可以在社会药房随时买到。

1998年WHO进行的一项有14个国家参与的大规模随机双盲临床试验，比较了左炔诺孕酮与Yuzpe法紧急避孕的有效性。研究结果显示左炔诺孕酮紧急避孕药的有效性明显高于Yuzpe法（RR0．54；95％CI：0．36～0．80）；左炔诺孕酮紧急避孕药的不良反应发生率明显低于Yuzpe法：其恶心的发生率为23％，呕吐的发生率仅为5．6％。研究还发现这两种紧急避孕药的有效性都是随着无保护性生活与服药的间隔时间增加而下降，在24小时内服左炔诺孕酮紧急避孕药的失败妊娠率为1．5％，在48～72小时服药的失败率就增加到2．6％，说明无保护性生活后越早服药避孕效果越好。

2002年 WHO发表的另一项大规模随机双盲临床研究比较左炔诺孕酮分次与单次服用法的避孕效果，发现两种服药方法的避孕效果没有显著差异（RR＝0．84；95％CI：0．53～1．33），除了在头疼和月经量增多方面单次比分次服药法明显增加外，其他不良反应的发生率基本相似。鉴于单次服药使用者的依从性更好，因此WHO和许多国家都推荐使用左炔诺孕酮1．5mg单次服药法。单次服药与分次服药的药代动力学研究显示，3种不同左炔诺孕酮紧急避孕药的使用方法在体内的血药浓度没有显著差异（图3－11－2）。

图3－11－2 左炔诺孕酮3种给药方法的药代动力学结果

（3）抗孕激素制剂：米非司酮是一种服用抗孕激素药物，在无防护措施或觉察避孕失误的性交后120小时内尽早服用10mg或25mg（图3－11－3）。

大剂量的米非司酮（＞150mg）配伍前列腺素药物可以终止妊娠，是国内外广泛使用的药物流产方法。英国的Glaser等最早进行米非司酮紧急避孕的临床研究，比较了米非司酮600mg与Yuzpe法紧急避孕的效果，发现大剂量米非司酮紧急避孕效果高达100％。随后WHO组织了随机双盲临床多中心研究，比较不同单剂量（600、50、10mg）米非司酮紧急避孕效果，发现这3种单剂量都能使意外妊娠的发生率下降85％，但是不良反应的发生率随着剂量的减少明显。尤其是月经延迟的发生与剂量明显相关：米非司酮600mg组有36％、50mg组有23％、10mg组有18％服药者月经延迟1周以上。

图3－11－3 米非司酮的化学结构式

2003年，肖碧莲等在国内10个计划生育研究中心和医院，对米非司酮10mg与25mg进行双盲随机比较研究。3 052例符合条件并在无保护性生活120小时内要求紧急避孕的妇女被随机分配至两组。除22例失访外，有明确结果的有3 030例，服米非司酮10mg者1 516例、服米非司酮25mg者1 514例。每组各有17例妊娠，妊娠率为1．1％（RR：1．0，95％CI：0．51～1．95）。两种剂量均可预防85％～86％未经治疗的预期妊娠。若服药后再有无保护性生活，妊娠率几乎增加1倍。随着服药时间的延迟，效果有下降趋势。不良反应少见，并且很轻（表3－11－3）。

11．1．2．1 紧急避孕药物的作用机制

目前，紧急避孕药物作用机制的研究以单纯孕激素制剂和雌、孕激素复合制剂为主。与所有激素避孕药一样，这两类制剂紧急避孕药物的作用机制是多环节的。从某种意义上说，紧急避孕药物精确的作用机制尚不能完全确定，并且很可能随着在月经周期中性交时间及随服药时间的不同而不同。有些研究提示，排卵前服用雌、孕激素复合制剂或左炔诺孕酮制剂可以抑制或延迟排卵。有些研究则发现，服用雌、孕激素复合制剂后子宫内膜发生了组织学或生物化学等方面的变化，并由此推论紧急避孕药物可以通过子宫内膜的改变而影响孕卵的着床。然而，另外一些研究声称并没有发现紧急避孕药物对子宫内膜有这些作用，也不能确定所观察到的子宫内膜变化程度足以抑制孕卵的着床。还有一些研究认为存在其他作用机制的可能，如影响精子的运输和对卵子的穿透、干扰卵巢黄体的功能等。抗孕激素药物米非司酮紧急避孕的作用机制除了抑制或延迟排卵以外，大剂量（200mg）可以影响子宫内膜的可接受性以及胚胎的着床；黄体中、晚期使用＞50mg的米非司酮可以抑制卵巢的黄体功能，但还不足以预防妊娠。虽然现有的临床资料还不能完全证实上述这些机制，但紧急避孕药物应用有效性的统计学证据提示，除了延迟或抑制排卵外，一定还有某种（或某些）机制在起着作用。

表3－11－3 紧急避孕药物及其用法汇总表

＊：经临床试验发现，左炔诺孕酮片在性交后120小时（5天）内口服也有避孕效果；但在国内外的药品说明书上仅标明在无防护措施同房后72小时内服药。

药物紧急避孕常常被误解为药物流产。其实，药物紧急避孕与药物流产之间有本质的区别。紧急避孕药物仅在无防护措施或觉察避孕失误的性交后5天内服用有效，短短5天的时间不足以完成从精卵结合、受精卵进入子宫腔乃至植入到子宫内膜中这一全过程。一旦受精卵植入至子宫内膜，紧急避孕药物便无能为力。从已有的大量口服避孕药的研究资料中也可以分析，单纯孕激素制剂，雌、孕激素复合制剂以及小剂量的米非司酮紧急避孕都不会导致流产。另外，如果紧急避孕药失败或者服药时胚胎着床已经发生，这些紧急避孕药物也不会有干扰或损害妊娠的作用。

11．1．2．2 紧急避孕药物的临床效果

紧急避孕药物临床效果的计算方法有两种：失败率（妊娠率）和有效率。

（1）失败率的计算

根据上述公式计算，在单次无防护措施或觉察避孕失误的性交后，如果能正确使用紧急避孕药物，米非司酮的失败率约为1．5％，左炔诺孕酮的失败率为2％～3％，雌、孕激素复合剂（Yuzpe法）的失败率约为5％。

应该注意的是，不能用失败率来推算紧急避孕药的有效率。如Yuzpe法的失败率为5％，不能因此而推算出这种方法的有效率为95％，因为实际上多数要求紧急避孕的妇女单次性交后的受孕率并非100％，所以Yuzpe法的有效率实际上要远远低于95％。

计算失败率简便、易行，主要在紧急避孕咨询和宣传教育中使用，但不能用于紧急避孕的临床科学研究，因为这种计算方法不能比较两种以上不同方法的临床试验结果。

（2）有效率的计算

根据Dixon提供的受孕概率表（表3－11－4）和图（图3－11－4），可以计算出每例紧急避孕对象可能的受孕率，然后计算出整个临床试验对象总的预期妊娠数；将预期妊娠数减去实际观察到的妊娠数，再除以预期妊娠数，就可以计算出临床的有效率。

表3－11－4 Dixon受孕概率表

图3－11－4 Dixon受孕概率图

在Dixon受孕概率表和图中，将预计下次月经来潮日减去14天作为理论上的“预期排卵日”，以0天来表示，排卵前1天为－1天，排卵后1天为＋1天，以此类推。再以Yuzpe法为例，Trussell曾将10项应用Yuzpe法的临床试验结果汇总进行统计分析，发现Yuzpe法预防非意愿妊娠的平均有效率为74％（55．3％～94．2％）。也就是说，使用Yuzpe法紧急避孕的妇女中3/4可以成功地避免非意愿妊娠，而其余1/4仍可能受孕。有效率的计算能弥补单纯计算失败率的不足，较为准确地反映紧急避孕的真实临床效果，这种计算方法主要在紧急避孕的临床科研中使用。

［附］ 紧急避孕药物失败率和有效率计算的实例

某医院门诊有2 000例妇女使用了某紧急避孕药，用药后有20例妊娠。根据Dixon受孕概率表计算，这2 000例中预期妊娠数为200例。

因此，该紧急避孕药的失败率为1％，有效率为90％。

除此之外，在对紧急避孕方法临床效果的评价上一般还应该区别方法失败与使用失败，具体判定标准如下。

1）方法失败：用药后本周期内禁欲或严格使用避孕套仍发生妊娠者。

2）使用失败：用药前已经妊娠者；用药后继续有无防护措施性交而发生妊娠者。使用失败的辅助诊断标准为：①B超检查证实妊娠发生在用药前＞8天；②B超检查证实妊娠发生在用药后＞8天，或者尿妊娠试验在用药后曾有＞2周阴性。

方法失败是直接反映紧急避孕药物或方法的有效性；而使用失败的发生率高，往往说明这种紧急避孕药物或方法使用的顺应性差，或者是紧急避孕的咨询服务质量存在问题。上海市计划生育指导所2005年调查了上海市3所医院3 269例流产，有446例（13％）是使用了紧急避孕药后失败妊娠，但是其中只有22％是方法失败，而78％是使用失败（用药前有多次性生活、用药后有没有保护的性生活、忘记服第2片、第2片超过时间等）。许洁霜等对591例年龄＜19岁的流产少女进行问卷调查，结果显示在本妊娠周期内使用过紧急避孕药的有8．3％，使用失败率竟然高达81％。进一步询问发现，98％紧急避孕药的来源都是社会零售药房，只有2％的妇女说买药时得到药剂师的指导。

在药品说明书上标明是无防护措施性交的72小时内服紧急避孕药。近来的研究显示，在无防护措施或觉察避孕失误的性交后72～120小时服用单纯孕激素制剂紧急避孕，虽然避孕效果不如72小时以内，但仍然有一定的避孕效果。至今，尚无在无防护措施或觉察避孕失误的性交120小时后服药是否仍然有效的研究资料。

（3）各种紧急避孕药效果的比较：程利南等撰写的Cochrane综述（2012年），对全世界100项正规的临床随机对照试验（其中86项是在中国进行的），55 666例无保护性生活后接受紧急避孕服务妇女的资料进行了综合分析，得出了以下5点比较明确的结论：①放置Cu－IUD的紧急避孕效果最好，可以在无防护措施性生活后的7天内放置，对该周期内有多次无防护措施的性生活或者紧急避孕后又有多次性生活的妇女都有避孕保护作用，避孕失败率仅为0．1％；②中等剂量的米非司酮（25～50mg）避孕效果优于左炔诺孕酮片，但服用后月经延迟也更为常见；低剂量的米非司酮（＜25mg），似乎也比左炔诺孕酮两次剂量（0．75mg口服，12小时后再服一次）更为有效，但需进一步的临床观察予以证实；③孕激素受体调节剂的新型紧急避孕药Ulipristone Acetate（UPA）30mg（详见下文“新型紧急避孕药物”）避孕效果优于左炔诺孕酮片；④左炔诺孕酮单次剂量（1．5mg一次口服）与2次剂量（0．75mg口服，12小时后再服一次）避孕效果的差异无统计学意义，可以用单次口服来替代分2次口服的用法。⑤联合应用雌、孕激素的Yuzpe法，有效率最低，而不良反应发生率较高，在临床上的实际使用已趋于减少。

鉴于紧急避孕药的避孕效果低于常规避孕方法，而不良反应发生率又相对较高，因此紧急避孕药只能作为未避孕或觉察到常规避孕方法使用失误后的补救，不宜经常、反复使用。不过，对于已经生育、家庭稳定的妇女，如果采用Cu－IUD紧急避孕，倒还可以作为常规避孕方法继续长期使用，不失为避孕方法知情选择中一项值得推荐的良策。

（4）影响紧急避孕药效果的因素（表3－11－5）：已经有许多研究资料证实紧急避孕药的有效性还受以下因素的影响：①无保护性生活发生的时间，在排卵前的失败率明显高于排卵后；②本周期服用紧急避孕药后，有再次无保护性生活者失败率明显增高；③无保护性生活与服用紧急避孕药物之间的相距时间，越早服用预防非意愿妊娠的效果越好（图3－11－5）；④体质指数（BMI）＞30的肥胖妇女紧急避孕药的有效性明显低于体重正常的妇女。

表3－11－5 影响紧急避孕药效果的因素

图3－11－5 服用紧急避孕药的时间与失败率的关系

引自：Piaggio G，et al．Timing of emergency contraception with levonorgestrel or Yuzpy regimen． Lancet，1999，353：721

11．1．2．3 紧急避孕药物的安全性

WHO针对公众对左炔诺孕酮紧急避孕药（LNG－ECP）的种种误解与质疑，于2010年发表了安全性声明。声明中指出：服用LNG－ECP对包括青少年在内的所有妇女都是安全的。该药的活性成分左炔诺孕酮，早已广泛应用于各种剂型的避孕药具之中＞30年，对在育龄妇女的应用也有长期安全性的研究。左炔诺孕酮的耐受性良好，无已知的致敏性，使用几天后即被代谢，无成瘾性，没有已证实的毒性反应。LNG－ECP不存在过量服用的风险和明显的药物相互作用，也没有除妊娠以外使用的禁忌证。尽管WHO建议在无防护性行为后120小时内服用单剂量左炔诺孕酮（1．5mg），实际上重复使用并不存在任何已知的健康风险，即使在一个月经周期内不止一次地服用LNG－ECP的妇女中，除可能发生月经失调以外，也没有严重不良后果的报告。LNG－ECP已经使用了几十年，目前的研究表明，其与癌症风险的增加无相关性。虽然许多避孕药中含有的雌激素与脑卒中、静脉血栓栓塞的风险（非常低）相关，特别是在有吸烟史的年龄＞35岁妇女。左炔诺孕酮与上述风险无关。即使是不宜服用常规避孕药的妇女，如有患心脏病、血栓栓塞、脑卒中等风险或其他不宜服用激素类避孕药的情况，服用紧急避孕药也是安全的。这是因为常规口服避孕药需每天服用，而紧急避孕药是一次性服用，两者对人体的影响是不一样的。如果是服用雌激素的绝对禁忌者，仍可以服用单纯孕激素或抗孕激素类的紧急避孕药（左炔诺孕酮和米非司酮），也可放置带Cu－IUD，但要避免使用含有雌激素的Yuzpe法。

（1）紧急避孕药物的不良反应及其预防和处理：紧急避孕药物相当安全，至今尚无与紧急避孕药物使用相关的死亡病例或严重并发症病例发生。服用紧急避孕药物的不良反应也通常是轻微和一过性的，一般无须特殊处理。

1）恶心和呕吐：通常发生在服药后3天内，持续时间＜24小时。使用雌孕激素复合制剂紧急避孕恶心和呕吐的发生率最高，分别为43％～50％和16％～20％；左炔诺孕酮次之，恶心和呕吐的发生率分别为18％～23％和4％；米非司酮最低，分别为6％～7％和1％。直接进行雌孕激素复合制剂与左炔诺孕酮制剂的临床比较性研究显示，服用左炔诺孕酮引起恶心、呕吐的发生率要显著低于雌孕激素复合制剂。因此，尽可能减少雌、孕激素复合制剂的应用是预防和减少恶心、呕吐的最有效的方法。

由于使用左炔诺孕酮或米非司酮制剂恶心、呕吐的发生并不十分普遍，可不必常规预防性服用止吐药。如果使用雌孕激素复合制剂，则要考虑预防性给药。通常，可在首次雌孕激素复合制剂服用前1小时，美克洛嗪（氯苯甲嗪，meclizine）50mg单剂量口服。有报道称这样的预防用药能使恶心、呕吐的发生率分别减少30％和60％。氯苯甲嗪的使用可能产生嗜睡，用前需给予提醒。在每次服用雌、孕激素复合剂前1小时预防性服用甲氧氯普胺（胃复安，Metoclopramide）10mg，也能减少恶心的发生。

能否适当减少上述两种预防性用药的剂量或使用其他止吐药物，至今尚无确切的临床观察资料。此外，还不能预料哪些人服用雌、孕激素复合剂后会发生恶心和呕吐，哪些人在服用紧急避孕药物前预防性服用止吐剂可以获益；也无证据提示，与食物一起服用雌、孕激素复合制剂可以降低恶心和呕吐的发生。

多数专家认为，如果服用紧急避孕药物后2小时内呕吐，应予以补服；如果发生数次呕吐，可以采用阴道内给药的方式。以往口服避孕药的临床研究显示，激素能够通过阴道黏膜被吸收。

2）月经延迟：有时，人们会产生一种错觉，认为紧急避孕药物会诱发月经来潮，其实，其并不直接诱发月经来潮。服用紧急避孕药物后，月经通常会在预期来潮日的前1周或后1周之间来潮。使用雌孕激素复合制剂和左炔诺孕酮紧急避孕药后月经提前的发生率明显高于抗孕激素药物米非司酮；而使用米非司酮紧急避孕后月经延迟比较常见，其发生率与米非司酮的剂量相关，剂量越大发生率越高。如果服用紧急避孕药物后月经延迟1周以上，应该注意排除是否妊娠，宜做适当的检查，如妊娠试验等。

3）不规则阴道出血：服用紧急避孕药物后阴道不规则出血或点滴出血的发生率各研究间差异颇大，以左炔诺孕酮为例，发生率为0％～17％。值得注意的是，服药后不规则阴道出血并不意味避孕成功；只有正常月经来潮，才意味着没有发生意外妊娠。国外有一项前瞻性研究，观察151例服药后有阴道流血者，结果有14例妊娠（9％）。

服用紧急避孕药物后发生的阴道不规则出血，并不对身体造成危害，可以不做处理。然而，这样的不规则出血有可能是由某种严重的情况引起，如异位妊娠。如口服避孕药妇女还有与异位妊娠相关的其他症状，如下腹疼痛等，应做妊娠试验及其他相关的医学检查和处理。

4）其他：其他不良反应为腹痛、乳房触痛、头痛、眩晕和疲乏等。这些不良反应通常发生在服药后1～2天内，持续时间不超过24小时，一般无须处理。如果头痛、乳房触痛难以耐受可服用非处方止痛药物。

（2）紧急避孕药对妊娠的影响

1）对今后妊娠的影响：服用紧急避孕药是一类短效事后补救方法，对卵巢功能和子宫内膜的影响是一次性的，不会影响今后的生育能力。紧急避孕后的第一次月经周期就有可能怀孕。另外，还必须知道，服用紧急避孕药的当月不应该再有无防护措施的性交。如果不注意，用药的当月就可能怀孕。

2）对妊娠结局的影响：国内张琳等对1999年11月至2008年8月接受左炔诺孕酮紧急避孕失败后的妊娠进行了前瞻性研究。该研究收集了332例左炔诺孕酮紧急避孕失败继续妊娠者作为试验组，另外332例未使用左炔诺孕酮正常妊娠妇女作为对照组，观察左炔诺孕酮紧急避孕药对妊娠结局的影响。结果显示，两组妊娠14周内自然流产分别为31例（10．3％）和28例（8．6％），差异无统计学意义（P＝0．47）；试验组中有1例异位妊娠（0．3％）；在妊娠24周的超声检查中，两组畸形分别为1例（0．3％）和2例（0．67％），差异无统计学意义；两组新生儿畸形分别为3例（0．11％），和2例（0．68％），差异也无统计学意义。总体而言，两组畸形发生的例数一样，各4例（1．44％vs．1．34％）；可以认为，左炔诺孕酮紧急避孕失败后不会明显增加自然流产率，也不会增加子代的畸形发生率。

3）紧急避孕药与异位妊娠的关系：有几项研究显示，紧急避孕药物并不增加服药后妊娠发生宫外孕的概率。

Cleland等对2009年8月以前国内外紧急避孕临床研究进行荟萃分析，分析紧急避孕药与异位妊娠的关系。结果显示，共收集到136项符合条件的研究（包括非随机对照的），中国有114项研究，国外有22项研究（表3－11－6）。服用米非司酮紧急避孕有35 867名妇女：494例避孕失败妊娠，其中3例宫外孕，发生率为0．6％；服用左炔诺孕酮紧急避孕有15 696名妇女：307例避孕失败妊娠，其中3例宫外孕，发生率为1．0％；一般妊娠人群中宫外孕发生率为0．8％～2．0％；可以看出紧急避孕药并不增加宫外孕的发生，反而能使之有所下降。

表3－11－6 使用紧急避孕药后异位妊娠情况文献汇总

＊：用药前已经妊娠者和失访的用药者不在统计之列。

美国FDA公布的一份关于左炔诺孕酮紧急避孕药的安全性报告（Plan B安全性报告）中，对6项全球随机对照大型临床研究以及上市后安全性报告的异位妊娠风险进行了综合评估。在7 889名左炔诺孕酮使用者有133例妊娠，其中只有2例是异位妊娠（表3－11－7）。总的安全性报告结论：左炔诺孕酮紧急避孕药并未显示出增加异位妊娠的风险。事实上，与所有避孕方法一样，紧急避孕药因减少了非意愿妊娠的发生而实质性降低了异位妊娠的风险。

表3－11－7 美国FDA公布的左炔诺孕酮紧急避孕药与异位妊娠资料汇总表(www.xing528.com)

11．1．2．4 新型紧急避孕药物

（1）Ulipristal Acetate：2010年6月，美国FDA批准了一种名叫Ulipristal Acetate （简称UPA，目前尚无确切的中文译名）的抗孕激素药物作为紧急避孕药上市。在美国， UPA的商品名称为“埃拉”（Ella）。UPA在美国上市，并非是世界上首次正式亮相。早在2009年5月，UPA就通过了欧洲医药部门的审查，在欧洲22个国家和澳大利亚面市，商品名为“Ella One”。UPA在美国的上市，加速了它作为国际公认的一种紧急避孕药物在全球的应用和普及（图3－11－6）。

图3－11－6 UPA的化学结构式

这种新型的紧急避孕药物每片含UPA 30mg；作为紧急避孕药的服用方法是：无防护的性生活后120小时内，口服1片。UPA的作用机制与已有的单纯孕激素紧急避孕药——左炔诺孕酮相仿，能够抑制或延缓排卵。已有研究显示，UPA在无防护措施的性生活后120小时内服用，减少意外妊娠危险的效果要比现有的单纯孕激素类紧急避孕药物更为明显。服用UPA可能出现的不良反应与单纯孕激素类紧急避孕药物类似，服药后头痛、恶心或腹痛的发生率＜10％；眩晕、乏力或下次月经来潮经期痛或不适的发生率则＜5％。

目前，UPA尚不能作为非处方药在药店零售，购药时须凭医师开出的处方。作为一种新型的紧急避孕药物，UPA的面市受到国际计划生育组织的关注和重视。同时，可以预测UPA进入我国市场已不是一件遥远的事情。

（2）左炔诺孕酮肠溶片：近年一种称为左炔诺孕酮肠溶片的紧急避孕药物已经面市。常规的左炔诺孕酮紧急避孕药的含量为每片0．75mg；服用的方法是：在无防护措施的性生活后72小时内，口服1片，间隔12小时再服1片。妇女使用常规的左炔诺孕酮紧急避孕药物中发生最多的两件事情：①第一次遗忘服药后又忘记了第二次服药，之后会将第二个剂量服下去，这就影响了药物应有的效果。②服药后有恶心、呕吐不良反应，恶心发生率约18％，呕吐约4％。这些不良反应虽然对健康没有损害，但令人烦恼；如果是呕吐，有可能造成已摄入药物的损失，也会影响药物的效果。

这种改良型国产紧急避孕药制剂——左炔诺孕酮肠溶片的上市，为解决这两个难题迈进了实质性的一步。这种制剂最大的亮点是在药物外面多了一层肠衣，可减少服药引起的胃肠道不适以及呕吐造成的药物丢失，最大限度地发挥药物的作用。此外，这种新剂型每片含有左炔诺孕酮1．5mg，无防护措施的同房后只需口服1次，服用简单方便，不需再为忘记服药而烦恼。

为验证这种改良剂型紧急避孕药物的临床效果，国内曾对这种上市产品进行了一项多中心、大样本、开放性的市场后安全性和有效性研究，在上海、武汉、广州、东北等5个中心观察了2 566例育龄妇女使用左炔诺孕酮肠溶片紧急避孕药物（商品名“丹媚”）的临床效果、不良反应以及可接受性。研究结果表明，左炔诺孕酮肠溶片的失败率为0．20％（表3－11－8），服药后恶心的发生率仅3．94％，呕吐0．20％，胃肠道不适的不良反应发生率显著低于以往左炔诺孕酮普通剂型紧急避孕的相关报道（表3－11－9）。可以相信，左炔诺孕酮肠溶片紧急避孕药作为非处方用药在社会上药房（店）零售，与以往左炔诺孕酮普通剂型相比，能提高需要使用的妇女易得性和使用的及时性，可有效减少非意愿妊娠，降低人工流产率。

表3－11－8 左炔诺孕酮肠溶片紧急避孕效果与文献报道比较

表3－11－9 左炔诺孕酮肠溶片不良反应发生率与文献报道比较（％）

11．1．2．5 紧急避孕药物应用的注意事项

在实际使用紧急避孕药后失败的例子中，由于有一部分并非避孕方法本身的失败，而是由使用错误所造成的，因此必须强调正确使用紧急避孕药，使用的注意事项如下：①紧急避孕药作为一种事后补救办法，其使用方法与一般常规短效避孕药不同，只对服药前最近的一次无保护同房产生避孕作用。如果在同一月经周期内多次使用紧急避孕药，除了避孕效果差以外，还会使药物的不良反应明显增加。②有紧急避孕需要的妇女应尽早使用，以求达到较好的避孕效果。③按规定、剂量服药，不必多服。多服并不能提高紧急避孕的有效率，只会增加不良反应的发生率和严重程度。④服药后2小时内发生呕吐，应尽快补服一次。⑤服药后有少量阴道出血不是避孕成功的标志。妇女用药后应密切留意月经的变化，尤其是在预期月经延迟＞1周时，应及时到医院检查以明确是否妊娠，并且注意排除异位妊娠。⑥紧急避孕药物不能预防和治疗性传播疾病。⑦使用紧急避孕药失败的妇女可以知情选择继续妊娠，不必都去做人工流产。⑧切莫将紧急避孕药当常规避孕药经常和反复使用，使用紧急避孕药后必须立即落实常规避孕方法（表3－11－10），避免再次发生意外妊娠。

表3－11－10 紧急避孕后可以使用的常规避孕方法及其开始时间

＊：如果愿意选择IUD作为长期避孕方法而又符合放置条件的妇女，可直接选用IUD紧急避孕。

11．1．2．6 推广紧急避孕药物的障碍

紧急避孕药物在临床应用已有30多年，至今对这类避孕方法的了解和使用并不普遍。形成这种局面的原因有以下几个方面。

（1）紧急避孕知晓率低：广大育龄人群缺乏紧急避孕的知识，同时对无防护措施的性交是否会发生妊娠存有侥幸心理；很多医务工作者（甚至有些妇产科医师）紧急避孕的知识也较欠缺。上海市自1995年开始大力宣传、推广紧急避孕，1998年进行的一项育龄妇女紧急避孕知识、态度和行为（KAP）调查结果显示，在10 017名18～49岁妇女中，对紧急避孕的知晓率仅为28．2％，年龄＜25岁妇女的知晓率明显低于年龄≥25岁者；未婚妇女的知晓率明显低于已婚妇女。＞50％的妇产科医师未能完全掌握紧急避孕的服务技能。另外，除了群众的误解以外，还有一些医务人员、计划生育工作者、妇女保健人员对紧急避孕还存有一些担忧。例如：“是否会促使人们发生不负责任或混乱的性生活？”、“是否会使妇女停止使用常规避孕方法？”、“是否会降低避孕套的使用率？”等。根据现有资料，没有证据表明紧急避孕药会促使人们发生不负责任或混乱的性生活。相反，提供紧急避孕服务是一个很好的宣传避孕节育知识的机会，并且同时提供预防性传播疾病的知识和信息。这些对于已有初次性体验的青少年尤为重要，促使他（她）们认真考虑自己的性行为，知道应该如何保护自己和他（她）人免受非意愿妊娠和性传播疾病的危害。另外，与常规避孕方法相比，紧急避孕药的价格较高，避孕有效率较低，而不良反应相对又较大，这些缺点的存在使人们不会停止使用常规避孕方法。

苏格兰的一项研究表明，让妇女自己保管和使用紧急避孕药片对她们使用常规避孕方法没有不利影响，也没有促使她们多次和反复使用紧急避孕药。同样，赞比亚的一项研究显示，绝大多数没有常规避孕方法的妇女在使用紧急避孕药物后会选用常规避孕方法；对那些原来使用常规避孕方法失败的妇女，紧急避孕可促使她们选择效果更可靠的常规避孕方法。加纳的一项对211名外用杀精剂使用者的调查提示，紧急避孕并没有增加这些人无防护措施性生活的次数。还有研究显示，紧急避孕的普及并不会降低避孕套的使用率。避孕套除了有避孕的功效外还有很多非避孕作用的优点，如预防性传播疾病（包括艾滋病病毒感染）、延长性生活时间、减少女性盆腔感染和宫颈间变等。紧急避孕的普及给避孕套的使用增加了安全系数。如果避孕套在使用中发生了滑脱或破裂，紧急避孕就可以发挥避免非意愿妊娠的第二道防线的作用。上海的统计数据显示，在紧急避孕逐步普及的数年里，避孕套使用的构成比呈不断上升现象。

（2）受宗教信仰的影响：认为紧急避孕药有堕胎的作用，混同于流产药物。根据紧急避孕药物机制的研究，发现左炔诺孕酮和UPA对黄体期的子宫内膜没有任何作用，不会影响已经着床的胚胎，根本没有流产的作用。大剂量米非司酮（＞150mg）配伍前列腺素药物虽然用于药物流产，但是单纯小剂量米非司酮（＜50mg）对子宫内膜和已经着床的胚胎也没有明显的影响。尽管小剂量米非司酮紧急避孕的效果明显高于左炔诺孕酮，但是由于在药物流产中的使用使得米非司酮在紧急避孕方面的使用受到很大的限制。目前，米非司酮紧急避孕药仅在国内注册上市，使用时还必须要医师或注册药师的处方。

（3）紧急避孕药物的供应渠道：非处方药（over the counter，OTC）是相对于处方药（prescription only medicine，POM）的一个名称，即不用医师诊断和开处方，消费者可根据自己所掌握的医学知识，并借助药品标识物，对小伤、小病自我诊疗和选择应用的药品。根据1999年11月19日国家食品药品监督管理局颁发的《非处方药药品专有标识管理规范》，我国非处方药分为甲类和乙类两种。零售药店销售甲类非处方药必须有《药品经营许可证》和《营业执照》并配备执业药剂师。而销售乙类非处方药需乙类非处方药的准售标志。目前，我国部分紧急避孕药已施行了甲类非处方药。国际上对于紧急避孕药又称为“柜台后”（behind the counter， BTC）销售模式的过渡方法——即使用者不用医师处方可以直接到药店求购药物，但必须由药剂师判断是否能将药物售予购药者。

我国大陆地区于20世纪90年代中期开始推广紧急避孕。1999年末国家第一批非处方药名单公布，北京紫竹药业生产的左炔诺孕酮类紧急避孕药（商品名毓婷）名列其中。我国仅允许左炔诺孕酮类（包括1．5mg和0．75mg两种剂量）紧急避孕药作为非处方药销售。有报道称，2004年我国避孕药市场销售额中2/3为紧急避孕药，而其中的75％又为北京紫竹药业生产的毓婷所占，此药当年销量突破3 000万盒。在发达国家和地区，挪威（2000年）首先允许左炔诺孕酮类紧急避孕药作为非处方药销售，此后陆续有国家仿效。目前，世界上只有8个国家、地区将左炔诺孕酮类紧急避孕药纳入非处方药范围，有些国家即使是非处方药还得受年龄的限制；还有许多国家的左炔诺孕酮紧急避孕药是柜台后药物（表3－11－11）。为了妇女在需要时能够及时得到紧急避孕药物，国际紧急避孕联盟多次呼吁各国、各地区的医药管理部门让紧急避孕药能够成为非处方药。

表3－11－11 紧急避孕药在全球非处方化的状况

注：“柜台后销售”一栏中，无标注的国家和地区均只对左炔诺孕酮（0．75mg/片）实行柜台后销售

＊：仅对左炔诺孕酮（1．5mg/片）实行柜台后销售

＊＊：对两种剂量左炔诺孕酮均实行柜台后销售

＆：孟加拉国、塞内加尔、新西兰、印度仅对左炔诺孕酮（0．75mg/片）实行非处方药销售；荷兰与挪威仅对左炔诺孕酮（1．5mg/片）实行非处方药销售；瑞典和中国（大陆地区）对两种剂量左炔诺孕酮均实行非处方药销售

＄：只对（0．75mg/片）实行柜台后销售，且服务对象必须年龄≥18周岁，其中阿拉斯加、佛蒙特、华盛顿、加利福尼亚、马萨诸塞、蒙大拿、缅因、夏威夷、新罕布什尔、新墨西哥10个州无服务对象年龄限制。

（4）非处方紧急避孕药物的供应机构：社会药房的服务水平不高，限制了紧急避孕药的有效性，使紧急避孕药因使用不当导致的失败率较高。为保证紧急避孕药的服务质量，对社会药房药剂师的全员培训与定期检查考核势在必行。

11．1．3 宫内节育器作为紧急避孕的临床应用

Cleland等（2012年）发表的一篇系统综述搜集了1979～2011年国内外Cu－IUD紧急避孕的42篇文献，国内研究有29篇。共有7 034名妇女在无保护性生活后2～10天内放置了Cu－IUD（所用的Cu－IUD类型见表3－11－12），其中74％的妇女是5天内放置的。经过矫正，统计分析显示Cu－IUD紧急避孕的失败率仅为0．09％，各个国家的失败率详见表3－11－13。到目前为止，只有GyneFix®正式注册可以用于临床紧急避孕，其他Cu－IUD用于紧急避孕都是说明书以外的使用。不过，国内（2009年）已经将Cu－IUD用于紧急避孕写入IUD放置常规中。另外，国内外的文献中都未查到使用含有左炔诺孕酮的IUD用于紧急避孕的研究。

表3－11－12 用于紧急避孕的Cu－IUD类型

＊：因为有些研究中不止用一种Cu－IUD，所以表中的研究篇数超过总文献数。

表3－11－13 各个国家Cu－IUD紧急避孕的失败率

已经结婚或者单一性伴尚未生育的妇女（未产妇），也可以用Cu－IUD进行紧急避孕。未产妇采用Cu－IUD进行紧急避孕的有效率略低于经产妇，但对那些准备较长时期内避孕的未产妇，采用Cu－IUD进行紧急避孕还是适用的。北京市Cu－IUD紧急避孕的临床多中心研究结果：放置母体乐IUD （MLCu 375）的1 013例研究对象中，经产妇843例，未产妇170例，防止非意愿妊娠的有效率分别为97．8％和91．0％，IUD的续用率分别为95．7％和80．0％，两组妇女都没有发生明显的不良反应和盆腔感染。上海市计划生育技术指导所的一项研究（1996年）显示：性伴固定的未产妇使用IUD避孕，不会影响她们今后的生育，对将来妊娠的预后（流产、胎儿发育、产前与产后出血等）也没有明显的不利影响。对于有多个性伴侣的未生育妇女，不宜采用Cu－IUD进行紧急避孕。

总之，可以在无防护措施性交后168小时（7天）之内放入Cu－IUD，这种方法特别适合于那些希望长期避孕而且无放置Cu－IUD禁忌证的妇女。放置前检查阴道清洁度和妇科检查，以排除生殖道感染或盆腔炎。放置方法按照节育手术常规，必须在计划生育手术点进行。Cu－IUD紧急避孕不能预防性传播疾病，已有性传播疾病或有其危险因素（多个性伴、被强奸等）的妇女，禁止使用Cu－IUD进行紧急避孕。与紧急避孕药相比，Cu－IUD用于紧急避孕的优缺点见表3－11－14。

表3－11－14 Cu－IUD用于紧急避孕的优缺点

本方法可根据妇女本人的愿望决定Cu－IUD留存与否以及留存的时间：可以在转经后任何时候取出；也可以作为长期避孕方法继续放置10年。Cu－IUD紧急避孕后的随访与常规放置的相同，放置后1、3、6和12个月各随访1次，以后每年随访1次。随访的意义在于检测IUD在子宫内的位置，及时发现和处理脱落、下降、异位、月经量过多、不规则出血等异常现象及其他不良反应。

11．1．4 规范紧急避孕服务流程

1998年以后我国紧急避孕药成为非处方药，可以通过零售药店、超市、街道居委会等多个渠道直接获得，但上海市未婚妇女人工流产率不但没有进一步下降，在2000年以后反而逐渐回升至1995年前的水平（11％左右）。对上海市6所医院人工流产妇女的调查发现，使用紧急避孕药物的人群中85．9％是通过零售药店购得。康建中等对上海市紧急避孕药销售量较大的100家零售药店药剂师进行问卷调查，结果发现，虽然绝大多数药剂师都知道有紧急避孕药物，并将紧急避孕药物推荐给购买者，但是了解紧急避孕药物与常规口服避孕药物区别者＜10％，了解紧急避孕药物的避孕效果低于常规口服避孕药的比例仅占6．5％，对于所有是非题和案例分析题完全回答正确及解释正确的药剂师仅占3．2％。研究发现，药剂师在实际工作中对于紧急避孕药物的知识比较片面，不能完全按常规对购药对象进行咨询指导。社会药房销售紧急避孕药时不能提供必要的信息，可能是造成紧急避孕药物滥用、非意愿妊娠人工流产率上升的原因之一。如何规范这一个服务流程？首先必须提高药店工作人员的知识水平，对药剂师进行紧急避孕药物知识培训，从源头抓起，让使用者在购买时就能充分了解紧急避孕药物的适应证、禁忌证和注意事项，才能充分发挥紧急避孕药物的作用，减少非意愿妊娠的发生。因此，无论是在社会药房还是医院妇产科，提供规范化的紧急避孕服务势在必行。

（1）提供紧急避孕服务的人员要求：临床医师、护士、助产士、药剂师以及社区保健人员经过培训后均能提供紧急避孕服务。培训的内容包括紧急避孕的适应证、禁忌证，紧急避孕的作用机制，各种紧急避孕药物和方法的特点、适用人群，药物不良反应和处理方法，使用紧急避孕后的注意事项和随访步骤，常规避孕方法的基本知识和咨询技巧等。正规的培训班还应该有实践操作、咨询技巧演练等。对于IUD紧急避孕，必须由有相关资格的医务人员来操作。

（2）提供紧急避孕的服务机构：①医疗机构，如各种医院妇产科、计划生育服务站、妇幼保健站，可以提供紧急避孕药物和IUD紧急避孕。②非医疗机构，如基层发放避孕药的计划生育药具站是比较切合群众实际要求的发放紧急避孕药的服务点。另外，学校、单位或企业的医务室，乡村卫生室也都可以成为紧急避孕药的提供点。③青少年服务机构：现代社会的青少年性观念比较开放，但又缺乏避孕知识和避孕技能，非常容易意外妊娠。另外，青春期少女多数不愿意到医院妇产科或计划生育服务站。因此，各种为青少年服务的机构都应该了解紧急避孕的知识，有条件的还应该为青少年免费提供紧急避孕药以及必要的咨询指导。

11．1．5 推广紧急避孕的现实意义

根据 WHO的统计资料，全球每年有4 500万例人工流产，其中不安全流产为1 900万例，造成68 000例死亡（占妊娠相关死亡的13％），进行不安全流产的妇女中1/5患有生殖道感染可能导致不孕，据推算全球不孕症夫妇有6 000万～8 000万对。在许多发展中国家甚至某些发达国家和地区，人工流产仍然是非法的或是不容易获得的，不安全流产是导致妇女死亡和伤残的主要原因。在这些国家和地区推广和应用紧急避孕可以防止妇女不必要的死亡和伤残（图3－11－7）。紧急避孕的开展还可以为这些国家和地区节省大量的医疗资源（医院设施、医务人员、血液供应、治疗非法流产导致的并发症等）。

图3－11－7 紧急避孕规范化服务程序

现有的各种避孕方法不可能适合所有的人，也不可能百分之百有效。采用常规的避孕措施后，仍然有意外怀孕的现象，这主要是选择不当或使用不当造成的。除此之外，由于种种原因未采用任何避孕措施，就更可能怀孕了。如果能及时采用紧急避孕，绝大部分妇女可以避免非意愿妊娠、免受人工流产的痛苦。国外的经验显示，紧急避孕可以预防非意愿妊娠、降低人工流产率。在美国由于紧急避孕的开展，估计每年可减少100万次人工流产和200万次非意愿妊娠分娩。在芬兰由于紧急避孕的普及，少女妊娠人工流产率为世界最低。上海市计划生育技术指导所曾做过一项全市性调查，95％的未婚人工流产妇女和71％的已婚人工流产妇女需要紧急避孕。如果这些妇女掌握，并且能够获得及时紧急避孕服务，那么至少有一半以上的妇女可以避免人工流产。近10余年来的统计数据显示，上海市开展紧急避孕以来，未婚妇女的人工流产数逐年下降。

11．2 黄体期避孕

在紧急避孕的临床实践中，可能会遇到这样的情况：妇女寻求紧急避孕时距察觉避孕失败或无避孕措施性生活的时间已＞120小时，有些则是在寻求紧急避孕前有过多次性生活。许多研究已经证实，在这些情况下使用紧急避孕药的效果不佳。因此，人们将对多次无保护性生活或无保护性生活已＞120小时的补救方案聚焦于黄体期，试图在此期通过对子宫内膜的作用，早期干扰受精卵的着床，这就是所谓的黄体期避孕。

1990年瑞典学者Swahn等发现，妇女在排卵后黄体早期（LH峰后2天）时口服米非司酮200mg并不影响月经周期天数、体内卵巢激素水平以及月经出血模式。1993年Gemzell等将这一方法试用于临床，招募了21名有正常性生活的育龄妇女作为研究对象，使用LH快速试纸（Ovu－quick，Organon）自己测定尿LH值，一共测试了169个周期，其中12个周期没有测出LH峰值。对于测出LH峰值的妇女，每个月的黄体早期单次口服米非司酮200mg，连续服用12个月。在研究的157个周期中根据血孕酮水平的测定值，124个周期妇女在排卵前1～3天有性生活，最后仅1例发生妊娠，妊娠率为0．8％，远远低于WHO（1983年）对于不采用任何避孕方法妇女妊娠率的研究（表3－11－15）。

表3－11－15 黄体早期口服米非司酮的避孕效果

该研究发现，除35％妇女用药后2～3天有少量阴道流血以外，几乎没有任何与药物有关的其他不良反应。从避孕效果和安全性来说，这是一种非常好的每月一次避孕方法。但实际上妇女LH峰日的确定比较困难，必须每天测定尿或血中的LH值，因此在临床实践中这种避孕方法的可操作性并不强。

20世纪80年代抗孕激素药物米非司酮问世以来，曾经有过5项临床试验探索在黄体晚期使用米非司酮预防意外妊娠（表3－11－16）。在预期月经的前1天给研究对象一次性口服米非司酮400～600mg，共研究了432个周期，其中126个周期（29％）经血HCG确定妊娠，用药后有22个周期继续妊娠，即避孕失败率为17．5％。结果表明，黄体晚期单独使用米非司酮不能有效避免意外妊娠，研究者建议如果要达到事后避孕的目的，米非司酮需要配伍前列腺素类药物。

表3－11－16 单独使用米非司酮黄体晚期避孕效果

1997年国家计划生育委员会与美国洛氏基金合作，进行了“米非司酮降低非意愿妊娠和流产的合作研究与开发”（简称“合作项目”）。5年间，按照药品临床试验管理规范（GCP）要求，共完成了4项较大规模的临床研究课题，其中一项为黄体期避孕临床多中心试验，北京、上海、天津、广州、成都等地的7个研究中心参加此项研究。共接收因多次无保护性生活或无保护性生活已＞120小时要求服药的妇女699例，在预期月经来潮前10天内口服米非司酮100mg，48小时后到医院口服米索前列醇400μg，留诊观察1小时，最终观察指标为妊娠和月经来潮时间。服药后有1例受试者失访，25例妇女怀孕，妊娠率为3．6％。妊娠危险性与服药前性生活次数有关，性生活1次，妊娠率为1．4％，性生活次数增加5次，妊娠率为16．0％，差异有统计学意义（P＜0．05）。673例妇女月经来潮，其中381例（56．6％）在预期月经±3天来潮，月经提早或延迟＞7天者分别占2．2％和8．5％。服药后1周内的不良反应主要为恶心呕吐（20．4％）、头晕乏力（12．3％）、乳胀（1．5％）、腹泻腹痛（31．1％）和头痛（3．6％）。研究结果显示，对于有多次性生活或无保护性生活已＞120小时的妇女，在黄体期采用米非司酮和米索前列醇避孕是一种可选择的补救方法。

11．3 催经止孕

催经（menstrual regulation，MR）是指在月经延迟1周内使用负压吸引或药物诱导月经来潮。由于目前的检测手段还不能在停经35天内完全准确地诊断或排除妊娠，在催经中很难将已经早早孕的妇女全部除外，因此在我国临床上也常将催经称为催经止孕，目的是有孕止孕、无孕催经。另外，在流产不合法的众多国家中，催经被视为合法的医学手段，可使妇女避免不安全流产的风险。美国Kessel等于1972年曾对“催经”进行了比较系统的总结，催经的方法是将较细的塑料软管插入宫腔，利用负压吸引的原理吸出子宫内膜，干扰受精卵着床。他总结了6项临床研究资料，其中共有730例妇女确诊妊娠，使用这种催经方法后，继续妊娠率为0．2％～3．6％（平均为0．7％）。Kessel认为催经是一个不需要扩张宫颈、不需要麻醉镇痛的小手术，可以免除妇女的焦虑，减少早孕人工流产时的并发症，也不失为一种可以选择的避孕失败后补救方法。但是，这种催经方法的缺点是必须在医院手术室进行，需要一定的设备条件，还需要由训练有素的医务人员操作。Kessel发现催经的失败率与操作的医务人员的经验密切相关。

因此，在抗孕激素药物米非司酮问世后，探索安全、有效、简便、非手术的催经方法，又成为一个热点。在肖碧莲院士的牵头下，为确认对催经止孕进行临床研究在我国的必要性，“合作项目”采用问卷调查的方法进行了需求评估。结果提示，无论是服务提供者（87例）还是服务对象（401例），70％以上的调查对象均认为催经止孕无论从技术上还是心理上，对妇女都有利。能满足一部分妇女的需求，排除她们对非意愿妊娠的焦虑。为此，“合作项目”还组织了对米非司酮与米索前列醇用于催经的临床研究，以评估其效果和不良反应。研究在全国8个中心共接收了720例月经逾期7天内要求催经的妇女，受试者于进入研究的第一天顿服米非司酮150mg，服药同时取血测定血清HCG、雌二醇及孕酮。服药36～48小时后，阴道放置米索前列醇400μg，并留诊观察1小时。受试者于服用米非司酮后10天内来医院门诊随访，观察月经来潮情况，如为早孕，评估妊娠结局。除有1例失访外，在719例受试者中，根据血清HCG测定的结果，服药前已妊娠者492例（68．4％），其余227例为月经延迟。月经延期者中有222例（97．8％）用药后月经来潮，5例（2．2％）月经延迟＞45天或闭经。根据受试者的主观评估，71．6％认为出血量与平时月经相似，出血量少于或多于平时月经量的受试者各占10％。用药前已经妊娠的受试者中，455例（92．6％）完全流产，12例（2．4％）不全流产，24例（4．9％）继续妊娠，1例宫外孕。服药后80％以上有不良反应，以腹痛、腹泻的主诉率最高，占所有主诉的60％以上；其次为恶心和头痛，各占10％左右。妊娠组呕吐（6．1％）和乏力（6．3％）的主诉率略高于月经延迟组，后者分别为3．1％和4．4％，但差异无统计学意义。由于研究所采取的催经方案与临床上常规应用的药物流产相似，受试者中已经妊娠妇女的治疗结局与已往报道相符，除1例宫外孕外，绝大多数受试者并未因提早终止妊娠承担更多的风险。研究结果显示，米非司酮与米索前列醇联合应用是安全、有效的催经止孕方法。但应强调，如将此方案用于临床必须采取严密的监护措施，并且要与使用者充分沟通，以减少因早期未能诊断的宫外孕所造成的不良后果和患者的误解。

（程利南）

参考文献

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