自然避孕法：易受孕期知晓的科学方法

10．1 概述

10．2 日历表法

10．2．1 安全期避孕

10．2．2 WHO推荐的计算公式

10．2．3 标准日法

10．2．4 日历表法的改良使用

10．3 基础体温法

10．3．1 单纯基础体温法

10．3．2 症状－体温法

10．4 比林斯法（宫颈黏液法）

10．4．1 比林斯法的科学基础

10．4．2 子宫颈黏液的观察与记录

10．4．3 比林斯法的使用规则

10．4．4 比林斯法推广应用中辅助仪器的使用

10．4．5 比林斯法的有效性和可接受性

10．5 二日法

10．6 哺乳闭经避孕法

10．7 其他避孕方法

10．7．1 体外排精

10．7．2 逆行射精

10．1 概述

目前，人们所采用的各种节育措施大多是用药、具（或药具结合），或者采用某些医疗手段（如结扎、会阴部压迫尿道等），这些统称为供给避孕法，俗称人工避孕法。所谓易受孕期知晓法（fertility awareness method， FAM），就是不用任何药、具，也不施行医疗手段，而是根据妇女月经周期中出现的症状和体征间接判断排卵过程，识别排卵前后的易受孕期，进行周期性禁欲，以达到计划生育的目的。因为易受孕期知晓法不用任何药、具，是纯自然的避孕措施，以往称为自然避孕法（natural family planning，NFP）或周期性禁欲（period abstinence）。近年来，国际上普遍称为易受孕期知晓法。

易受孕期知晓法的生殖生理学基础是，女性一个月经周期中仅发生一次排卵；卵子排出后能够受孕的期限＜24小时；精子进入女性生殖道后，如果没有宫颈黏液的庇护，便很快死亡；但在良好的宫颈黏液的庇护下可存活3天，有些能存活5天。因此，在女性的一个月经周期中，真正能受孕的日子仅为4～6天。如果能大致确定排卵的时间——假定排卵日，那么在该日前5天至排卵后1天避免同房（或者前后再宽限1～2天），即可达到避孕目的。一个月经周期中禁欲几天，或者在这几天里临时采用必要的避孕措施，对于正常家庭生活的夫妇（或固定性伙伴）还是能够接受的。

自然避孕法历史悠久。最初，人们是通过长期哺乳来延长生育间隔。后来，人们发现在月经来潮前（或月经刚刚干净时）发生性行为很少受孕。这种对月经周期的观察，产生了在世界各地使用较为广泛的是周期节律法。古代印度农村曾使用“受孕期识别彩珠链”（fertile period bead）帮助妇女跟踪自己的月经周期。彩珠链依次穿起的红珠代表月经期，绿珠为易受孕期，白珠为安全期。以现代医学对月经周期的认识，该彩珠链基本上是科学的。不过，那时人为的迷信使这一方法失去其应有的作用。古印度的农夫（妇）认为，移动珠子不仅可以跟踪月经周期，还可以加速或减慢月经周期的进程。如果他们想在不安全的日子里性交，只需将珠子往前移动至安全期就行。

科学的易受孕期知晓法起源于近代生殖生理研究的进展。19世纪，研究者观察到宫颈黏液的分泌与人类生育有关；20世纪初， Velde发现随着排卵过程女性的基础体温（basal body temprature，BBT）会发生波动；30年代，Ogino和Knaus认为排卵后月经周期的后半阶段相对固定，排卵常发生于下次月经前的2周左右；70年代，人们还了解了一些女性易受孕期的体征，如在月经周期不同的阶段子宫颈在阴道所处的位置会有所变化等。于是，从20世纪50年代以来，易受孕期知晓法体系逐渐形成，即日历表法类（calendar or rhythm method）、基础体温测量法（the BBT method）、症状－体温法（the sympto－thermal method）、比林斯法（宫颈黏液法）（Billings method，ovulation method， or the cervical mucus method）和哺乳闭经避孕 法 （lactational amenorrhoea method， LAM）等，得到科学的临床试验和实验室研究，相继问世，并为人们认识和不同程度接受；近年来，还出现了使用更为方便的标准日法（Standard Days Method）和二日法（Two Day Method）。

当今世界，有一种崇尚自然、返璞归真的潮流，生育调节领域也不例外。因此，易受孕期知晓法已在100多个国家和地区使用。一般认为，采用自然避孕法进行生育调节至少有4个优点：①不用任何药、具，不需施行任何医疗手段，几乎没有不良反应；②需夫妇双方密切配合，不存在避孕问题上的“性别歧视”；③希望生育者，选择在易受孕期性交，可获取最高妊娠概率，具有避孕和受孕双重功能；④不受社会、文化、宗教等背景的限制，能为最广大育龄夫妇接受。此外，还有研究认为，采用易受孕期知晓法的夫妇由于相互交流较多，在易受孕的日子里禁欲需双方合作、配合，由此会加深两人之间的感情和理解，离婚率显著低于同期、同区域的平均水平。

10．2 日历表法

如上所述，月经规则的妇女，排卵通常发生在下次月经前2周（14天）左右。据此，出现了很多推算易受孕期（“危险期”）和不易受孕期（“安全期”）的方法或公式，如曾流传甚广的奥吉诺（Ogino）公式等。不过，在我国流行较广的是“安全期避孕”（safe period contraception）；值得介绍的是WHO推荐的日历表法计算公式和标准日法；更为实用的是通过改良使用的日历表方法。

10．2．1 安全期避孕

（1）计算方法：①根据以往6～12个月的月经周期，确定平均周期天数，并预计下次月经来潮日；②将预计下次月经来潮日减14天，作为假定排卵日；③将假定排卵日的前5天和后4天（总共10天）作为危险期（易受孕期），要避免性交；其余日子则为安全期（不易受孕期），可以同房。图3－10－1是周期平均为28天时安全期计算的示意图。

图3－10－1 安全期避孕法示意图

（2）使用中注意事项：假定排卵日的确定是预计下次月经来潮日减14天，而不是月经的中期。很多育龄妇女口口相传安全期避孕时往往将假定排卵日误认为是两次月经的中间，这是因为常常以28天作为一个月经周期讲解造成的误解。为了避免这样的误解，指导安全期避孕计算方法时宜多举几个例子：如果一个妇女的月经周期平均是30天， 30－14＝16，那么假定排卵日是在月经周期的第16天；如果一个妇女的月经周期平均是35天，35－14＝21，那么假定排卵日是在月经周期的第21天；如果一个妇女的月经周期平均是25天，25－14＝11，那么假定排卵日是在月经周期的第11天。当然，如果一个妇女的月经周期平均是28天，28－14＝14，那么假定排卵日恰好是在月经周期中间的第14天。

10．2．2 WHO推荐的计算公式

（1）计算方法：根据以往6～12个月的月经周期天数，按下列公式计算：

最短周期（天数）－18天，向前是前安全期

最长周期（天数）－11天，向后是后安全期

例如：一个妇女过去的6个月中，最短的月经周期为28天，最长为32天；28－18＝10，32－11＝21。那么，这个妇女月经第1～9天是前安全期，第10天是危险期的开始，第21天是危险期的结束，第22天至下次月经来潮为后安全期。

（2）使用中注意事项

1）推算易受孕期时，总是使用最近6个月的周期天数。例如，一个使用者在2009年7月月经来潮，推算易受孕期时，所使用的最短周期天数和最长周期天数是基于2009年1～6月的资料。8月，她在推算易受孕期时就需用基于2～7月的资料。以后，以此类推。

2）WHO推荐的计算公式比安全期避孕的计算略微复杂一些，介绍时宜多举几个例子，如表3－10－1、表3－10－2的方式不失为一种较好的方法。

表3－10－1 确定前安全期的计算（WHO推荐的计算公式）

表3－10－2 确定后安全期的计算（WHO推荐的计算公式）

10．2．3 标准日法

标准日法是一种简易的日历表法，只有月经周期处于26～32天的妇女可以使用。如果一个妇女一年中有两个较长（＞32天）或较短（＜26天）的周期，此法的有效性就有所下降，那么这个妇女就需选用其他方法。由于多数女性正常月经周期的天数波动在26～32天，所以此法能在各种日历表方法中脱颖而出，被人们接受。

（1）使用规则：每个月经周期固定的第8～19天为易受孕期，要避免同房。除此之外，即月经第1～7天和第20天至下次月经来潮，均为不易受孕期，可以同房而不必采用避孕措施。

（2）简易使用方法：在日历本上作记录，或者自己划表作记录（图3－10－2），提示易受孕日和不易受孕日，使用颇为简便。现已有专为标准日法设计、制作的周期彩珠链（Cycle Beads，图3－10－3），不仅可提示易受孕日和不易受孕日，还可提示周期是否超出正常波动的范围，以引起使用者的注意。

图3－10－2 自划表记录

注：表中提示符号×为可受孕日，不宜同房；其余的日子均为不可受孕日，可有无防护措施的性生活

图3－10－3 周期彩珠链

周期彩珠链由33颗彩珠和一个可在珠子间移动的小橡皮圈组成。33颗彩珠的排列依次为：第1颗红色，第2～7颗咖啡色，第8～19颗白色，第20～26颗咖啡色，第27颗为黑色，第28～32颗咖啡色；第33颗不同于其他珠子，呈小柱状，为黑色。

周期彩珠链的使用方法：①月经第一天，将橡皮圈移至第一颗红珠上；②无论月经是否干净，每天将橡皮圈移至下一颗珠子上；③白色的珠子表示易受孕期，应避免性生活；④咖啡色珠子和黑珠子表示不易受孕期，可以有无防护措施的性生活；⑤如果橡皮圈尚未移至黑珠子（第27颗）时月经来潮，提示这次周期＜26天，要引起注意；⑥如果在橡皮圈移至小柱状黑珠子（第33颗）时月经还未来潮，提示这次周期＞32天，也要引起注意。

10．2．4 日历表法的改良使用

总体而言，日历表法简便易行，但普遍使用时有效率不高，仅80％左右。原因是生活中影响排卵的因素较多，导致月经周期容易发生变化，如疾病、药物影响、情绪紧张、环境改变等。此外，即使月经周期规则，可预计排卵发生在下次月经前14天左右，但也常波动在10～16天。对于同一女性，如果应用不同的日历表法计算，易受孕期和不易受孕期并不一致，这是方法设计的差异所致，但常常引起一些较为认真的女性的困惑。此外，日历表法对处于周期不规则、近绝经期和哺乳期等情况下不宜使用。日历表法的另一缺点是禁欲期较长。鉴于上述情况，计划生育咨询指导者通常并不主张单独应用日历表法，而是提倡日历表法的改良使用。

所谓日历表法的改良使用，实际上是一种“联合避孕方法”，即无论采取哪种方法计算，在不易受孕期（安全期）仍需应用外用杀精剂同房；而在易受孕期（危险期）则不必禁欲，但需应用避孕套。这样的联合避孕，能为多数自然避孕法应用者接受，而且更为方便，更为安全、可靠。

10．3 基础体温法

10．3．1 单纯基础体温法

20世纪初，人们发现正常性成熟女性的月经周期中，通过肛门或阴道测量的基础体温呈典型的“双相反应”（双相型），即在月经周期的前半期，基础体温处于较低水平，约36．5℃；月经周期的后半期可升高＞0．2℃，通常可升高0．3～0．5℃，并一直维持到下次月经来潮（图3－10－4）。在进一步发现通过口腔测量的基础体温虽不如肛门（或阴道）测量那样稳定，但有相同的趋势后，人们利用这一特性作为观察女性有无排卵的指标；后来，又反其道而用之，发展了避孕用的“基础体温法”。

所谓基础体温，是指人体处于完全静息状态时的身体温度，又称为静息体温。测量基础体温，一般在清晨醒来时进行。这种双相型变化，主要是排卵前后孕激素变化的影响所致（图3－10－4）。

图3－10－4 月经周期中双相型基础体温

（1）使用规则：①基础体温处于升高水平3昼夜后，即从第4天起至月经来潮前为不易受孕期（安全期），可进行无防护措施的性生活（图3－10－5）；②如果基础体温逐步上升，那么基础体温连续3天都高于上升前6天的平均体温＞0．2℃后，从第4天起为安全期（图3－10－6）。

（2）基础体温法使用的注意事项：①每天早晨测量基础体温，或至少在熟睡3小时后测量。②测量前不要翻身、不要吃喝及避免下床活动；睡前将体温表甩好，置床头柜或伸手可及处。③测量基础体温宜置口腔舌下。④要注意保持体温计清洁，可用70％或75％乙醇棉球擦拭，也可用干净棉球或柔软卫生纸和冷开水擦拭。⑤每天测量的基础体温应在专门表格上记录（自己划表也行）（图3－10－7），并保持整洁；这是妇女了解自己的一个方法，数月后便会感到很有意义。⑥如果身体不适，如发烧等，可使基础体温呈假上升状态，应在基础体温表格上注明，并应禁欲至烧退后3天，再根据基础体温测量结果，决定禁欲与否。⑦应用基础体温法避孕，如果月经延迟，先不要认为自己已怀孕而放弃任何避孕措施，有可能是排卵推迟导致了周期延长。请检查一下基础体温记录，是否体温上升比通常要迟一些。如果是迟了一些，那就需从体温上升时起耐心等待2周左右，视月经是否来潮。如果体温升高持续＞3周，则可能是意外妊娠（图3－10－8）。

图3－10－5 基础体温直接上升

图3－10－6 基础体温缓慢上升

通常，使用基础体温法避孕必须每天测量基础体温，并认真做好记录，尤其在开始的几个月内。养成习惯后，并不觉得麻烦。有些熟练使用者，从月经周期的第6天起，每天测量基础体温，待体温上升稳定后，后半周期就不再测量，一直至下个月经周期第6天再重新开始测量。这样简便的基础体温测量方法必须以3个条件为前提：①周期在≥25天（＜25天者要从月经周期的第1天开始测量）；②周期基本规律（周期之间变化≤3天）；③对自然避孕法比较了解，已掌握了基础体温法的要领，而且记忆力不错。否则，容易失败。

基础体温法比较可靠，但不如日历表法或安全期避孕那样简便，因使用者每天要测量体温并记录。单纯应用基础体温法，在月经前半期基础体温上升前不宜性交，因不能确切知道体温何时上升，会有一定失败率。如果不能耐受月经前半期禁欲，则可加用日历表计算公式或观察宫颈黏液分泌等，即应用症状－体温法（详见下文），以避免意外妊娠。另外，有些无排卵周期，整个周期体温都未上升，使一些夫妇禁欲时间过长（图3－10－9）。

有人认为，基础体温上升前有一低点，为排卵日（参见图3－10－4）。但是，并非所有基础体温上升前均会出现低点。其次，经大量临床观察和实验室研究分析，排卵可能发生在基础体温上升前，也可能发生在基础体温由低向高上升过程中的任何一点上。所以，测量基础体温很难预计排卵何时发生，但可以提示排卵已经发生。

图3－10－7 基础体温记录表格

图3－10－8 应用基础体温法避孕月经延期的两种情况

图3－10－9 无排卵周期，整个周期体温都未上升

图3－10－10 症状体温法的记录

10．3．2 症状－体温法

在月经周期中，随着滤泡发育和排卵过程，女性会出现一些与之相关的症状和体征，如子宫颈黏液的分泌、两次月经中间出现的乳房触痛、下腹疼痛或沉重感、腰痛、周期性阴唇水肿、月经中期（排卵期）的点滴出血等，以及接近排卵时宫颈变软、位置上升、宫口开放，排卵后宫颈变硬、位置下降、宫口关闭等（图3－10－10）。这些症状和体征并非在每个妇女身上都能显示及典型。以测量基础体温为主，再结合自身较为明显的这些症状（有的还结合日历表法计算），便成为症状－体温法。

（1）使用方法：①测量基础体温并进行记录（详见本节“单纯基础体温法”）。②在基础体温记录表格上记录自己随排卵过程而出现的最明显的症状，如宫颈黏液分泌或宫颈位置变化等。③月经周期前半期，以观察其他症状为主（因基础体温不能预告排卵何时发生），如观察有无宫颈黏液分泌，并遵循有关规则进行房事或禁欲；或用“最短周期（天数）－18天”决定前安全期（详见10．2．2 WHO推荐的计算公式）。④基础体温上升后，以基础体温为主判断是否进入安全期（详见10．3．1单纯基础体温法）。

（2）使用中注意事项：当基础体温上升过程中与所观察到的症状不相一致时，应以提示尚处于易受孕期的症状为主。例如，如果基础体温已处于升高水平的第一天，而妇女仍感到外阴潮湿而润滑，则要等到这种湿润感发生突然变化才算真正的第一天，因有时基础体温会呈现假上升；如果妇女宫颈黏液的感觉已从潮湿、润滑变得黏稠或干燥，而基础体温尚未上升，则要等到基础体温上升才算真正的第一天；因有时人的感觉会发生偏差。

症状－体温法的避孕效果较好，但不方便。使用者除每天需坚持基础体温的测量外，还得坚持进行症状和体征变化的观察，这是该法至今没有得到较为广泛使用的主要原因。

10．4 比林斯法（宫颈黏液法）

女性子宫颈管内约有400个类似分泌黏液的腺体单位——隐窝（隐凹）（图3－10－11）。正常育龄妇女每天产生20～60mg子宫颈黏液，月经中期增加10倍以上，可达700mg。女性观察子宫颈黏液的这种周期性变化能明确判断自己的易受孕期和不易受孕期，这种方法称为宫颈黏液法。由于这种方法是澳大利亚的比林斯医师在20世纪50年代创立，WHO 称为比林斯法（Billings method），而比林斯本人则将这种方法称为排卵法（ovulation method）。

图3－10－11 子宫颈隐窝（隐凹）

10．4．1 比林斯法的科学基础

现代生殖生理学认为，激素测定是间接确定排卵的可靠手段。Brown和Odeblad的研究发现，月经周期中子宫颈黏液分泌的变化与激素测定的结果几乎完全一致，其主要表现为宫颈黏液变化。

1）女性月经周期中，滤泡发育的早期雌激素分泌量少，子宫颈管分泌“G”形黏液。“G”形黏液结构呈紧密网状，封闭子宫颈口；此时子宫颈口也处于闭合状态，所以女性会有外阴干燥的感觉（图3－10－12）。

图3－10－12 “G”形子宫颈黏液，干燥感(www.xing528.com)

2）随着月经周期的进展，滤泡不断发育，雌激素分泌量增加；约在排卵前6天左右，子宫颈黏液的分泌逐渐以“L”形为主。与“G”形黏液相比，“L”形黏液要稀薄一些，黏液结构呈松散的网状；此时子宫颈口也有所开放，女性外阴就会有潮湿感，但比较黏稠（图3－10－13）。

3）接近月经中期，优势滤泡形成，发育接近成熟时，雌激素大量分泌，子宫颈黏液量也大大增加，并开始分泌“S”形黏液。“S”形黏液的结构为胶束状，能为精子提供上行通道，此时子宫颈口也处于开放状态。一定比例的“S”形和“L”形黏液，外观如生蛋清，透明而富有弹性，女性外阴就会产生明显的潮湿和润滑的感觉（图3－10－14）。

图3－10－13 “L”形子宫颈黏液为主，潮湿但较为黏稠

图3－10－14 “S”形子宫颈黏液为主，潮湿而又润滑（上两幅图为“L”形子宫颈黏液）

4）约排卵前37小时，雌激素分泌达高峰，继而触发垂体形成LH潮样分泌；约在排卵前17小时，形成LH峰。LH峰几乎与子宫颈分泌的“黏液峰日”（平均在排卵前14小时）同步发生。所谓“黏液峰日”，并不是指宫颈黏液量最多、感觉最潮、最滑的那天，而是指有潮湿、润滑感觉的最后一天。女性只有在黏液性质发生突然改变后，即有潮湿、润滑的感觉突然转变成为黏稠感或干燥感（这样的感觉非常明显），才能回忆确定昨天是“黏液峰日”（图3－10－15）。

5）排卵后一天，“S”形和“L”形黏液分泌迅速减少，子宫颈管下部隐凹分泌以“G”形为主的黏液，重新封闭子宫颈口。女性外阴潮湿、润滑的感觉也就随之消失，这就是为什么女性会在“黏液峰日”前后产生外阴感觉突然变化的原因。

6）整个黄体期，虽然有雌激素分泌的第二个高峰，但由于大量孕激素的拮抗，子宫颈管的黏液分泌量一直处于很少的状态，以“G”形黏液为主。此时子宫颈口又回复关闭状态，女性外阴会有持续的干燥感，直至月经来潮。

图3－10－15 “黏液峰日”后宫颈黏液突然变得黏稠或干燥

7）有些女性在月经来潮前1～2天，会有外阴潮湿的感觉，这是经前盆腔充血、阴道渗出液增加所致。

下一个月经周期，又会出现上述变化和感受，循环往复。

上述女性在月经周期中外阴感觉的干燥期是不易受孕期；潮湿期无论黏液的性质是黏稠的还是润滑的，除月经来潮前盆腔充血、阴道渗出液外，均属于易受孕期。

10．4．2 子宫颈黏液的观察与记录

（1）子宫颈黏液的观察：女性观察自身宫颈黏液的变化主要是依靠外阴的感觉。

女性可用自己的皮肤和嘴唇来开始体验感觉。用示指和中指这两个手指摩擦前臂皮肤，体验“干燥”；然后用这两手指蘸些水，摩擦前臂，体验“潮湿”；再用手指蘸些肥皂水，摩擦前臂，体验“潮湿”而又“润滑”。同样先微微张开嘴唇，用嘴呼吸几下，使嘴唇干燥，然后两唇合闭，前后移动、摩擦，体验“干燥”；然后用舌尖湿润嘴唇后再合闭摩擦，体验“潮湿”；再用唇膏搽抹嘴唇后摩擦，便可体验“润滑”。

子宫颈黏液的观察，开始时不妨配合视觉进行，即利用小便前、洗澡前，用手纸擦拭外阴后看看纸上的黏液是否与感觉一致。熟练后可完全凭感觉观察。每天观察3～4次，至临睡前将最易受孕的特征用简单的符号记录下来。

体会宫颈黏液性质可在日常生活和工作中进行，如走路时、上下班的路上、工作中和做家务时，因走动时比静坐或躺着时更容易体验；但不宜恰在性交前体验，因性交前夫妻相互爱抚、拥抱、接吻等产生性冲动，前庭大腺分泌液体，润滑阴道口，此时体会总是潮湿的。

月经来潮前盆腔充血、阴道渗出液增加也会产生潮湿感，就感觉而言，不能完全与正常的子宫颈黏液分泌区分。然而，熟练的比林斯法应用者对于确定了“黏液峰日”、又经历了一段干燥期后出现的外阴潮湿，加上临近月经期来潮和一些伴随而来的经前轻微的感觉，不难知道是阴道渗出液。如果对比林斯法应用不甚熟练，或者还无足够的经验，应将此现象视同宫颈黏液的分泌，避免意外妊娠。

（2）子宫颈黏液感觉的记录：子宫颈黏液感觉的记录，要力求简便。使用比林斯法的夫妇可自己创造一些符号和设计某种表格来进行记录。图3－10－16是一种国际上已普遍接受的、简单的记录表格及记录符号，供参考使用。

图3－10－16 比林斯法记录表格和记录符号

10．4．3 比林斯法的使用规则

（1）获孕规则：如果希望妊娠，在月经周期中有子宫颈黏液分泌的日子里性交，尤其是在黏液呈清亮、富于弹性和润滑感时性交。

获孕规则仅适用于身体（尤其是生殖系统）无器质性病变的不易受孕的夫妇。

（2）避孕的早期规则：①月经期、阴道流血期避免性交；②干燥期可隔天晚上性交；③一旦出现宫颈黏液就要禁欲，直至重新干燥3整天后（即第4天晚上）才能性交。

月经期、阴道流血期避免性交与我国传统习惯和妇女保健要求一致。不过，从比林斯法的方法学而言，即从避孕的角度讲，月经期或阴道流血期性交是有可能意外妊娠的。一些短周期，月经干净不久便已发生了排卵。这样的短周期，月经尚未干净时，滤泡发育已达一定水平，子宫颈管已有黏液分泌；然而，子宫颈黏液的分泌会被经血所掩盖，不易察觉。此外，在月经周期中，两次月经之间阴道流血，与排卵期出血不容易鉴别。所以，在月经期或阴道流血期需要禁欲。

干燥期是不易受孕阶段。女性只有经过一整天的观察，才能确认这天仍处于干燥期，所以只能晚上性交。性交后第2天上午，精液、阴道分泌物等可从女性生殖道流出，与宫颈黏液分泌的感受很难区分。只有在第3天仍然是干燥的，才能有把握认为前一天的潮湿是同房留下的分泌物所致。所以，在干燥期隔天晚上同房比较安全。

一旦出现子宫颈黏液，哪怕是黏稠而无弹性的宫颈黏液，也标志着进入易受孕期，应避免性交。一旦有宫颈黏液分泌，对精子就有“庇护”作用；从有较为黏稠的宫颈黏液至有大量润滑的、拉丝反应好的黏液之间的时间很难明确确定，个人和各周期之间的差异颇大；所以，只要有宫颈黏液分泌，就是易受孕期。有些长周期的前半阶段（滤泡期）或无排卵周期，往往会干燥与潮湿的感觉交替出现，为避免意外妊娠，须待重新出现干燥感觉的3整天，如果第4天仍然是干燥的，晚上才能恢复无防护措施的性生活。

（3）避孕的峰日规则：确定“黏液峰日”后第4天起至下次月经来潮是不易受孕期，无论白天和晚上都能性交。“黏液峰日”发生在排卵前14小时，是个平均的概念。群体而言，峰日标志着接近排卵，或正在排卵，或刚刚发生过排卵。约40％女性，峰日发生在排卵前1天；约30％女性，峰日出现在排卵当天；＜30％女性，峰日出现在排卵后1天；极少数女性，峰日出现在排卵后2天。峰日后3天，所有女性均已发生排卵，且排卵后＞24小时，卵子已失去受精能力。因此，从峰日后第4天起至下次月经来潮是安全期，无论白天、晚上都能进行无防护措施的性交，而且可以连续性交。

（4）基本不孕型黏液的观察和应用：在某些情况下，妇女会感到外阴总是潮湿的。这种情况常见于哺乳期。子宫颈黏液可以呈白色乳胶状、水状或糊状，有时在外阴或内裤上会结成薄片。如果这样的宫颈黏液在分泌的量、性状以及产生的感觉上均持续不变，并已观察了2周，那么这类子宫颈黏液属于基本不孕型黏液。基本不孕型黏液分泌的阶段相当于干燥期。处于这类子宫颈黏液分泌阶段的妇女，可以隔天晚上同房。基本不孕型子宫颈黏液一旦在分泌的量、性状或自我感觉上有所变化（三者中有一项发生变化），即要禁欲，一直至这类子宫颈黏液重新出现的第4天晚上才能同房。

（5）初学者、月经不规则或近绝经期以及有其他特殊情况妇女比林斯法的应用：实践发现，很多初学者，尚未能掌握“黏液峰日”的观察，仅用早期规则，同样能成功避孕。月经不规则的妇女排卵功能不稳定，周期长短不一，很难使用日历表法和基础体温法避孕，但能使用以观察宫颈黏液为主的比林斯法。月经不规则的妇女不易观察到“黏液峰日”，使用比林斯法通常如初学者那样，以遵循早期规则为主。所谓以遵循早期规则为主，并非摒弃峰日规则。在某个周期中，如果能观察到“黏液峰日”，遵循峰日规则就能有更多的同房时间。

近绝经期妇女因卵巢功能衰退，无排卵周期增多，有时月经不调、周期不规则，但仍可能排卵，仍有意外妊娠的可能，情况与月经不规则的妇女相仿，比林斯法的使用也要以遵循早期规则为主。

有其他特殊情况妇女，如患有其他疾病、正在服用某些药物、环境变更、处于紧张或焦虑之中、停用其他避孕措施之后等，都可能影响正常的卵巢功能，发生月经周期改变。只要掌握了宫颈黏液的观察方法，以遵循早期规则为主的原则应用比林斯法，不完全摒弃峰日规则，就能成功避免意外妊娠。

（6）在生殖道感染情况下宫颈黏液分泌的观察：生殖道感染、炎症性分泌物会影响比林斯法使用者对正常宫颈黏液分泌的观察。不过，有经验的比林斯法指导教师和使用者还是能够区分两者的差别。生殖道感染的炎症性分泌物通常对阴道、外阴有刺激作用，女性会有刺痛、瘙痒或烧灼感；炎症性分泌物通常有难闻的气味，呈黄色、黄绿色或带有血性；有时，炎症性分泌物量虽然较多，但缺乏弹性、无延展性，不会呈拉丝反应。正常的子宫颈黏液不会对阴道、外阴产生刺激作用；通常无特殊气味，呈透明状或乳白色；黏液量较多时具有弹性，有很好的延展性，能够呈拉丝反应。

尽管有经验者在生殖道炎症时仍能成功应用比林斯法，多数专家并不提倡这样的做法。因生殖道炎症治愈前的同房，可能使炎症扩散，也可能会使性伴感染，此时应以治疗为主；对有些疗程较长的患者，宜倡导使用避孕套性交，以减少感染的扩散。

10．4．4 比林斯法推广应用中辅助仪器的使用

观察月经周期中易受孕症状与体征并不容易，有时会发生判断失误。为使比林斯法易于开展和推广，有人设计和制造了宫颈黏液检测器和小型家用排卵监测仪来协助日常生活中易受孕期的观察。

（1）国产宫颈黏液检测器：是一种医用塑料制作的小的张口钳。使用者可自己将检测器放入阴道约5cm处取出宫颈黏液，然后通过检测器开合，观察黏液的特性，如量、形态、色泽、透明度和拉丝反应等，从而了解是否处于易受孕期。宫颈黏液检测器临床初步应用似乎效果不错，但推广尚需积累更多临床资料。

（2）排卵监测仪：由英国生产，商品名Persona。在月经第一天将开关打开。仪器上有绿、红、黄3种不同颜色的小灯。绿灯亮时提示为安全期，可以性交；红灯亮时则提示性交可能会妊娠；每一个周期中有8天为黄灯亮，提示需检测晨尿。用仪器所附的测试棒检测晨尿，仪器会在5分钟左右显示红灯或绿灯。测试棒主要检测晨尿中LH、雌酮－3－葡糖苷酸（E3G）及两者的比率。仪器能检测到排卵前5～6天E3G水平及排卵前LH大量分泌的水平，并对精子、卵子所能存活时间综合分析，显示红灯或绿灯。仪器还能储存使用者最近6个月的信息，使之能更适合个体需要。然而，这种在理论上设计得较为完善的仪器，在使用中仍有很多争议之处。

推广自然避孕法中辅助使用器械或仪器，可能代表着一种方向，对自身的症状和体征的观察有互补作用，但目前尚不能替代自然避孕法使用中对自身症状和体征的观察。使用器械或仪器也使自然避孕法不那么简易和方便，且会增加费用，有的仪器很昂贵。有人认为，如果在自然避孕法使用中辅助使用屏障避孕方法，如在观察到易受孕期时使用避孕套，在不易受孕期时使用外用杀精剂，不但可提高避孕效果，而且有利于自然避孕法的普及与推广。

10．4．5 比林斯法的有效性和可接受性

综合文献报道（Trussell，1991年），比林斯法的避孕有效率达95％以上，方法学失败（严格按规则而意外妊娠）＜5％。例如， WHO（1991年）对比林斯法的资料重新分析，正确和持续使用第1年的失败率为3．4％。实际使用中，意外妊娠率差异颇大，有高达20％左右的报道，主要是未按规则或未持续使用所致。上海1987年进行了小范围试用，1988年对688对育龄夫妇进行连续使用的避孕效果观察，其中550对夫妇（79％）连续使用＞12个月；18个月和12个月净累积方法学失败每100名妇女分别为1．18和1．02。

比林斯法与日历表法和基础体温法基本的不同之处在于，能应用于女性育龄期的各个不同阶段和各种不同情况。然而，比林斯法并不像日历表法和基础体温法那样能无师自通或通过自己阅读能真正掌握，需要有已经掌握比林斯法的教师（或熟练使用者）的指导，也需要与教师（或熟练的使用者）有一段时间的交流、互动。愿意接受比林斯法的夫妇，经比林斯法教师（或熟练使用者）的指导，大多在1个月内可基本掌握观察黏液变化和使用规则；在3个月内可完全掌握。掌握该法后，1年以上的续用率＞90％。

自然避孕法从1992年列入我国可供选择的避孕方法目录以来，陆续有所报道，大多为医院、学术单位有组织地进行临床观察。上海市黄浦区的几个社区，在20世纪80年代末参加上海市系统开展比林斯法避孕有效性试验后，由基层计划生育干部组织，区人口计划生育委员会给予指导和支持，坚持在普通居民中开展比林斯法的应用。最近一次阶段小结（刘树昇等，2010年）中，应用者47．83％只接受过中等教育，48．70％是普通劳动者或待业人员；除此次小结外，无系统学术介入。可以认为，比林斯法可以在基层推广、可以在一般人群中使用。至今，推广使用的措施仍限于个人间的交流；理想的方法是能够配备如在澳大利亚、中国香港地区那样较为固定的基层（如社区）指导站（点）。

10．5 二日法

二日法是一种简易的宫颈黏液法。如果妇女有阴道炎症或其他可引起子宫颈黏液发生变化的情况，此法的使用会有困难。

二日法的使用规则如下：①每天下午和（或）晚上通过阴道内和阴道周围的感觉，或者用手指、内裤或手纸了解有无子宫颈黏液的分泌；②如有子宫颈黏液，无论黏液的性质、颜色和黏稠度如何，即认为这天和第2天是易受孕期；③在易受孕期避免同房，或使用避孕套等其他避孕措施同房；④连续2个干燥日后，如果第3天仍然无黏液分泌，就可恢复不采用其他避孕措施的性生活。

10．6 哺乳闭经避孕法

以往人群中观察到，如果生育后哺乳4～5年，通常可使生育间隔2～3年。于是，哺乳作为一种间隔生育的方法，一直在人群中流传、使用。尽管现代医学也证实，吮吸刺激抑制下丘脑－垂体促性腺激素释放激素（Gn RH）和促性腺激素（LH和FSH）的释放，促使催乳素（PRL）分泌，导致滤泡发育不良、无排卵或黄体不健；但人们还是观察到单纯依靠哺乳进行避孕，效果并不可靠，尤其发现一些妇女产后排卵恢复可能发生在月经恢复之前。因此，哺乳本身不能作为一种正式的计划生育方法，通常也并不主张单纯依靠哺乳来进行避孕。

1988年在意大利Bellagio的一次学术会议上，科学家综合了13项临床和内分泌学的前瞻性研究资料后认为：产后6个月内，如果是完全哺乳（或近乎完全哺乳），并且月经尚未恢复，那么意外妊娠的可能性＜2％。据此，哺乳闭经避孕法（lactational amenorrhoea method，LMP）在一些国际组织倡导下形成，并应用图3－10－17进行指导和使用。

所谓完全哺乳，原意是指除母乳外不给婴儿喂其他液体（包括水）和食物，即绝对母乳喂养；但在实际生活中，也包括偶尔给婴儿添加维生素、少量水、果汁或其他营养，即近乎绝对母乳喂养。

图3－10－17 哺乳闭经避孕法指导示意图

所谓近乎完全哺乳，是指婴儿大部分的食物（＞3/4）是母乳，还少量给婴儿喂些其他液体和食物（＜1/4）。

为避免意外妊娠，采用哺乳闭经避孕法者，如发现3项观察指标中有一项发生变化（或更早一些时），就需采用其他节育措施。哺乳时期的节育措施应以不影响哺乳、不影响乳汁分泌和不影响乳汁质量为原则，如屏障避孕（包括外用杀精剂）、比林斯自然避孕法、IUD和绝育术等。通常，哺乳期使用屏障避孕法较为理想；使用比林斯法需特殊指导、学会基本不孕型黏液的观察；放置IUD常需在哺乳早期进行，否则子宫萎缩不易放置。已有报道，哺乳早期IUD放置较少发生疼痛；绝育术则需有充分思想准备。近20年来，一些报道单纯孕激素避孕制剂，如注射剂、口服片剂和皮下埋植剂，在产后6周使用，对哺乳及孩子的生长发育均无明显影响。

妇幼保健专家认为，提倡哺乳闭经避孕法可提高人群中母乳喂养率和延长完全母乳喂养时间，有利于母婴保健和计划生育。来自发展中国家的资料显示，可将哺乳闭经避孕法延长至产后9个月，对此尚需进一步研究和观察。而来自发达国家的资料显示，产后坚持完全哺乳或几乎完全哺乳妇女的百分数甚低，哺乳闭经避孕法几乎无实用价值。因此，对这种避孕方法的提倡和使用，是一项因人而异、因地制宜的工作。

10．7 其他避孕方法

10．7．1 体外排精

体外排精是最古老的避孕方法之一。当人类朦胧地感觉到精液与受孕有一定联系后，就可能采用这种方法了。

《旧约全书·创世纪》第38章：“古希伯来人犹大的长子珥刚刚结婚，还没留下一子半女便撒手西归，撇下年轻的妻子塔玛独守空房。遵照古希伯来人‘兄终弟及’的习俗，犹大吩咐次子俄南与塔玛同房，为亡兄续后。”

俄南知道生下的儿子不归自己，不愿尽此义务，因而每当与寡嫂同房时，都把精液遗在地上。不久，俄南也死了。然而，俄南的名字不仅派生出一个英语单词“Onanism”，即“交媾中断”（或“手淫”），而且形成了一种避孕方法——“体外排精”。

（1）使用技巧：①同房中，男性有射精感时，及时撤出阴茎，将精液排在阴道外。通常宜将精液排在事先准备好的毛巾或软布上。②采用此法者宜先戴避孕套练习数次，掌握要领后再正式使用。

几乎所有夫妇均能采用这种古老的方法，简便而又不影响性生活中生殖器官互相摩擦的快感；但掌握不好容易失败，主要原因是：①高潮前，男性可能已有少量精液流出；②男性阴茎撤出不及时，或男性阴茎撤出时女性不配合。有人认为，此法易使男性在性交中产生情绪紧张。因此，此法虽然简便，并不推荐，只宜在手头一时缺乏其他避孕措施时偶尔使用。

（2）使用中注意事项：①性高潮前，男性撤出要及时，并需要女性配合。②排精时阴茎要离开女性外阴，避免因精液沾染外阴或阴道口而发生意外妊娠。性生活中，因女性宫颈黏液流出，即使精液仅沾染外阴或阴道口，未排入阴道，精子也会顺宫颈黏液上行，与卵子相会而致受孕。③可能影响性生活最后的圆满，但可用性交后互相爱抚等后嬉来弥补。

10．7．2 逆行射精

逆行射精又称为会阴部尿道压迫，严格讲并不属于自然避孕法类。此法在民间的流传是源自古代对性保健认识的误区。我国古代房中术认为，尿道压迫法可使精液上行达到人脑，起滋补作用，称为“还精补脑”。现代解剖、生理学知识发现，上述操作只能使精液流入膀胱，随小便排出，根本不可能达到脑部，也无滋补作用可言。

（1）使用技巧：性交中，男性在有射精感时，用示、中两指，从阴囊和肛门之间，向耻骨方向紧紧压迫，等搏动完全停止后（1分钟左右），再放松，同时将阴茎撤出（图3－10－18）。手指压迫尿道，使尿道分成前、后两个部分，暂不通畅。精液不能到前部尿道，逆行射向膀胱，房事后随尿排出。

图3－10－18 会阴部尿道压迫示意图

（2）使用注意要点：①采用此法者也宜先带避孕套练习数次，掌握要领后再正式使用；②逆行射精有一定的失败率，因需掌握压迫要领；也需及时撤出阴茎，否则放松后尿道内精液仍有可能再流入阴道；③此法并不符合生理情况，精液反复逆流入膀胱，对膀胱颈可能有刺激作用，易发生性交后尿频现象。

通常，不推荐此法。仅适宜于手头无其他避孕药具时应急使用。

（徐晋勋）

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