活性节育器和无药节育器 - 国际会议对宫内节育器的评价和统一命名

7．1 发展概况

7．1．1 发展简史

7．1．2 宫内节育器在中国的应用与发展

7．1．3 宫内节育器迅速发展的时代背景

7．2 各种宫内节育器的性能

7．2．1 宫内节育器的分类

7．2．2 临床常用宫内节育器

7．2．3 宫内节育器的临床效果

7．3 宫内节育器的作用机制

7．3．1 无菌性炎性反应

7．3．2 铜离子的作用

7．3．3 其他活性物质的作用

7．4 宫内节育器对子宫内膜影响的研究

7．4．1 惰性支架引起的子宫内膜病理变化

7．4．2 载铜宫内节育器引起的子宫内膜病理变化

7．4．3 释放左炔诺孕酮宫内节育器引起的子宫内膜病理变化

7．4．4 释放吲哚美辛的宫内节育器引起的子宫内膜病理变化

7．5 宫内节育器的应用现状

7．5．1 全球宫内节育器的使用率

7．5．2 我国宫内节育器使用的种类

7．5．3 与宫内节育器使用相关的终止

7．6 宫内节育器的放置

7．6．1 适应证与禁忌证

7．6．2 放置时期

7．6．3 几种特殊时期宫内节育器的放置

7．6．4 手术注意事项

7．6．5 宫内节育器的随访

7．7 宫内节育器的取出

7．7．1 几种特殊情况下宫内节育器的取出

7．7．2 手术记录

7．7．3 术后注意事项

7．8 宫内节育器不良反应及手术并发症

7．8．1 宫内节育器不良反应

7．8．2 放置、取出宫内节育器手术并发症

7．8．3 宫内节育器放置、取出手术并发症的鉴别诊断

7．9 放置宫内节育器的远期安全性

7．9．1 带器异位妊娠

7．9．2 宫内节育器与盆腔炎的关系

7．9．3 继发不孕与生育力恢复

7．10 宫内节育器的咨询和供应

7．10．1 宫内节育器的知情选择

7．10．2 宫内节育器的供应和管理

7．11 宫内节育器的研究工作

7．11．1 基础研究

7．11．2 临床研究

7．11．3 流行病学研究

7．11．4 引入性研究

7．11．5 循证医学研究

7．11．6 综合评价研究

7．1 发展概况

7．1．1 发展简史

现代宫内节育器（intrauterine device， IUD）是由古代的避孕器发展而来，古代阿拉伯和土耳其人在骆驼的子宫内放入小石子来防止骆驼在沙漠途中受胎。

1909年波兰的Richard Richter第一个报道了IUD用于人类避孕。他设计的IUD用蚕肠丝绕成环形，用带缺口的探条置入宫腔内（图3－7－1）。在产后12周放置，有感染或妊娠可疑者禁用。多数妇女放置后无不良感觉，具有放取容易、取出后即恢复生育力、妊娠后的母婴均正常的优点。他的经验受到当时习惯势力的压制未能发展。

图3－7－1 Richard Richter节育器

19世纪20年代末德国医师 Ernst Gräfenberg（格氏）应用环形节育器的工作，在第七次国际生育控制等会议上作了报告，并于1930年发表。格氏最初应用的蚕肠丝环与Richter的相似，以后绕有银丝，最后单用金属丝绕成螺旋形的弹簧圆环（为铜、镍及锌等合金），经600名妇女应用，仅1．6％妊娠（图3－7－2）。

图3－7－2 Gräfenberg环

1934年日本Ota在《日本妇产科杂志》报道应用塑料环（太田环）（图3－7－3）的初步结果，日本医师开始接受这种节育方法。由于当时抗生素尚未发现，IUD的放置增加了感染的危险，很快受到欧洲医师的反对。1936年日本政府也曾禁止使用IUD，其发展再次受阻。

1959 年 Oppenheimer 在 以 色 列、Ishihama在日本同时报道了IUD临床应用的良好效果而无严重的并发症，IUD又重新引起重视。

1962年人口理事会在纽约组织了第一次IUD的国际性会议，以色列、德国、日本、美国、智利、中国和其他国家出席，报道了应用IUD的经验。其中，美国的Margulis首次设计了应用生物惰性塑料做成含钡的盘香圈（margulis coil）（图3－7－3），可以拉成直条，用较小直径的套管式放置器，便于放入宫腔，依靠塑料的成塑性自动恢复原形；Jack Lippes第一个设计带有双股尾丝的蛇形曲（Lippes Loop）（图3－7－3），含有钡剂，便于检查和取出而并不增加上行性感染。

图3－7－3 早期的几种宫内节育器

1962年国际会议后，人口理事会建立了“合作统计项目”（Cooperative Statistics Program，CSP），开始对各种IUD进行全面评价。至1964年举行第二次国际性会议， IUD的研制和应用已很广泛。

1968年在Christopher Tietze指导下， CSP研究了不同类型的IUD，包括蛇形曲A、B、C、D型，盘香圈，大、小弓形（birnberg bow），不锈钢环，双圈T图3－7－3以及其他类型的IUD，并首次采用生命表法统计分析，证明IUD是一种安全有效的节育方法。

1968年Howard Tatum研究了子宫动力学，子宫腔的形态受子宫收缩而改变，使倒三角形变为近似“T”形的空隙（图3－7－4），从而设计出“T”形IUD，减少了脱落。Davis根据子宫腔不同平面所测得的径线，设计出盾形IUD（图3－7－4）。同期智利Zipper在小动物实验中发现铜、锌等金属盐有明显的抗生育作用。

图3－7－4 “T”形及盾形IUD

1969年Tatum和Zipper合作，比较“T”形IUD与带铜丝“T”形IUD的临床效果，证明铜能增加避孕作用。继之以节育器为载体，应用硅橡胶为释放系统加入孕激素药物，增加了避孕效果，并减少了月经出血量，于20世纪70年代初其临床效果相继报道。带铜或激素等活性物质的节育器称为活性节育器，也被称为第二代节育器。

1974年联合国人口委员会在开罗召开第三次IUD国际会议，会上统一了名称，将惰性IUD称为“无药节育器”，活性IUD称为“带药节育器”。20世纪80年代的产品，多数在“T”形支架上增加铜的表面积，如TCu 220C、TCu 380A、Multiload 250，375、Nova T等，以延长使用寿命，增加避孕效果。20世纪90年代比利时Wildermeersch研究认为节育器的出血、疼痛与支架的存在有关，从而研制出没有支架的固定于宫底肌层的悬挂式节育器Flexigard IUD（或Cu Fix），已在临床推广。

7．1．2 宫内节育器在中国的应用与发展

早在20世纪30年代末，格氏环已传入我国，但未得到推广。1957年日本医学代表团带入太田塑料环、不锈钢圆环（简称金属单环）和橡胶叉，先后在北京和上海试用。1958年《中华妇产科杂志》介绍了“避孕环”，同期我国江俊孙报道500例应用格氏环1～15年的临床结果，介绍了放置器械、手术步骤、注意事项和不良反应，并探讨了避孕机制。报道中的带器妊娠率为4．5％，脱落率为14．1％。

1959年通过上述3种IUD的临床试用，以金属单环出血反应最小，效果较好，正式由上海市生产金属单环，1960年在全国推广，并对金属环进行大量的临床系统观察，探讨放置时间、放置期限、不良反应防治、避孕机制及长期安全性等的系列研究。

1960～1966年除金属单环外，全国各地试制了不同材料、不同形态的多种节育器，并进行了临床观察，如上海不锈钢单粗环、单细环、双环及镍铬合金单粗环和双环、仿盘香圈等，天津麻花环，北京混合环和广东节育花等。1972年起北京、上海试用智利带铜“T”形IUD。

1973年起浙江省首次仿制带铜“T”形IUD，继上海研制成带铜“V”形、“T”形IUD、带铜金属单环并得到推广，其他有不锈钢宫腔形（四川）及钢塑混合环（北京）等。20世纪80年代研制的带铜IUD有带铜宫腔形IUD、金塑铜环、硅铜等，其他有硅橡胶盾形（四川）、记忆合金丝绕成的双蛇形IUD（上海）（图3－7－5）等。

与此同时，带有止血药物的IUD也已问世，我国首创了药铜合用的IUD如药铜环165、活性“γ”形IUD（均带铜和吲哚美辛药物）和吲哚美辛VCu 200等；研究孕激素（孕酮、左炔诺孕酮）或孕激素和铜的IUD等。1980～1990年先后引进TCu 220C、TCu 380A、Multiload 250和Multiload 375及无支架的吉妮IUD（GyneFix－IUD）和左炔诺孕酮控释系统的IUD（曼月乐）等。2000年我国又有多种含有吲哚美辛的IUD及记忆合金IUD（爱母）产品，并引进含银的新体380Ag。

图3－7－5 国内曾用的惰性IUD

近60年来IUD得到发展和改进，尽管仍有很少的因失败而妊娠、脱落、出血、疼痛和长期安全性等问题，但其安全、有效、简便、经济、不影响性生活，以及可逆已得到公认，并在世界范围内占有重要地位。目前，在我国有1．14亿妇女正在使用22个品种IUD，占各类避孕方法的49．7％。日本为7％、其他亚洲地区为3％～24％、非洲3％～10％、拉丁美洲及加勒比海为0％～20％、中东及北非为1％～22％、北美7％～8％、东欧0％～21％、西欧为9％～39％。

（康建中）

7．1．3 宫内节育器迅速发展的时代背景

1909年Richard Richter用蚕肠线制成的环形IUD，是人类历史上第一个真正意义上的IUD。在其后的100多年间，IUD得到迅速发展，成为人类现代避孕方法中不可或缺的一个大类。IUD的迅速发展与科技和社会进步的时代背景密切相关。

（1）抗生素的发明：作为置入人体内且需长期使用的装置，感染成为IUD推广应用的最大障碍。1923年Karl Pust报道了他用三股蚕肠丝绕成的环状IUD，末端连接了一个玻璃圆盘，类似于后来用于临床的子宫托， 453例使用避孕无失败，但因感染问题未能得到广泛应用。20世纪20～30年代是IUD临床应用上升阶段。首先，由德国医师Grafenberg（格氏）报道了蚕肠丝环和其后用金属丝制成的圆形IUD，均取得了良好的临床效果；继而，日本Ota（太田）报道了塑料（太田）环的临床效果；就在IUD逐步为人们所接受的形势下，感染继续成为阻碍IUD发展的重要因素。20世纪20年代末，人们发现了抗生素，但直到40年代中期才具有批量生产的能力。抗生素的问世，解决了IUD临床使用的瓶颈问题，促进了IUD的发展。

（2）材料科学的发展：最早用于人体的IUD，以天然的生物材料为主，用蚕肠丝绕成环状，并为增加固定作用，加缠了银丝或金丝。其后，金属和化学合成这两大类材料的发展，积极促进了新型IUD的研制。

1）金属材料：金属类的铬镍合金不锈钢丝，是使用时间最久、范围最广的材料，具有理化性能稳定，与人体组织相容性较好，可长期滞留体内的特点，而且易于加工，便于消毒和存放，至今仍是我国多数IUD的支架材料。

镍钛合金除具有铬镍合金生物相容性良好的优点外，还具有记忆效应，即其形态可随温度发生变化，其超弹性、耐性和抗疲劳性，使以记忆合金为支架的IUD更易于放置和能够保持IUD在宫腔内的形状和位置，降低IUD的脱落率。我国研制的记忆合金IUD在国际上具有独创和领先性，通过在国内的广泛应用，取得良好的效果。

在IUD发展的早期，金属材料金和银主要起成形的固定作用。在Zipper发现铜、锌等金属盐具有抗生育作用后，带铜IUD得到迅速的发展和应用，并于20世纪80年代后逐步取代了惰性IUD。近10余年来也有含金IUD注册上市，但因为使用有限，其临床效果尚未得到证实。金属材料的另一方面进展，是对材料进行微米化或纳米化处理。以纳米铜为例，就是利用材料的体积效应，大幅度提高铜的利用率。我国已开展对纳米铜IUD的基础与临床研究。

2）化学合成材料：高分子合成材料的特点是种类多、进展快，引领了IUD的发展。在惰性IUD中，有聚乙烯（塑料）制成的蛇形太田环，有乙烯醋酸乙烯共聚物（EVA）制成的达尔康盾形环；在含铜“T”形IUD中，多以聚乙烯材料为支架。这些材料也具有理化性能稳定，与人体组织相容性较好，可较长时间滞留体内的特点。

高分子缓释系统的发展和应用，对IUD的发展具有里程碑作用。以硅橡胶为载体的缓释系统实现了含吲哚美辛IUD的临床应用，减少了IUD常见并危害妇女健康的出血不良反应，降低了因出血取器率，提高了妇女的可接受性和满意程度。以硅胶为载体的左炔诺孕酮缓释系统，开辟了激素宫内避孕的新途径，以最低的激素释放率，达到最有效的子宫内膜局部作用，不仅高效避孕，还可提供治疗作用。

3）复合材料：在金属材料和高分子材料并行发展的同时，整合两类材料优势的复合材料技术路线给IUD的发展带来新的机遇，已开展的研究包括Cu/LDPE纳米复合材料IUD研制和铬合铜高分子复合材料的研制。Cu/LDPE纳米复合材料可调控铜的释放速率、消除“暴释”现象。同时，聚合物材料具有较好的生物相容性，可减少IUD对子宫内膜的损伤。铬合铜高分子复合材料，直接使用络合铜离子而不是依靠金属铜腐蚀释放铜离子达到节育目的。络合铜高分子复合材料质地柔软，形状可塑、避免了其对子宫内膜的机械损伤。

（3）社会进步：随着社会的发展，人们对生育间隔和数量进行有效控制的需求不断增加。在类固醇口服避孕药于20世纪60年代上市前的50年中，妇女和家庭对高效、长效和可逆避孕方法的迫切需求促进了IUD的发展。当时，有IUD使用经验国家的分布相当广泛，东欧的波兰，西欧的英国、德国，北欧的丹麦，亚洲的日本、以色列和中国，以及北美的美国和南美的智利等，已开发了相对丰富的IUD产品。

我国从20世纪60年代开始使用IUD，到70年代末，计划生育作为一项基本国策后，实施一环二扎的技术政策，即生育一个孩子后提倡放置IUD，生育两个孩子后提倡实行男性或女性绝育术，更使IUD在已婚育龄妇女中的使用比例保持在40％以上。2000年后开展的计划生育优质服务，倡导和促进避孕方法的知情选择，近年来IUD的使用比例已超过50％。我国控制人口数量过快增长的社会需求，促进了IUD研发、生产、供应和服务提供的全面发展，作用巨大。

（4）学术交流和协作组织：活跃的学术交流和协作组织的建立，对IUD的发展也有促进作用。1962年美国人口理事会在纽约召开了首届IUD国际会议，报道了各国应用IUD的经验；紧接其后于1964年举行了第二次IUD国际会议。1974年联合国人口委员会在埃及开罗召开了第三次IUD国际会议，对IUD进行统一命名。这几次会议对IUD的发展都具有里程碑的作用。

20世纪60年代初，美国人口理事会建立了“合作统计项目”，成为IUD国际协作研究的启动者。其后，WHO承担了IUD国际协作研究的组织职责，完成了大量高质量的临床研究。WHO的IUD指导委员会为IUD的临床性能评估、远期安全性和IUD临床应用指南的制定提供科学的指导。在参与WHO的IUD国际多中心研究中，我国的IUD临床研究得以加强，并形成了专家队伍。

（吴尚纯）

7．2 各种宫内节育器的性能

IUD的类型众多，其避孕效果一般采用生命表统计法。该方法使各种资料可以相互比较。用生命表统计临床效果，常以其妊娠、脱落、因症取出、非因症取出等事件的发生率及继续存放率来表示，并用年（月）累计净率（net rate））观察一种节育器的事件率，用年（月）累计粗率（gross rate）来比较两种或两种以上节育器或一种节育器在两个不同阶段或不同地区的事件率。

7．2．1 宫内节育器的分类

IUD种类很多，可按照材料、形态或构型等分类。

（1）材料：按照材料的性能分为惰性和活性IUD。

惰性IUD是指用惰性材料制成的，如不锈钢、金、银、塑料、尼龙、橡胶、硅橡胶等材料，其物理化学性能稳定，不释放活性物质，与人体组织相容性较好，可长期置留体内。目前认为，惰性IUD的作用机制主要是由于其异物作用于局部的子宫内膜，机械性损伤使内膜的中性白细胞浸润及生化改变而达到避孕作用。惰性IUD的避孕失败率较高，我国于1993年已停止生产。但惰性IUD可作为载体，加入活性物质成为活性IUD供临床应用。

活性IUD是在惰性IUD上带有活性物质如金属（铜、锌等）、药物（类固醇激素、吲哚美辛等）或两者俱有。通过释放这些活性物质，以提高避孕效果或减少出血等不良反应。目前推广的均为活性IUD，主要为带铜、带铜和含有吲哚美辛，含孕激素的IUD共三大类。

1）带铜IUD：以惰性IUD为载体（支架），加铜丝或铜套，置入宫腔后能释放铜离子，通过加重子宫内膜的炎症反应，干扰子宫内膜的酶系统，增加子宫肌的收缩，改变宫颈黏液的生化组成等途径，提高避孕效果，但是与此同时放置后月经量增加、不规则出血的不良反应比较明显。带铜IUD是活性IUD中最常用的一类，具有不同铜表面积、不同形态和材料。

2）含铜和吲哚美辛IUD：IUD引起的出血与前列腺素有关，IUD中所含的吲哚美辛为前列腺素合成酶抑制剂。研究发现吲哚美辛IUD可以改善放置IUD后所致月经量增加的不良反应。放置带吲哚美辛IUD 1年内，可使经血量明显减少20％左右，减少经期延长和不规则出血的发生率。

3）含类固醇激素的IUD：含类固醇激素IUD以含孕激素为主，国内引入的是左炔诺孕酮IUD。它能强烈抑制子宫内膜的生长，达到避孕目的。目前推广的LNG－IUD为日释放LNG 20μg。含孕激素IUD使子宫内膜局部改变、宫颈黏液变稠不利于精子穿透，少数抑制排卵等综合环节而达到避孕。

（2）按形态或构型分类：可分为封闭式和开放式两类。

1）封闭式：主要有圆形、圆宫形、宫形、“V”形等四周封闭而中间留有空隙。

2）开放式：有“T”形、“γ”形、弓形等。

7．2．2 临床常用宫内节育器

按IUD形状分述。

（1）环形IUD类：1960年全国推广金属单环，由0．3mm直径的不锈钢丝绕成螺旋簧，两端对接成环形而成。曾经亿万妇女使用，并经长期系列研究，证明其安全、长效、不良反应小。系统研究子宫内膜的病理变化，不仅提供很多关于避孕机制的研究基础，还说明不锈钢材料长期应用未发现有致癌的作用，并经定期检验可长期放置达15～20年以上，质量无明显变化。但金属环的带器妊娠率和脱落率较高。曾经不断改进，目前常用的有以下两种。

1）带铜高支撑力环：增加不锈钢丝的直径为0．35mm，能增加环的支撑力到165mg左右，减少近一半的脱落率。在螺旋腔内置入铜丝，表面积200mm2，明显降低妊娠率，可长期放置。但仍有部分月经过多的不良反应。

2）药铜环165：1980年我国首创铜－吲哚美辛－不锈钢相结合的IUD，由高支撑力金单环发展而来，在螺旋腔内交替置入铜丝簧（直径0．2mm，表面积200mm2）和吲哚美辛硅橡胶条各两根，每只环含吲哚美辛10 mg。按环外径分为20mm、21mm、22mm 3种。特点为效果好，出血反应小，呈环形，不存在方向性和尖锐性，放置和取出方便，可长期放置20年左右。但是脱落率偏高，放置1年脱落率为4％左右。必须定期随访，及时发现脱落便于采取补救措施。因此，仍是一种受欢迎的IUD。

（2）宫腔形IUD类：1980年由我国重庆研制。由于广泛应用的金属环脱落率较高，将金属单环经热处理设计成宫腔形态（简称宫形器），明显降低脱落率。在此基础上改制成目前常用的以下几种活性IUD。

1）宫铜IUD：包括宫铜200和宫铜300， 1982年经重庆研制并多次改进。其外形与宫腔形IUD相似，在不锈钢丝螺旋腔内平均置入铜丝簧管6或8段，表面积分别为200mm2或300mm2。分为大、中、小3种型号，无尾丝。特点为适合宫腔形态，阻抗子宫收缩，脱落率、妊娠率低，但出血不良反应较多。因由不锈钢丝制成，可长期放置。

2）宫药铜IUD：包括宫药铜200与宫药铜300。外形与宫铜IUD相同，在螺旋腔内除有铜丝段外，在3个角内置入吲哚美辛硅橡胶条。每只IUD含吲哚美辛20mg。特点为除上述优点外可减少出血不良反应。

宫药铜200与TCu 220C比较有效性及1年、2年累积续用率相似；宫铜300的有效性与TCu 220C相似；宫药铜300与TCu 380A比较，1、3、5年累积续用率相似。1年内宫药铜IUD出血不良反应较不含药者低。

（3）“T”形IUD类：TCu 200最初由智利研制并赠予我国北京、上海试用。聚乙烯“T”形支架，含钡30％左右，纵臂上绕有0．2cm直径铜丝，铜表面积为200mm2，双股尾丝。“T”形支架适合宫腔收缩时形态，横臂两端可能埋入内膜而起到固定作用，不易脱落，效果好。但是，放置5年后铜丝易发生断裂和脱落。美国人口理事会和WHO几经改进，并推荐以下两种。

1）TCu 220C：美国研制，20世纪80年代引入我国生产。横臂上各有一固定的铜套，纵臂上固定有5个铜套。铜表面积为220mm2，现有大、小两种型号，蓝色双股尾丝，临床效果好，但出血和疼痛不良反应较多。放置1年带器妊娠率为0．9/100妇女年，脱落率为1．1/100妇女年，因症取出率为1．9/100妇女年。可放置10年以上。

2）TCu 380A：由美国研制，20世纪90年代引入我国生产。聚乙烯支架与TCu 220C相同，但纵臂末端呈小球形，横臂上有2个铜套，纵臂上绕有铜丝，铜表面积为380mm2。国内现有大、中、小3种型号，浅蓝色双尾丝。TCu 380A年妊娠率＜1/100妇女年，带器异位妊娠发生率低。TCu 380A与TCu 220C比较1年妊娠率低（各为0．3/100妇女年、0．8/100妇女年），1、8、10年累积妊娠率持续低于TCu 220C，脱落率和因症取出率无统计学差异。可放置10年以上。TCu 380A于1984年通过了美国FDA的批准，并且迅速替代惰性Lippes Loop IUD，成为国际上IUD的标准（图3－7－6）。

图3－7－6 “T”形IUD

（4）“γ”形IUD类：1991年由我国研制。

1）活性“γ”形IUD：结构分为3层，最内层由0．30mm不锈钢丝做成“γ”形支架，中层绕有铜丝，表面积为300mm2，外层套有不锈钢丝螺旋簧，中间和两横臂外端均有吲哚美辛硅橡胶咬合，吲哚美辛含量20～25mg。分为大、中、小3种规格。“γ”形支架适合宫腔，故脱落率低，避孕效果好。放置后月经量少，但是放置时需扩张宫口，可放置8年以上。

活性“γ”形IUD曾与TCu 220C比较， 5年妊娠率低、继续存放率高；与 MLCu 375比较，3年妊娠率低、继续存放率高；与TCu 380A比较，1年脱落率低、带器妊娠率低。

2）γ－IUD记忆合金型：内层为记忆合金“γ”形支架，支架外绕有铜丝，外层为不锈钢丝螺旋簧，吲哚美辛硅橡胶包咬于两侧臂及横臂顶端，带铜表面积为380mm2，吲哚美辛含量为25mg。由于记忆合金支架遇冷能变柔软，可随意变形，所以放置时不需扩张宫口，遇体温即能恢复原有形态，并保持不变，因而不易脱落。效果与活性“γ”形IUD相似。曾与TCu 380A比较，1年续用率高，下移和出血不良反应少（图3－7－7）。

（5）元宫形IUD类：1994年由我国研制，此类IUD以金属环经热处理，形成上缘为反弧线形，下缘为半圆形，是宫形IUD的改良产品。将传统宫形IUD的下部夹角改为圆弧形，可长期放置。以后又在螺旋腔内置入铜丝簧和吲哚美辛硅橡胶条，以提高效果，减少了出血反应。目前的产品如下。

图3－7－7 “γ”形IUD

1）元宫药铜220和元宫药铜300：铜表面积各为220mm2和300mm2，含吲哚美辛20mg，能减少放置后近期的子宫出血不良反应。分为大、中、小3种规格。元宫药铜220与宫药铜200、TCu 220C、活性“γ”形、MLCu 375比较，2年内妊娠率与活性γ－IUD相近，低于宫药铜200、TCu 220C、MLCu 375。元宫药铜300临床效果放置1年时与元宫药铜220相似。

2）新型元宫铜365：元宫365型IUD含铜表面积为365mm2，含吲哚美辛30mg，单一型，于2004年推广。与元宫药铜220比较，1年时因症取出率低（图3－7－8）。

图3－7－8 元宫形IUD

（6）Nova“T”形类：Nova T－IUD原由芬兰研制，曾试用于我国，但未引入。聚乙烯含钡支架，近似“T”形，但两横臂末端略下弯、圆钝，可减少对子宫内膜的压迫作用，减少疼痛不良反应，纵臂上绕有铜丝，表面积为200mm2，下端呈襻状，双股尾丝。

1）新体TM380（Nova TM380）：为德国先灵公司产品，形态为Nova T，纵臂绕有含银心的铜丝，因银的化学特性比较稳定，可避免铜丝溶蚀后的断裂，铜表面积为380mm2，有双股尾丝。该种IUD避孕效果好，国外报道带器妊娠率为0．5/100妇女。易于放置。但是不规则出血较多，价格较高。可放置5年（图3－7－9）。

图3－7－9 Nova“T”形IUD

2）左炔诺孕酮IUD：德国先灵公司产品，商品名为曼月乐。呈Nova“T”形，有浅蓝色尾丝。纵臂上包裹硅橡胶囊，囊中含左炔诺孕酮（LNG）52mg，置入宫腔后每天恒定释为20μg。左炔诺孕酮能抑制子宫内膜增殖，使宫颈黏液变稠、阻止精子在宫腔和输卵管内的活动，避孕效果好。放置1、5年妊娠率低，分别为0．2/100妇女和1．1/100妇女。明显减少月经量，可治疗月经过多、痛经、内膜异位症等妇科疾病，但常导致不规则点滴出血和后期的闭经，因症取出率较高，1年、5年分别为10．9/100妇女、35．1/100妇女。该节育器价格昂贵，有效期为5年（图3－7－9）。

（7）伞状形类IUD

1）母体乐铜250或375（Multiload－Cu250及Multiload－Cu375）：由荷兰研制， 1995年引入我国生产。聚乙烯支架呈伞平面状，两弧形臂外侧各有5个小齿，具有可塑性。纵臂上绕有铜丝，铜表面积为250或375mm2，分为标准型、大、小和短型4种，为黑或蓝色双股尾丝。引入我国的为一种短臂型，目前常用 Multiload－Cu375（MLCu 375）。效果好、放取方便，由于支架两臂柔软往下垂，对宫腔的支撑力较小，疼痛不良反应比“T”形环少，脱落率略高。可放置5～8年（图3－7－10）。

图3－7－10 伞状形IUD

2）芙蓉铜200C（FR Cu200C）：1988年由我国湖南省研制。其结构与母体乐相近，不同的是纵臂直径2．2mm，上嵌有4个铜套，铜表面积为200mm2，有尾丝。临床效果与母体乐相近（图3－7－10）。

（8）爱母功能型IUD（MYCu IUD）

1）MYCu IUD：由我国沈阳研制，为首个以镍钛记忆合金制成的弓形结构，铜粒固定在处于两子宫角的弓臂顶端，铜表面积120mm2，镍钛记忆合金丝0．48mm，分为大、中、小3种型号，无尾丝。记忆合金的特性是在人体温度下不变形，有助于IUD在宫腔内保持相对稳定的位置和形状，降低脱落率。此种IUD的铜表面积虽低于平均标准，但由于铜粒处于输卵管口，理论上预期通过铜在局部形成的高浓度区，达到有效的抗生育作用。MYCu IUD与 TCu 220C、TCu 380A比较，1年妊娠率、因症取出率无显著性差异，但脱落率低于TCu 380A。预期可长期放置。

2）第二代MYCu IUD：铜表面积增至225mm2，支架臂端固压铜粒，将铜放置在子宫的最高位置，在此处形成铜离子的高浓度区，同时侧臂增加毛细铜管，将有效避孕物质送到宫腔高、中、低部位，更好地发挥铜的抗生育作用，提高了避孕效果。

3）第三代MYCu IUD：如上述结构外，侧臂硅橡胶管内，含吲哚美辛25mg，能有效降低放置IUD初期不规则出血、经期延长、经量增多、疼痛的发生率及累积因医疗原因（出血或疼痛）取出率，增加继续使用率（图3－7－11）。

图3－7－11 爱母功能型IUD

（9）无支架IUD（Gyne Fix Cu IUD）：1984年由比利时研制，1990年已引入我国，现由天津生产。本IUD由一根非降解聚丙烯手术线串联6颗长细小铜套组成，铜表面积为330mm2，具有无支架、结构可屈曲及固定性的3个特点。

1）吉妮柔适IUD：无支架，尼龙线顶端距第一铜套上缘1cm处有一线结，下端即形成尾丝，用一特制带叉式的放置针将线结带入并固定于宫底肌层内，对放置技术要求较高。由于无支架，形态可塑，因此对子宫内膜的压迫损伤少，与MYCu IUD比较，其1年妊娠率、腰腹痛低和白带增多无显著性差异。可放置5～8年。

2）吉妮致美IUD：外形与前者相似，但串联在一起的6个铜管中的4个铜管内各放有1根长22mm、直径1．2mm含20mg吲哚美辛的硅橡胶棒，硅橡胶棒性质柔软，可随铜管自由弯曲。吉妮致美IUD能够改善放置吉妮IUD导致的早期月经量增多症状。放置该种IUD后，月经量没有明显增加。

3）吉娜IUD：研究用于产后或剖宫产时即时放置，其特点为在顶端的线结下附有一个锥形体（降解锥），由聚DL－丙交酯乙交酯制成，在体外质硬，放入子宫肌层内，以期减少置器后的脱落。锥形体在子宫内2～3个月会缓慢降解成乳酸和水，排出体外，因此能适应子宫的复旧（图3－7－12）。

（10）花式铜IUD（HCu 280）：1991年由我国沈阳生产，其结构特点是外形呈“Y”形，由横臂、体部和尾部组成，两横臂开放，呈花瓣状，横臂末端为圆环形，以不锈钢丝为支架，外套硅胶管，有4段铜螺旋管，铜表面积为280mm2。与TCu 220C比较，1年内妊娠率、续用率相近，脱落率和因症取出率低于TCu 220C（图3－7－13）。

图3－7－12 无支架IUD

图3－7－13 花式铜IUD

（11）“V”形IUD

1）VCu 200：1976年由我国研制较早的带铜IUD，即VCu 200，并经多次改进，曾推广作为常用的IUD之一。以0．3mm不锈铜丝做成“V”形支架，两横臂于中间相套为中心扣，外套1．2mm直径硅橡胶管，在横臂及斜边上各绕有一段铜丝，铜表面积为200mm2，黑色尼龙尾丝。形态具有可塑性，能适应子宫收缩，脱落率低。

2）吲哚美辛－VCu 200：外形和结构与VCu 200相似，但硅橡胶外套含有25％吲哚美辛，每支总量为25mg。与VCu 200比较，月经过多的发生率较低，脱落率及因症取出率较低。可放置5～8年，现因非医疗原因停产。

3）VCu 220、VCu 320（宫乐TM）：是2000年代产品，外形和结构与VCu 200相似。于两横臂、斜边和平行的纵臂上各绕有一段铜丝，表面积为220mm2，黑色双股尾线，分为大、中、小3种型号。VCu 320（宫乐TM）为新型记忆合金VCu IUD，其中心丝为钛合金丝材料，外套有特殊工艺处理的高纯度铜丝和医用硅橡胶管，铜表面积为320mm2（图3－7－14）。

图3－7－14 “V”形IUD

（12）其他：金塑铜环250（图3－7－15），1984年由我国研制，为钢塑环发展而来。其结构特点是聚乙烯塑料胎芯圈内连着一个立柱，一端相连，另一端游离，周围外绕不锈钢丝，在立柱上绕有铜 丝，表 面 积 为250mm2。支撑力为160mg左右。分为20、21、22、23 4种型号。避孕效果、脱落率明显低于金属单环，但放取时需扩张宫颈口，有效期5年。

图3－7－15 金塑铜环250

7．2．3 宫内节育器的临床效果

国际上将IUD根据置后1年的妊娠率分为3类：第一类为2％～3％；第二类为1％～2％，第三类≤1％。我国人口和计划生育委员会宫内节育器指导委员会（1995年）讨论优选IUD的标准定为：放置1年时妊娠率≤2％，脱落率≤4％，因症取出率≤4％；放置2年时妊娠率≤3％，脱落率和因症取出率≤6％。近10年来我国学者根据循证医学原则，采用系统评估的方法对各种IUD的安全性、有效性和可接受性等进行评估。表3－7－1～表3－7－4是各种常用IUD大样本量进行系统观察，并用生命表法统计评价的资料。

表3－7－1 常用带铜IUD的临床效果（生命表法，净累计率）

续 表

表3－7－2 常用含吲哚美辛－铜IUD的临床效果

续 表

表3－7－3 各种IUD使用5年的累计停用率比较

引自：吴尚纯等．2007年回顾性调查11省市122 542例报告。

表3－7－4 月经间期放置7种IUD的1年终止率比较

注：①脱落相关：包括IUD下移、脱落；②IUD相关：除阴道出血、腹痛以外的因素取出。

引自：吴尚纯等．2007年多中心随机对比研究。

（康建中）

7．3 宫内节育器的作用机制

IUD的作用机制，至今尚未完全阐明，不同类型的IUD，其作用机制不尽相同，但共同之处都是以局部的组织反应和（或）对精子和受精卵的直接作用为主，通过抗受精和抗着床达到避孕的目的。

7．3．1 无菌性炎性反应

节育器放入宫腔后，在宫腔内占据一定的位置和面积，可机械性地妨碍孕卵着床和妊娠的建立，同时还会产生机械性压迫作用，并在子宫收缩时子宫内膜压迫IUD并与之相互摩擦。被IUD压迫区的浅层子宫内膜受到损伤，组织崩解，其产物刺激子宫内膜，产生炎症反应。惰性IUD的避孕作用以这种无菌性炎性反应为基础，导致下述4个方面的反应。

（1）物理的阻隔作用：炎性反应可以导致子宫内膜及宫液中有大量中性粒细胞浸润和渗出，增加的炎性细胞可布满子宫内膜表面，形成屏障将胚囊与子宫内膜隔开，从而干扰着床。因此，妊娠率与子宫内膜炎性细胞的数量有明显的相关性，宫腔内炎性细胞数目越多，妊娠率越低。有研究发现，放置IUD妇女的宫腔内白细胞数目比未置IUD者增加3倍以上。

（2）细胞的吞噬作用：除上述机械性的屏障作用外，各类炎细胞还有其独特的作用。巨噬细胞可以吞噬进入宫腔内的精子和着床前时胚泡，还能产生具有强大溶解作用的蛋白酶，过早地溶解受精卵周围的透明带，使滋养层细胞过早地暴露而退化。白细胞的炎症反应可激发白细胞产生一种细胞溶解素，影响生殖细胞的生长发育。此外胚囊在着床前和着床阶段，直接暴露在有显著变化的细胞和生化成分的子宫液内，当子宫液中的白细胞分解产物达到适当浓度时，则产生对胚胎毒害的作用，导致胚胎死亡。其次，这些有毒的细胞变性产物，通过改变胚胎的滋养层细胞和子宫内膜表面的物理和生化特征，从而更改着床的过程，抑制着床。

（3）前列腺素的作用：子宫内膜的轻度损伤及慢性炎症反应，导致内膜产生前列腺素，其增加可使子宫收缩和输卵管蠕动异常增强，造成受精卵发育与子宫内膜发育不同步，从而影响着床。受精卵一般需经3～7天方可到达宫腔，此时已分裂成具有植入子宫内膜能力的350个胚细胞，由于输卵管蠕动亢进，受精卵仅需1．5～2天即达到官腔，此时受精卵才分裂至15～200个胚细胞，滋养细胞尚无植入子宫内膜的能力，不能着床。前列腺素还具有增加雌激素作用，抑制子宫内膜的蜕膜反应，使子宫内膜很难达到接受孕卵植入的条件，最终使孕卵的发育、胚胎向宫腔内迁移速度与子宫内膜的成熟失去同步，对着床不利。

（4）免疫作用：妊娠可被看做是一种同种异体移植，但妊娠母体并不排斥胎儿组织的移植抗原，这一现象的产生是母体对胎儿组织有免疫耐受的结果。子宫内膜免疫细胞的主体是单核细胞/巨噬细胞和淋巴细胞，B细胞和NK细胞较少。然而，附着于IUD上的细胞主要是巨噬细胞、B细胞和NK细胞， B细胞含有大量的Ig A和Ig G，IUD附着细胞中皆有用抗CD56抗体检测到的NK细胞出现，子宫内膜NK细胞分泌的各种细胞因子对胚胎发育具有不利的影响。此外，放置IUD妇女血液中的免疫球蛋白随置器时间的延长而增高，说明IUD可能对抗机体对囊胚着床的免疫耐受性，致囊胚不能着床而崩解。

7．3．2 铜离子的作用

带铜IUD除具有惰性IUD的作用外，还增加了铜离子的作用。铜离子对精子有直接杀伤作用，宫颈黏液中铜含量增加，可影响精子的活动力，并可使精子头尾分离，阻止受精。铜离子对子宫内膜的毒性作用，可增加子宫内膜的组织损伤，加剧内膜炎性反应和前列腺素产生。

铜离子干扰子宫内膜酶系统而达到抗着床作用，铜离子使溶酶体酶如β－葡萄糖醛酸酶活性、N－乙酰葡萄糖醛酸酶等的活性显著增加，使细胞结构发生破坏。当宫内膜铜离子含量显著增高时，锌含量随之减少，含锌酶（碳酸酐酶及碱性磷酸酶）的活性也受到抑制，细胞代谢受到严重影响，使子宫内膜的损伤较惰性IUD严重。碳酸酐酶是一种含锌的酶，是胚泡在子宫内膜表面附着必不可少的物质，含锌酶碳酸酐酶活性受到抑制，锌含量降低，还能使胚泡表面黏多糖改变，影响子宫内膜黏液对滋养细胞的保护作用。

7．3．3 其他活性物质的作用

有些IUD含有一些其他活性物质，在子宫腔里都会产生一些不利于受精卵生长和着床的效应。以释放孕激素的IUD为例，孕激素可明显增加IUD的避孕效果，孕激素在子宫局部的释放，主要通过使子宫内膜腺体萎缩、间质蜕膜化及改变子宫颈黏液性状达到阻止着床和干扰受精的作用。

研究发现，放置含左炔诺孕酮曼月乐节育器，可使子宫内膜碱性磷酸酶和β－葡萄糖醛酸酶含量降低、酸性磷酸酶增加、子宫内膜腺体萎缩、间质水肿和蜕膜样变、黏膜变薄、上皮失去活性、无分裂象、血管受抑、炎细胞浸润等，这些变化均不利于孕卵着床。左炔诺孕酮还可抑制精子对氧的摄取和对葡萄糖的利用，影响精子代谢，影响精子在子宫和输卵管内的活动和功能，阻止受精。曼月乐中左炔诺孕酮的释放率为每24小时20μg，其血药浓度不能达到完全抑制排卵的血药浓度，在长期使用曼月乐的妇女中，有2/3仍维持排卵周期，提示其对卵巢功能的影响很少。

（吴尚纯）

7．4 宫内节育器对子宫内膜影响的研究

对IUD的避孕机制，比较一致的认为是主要作用于子宫局部，即子宫内膜及宫腔液的改变。IUD引起的不良反应亦主要发生在子宫内膜，所以了解置入IUD后子宫内膜的病理变化十分重要。

目前常用的IUD由两个部分组成：①惰性支架。一般为惰性材料，如不锈钢、塑料、橡胶等；②附加物。一般为活性材料，如铜或类固醇性激素，还有近年来应用的吲哚美辛类药物。现将这两类物质对子宫局部的影响分述如下。

7．4．1 惰性支架引起的子宫内膜病理变化

现代IUD都以惰性支架为载体，了解其引起的病理变化，是研究各种IUD引起病理变化的基础。惰性支架引起子宫内膜病理变化的严重程度和范围与支架的大小、面积、形状、弹性，以及子宫腔的大小、形状、子宫收缩的强度和频率等有关。惰性支架引起的子宫内膜病理变化表现为被压迫现象与炎症反应为主。这些病理变化主要发生在与惰性支架接触处的子宫内膜浅层。接触处边缘的子宫内膜病理变化明显减轻。远离接触区内膜的变化更不明显。

现人为地将置入惰性支架后的子宫内膜划分为3个区域：①压迫区，是指直接与惰性支架接触的部位；②移行区，是指压迫区旁两边各约2mm宽的地带；③远离区，上述两区以外的部位。

其病变过程可分为两个阶段。①近期急性阶段：主要为急性渗出性炎症，自置入开始至转经后，为期约1个月；②远期慢性阶段：主要为慢性增殖性炎症，自第一次转经后开始，直至取出惰性支架并转经后。

置入惰性支架后的急性阶段，子宫内膜表面有一薄层淡粉红色、透明的血性黏液样物质；慢性阶段，子宫内膜表面常有一层较稠厚的蛋白。它们中均杂有少量白细胞、红细胞及细胞碎屑，呈薄膜状覆盖子宫内膜表面并流入腺腔。它使纤毛及微绒毛相互粘着。由于这层膜状物的阻隔，覆盖上皮表面的亚显微结构比较模糊。

这种覆盖子宫内膜表面的薄膜状渗出物对精子和孕卵有无毒性及机械性阻挡作用，应予以进一步研究。各区的镜下变化分述如下。

（1）压迫区：惰性支架引起的子宫内膜被压迫现象与炎症反应，都主要发生于此区。

1）被压迫现象：惰性支架的机械性压迫，致子宫内膜组织被压缩，突然下陷，形成与支架的大小、形状、纹理一致的压迹。压迹的深浅与惰性支架的弹性及子宫腔的形状、大小，子宫收缩强度，子宫内膜的厚度及压迫时间的长短有关。

急性阶段的压迫区子宫内膜常有出血斑点，压迫严重处有时可见灰黄色不透明的坏死小区。子宫内膜的覆盖上皮有不同程度的压扁、变性、坏死和脱落，形成糜烂或表浅的溃疡。

置入惰性支架的第2个月经周期，即慢性阶段。压迫区子宫内膜表面的糜烂大都已修复，留下少数镜下糜烂小灶。

新生的覆盖上皮被压。轻者仅上皮细胞的局部表面微绒毛或纤毛倒伏，重者细胞被压扁至消失；消失处可有基底膜增厚代偿。当基底膜亦消失时，可有薄层纤维蛋白膜遮盖，以代偿上皮的防御功能。覆盖上皮可发生鳞状化生。

2）炎症反应：置入惰性支架后，急性阶段压迫区子宫内膜很快发生炎症反应。以中性多形核白细胞游出为主的轻度急性渗出性炎症。置入3～4天后，间质中开始出现浆细胞，以后浆细胞逐渐增多，至35天达高峰，以后又逐渐减少，一般存在50天左右。

惰性支架引起的子宫内膜炎症基本上是一种无菌性炎症。主要由其支架对子宫内膜的机械压迫所致；另一方面是子宫收缩时子宫内膜对支架压迫的反作用，双方相互摩擦作用的结果。这些引起压迫区子宫内膜浅层组织损伤（近期更因置入手术操作引起损伤）所产生的组织崩解产物刺激子宫内膜，产生炎症。因此，惰性支架留在子宫内多久，炎症也就存在多久。因为机械因素作用在接触部位，所以惰性支架引起的炎症主要限于子宫内膜的压迫区。

然而在置入惰性支架的同时，几乎不可避免地从宫颈管带入寄生于该处的微生物。一般为半厌氧、低毒性的细菌，亦参与引发炎症。所以急性阶段的子宫内膜急性炎症是机械性损伤和微生物共同作用引起的。

带入的细菌在24小时内大都已被机体消灭，至30天时，90％置入惰性支架妇女的宫腔细菌培养为阴性，所以微生物在炎症发生的过程中只起短暂的附加作用。但如操作时带入了较多或毒性较强的微生物，则会使子宫内膜的炎症加剧。

炎性浸润量一般以中度压迫者为最多。压迫轻微者浸润量少。压迫过于严重，压迹深达内膜基底层或肌层时，炎性浸润反轻，甚至没有炎细胞出现。糜烂小灶的间质中炎性细胞多而密集，并有一定量的中性多形核白细胞浸润。小灶表面常有异物巨细胞出现，吞噬钙盐、细胞碎屑及精子残骸。压迫区的无菌性炎症一直维持至支架取出并转经后。

3）循环障碍：组织的机械性损伤和感染，引起了急性阶段压迫区的子宫内膜水肿、充血和轻度出血。

轻度压迫的慢性阶段压迫区子宫内膜水肿消退、充血减轻并很少有出血。严重压迫的慢性阶段压迫区子宫内膜微循环的立体结构受压塌陷，血管腔压扁，并逐渐萎缩，血管数目减少，血管内可有透明血栓形成，使受压组织发生缺血，苍白。极少出血。

4）间质变化：急性阶段子宫内膜炎症处的间质细胞有变性和坏死。在置入支架的第2个周期，间质细胞就很少有变性坏死。在慢性阶段子宫内膜近基底膜处的间质细胞，因轻度压迫形成的机械性刺激，超前出现蜕膜前转化，甚者可达到早期蜕膜细胞的程度。其性质似动物的蜕膜瘤，易误认为过度的孕激素所致。长期较重的压迫可使间质萎缩，细胞稀疏，间质细胞较小或梭形化，胶原增多。压迫甚者，压迹深入肌层，该处间质萎缩而消失。

5）子宫内膜腺体变化：急性阶段子宫内膜腺上皮细胞有变性。严重者有坏死。慢性阶段子宫内膜压迫轻微时，腺体无明显变化。较重时，影响了受压部位组织新陈代谢的正常通道，子宫内膜腺体的生长发育与转化受到抑制，腺上皮细胞发生变性，生长、发育及转化滞后，表现出腺体发育较差与分泌减弱。生长、发育及转化滞后可导致该区脱卸不齐。压迫严重时，腺体发生萎缩，数目减少，甚至完全消失。腺轴的方向因压迫而发生紊乱，甚至与子宫内膜表面平行。腺腔被压扁。腔内有分泌物潴留。

（2）移行区：此区子宫内膜中的炎症与压迫区相比轻得多，但循环障碍较严重，后者是此区突出的病理变化。

由于附近压迫区的炎症及支架下压时产生的牵张力，使该区子宫内膜中的微循环血管被牵拉，内皮细胞间隙增宽，血管扩张、充血，渗透性显著增加，少数内皮细胞有变性或坏死，加以管壁其他成分的变性，血管发生破裂口。红细胞自扩大的内皮细胞间隙渗出或破裂口流出，形成间质中弥散性出血。因此，此区循环障碍最严重。

急性阶段移行区子宫内膜因水肿、充血而稍隆起，淡粉红色、晶莹状，有散在的出血斑点。

慢性阶段移行区子宫内膜因水肿、充血和出血减轻，但仍较明显。

（3）远离区：远离区子宫内膜病理变化很轻。

1）急性阶段：子宫内膜有轻度水肿、充血和少量散在的出血斑点，偶见散在中性粒细胞浸润。腺上皮细胞的变性坏死数较正常稍多。这些病理变化很快消失或减弱。

2）慢性阶段：子宫内膜此区水肿和充血消退、出血斑点消失，仅有少量散在的淋巴细胞与大单核细胞浸润。间质细胞轻度梭形化，胶原纤维稍增多。即使在电镜下，腺上皮细胞的亚显微结构仅有轻度损伤，出现少量扩张的囊泡状结构。绝大多数仍能显示正常的周期性变化，并出现表示子宫内膜生长、发育、成熟正常，适宜于孕卵着床的精细三联指标——巨大线粒体、核内管道系统和大块糖原斑。腺腔内分泌物较稠厚，易见脱屑的腺上皮细胞。少数病例腺上皮有黏液细胞化生。

上述广泛的远离区子宫内膜病理变化很轻，功能性结构也近似正常，这可能与惰性IUD的避孕失败率较高有关。

（4）长期留置：根据留置不锈钢惰性支架（1铬18镍9钛）20年以上的374例子宫内膜的研究（杨秉炎等，1988年），其子宫内膜的病变未见加重。其中未绝经的254例妇女的移行区和远离区子宫内膜未见萎缩或纤维化。光学与亚显微结构基本上符合正常生理年龄子宫内膜，甚至腺上皮细胞中仍有排卵期三联结构的出现。374例宫腔内刮出物均未见癌变。在惰性支架长期直接刺激的压迫区及附近的移行区，子宫内膜无明显不典型增生，亚显微结构的研究结果也未显示有癌变的倾向；被认为与子宫内膜癌的发生有密切关系的子宫内膜增生过长的发生率没有随着支架留置时间的延长而增加，相反有减少，所以长期留置惰性支架并不会刺激子宫内膜增生过长。进一步的分析表明，这些长期留置支架妇女的子宫内膜增生过长的发生率随着更年期的到来而增加，随着绝经后时间的延长而减少。说明这些妇女的子宫内膜增生过长是由于更年期性激素的平衡失调所致。国内大量有关文献亦无惰性支架有致癌的报道。

综合上述情况，在宫腔内留置不锈钢（1铬18镍9钛）惰性支架20年是安全的，甚至可以更长久些。这种不锈钢材料适合做新型IUD支架。

7．4．2 载铜宫内节育器引起的子宫内膜病理变化

载铜宫内节育器（Cu－IUD）一般仅部分区域载铜，余下为不载铜的惰性部分。因此，它引起子宫内膜的病理变化可分为无铜的惰性部分引起的机械性损伤和载铜部分引起的化学性损伤。本节仅介绍Cu－IUD载铜部分引起的慢性阶段子宫内膜病理变化。

Cu－IUD上金属铜的表面，经氧化成亚铜与亚铜化合物，进而游离成铜离子。铜离子进入细胞后，主要进入细胞核和腺粒体这两个要害部位，并与锌离子竞争而抑制十分重要的含锌类酶的活性，实际上铜离子干扰了整个细胞的正常代谢。

Cu－IUD除了其惰性支架对组织引起的机械性损伤外，还有铜离子引起的化学性损伤，因此它引起的子宫内膜病理变化比较严重。

Cu－IUD所释放的铜离子大部分随同宫腔分泌物一起不断地排出子宫外，使宫腔内的铜离子不断向周围扩散，造成浓度梯度。因此，子宫内膜与含铜管接触的区域铜离子浓度最高，病变最严重。离含铜管渐远，铜离子浓度逐渐降低，移行区与远离区的子宫内膜病变也逐渐减轻。

（1）压迫区：子宫内膜均有压迹出现，一般较浅，深浅均匀。子宫内膜压迹表面粗糙的占标本数的37％，易碎的占21％，水肿占38％，充血占50％，不规则的片状或点状出血占25％，因水肿或贫血引起面色苍白占12％，因纤维化而质地坚硬占24％（王蕙如， 1996年）。有时可见铜管上脱落的小块沉积物或铜屑，形状不规则，有较锐利的边和角。

压迹处的覆盖上皮细胞大小不一、形状不规则，表面不同程度被压扁。表面的微绒毛稀少或消失，剩下的较粗短而不规则。纤毛细胞较少，纤毛倒伏、黏结。覆盖上皮细胞大多有变性或坏死。个别细胞核肿大，核仁明显，染色质丰富，但染色质分布均匀，无明显畸形，无核分裂增多。少数标本覆盖上皮有较明显的鳞状化生。

有37％妇女的子宫内膜在铜管压迫区有多发性糜烂。糜烂范围较小，一般不超过铜管接触区的范围，有的仅几个细胞大小。糜烂较浅，深度一般≤0．5mm，浅者仍保有基底膜。基底膜消失的糜烂区粗糙，有蛋白样凝结物，杂有红细胞、白细胞。

铜管压迫区的子宫内膜炎症远较惰性支架的压迫区严重。炎症仍以淋巴细胞浸润为主，但常伴有中性多形核白细胞。少数标本的糜烂区有大量中性多形核白细胞浸润。较多标本中可见少量嗜酸粒细胞或浆细胞浸润。

铜管压迫区的子宫内膜浅层腺体较小、较直，有的腺体部分腺上皮细胞缺失，形成缺口或仅存单排、条状腺上皮。无增生过长或不典型增生。

当子宫内膜中铜离子增高时，因离子的竞争作用，锌含量降低，使许多含锌酶如碳酸酐酶、碱性磷酸酶等酶的活性受到抑制，这些酶是子宫内膜赖以进行最基本的代谢，它们的活性受到抑制时，子宫内膜腺上皮细胞代谢受到严重的影响。

（2）移行区：子宫内膜炎症与组织的变性程度远比压迫区轻。铜管旁移行区子宫内膜的循环障碍、水肿、充血和出血较惰性支架引起的明显。一般认为，Cu－IUD引起的长期赤带或点滴出血主要起源于此。覆盖上皮增生显著，呈复层或隆起似山峦重叠，或呈多发小乳头状。部分增生的覆盖上皮细胞核亦增大如前述。间质细胞的梭形化较明显，无致密结缔组织化。

（3）远离区：此区的病理变化很轻。有少量淋巴细胞散在浸润，较惰性支架稍多，并伴有少量中性多形核白细胞。间质细胞梭形化亦稍较惰性支架引起的明显。

Cu－IUD释放铜离子，所以引起的子宫内膜病理变化较惰性支架严重，但仍主要局限于铜管接触处的浅层。

铜离子对子宫内膜成熟转化的抑止作用和直接对精子的影响，使Cu－IUD的避孕效果甚佳，但亦引起较多、较重的组织反应。

（4）长期留置Cu－IUD的子宫内膜变化

1）致癌作用：至今未见长期（＞10年）留置Cu－IUD引起子宫内膜癌变的具体例证，亦未见明确的癌前期病变，相反一定浓度的铜离子似有抑制组织生长的作用。

长期置入Cu－IUD，铜管压迫区子宫内膜有些病变程度加重，并稍有扩大，如压迫区萎缩的发生率由留置Cu－IUD 5～10年的25％增加至10～12年的71％，范围由（0．81± 0．18）mm2扩大至（1．50±0．38）mm2；压迫区纤维化的发生率，自留置5～10年的19％增加至放置＞10年的37％以上，范围由（1．80± 0．42）mm2扩大至（2．40±0．44）mm2；压迫区出血坏死的例数由留置5～7年的4/20例增加至9年的14/30例，范围自5～10年的（1．50±0．50）mm2扩大至10～12年的（2．55± 1．55）mm2。但仍局限于铜臂压迫区，没有扩大至移行区或远离区子宫内膜。

2）可复性：妇女长期（10年）留置Cu－IUD，在取出Cu－IUD 3个月后，其子宫内膜均已基本恢复正常。炎症基本消退，组织坏死消失，异型覆盖上皮细胞消失，水肿、充血消退，出血停止，腺体转化滞后与间质细胞转化超前的现象消失。因此可以认为，留置Cu－IUD 10年引起的子宫内膜病变是可以恢复的。

但是在取出Cu－IUD 3个月后，大部分妇女的子宫内膜间质中还有稍偏多的淋巴细胞、个别浆细胞或中性粒细胞浸润。有少量的成熟胶原纤维存在，个别刮宫标本中见致密纤维结缔组织。腺上皮细胞内溶酶体稍多，近表面处的内质网扩张，其中见有密度很大的细颗粒，较多的线粒体仍有变性。有些妇女内膜出现转化超前的现象。

上述研究结果表明，宫腔内留置Cu－IUD 10年，子宫内膜没有出现癌变，局部的病理变化虽较惰性支架引起的严重，而且有些病变的发生率随着留置年限的延长而上升，病变范围稍有扩大，但还是局限于压迫区，局限于子宫内膜的浅层。从病理变化来看，Cu－IUD在妇女宫腔内留置10年是可以的。如需进一步延长留置时间，有待进一步观察。若准备受孕，最好是在Cu－IUD取出后3个月以上，候其完全恢复。对于取器后宫颈黏液铜离子浓度的变化、有无铜离子的滞留或铜碎片的残存有待进一步研究。

7．4．3 释放左炔诺孕酮宫内节育器引起的子宫内膜病理变化

目前较广泛研制和使用的含孕激素IUD，主要装载的是左炔诺孕酮。它能强烈抑制子宫内膜的生长，达到避孕目的。此种IUD简称为LNG－IUD。

LNG－IUD引起的子宫内膜变化，除有惰性支架引起的病变外，还具有孕激素避孕药的特点，即子宫内膜的生长受到抑制及超前转化。

目前研制的LNG－IUD每天的释放量甚微，但宫腔内浓度相对甚高。它主要是直接对局部的作用，引起子宫内膜变化。但有少量左炔诺孕酮从子宫内膜渗入血液循环，影响妇女下丘脑－垂体－卵巢轴的功能，进而改变子宫内膜对LNG－IUD的反应。

LNG－IUD引起子宫内膜的变化过程可分为3个阶段阐述。

第一阶段：是子宫内膜开始变化的阶段。即置入LNG－IUD的周期。

在早卵泡期置入LNG－IUD后，其惰性支架即开始引发子宫内膜的病理变化。在接触左炔诺孕酮18小时后，子宫内膜即出现抑制现象。表现为腺体生长缓慢，基本上一直停滞在置入时的增殖早、中期状态，间质细胞增生也缓慢，比较稀疏；另一方面出现超前转化现象，表现为增生早、中期的腺体出现分泌现象，部分间质细胞向蜕膜前细胞转化，形成一种生长发育与转化不协调的早熟现象。血管的生长发育亦缓慢。

第二阶段：从转经后的第一个周期开始，一直至开始恢复正常前的这一阶段。子宫内膜显示左炔诺孕酮所致的典型病理变化。

置入LNG－IUD后，在内源性性激素的周期性变化的影响下，大多数妇女的子宫内膜按期行经脱落。新周期的子宫内膜在新生时或新生前即已受到局部持续高浓度外源性孕激素左炔诺孕酮的作用，出现子宫内膜的强烈抑制与超前转化相矛盾的现象，形成LNG－IUD引起的典型病变。子宫内膜明显变薄，有的仅厚1mm，有丝核分裂显著减少。腺体数目少、小，并有明显的大小不一。小的腺体横断面直径仅15μm，腺上皮细胞呈立方形，甚至扁平，腺体转化方面在经后很早就出现顶浆分泌、核下空泡，但都很微弱。间质细胞转化方面较多的细胞胞浆增多、细胞增大，形成典型的蜕膜前反应。

左炔诺孕酮加强了溶酶体膜的稳定性，减少了p－葡萄糖醛酸酶、N－乙酰葡萄糖醛酸酶及ACP等自溶酶体逸出，从而使子宫内膜组织损伤的反应较轻。

间质中有分布不均匀的明显水肿，使组织被不规则分隔。子宫内膜包括间质中微血管的生长与发育明显受到抑制，表现为血管数显著减少，小而壁薄。未见粗壮、成熟的螺旋动脉。纤溶酶活性降低而含有一定量的纤溶抑制物质，因此经量明显减少。灶周围的组织大多基本健康。随着时间的推移，部分妇女子宫内膜的结构维持在上述状态。部分妇女的个体因素，尤其是LNG－IUD释放量较大，如每天释放50μg的LNG－IUD，4个月后49％的妇女发生萎缩，闭经。

闭经的子宫内膜出现严重萎缩，极薄，甚者仅厚1mm，类似绝经多年妇女的子宫内膜。腺体极少、极小。腺上皮薄，胞质透明，分泌现象极微弱。大多数间质细胞萎缩变小或梭形，只有少数间质细胞仍稍大，似刚开始转化的蜕膜前细胞。微血管的生长与发育进一步受到抑制而减少，小而壁薄。宫腔中浓度较高的左炔诺孕酮不断向子宫内膜深部渗透及较长时间的闭经，使子宫体萎缩变小。

置入释放孕激素的IUD后，不少妇女的经期延长、淋漓不尽或不规则出血。从其子宫内膜的变化来看，内膜络绎不绝发生大小不等的坏死出血病灶，大多认为血管发育不良可能是其原因。但是凡使用外源性孕激素避孕的子宫内膜血管的生长发育都受到抑制，血管的发育不良，尤其是当子宫内膜生长的抑制发展至萎缩闭经时，血管发育不良的程度也更严重，却反而不出血了。所以它不应是出血的原因，有可能是出血后不易止血的因素。以下的几个因素应予以考虑：①外源性孕激素对子宫内膜的持续作用和内源性性激素周期性波动对子宫内膜的影响；②外源性孕激素进入血液循环的量的稳定性；③子宫内膜的反应性与下丘脑－垂体－卵巢轴的稳定性；④不同区域子宫内膜组织反应的差异性。进一步深入阐明其出血异常的确切机制是目前研究LNG－IUD不良反应的焦点。

第三阶段：子宫内膜逐恢复正常的阶段。随着时间推移，LNG－IUD内药物的存量逐渐减少至一定水平而停止释放，或缓释装置释放发生障碍。大多数妇女的子宫内膜能逐渐恢复正常，少数处于萎缩状态而不易恢复。

抑制的解除，一般腺体早于间质，血管的恢复最慢。

7．4．4 释放吲哚美辛的宫内节育器引起的子宫内膜病理变化

刘昌官、李恕香等的研究发现，吲哚美辛IUD引起的动物子宫内膜病变较Cu－IUD引起的轻，表现为子宫内膜的组织损伤，包括线粒体的变性较轻；炎性反应较轻；微血管的异常扩张较轻；微血管内皮细胞中内皮素的生成减少较轻；琥珀酸脱氢酶、非特异性脂酶及钙离子激活ATP酶降低较少；未发现凝血酶原及纤维蛋白原的量有所改变。

（康建中 杨秉炎）

7．5 宫内节育器的应用现状

7．5．1 全球宫内节育器的使用率

目前全球IUD使用的人数约为1．6亿。来自WHO网站的数据显示，在亚太地区，除中国外，使用IUD比例较高的国家为越南（43．3％），其次为韩国（14．8％），其余各国均≤10％。全球而言，IUD使用较多的为北欧诸国，丹麦为18％、瑞典为21％、挪威为27％，英国的使用率为11％，法国为17％。美国IUD的使用率为5．5％，低于口服避孕药（28％）和女性绝育术（27％）。我国是国际上IUD使用数量最多的国家，约占全球使用妇女的70％。2010年的数据显示，在已婚并采用避孕措施的2．4亿妇女中，IUD的使用率为53．5％，是使用率最高的避孕方法，明显高于女性绝育术（30．8％）。作为一种长效的避孕方法，我国使用最普遍的为金属单环，放置后可持续至妇女绝经，Cu－IUD的使用期限均＞10年。因此，在计划生育成为国策后，很多只生育一个孩子的妇女在完成生育后至绝经的20～30年均选择IUD避孕。即使在农村地区，打算生育2个或更多孩子的妇女，多以IUD控制生育的间隔。1982年，我国已婚已采取避孕措施妇女中，IUD的使用率已达50．1％，1999年为45．5％；此期女性绝育为38．2％，男性绝育为9．2％。2000年后，我国全面开展计划生育优质服务，随群众对避孕方法知情选择的推广，男女性绝育术的比例有所下降，更多的家庭选择可逆的避孕方法，使得近10年来IUD的使用率一直保持在较高的水平。

7．5．2 我国宫内节育器使用的种类

“十五”期间，为了解我国IUD使用的现状及其有效性，国家人口和计划生育委员会组织了两项较大规模的研究：一项是对12万例IUD避孕效果的流行病学调查（简称“12万例流调”），另一项为“十五”国家科技攻关课题“IUD失败原因及预防技术对策研究”（简称“十五IUD课题”）。这两项研究为我国IUD使用的种类及其效果提供了较全面的能够反映实际应用状况的数据。

“12万例流调”为我国首次进行的最大样本的对IUD使用的流行病学调查，在北京、吉林、江苏、四川、云南、甘肃等11个省、市进行，对2000年1月1日至2005年6月30日在县、乡两级计划生育服务机构放置IUD的122 542例妇女进行调查。该调查涉及全国1/3的省、市，调查机构以在农村提供IUD放置服务为主要力量的乡级计划生育服务机构为主，样本量充分，最长的使用期限达5年半，能够较全面客观地反映我国IUD使用的现状。去除使用比例很低的产品，使用较普遍的各种IUD的构成情况及5年的失败率参见表3－7－3。

从调查的结果看，我国使用的IUD种类仍较多，其中以TCu－220C使用最为普遍，占27．7％；其次为单圈式含铜（高支撑铜）和含铜含药（活性165）IUD，共占21％；宫型系列IUD，共占19．2％，母体乐铜375占12．2％。TCu 380A和活性γ－IUD的使用均欠普遍，各占约4％。IUD的总失败率，最低的是元宫药铜220，为16．6％，最高是活性165，为31．9％。各种IUD的年平均妊娠率均＜1％，失败的主要原因除单圈式含铜和含铜含药IUD为脱落以外，其他各种IUD的失败原因均与因症取出为主。

“十五IUD课题”在代表我国东、中、西部的江苏、河南、四川等9个省的农村地区进行流行病学调查，以2004年7月1日至2005年6月30日放置IUD的18 992名妇女为观察对象；在横断面调查的基础上，采用历史前瞻性观察，继续进行为期1年的随访。与“12万例流调”不同的是，该观察以人群为基础，不仅对由计划生育服务机构放置的IUD进行调查，还包括了由卫生系统和私营机构所放置的IUD。调查结果显示，单圈式含铜和含铜含药IUD的使用比例为21．5％，与“12万例流调”的数据相似；宫型系列IUD使用的比例最高，占36．3％。可确认的 TCu 220CIUD占8．6％，只能确认为“T”形但无法分辨具体类型的比例为8．8％；两项相加，其使用比例也远低于“12万例流调”中TCu 220C所占的比例（27．7％）。以生命表法进行分析，使用1年时，活性165的失败率最高，为16．0/100妇女年，其次是母体乐铜375，为12．7/100妇女年，最低的是元宫铜，仅为5．3/100妇女年。

“十五”IUD课题中的前瞻性临床观察，对政府采购的TCu－220C、TCu－380A、宫铜300、宫铜200、元宫药铜220、活性γ－IUD和非政府采购的母体乐铜375共计7种IUD，在4种不同时期放置的效果进行观察，使用1年的带器妊娠率均较低；母体乐铜375最高，也仅为1．07/100妇女年。IUD的总失败率，包括完全脱落、部分脱落、下移取器及意外妊娠在内的脱落相关终止，以母体乐铜375最高，为14．5/100妇女年；TCu 380A次之，为7．0/100妇女年；活性γ－IUD最低，为1．6/100妇女年；7种IUD的差异有统计学意义（P＜0．01）。在4种脱落相关的原因中，以下移取器的构成比最高，占60．1％～95．0％。7种IUD中因出血和（或）疼痛的取出率，以宫铜300最高，宫铜200次之，TCu 220C最低，分别为3．9、3．7和1．1/100妇女年，但差异无统计学意义（P＞0．05）。在月经间期、人工流产后即时、哺乳早期和哺乳晚期放置TCu 380A，IUD相关的终止率分别为9．4、8．0、10．2和10．3/100妇女年，差异无统计学意义（P＞0．05）。

上述结果较全面地反映了我国近年来IUD使用的现状。由政府采购和我国自主研发的IUD，如宫型系列IUD和活性γ－IUD均具有良好的性能。已从政府目录撤出的单圈式含铜和含药含铜IUD及母体乐铜375，确实存在失败率较高的问题。对单圈式含铜和含药含铜IUD仍使用较广泛的问题，应引起各方面的重视，并需采取更得力的措施，加强对新型IUD的引入和推广。这些结果，还为我国IUD放置常规中的不同时期放置IUD的效果和安全性，提供科学依据。

7．5．3 与宫内节育器使用相关的终止

反映IUD性能的常用客观指标是与IUD使用相关的终止率，也称为失败率。失败率包括带器妊娠、脱落和因症取出，是比较不同种类IUD性能时采用的核心指标。其他指标，如不良反应的发生率、安全性和可接受性，也可以从不同角度对IUD的性能进行评价。

（1）指标：与IUD使用相关的终止包括带器妊娠、脱落和因症取出。

1）带器妊娠：是指使用IUD的妇女，在发生怀孕时IUD仍在宫腔内。带器妊娠率是反映IUD避孕有效性的重要指标，也是与其他避孕方法的性能进行比较时的共用指标。

2）脱落相关终止：脱落包括4种情况，即完全脱落、部分脱落、下移取器和意外妊娠。完全脱落是指IUD排出宫颈外口；部分脱落是指IUD的一部分排出宫颈外口；下移取器是指在超声检查下IUD的位置下移，并因此而取出。另外，还有使用IUD的妇女，在发生怀孕时IUD已不在宫腔内，提示妊娠可能发生在未被察觉的IUD脱落后，这种情况在IUD的终止原因中称为意外妊娠。

3）因症取出：主要包括因疼痛、出血、盆腔感染或IUD异位等取器，但临床上主要以疼痛和（或）出血取出为主。

（2）统计方法：目前，国内外计算IUD使用相关终止的通用统计方法为生命表法（life table technique）。生命表法也是测量长效避孕方法避孕效果公认的方法，该方法将通用的寿命表原理和方法应用于避孕效果的评价。为了便于理解，将“开始使用避孕方法”视为“出生”；将“终止使用”视为“死亡”。进行生命表分析所必需的数据包括每名妇女IUD的放置日期（“出生”）、终止日期（“死亡”）和各种停用的原因，除上述提到的与IUD使用相关的3类主要终止原因外，还包括一些其他因素，如离婚、丧偶、申请二胎等所有不需要再避孕的个人原因，以及失访等所致的终止。这些情况与IUD本身的性能关系不大，但同样对续用率有所影响，这也是不宜用续用率反映IUD性能的原因。生命表法计算的方法较为复杂，一般需要使用专用的统计软件。

（3）主要结果：通过规范设计的多中心随机对照研究获得的对IUD使用相关终止的国内外报道很多。近20余年，随着循证医学在各医学专科领域的广泛应用，国内IUD使用相关终止的荟萃分析已有10余篇发表，可为临床和科研提供更全面的参考依据，汇总情况见表3－7－5。

带铜IUD上市后的早期，由于 TCu 220C使用广泛并具有较好的性能，很快被作为不同IUD比较性研究的公认对照，后来被TCu 380A取代。上述文献中有8篇包括TCu 220C，7篇包括TCu 380A，表明上述文献在国内外均具有较好的代表性。

1）带器妊娠率：根据WHO对避孕方法有效率的评价标准，将使用第1年妊娠率＜1/100妇女年（以下的数据将100妇女年略去）的避孕方法称为非常有效的避孕方法。WHO综合大量文献的结果发现，TCu 380A的带器妊娠率为0．8，属于非常有效的避孕方法。除TCu 380和曼月乐以外，其他IUD属于有效的避孕方法。国际上普遍认为， TCu 380A是一种可以取代女性绝育术的高效可逆的避孕方法。WHO多中心临床研究结果显示，TCu 380A使用1、5和10年带器妊娠率分别为1．6、4．1和4．8；同一研究中， TCu 220的相应结果分别为2．7、10．8和13．2。我国对月经间期放置TCu 380A和TCu 220C的多中心对照研究结果，使用第1年带器妊娠率分别为0．51和0．74。

表3－7－5 国内IUD使用相关终止的荟萃分析列表

然而，据有关文献所进行的荟萃分析结果显示，TCu 220C的带器妊娠率除在使用10年时高于TCu 380A，OR值为1．22（95％CI：104～1．43），差异有统计学意义外，在使用5年内，两者间差异均无统计学意义。

在我国，宫型/元宫形IUD使用最为普遍。有关文献研究结果显示，宫铜300妊娠率在随访的第2、5年时低于TCu 380A，OR值分别为：0．71（95％CI：0．14～3．64）和0．76 （95％CI：0．50～1．16），但两组间差异无统计学意义。我国自行研制的活性γ－IUD带器妊娠率也低于TCu 380A，使用第1和2年的OR值分别为0．50（0．09～2．72）和0．20 （0．02～1．69），差异也无统计学意义。爱母功能性IUD（MYCu110）使用12和24个月的带器妊娠率RR值分别为0．20（95％CI：0．03～1．14）和0．41（95％CI：0．02～1．42）；吉妮IUD使用12、24和36个月的带器妊娠率的RR分别为0．39（95％CI：0．14～1．08）、0．47（95％CI：0．10～2．07）和0．66（95％CI：0．17～2．51），这两种IUD的带器妊娠率也均低于TCu 380A。

我国较早期的临床研究多以TCu 220C为对照，所获得的数据较丰富。MLCu 375带器妊娠率较高，随访1年和2年时的OR值分别为1．66（95％CI：1．13～2．43）和1．26 （95％CI：1．00～1．58），差异有统计学意义。活性γ－IUD使用5年内的带器妊娠率均低于TCu 220C，其中使用第2和3年的RR值分别为0．41（95％CI：0．20～0．87）和0．46 （95％CI：0．23～0．91），差异有统计学意义。花式IUD（HCu－IUD）的带器妊娠率略低于TCu 220C，使用12个月的RR为0．71（95％CI：0．35～1．46）。爱母功能性IUD的带器妊娠率略低于TCu 220C，使用12、24个月带器妊娠RR值分别为0．33（95％CI：0．14～0．78），0．24（95％CI：0．09～0．63）。吉妮和曼月乐两种IUD使用12个月的带器妊娠率也低于TCu 220C，RR值分别为0．23（95％CI：0．11～0．49）和0．31（95％CI：0．08～1．20）。

2）脱落相关终止：WHO的多中心临床研究结果显示，TCu 380A使用1、5和10年的脱落相关终止率分别为5．1、6．8和9．6；同一研究中，TCu 220的相应结果分别为2．6、4．6和5．5。我国对月经间期放置TCu 380A和TCu 220C的多中心对照研究结果，使用第1年的脱落相关终止率分别为7．02和2．39。

据有关文献所进行的荟萃分析结果显示，TCu 220C的脱落率在随访6个月、5年时低于TCu 380A，OR值分别为0．36（95％CI：0．18～070）和0．44（95％ CI：031～0．62）。但在使用3年内，两者差异无统计学意义。

另据有关文献的研究结果显示，宫铜300的脱落率使用2年时与TCu 380A相似，两组间差异无统计学意义；使用5年时，低于TCu 380A，OR值为0．40（95％CI：0．15～1．03）。MLCu 375使用1年时累积脱落率较高，OR值为2．17（95％CI：1．29～3．67），差异有统计学意义。我国自行研制的活性γ－IUD使用1和2年时脱落率低于TCu 380A，OR值分别为0．55（95％CI：0．12～2．61）和0．25（95％CI：0．03～2．21），但差异无统计学意义（P＞0．05）。爱母功能性IUD和吉妮IUD使用12和24个月，RR值分别为0．09（95％CI：0．02～0．33）、0．13（95％CI：0．04～0．43）和0．56（95％CI：0．35～0．87）、0．56（95％CI：0．34～0．93），脱落率均低于TCu 380A。

与TCu 220C相比较，我国自行研发的活性γ－IUD使用1年时脱落率较低，RR为0．58（95％CI：0．34～0．98），但随访2、3、4和5年时，差异无统计学意义。HCu 280 IUD使用12个月的脱落率也较低，RR值为0．52（95％CI：0．29～0．94）。爱母功能性使用12和24个月脱落的RR值分别为0．13 （95％CI：0．06～0．29）和0．20（95％CI：0．10～0．42），也低于TCu 220C。吉妮和曼月乐使用12个月的脱落率也低于 TCu 220C，RR值分别为0．29（95％CI：0．20～0．43）和0．73（95％CI：0．34～1．57）。

3）因症取出：WHO的多中心临床研究结果，TCu 380A使用1、5和10年因症取出率分别为12．0、26．2和37．7；同一研究中，TCu 220的相应结果分别为11．7、32．5和40．1。我国对月经间期放置TCu 380A和TCu 220C的多中心对照研究结果，使用第1年的因症取出率分别为2．05和1．09。

据有关文献系统评估结果显示，使用10年内，TCu 220C因症取出率除在使用6个月时低于TCu 380A外，OR值为0．59（95％CI：0．36～0．97）；更长时间随访两组差异均无统计学意义。宫铜300因症取出率在使用2年内略低于TCu 380A，在使用5年时略高于TCu 380A，OR值分别为0．88（95％CI：0．34～2．34）和1．33（95％CI：0．87～2．03），差异均无统计学意义。活性γ－IUD在使用1、2年内因症取出率均低于TCu 380A，OR值分别为0．18（95％CI：0．05～0．71）和0．10（95％CI：0．01～0．76）。吉妮IUD使用12、24个月因症取出率均较低，RR值分别为0．35（95％CI：0．16～0．75）和0．69（95％CI：0．33～1．47）。

活性γ－IUD使用1、2和3年时因症取出率显著低于TCu 220C，RR值分别为0．31（95％CI：0．18～0．54）、0．34（95％CI：0．22～0．54）和0．46（95％CI：0．31～0．69），差异有统计学意义；在使用第4、5年时，活性γ－IUD累积因症取出率也略低于TCu 220C，但差异无统计学意义；提示两种IUD的累积因症取出率相似。爱母功能性IUD使用12、24个月时的因症取出率低于TCu 380A，RR值分别为0．55（95％CI：0．31～0．96）和0．32（95％CI：0．16～0．62）。HCu－IUD使用12个月累积因症取出率低于TCu 220C，RR值为0．68（95％CI：0．43～1．07）。爱母功能性IUD在使用12、24个月时的因症取出率也较低，RR值分别为0．34 （95％CI：0．19～0．60）和0．41（95％CI：0．24～0．70）。吉妮IUD和曼月乐使用12个月因症取出率略低，RR值分别为0．50 （95％CI：0．33～0．74）和0．48（95％CI：0．24～0．97）。(www.xing528.com)

（吴尚纯）

7．6 宫内节育器的放置

7．6．1 适应证与禁忌证

（1）适应证：凡已婚（或有性生活的）妇女自愿采用节育器避孕而无禁忌证者，均可给予放置。

（2）禁忌证

1）绝对禁忌证：①妊娠或妊娠可疑者。②生殖器官炎症，如阴道炎、急性和慢性盆腔炎、急性或亚急性宫颈炎、性传播性疾病等，未经治疗及未治愈者。因手术操作常易使炎症扩散。有人曾在放置节育器后24小时内做宫腔细菌培养，均为阳性，且多为寄生于宫颈管中之葡萄球菌、类白喉杆菌等，提示放置IUD通过宫颈管时几乎都带入细菌，然因细菌毒性较低，机体都有自然的抗菌能力，因此临床不表现感染症状。若由阴道或宫颈带入毒性较强的细菌时，就可能致病。③3个月以内有月经频发，月经过多（左炔诺孕酮IUD除外）或不规则阴道出血者。④子宫颈内口过松、重度撕裂（铜固定式IUD除外）及重度狭窄者。⑤子宫脱垂Ⅱ°以上者。⑥生殖器官畸形，如子宫纵隔、双角子宫、双子宫。因畸形子宫易造成手术时损伤，节育器也不易放置到正确的位置，故容易失败，因此不宜放置。⑦子宫腔＜5．5cm、＞9cm者（人工流产时、剖宫产后、正常产后和有剖宫产史者放置及铜固定式IUD例外）。⑧人工流产在术前有不规则阴道出血史者、术时宫缩不良、出血过多（早孕＞200ml、中孕＞300ml），有组织物残留可疑者；中期妊娠引产在引产过程中曾经2次以上手术引产者、有感染或潜在感染可能者、引产分娩后在24小时以后施行清宫术者、水囊引产或经阴道操作引产者。⑨产时或剖宫产时胎盘娩出后放置，有潜在感染或出血可能者，如胎膜早破＞12小时，经人工剥膜或破膜引产＞12小时未临产者，滞产或产程中有两次以上阴道检查史者，羊水过多，多胎，孕期中有阴道滴虫或真菌感染史，产前出血如前置胎盘、胎盘早剥等，合并子宫肌瘤，胎盘粘连或有植入可疑者，经人工剥离胎盘或经宫腔探查等，由于阴道横膈、宫颈狭窄等而行剖宫产，估计无法经阴道取出节育器者，产后子宫收缩不良或有出血可能者，古典型剖宫产，剖宫产术时子宫切口有不规则撕裂、宫颈撕裂、阴道撕裂或会阴严重撕裂者。⑩有各种较严重的全身急、慢性疾患。有铜过敏史者，不能放置载铜节育器。

2）相对禁忌证：①产后42天后，如恶露未净或会阴伤口未愈者，应暂缓放置。②葡萄胎史未满2年慎用。③有严重痛经者慎用（左炔诺孕酮IUD及吲哚美辛IUD除外）。④生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等慎用。子宫肌瘤、常引起宫腔变形或有月经过多的症状，IUD不易放到正确位置，并有加重月经过多或引起出血的可能，因此列为禁忌；但对一些小型浆膜下肌瘤、子宫腔无明显异常，临床没有症状，并具有生育能力的妇女，在有经验医师的观察下可以考虑放置，但必须加强随访。⑤中度贫血，血红蛋白＜9g/L者，慎用（左炔诺孕酮IUD及含吲哚美辛IUD除外）。⑥有异位妊娠史者慎用。

7．6．2 放置时期

1）月经期第3天起至月经干净后7天内均可放置，以月经干净后3～7天为最佳。此时子宫内膜较薄，放置IUD后引起出血及感染等不良反应较少；月经干净后其他时间也可酌情放置，但需排除妊娠可能。

2）月经延期或哺乳期闭经者，应在排除妊娠后放置。产后满3个月后或产后如哺乳，子宫常有萎缩，放置时需特别慎重防止穿孔。

3）人工流产负压吸宫术和钳刮术后、中期妊娠引产后24小时内清宫术后，可即时放置。人工流产后即时放置，经临床观察效果好，不增加并发症，一次手术可以同时落实避孕措施，又可减少患者痛苦。

4）自然流产正常转经后、药物流产两次正常月经后。

5）产后42天恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常者。

6）剖宫产6个月后放置。

7）剖宫产或阴道正常分娩，胎盘娩出后（10分钟内）即时放置。

8）用于紧急避孕，不论月经周期时间，在无保护性交后5天内放置。

IUD大小选择见表3－7－6。

表3－7－6 各种IUD型号选择（参考值）和建议使用年限

7．6．3 几种特殊时期宫内节育器的放置

（1）早期妊娠人工流产时放置IUD：因早期妊娠人工流产行子宫负压吸引术或钳刮术后，即时放置IUD者，均在人工流产术前已行外阴阴道消毒，于宫腔内容物清理后，拭净宫颈口及阴道内血液，即可放置，步骤同前。

（2）中期妊娠引产时放置IUD：中期妊娠引产清宫术后，即时放置IUD者步骤同上，但宫颈钳可改用直无齿卵圆钳，放置前不用探针探测宫腔深度，放置器采用直无齿卵圆钳轻轻夹住节育器的下部，沿子宫腔方向送入子宫底正中，然后退出卵圆钳。或用特制长度的放置器放置。

（3）产时放置IUD：①应用放置器放置，方法同中期妊娠引产后放置；②徒手放置的方法：于胎盘娩出后检查胎盘完整、宫缩良好、无出血者，于缝合会阴伤口前，外阴重复消毒，接生者更换手套，示、中两指夹持节育器，屈指于手心内，近似握拳状，缓慢伸入阴道达宫颈口，伸直示、中两指夹持IUD送入宫腔，同时另一手在腹部扶持子宫底，将IUD放至子宫底部正中。

（4）剖宫产时放置IUD：剖宫产时于胎盘排出后，拭净宫腔积血，用直无齿卵圆钳夹持IUD送达子宫底正中即可。如带有尾丝，将尾丝顶端向阴道方向送入宫颈（尾丝于产后检查时剪去多余部分）。然后缝合子宫及腹壁切口。

7．6．4 手术注意事项

注意事项如下：①IUD应正确放置到子宫底部正中。②“移动限位器到宫腔深度”是指从放置器的顶端到限位器的位置，不包括IUD的上缘（图3－7－16）。③TCu 220C或TCu 380A和MLCu－IUD放置达宫底部后宜稍等片刻再退出套管，使横臂能充分展开。④“T”形IUD横臂不宜折叠过久，也不能多次折叠，以免影响展开。⑤用叉形放置器放置IUD时，不应叉在环的结头处，结应放在结头的下侧方。要求一次送达子宫底部，不能中途停顿。若中途遇有阻力而停顿，则需将环取出重放。因中途停顿，可使IUD脱落而不能送达底部。手术时也不能任意扭转放置器以防止IUD在宫腔内变形而影响效果和并发症。⑥“V”形IUD在折叠入套管时，中心扣应保持灵活。⑦手术过程中，如遇到多量出血、器械落空感、宫腔深度异常、受试者突感下腹疼痛等，应立即停止操作，进一步检查原因，采取相应措施。⑧认真做好手术记录（表3－7－7）。

图3－7－16 移动限位器到宫腔深度

表3－7－7 IUD放置手术记录表（样表供参考）

7．6．5 宫内节育器的随访

常规随访时间为放置后3、6和12个月及以后每年1次，直到停用。

随访内容为了解主诉和月经情况，做妇科检查及IUD位置的判断（包括观察尾丝的长度及其变化，B超、X线检查等）；测定血红蛋白，如有异常，给予相应处理。告知下次随访的时间，并强调如果出现出血多、不规则出血或停经、腹痛、发热、白带异常等情况，应随时就诊，以排除妊娠（包括异位妊娠）、盆腔感染等情况，争取及时诊断，及时治疗。

（1）服务流程：询问→检查→记录→预约。①询问：了解月经情况，并询问置器后有无不适。②检查：首先确认IUD的位置和形态正常，可以通过观察尾丝和盆腔B超。如B超提示宫腔内无IUD，应做盆腔X线摄片，明确IUD是否存在。在盆腔为IUD异位，不在盆腔为脱落。如果对象有不适主诉，应按照临床诊疗常规做相应的检查，明确诊断并适当处理。③记录：记录本次随访结果，做好IUD随访登记。④预约：与对象商定下次随访日期，并填写在IUD小卡上。

（2）IUD随访卡：①表3－7－8是最简单的样卡；②表3－7－9是基本的IUD随访卡；③表3－7－10是较理想的随访卡。

表3－7－8 宫内节育器随访卡

表3－7－9 宫内节育器随访记录

表3－7－10 宫内节育器随访记录

7．7 宫内节育器的取出

7．7．1 几种特殊情况下宫内节育器的取出

（1）带器妊娠：因带器早期妊娠需做负压吸宫术时，应取出IUD，并根据IUD所在部位，先取器后吸宫或先吸宫后取器。带器中、晚期妊娠应在胎儿、胎盘娩出时检查IUD是否排出，如未排出者，可在产后3个月或转经后再进一步检查IUD，决定取出方式。

（2）带器异位妊娠：取出IUD时间应视患者病情缓急等具体情况，于异位妊娠手术前取出IUD，一般宜在出院前取出，并发失血性休克者可在转经后择期取出IUD。

（3）月经失调取出：一般可选择经前取器，同时做诊断性刮宫，内膜送病理检查，以便月经失调的病因诊断。如果阴道出血多需做急诊诊刮术时，应同时取出IUD，术后给予抗生素治疗。

（4）盆腔炎症取出：放置IUD并发生殖道炎症时，一般需在抗感染治疗后再取IUD，情况严重者可在积极抗感染同时取出IUD。已经患过盆腔炎、异位妊娠者，原则上不提倡放置IUD避孕。但是，放置IUD多年后患盆腔炎者，炎症与其无关，IUD仍可继续使用，不必急于取出。

（5）绝经期取出：绝经期应该取出IUD。围绝经期妇女因月经紊乱需取出IUD，按月经失调取出情况处理。对已绝经妇女，应注意生殖道萎缩情况，如妇科检查和B超诊断子宫萎缩，估计宫颈扩张困难，可应用雌激素做宫颈准备后再行手术，如维尼安4～5mg，口服后7～10天手术。手术时应轻柔扩张宫口，切勿强拉，以免损伤宫壁或IUD断裂。对绝经5年以上，生殖道萎缩明显，估计取出困难者，如为金属IUD且无不适症状者，可以不取，保持随访。

（6）取出IUD失败后再次取出：如果初次手术未能进入宫腔而导致取器失败，对象无明显不适情况，可以在短期内在B超引导和监护下再次行取器术；如果初次手术探查宫腔无IUD感觉而导致取器失败，应该即行B超、X线检查，了解IUD位置和宫腔、盆腔情况，在无明显不适症状和体征的情况下，应观察3个月后再次手术。对手术失败者手术医师必须实事求是地详细记录手术经过和困难所在，不得伪造病史或不记录。并且必须向对象说明手术经过和困难情况，取得对象理解。

再次手术必须在二级及以上计划生育技术服务机构进行。手术前必须仔细询问病史（包括手术日期、手术机构、手术持续时间、对象不适症状、手术停止原因、手术后对象情况），认真复习病历记录，重新做妇科检查了解子宫情况；B超检查了解子宫有无畸形、IUD在宫腔的位置，是否存在IUD变形、嵌顿、断裂、移位等，必要时X线摄片了解IUD的形态，对IUD重新定位。另外，术前需与夫妇双方谈话，交代手术可能出现的困难与风险，可以在B超引导和监护下手术，必要时运用宫腔镜技术取出（详见本章第六节）。

（7）IUD移位、变形、嵌顿、断裂、残留等情况取出：术前诊断有IUD移位、嵌顿、断裂、残留等情况，应当向对象夫妇双方交代手术可能出现的困难和并发症。

IUD位置出现异常应给予取出。如IUD位置下移，可按照常规取出；如IUD移位在子宫肌层，应行B超定位，确定其与子宫的关系，如距子宫黏膜层2～3mm内，可考虑先用刮勺搔刮子宫内膜，再用取环钳或钩探查IUD，并钳出。手术前应进行病历讨论，预留充足手术时间，可在B超监护下由副主任及以上医师操作；必要时在宫腔镜下手术。如B超提示IUD移位在子宫肌层较深或靠近子宫浆膜层、子宫外及邻近脏器等情况，必须X线摄片进一步诊断，行剖腹探查取出IUD。如IUD移位在子宫直肠陷窝，并在妇科检查时可触及IUD者，切开后穹窿取出。

手术操作需轻柔，在牵拉困难时，金属IUD可以将已经拉出宫口的IUD钢丝剪断，然后牵拉比较松动的一头，缓慢牵拉取出。手术后必须进行X线摄片，明确是否仍有IUD残留。如果牵拉困难，可以将拉出的部分IUD剪断，转上级医院处理，切忌强行硬拉。

如IUD残留于子宫肌层内，长度＜5mm，在B超监护下或宫腔镜下手术均无法取出，患者且无明显不适症状和体征，经由至少两位副主任及以上的妇科医师检查会诊讨论，确认手术困难，向对象交代病情，告知可以不取，知情同意后保持随访。

7．7．2 手术记录

术后需认真做好手术记录（表3－7－11）。

表3－7－11 宫内节育器取出术记录表

7．7．3 术后注意事项

注意事项如下：①育龄妇女不欲再生育者，宜及时落实其他避孕措施；②禁房事和盆浴2周；③取器当日休息1日。

（康建中）

7．8 宫内节育器不良反应及手术并发症

7．8．1 宫内节育器不良反应

IUD虽具有安全、长效、可逆、简便、经济和不影响性生活等优点，但仍存在一定的不良反应和并发症。不良反应中常见的有：月经异常、疼痛、腰酸、白带增多等。并发症较常见的有：术时出血、子宫穿孔、心脑综合反应和术后感染、IUD异位、断裂、变形等。

（1）月经异常：是IUD主要的不良反应，其发生率为5％～10％。WHO的资料显示，未用任何避孕措施妇女的月经出血量，正常范围为31～39ml；我国妇女为47～59ml。目前常将经血量＞80ml作为月经过多；经期＞7天作为经期延长；月经期外的出血，量少者为点滴出血，量偏多者为不规则出血。

1）出血的机制：IUD引起月经异常的机制至今尚未完全阐明，可能与下列因素有关：①子宫内膜因机械性摩擦或压迫性坏死，使表面上皮发生溃疡而引起出血。②非溃疡区血管渗透性增加。③内膜海绵层的螺旋小动脉扩张，血管壁变性、缺陷，血管内皮损伤，红细胞从血管缺陷处外溢。④纤溶酶原激活剂水平增高和纤维蛋白溶解活性增强，致内膜止血作用不正常。⑤IUD引起子宫内膜无菌性炎症或异物反应，可能使前列腺素产生增多，而使血管扩张并抑制血小板聚集。⑥IUD使子宫内膜溶酶体总活性明显升高；内膜中，肥大细胞数量增加，巨噬细胞、诸多细胞因子、生长因子的变化，产生组胺和5－羟色胺释放量增加，从而导致血管扩张和渗透性增加。肥大细胞产生肝素，进而损害血管的止血作用。⑦Ⅷ因子于放置IUD后普遍都降低。⑧其他，如内皮素的作用、干扰DNA合成和增殖活性、干扰了内膜代谢功能、影响血小板使内膜的止血栓减少，以及与IUD无关的出血性疾病等。

2）临床表现：月经异常表现为月经量增多或过多、流血时间延长、点滴或不规则出血，而月经周期较少改变。放置惰性IUD和带Cu－IUD后可增加经血量，放置载Cu－IUD后6～12个月内，一般经血量比放置前增加40％～50％。经血量的增加，一般在2年内好转，有时至4～5年才接近正常。放置释放孕激素药物的IUD，使经血量减少40％～50％，早期致月经过少、点滴出血，晚期可有闭经等。放置带吲哚美辛药物的IUD，能使经血量明显减少，减少经期延长和不规则出血的发生率，极少数可能有周期改变。很多研究已证明放置IUD后经血量增加，可导致血浆铁储备的降低，重者表现为血红蛋白下降。临床出现贫血，常在铁储备下降以后。

3）治疗方法选择：月经过多的治疗，常于流血期给予药物治疗或经前期预防用药，一般3～5天；经期延长常于经前期预防用药。可选用以下药物：

● 抗纤溶药物：①氨甲环酸（止血环酸， AMCA），每次1g，4次/天，口服；或每次0．2g，2次/天，肌肉注射；②氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA），每次0．25～0．5g，2～3次/天，口服；或每次0．1～0．2g，2～3次/天，静脉注射；③氨基己酸（EACA），首次3g，以后每次1g，4次/天，口服；或每次4～6g，1次/天，静脉滴注。

● 酚磺乙胺（止血敏）：每次1g，3次/天，连服10天，或每次0．5mg，2～3次/天，肌内注射或静脉注射。

● 前列腺素合成酶抑制剂（有消化道溃疡者慎用）：①吲哚美辛（消炎痛）：每次25～50mg，3～4次/天，口服；②氟芬那酸：每次200mg，4次/天，口服；③甲芬那酸：每次250～500mg，4次/天，口服；④萘普生：每次200mg，2～3次/天，口服。

● 其他止血药物：如云南白药、宫血宁等均有一定疗效。

● 抗生素的应用：由于放置术为上行性操作，同时可能存在轻度损伤及放置后的组织反应，或因长期出血使宫口开放，破坏了正常宫颈的保护屏障，易于诱发感染。因此，在止血的同时宜与抗生素联合应用。

● 类固醇激素的应用：复方雌、孕激素避孕药周期治疗，如在放置IUD的早期服用能使经血减少。经前一周口服复方雌、孕激素避孕药2片/晚，连服4～5天，可能减少经期延长或经前出血。

● 对长期放置后出现异常出血者，应考虑IUD的位置下移、部分嵌顿、感染或因IUD质量变化等因素，若经保守治疗无效则应取出，同时进行诊断性刮宫，刮出物送病理检查。

● 如出血多难以控制或出现明显贫血，给予相应治疗的同时应取出IUD。

4）预防：①正确选择IUD。根据宫腔大小及形态，选择合适形态和大小的IUD；月经量偏多者，可选择吲哚美辛或孕激素IUD；严格掌握适应证及禁忌证，根据节育手术操作常规选择对象。②把握放置技巧，稳、准、轻巧地把IUD放至正确位置。③术前咨询，说明IUD可能发生的不良反应，增加耐受性。

（2）疼痛：与IUD有关的疼痛包括下腹与腰骶部疼痛、性交痛，其发生率在10％左右；因此，疼痛的取出率仅次于子宫异常出血。

IUD引起的疼痛可能是生理性的或病理性的。IUD引起生理性疼痛指并非IUD并发症引起的下腹痛和腰骶部坠痛及性交痛，一般取器后疼痛即消失。病理性IUD疼痛则是由于损伤、继发感染等原因引起的。根据疼痛出现时间不同，又可分为早期疼痛、延迟性疼痛和晚期疼痛。

1）临床表现

● 早期疼痛：发生在置器过程中和置器后10天以内，多为生理性的。由于IUD进入宫腔使宫颈内口的疼痛感受器受到机械性刺激、宫体受到机械和化学性（内膜释放前列腺素）作用，而产生宫缩致痉挛样疼痛和宫底部的弥散性疼痛。也可因受术者精神紧张，痛阈低下而倍感疼痛。

● 延迟性疼痛：是指疼痛持续10天以上者，如IUD与子宫大小、形态不相适合，可对子宫产生明显的机械性刺激，使前列腺素的合成和释放持续增加，致子宫收缩延续引起钝痛。延迟性疼痛，一般提示IUD与宫腔不匹配。疼痛时间持续越长，可能说明IUD与宫腔的一致性越差。

● 晚期疼痛：是指放置IUD后或早期和延迟性疼痛缓解后4周以上出现的疼痛。多数为病理性，应进一步查明原因，尤其应重点排除感染或异位妊娠；尚需考虑IUD变形、嵌顿、下移、粘连等。

● 性交痛：常因IUD过大、子宫形态和IUD不相容或IUD下移引起，也可因带尾丝IUD的尾丝过硬、过短或过长、末端露于宫口，性交时可刺激男方龟头引起疼痛。

2）治疗原则

● 保守治疗：可给予小剂量抗前列腺素药，如甲芬那酸、吲哚美辛等治疗。

● 取出IUD：如放置IUD后持续疼痛，药物治疗无效时可取出IUD，或视具体情况更换IUD种类（如换用较小IUD）。

● 可改换含孕酮类IUD：其疼痛的发生率低。也 可 改 换 固 定 式 铜 串 节 育 器（GyneFix－IUD），因无支架，可减少机械性压迫，从而疼痛也较轻。

● 对有性交痛者，需检查尾丝位置和长度，短而硬的尾丝或无法改变尾丝方向者，宜取出IUD或剪去外露的尾丝。

3）预防：①放置前对IUD使用者进行咨询和指导，讲解放置的过程，以减轻放置早期的疼痛。②手术操作轻柔，防止损伤。③选择大小、形态合适的IUD，减少对宫壁的刺激。④放置前预防性用药，如用2％利多卡因做宫颈局部注射，能使绝大多数对象的疼痛缓解。

（3）白带增多：IUD在官腔内对子宫内膜的刺激，引起无菌性炎症，可使子宫液分泌增加。有尾丝者，尾丝刺激宫颈管上皮也可能引起宫颈分泌细胞分泌增加。多数无须治疗，一般经数月组织适应后白带能逐渐减少。

（4）过敏：目前常用的活性IUD均带有铜丝或铜套，放置后在宫腔、宫颈、输卵管液中有较高铜离子浓度。近年来常有个案报道，放置带Cu－IUD后出现与其他过敏原致敏相似的临床症状。多数出现皮疹、全身瘙痒，个别出现心慌、腹痛等。如临床上怀疑铜过敏者应及时取出IUD，并给予抗过敏治疗，同时告知今后不能再用带Cu－IUD。也曾有放置载Cu－IUD后引起速发性过敏反应报道，病情类似青霉素过敏性休克，一旦发生应及时抢救，并及时取出IUD。

7．8．2 放置、取出宫内节育器手术并发症

（1）子宫穿孔：任何进宫腔操作的器械均能发生，发生率约1∶350～2 500。国内外均有放、取IUD时子宫穿孔合并肠损伤、感染的报道，虽极少见，但性质严重，如不及时诊断和处理，可危及生命。

1）子宫穿孔分类：①根据子宫损伤的程度分为：完全性子宫穿孔，是指子宫肌层及浆膜层全部损伤；不完全性子宫穿孔，是指损伤全部或部分子宫肌层，但浆膜层完整。②根据子宫损伤与邻近脏器的关系分为：单纯性子宫穿孔，是指仅损伤子宫本身；复杂性子宫穿孔，是指损伤子宫同时累及邻近脏器，如肠管、大网膜损伤等。

2）病因：①子宫本身存在高危因素，如哺乳期、绝经后子宫、子宫过度倾屈、伴有子宫肌瘤、子宫手术史、未诊断的子宫畸形、多次人工流产史或近期人工流产史等。②手术者技术不熟练，术前未查清子宫位置和大小或未按常规操作及操作粗暴。

3）临床表现

● 疼痛：多数在手术过程中受术者突然感到剧痛、撕裂样痛，但也有少数疼痛不甚剧烈，偶见无痛感者；有的在术时疼痛不明显，但在术后因出血或感染而出现持续性隐痛、钝痛或胀痛。腹部检查可有肌紧张、压痛、反跳痛。

● 出血：出血量根据子宫穿孔的部位、有无损伤血管而不同，表现为内出血或外出血。一般内出血量＞500ml时，腹部可出现移动性浊音。如损伤大血管，可出现休克，如未及时处理，后果严重。

● 手术者的感觉：多数穿孔时手术者会有器械落空感，用探针探查宫腔深度时，常超过子宫应有深度或超过原探查的深度。用取器钩损伤时，有时钩子难以退出。

● 术中异常情况：取器钩穿孔合并其他脏器损伤时，可钩出肠管、大网膜组织等，受术者可伴剧痛和腹膜刺激症状；有异常情况出现，诊断应无困难。

4）诊断：详见15．4终止早孕并发症章节。

5）治疗原则与方案

● 停止手术操作：发现或疑有子宫穿孔，须立即停止手术操作。

● 保守治疗：若手术中发生单纯性子宫穿孔，如探针或小号宫颈扩张器等，穿孔小，未放入IUD、无出血症状及腹膜刺激症状，受术者一般情况良好，应住院严密观察血压、脉搏、体温、腹部压痛及腹膜刺激征、阴道流血等，一般观察5～7天；同时应用抗生素及宫缩剂预防感染和出血。

● 腹腔镜治疗：在放、取IUD时并发单纯子宫穿孔，穿孔面积比较小，而IUD已放到子宫外（进盆腹腔），可在腹腔镜下明确诊断并取出IUD，同时穿孔处可在腹腔镜下电凝止血。

● 剖腹探查：如无腹腔镜条件或穿孔较大，特别是取器钩穿孔，症状严重者，或因穿孔进行保守治疗过程中发现腹痛加重、体温升高、腹膜刺激症状加重，或出现休克等，应及时开腹探查。

● 剖腹手术：子宫穿孔如合并脏器损伤应立即开腹手术，视损伤程度进行子宫修补或切除子宫，修补损伤的脏器等手术。

（2）术时出血

1）病因：①组织损伤：多见于24小时内出血，如宫颈管损伤、子宫穿孔、宫体损伤等。②感染：多见于放置后数天再出血，多数因局部内膜受压迫坏死，感染所致。以哺乳期放置为多见，也见于人工流产同时放置IUD者，可因妊娠组织物残留和（或）感染。

2）诊断标准：放、取IUD术时、术后24小时内出血量＞100ml或有内出血＞100ml者，或术后少量流血于数天后出血量增加＞100ml。

3）治疗原则与方案

● 手术当时出血者，首先用止血药及缩宫药物。出血多者，需补足血容量。疑有子宫损伤时，不可做诊断性刮宫，必要时施行腹腔镜检查协助诊断。病情严重者，必要时行剖腹探查。损伤严重、出血不止者，需行手术修补或子宫切除术。

● 放置数天后出血者，首先给予止血、抗感染等治疗；无效者应及时取出IUD，或同时行诊断性刮宫，并用宫缩剂止血，刮出物送病理检查；人工流产同时放置IUD后出血者，应考虑到妊娠组织物残留的可能，进行诊断性刮宫，清除宫腔残留组织物，同时取出IUD，术后应用抗生素。

（3）心脑综合征：发生率极低。偶见于放、取IUD时或放置术后数小时内，出现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、头晕、胸闷，甚至呕吐、大汗淋漓，严重者可发生昏厥、抽搐等心脑综合征症状。其原因可能由于受术者过度紧张、宫口过紧、手术者操作粗暴或IUD的压迫等因素刺激迷走神经引起。其处理如同人工流产心脑综合征（详见有关章节）。症状明显者，立即吸氧、静脉缓注阿托品或皮下注射0．5mg，如经上述处理后症状持续，需取出IUD。术前、术时肌注阿托品0．5mg可能有预防效果。

（4）术后感染

1）病因：①原有生殖道炎症，未经治愈而放置IUD；②消毒、灭菌不严格；③手术时合并子宫穿孔、其他脏器损伤，如肠管损伤等；④人工流产同时放环，因人流不全持续出血而引起继发感染；⑤术后过早有性生活，或未能保持阴部清洁卫生。

2）临床表现：①术后出现腰酸、下腹疼痛、出血，阴道分泌物混浊有臭味，体温升高等征象。②严重感染时，子宫增大、附件增厚压痛，盆腔炎时可伴炎性包块；败血症或脓毒血症时，可出现全身中毒症状。③血白细胞增高，分类中性粒细胞比例增高。

3）诊断标准：术前无生殖器官炎症，于放器后1周内发生子宫内膜炎、子宫肌炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎或败血症者（详见人工流产章）。

4）治疗原则与方案：①放置IUD后一旦有感染，可选用抗生素治疗；感染控制后取出IUD为宜。②严重感染时，行宫颈分泌物培养及药物敏感试验，选用敏感抗生素；控制感染同时应取出IUD，继续用抗生素及全身支持治疗。③发生盆腔脓肿时，先用药物治疗，如无效者应手术切开引流。④慢性炎症时，应在抗生素控制感染后取出IUD，同时可配合应用理疗或中药治疗。

（5）IUD异位：凡IUD部分或完全嵌入肌层，或异位于子宫外腹腔、阔韧带者，称为IUD异位。

1）分类：①部分异位，IUD部分嵌顿入子宫肌层；②完全异位，IUD全部嵌顿入肌层；③子宫外异位，IUD已在子宫外，到达盆、腹腔中、腹膜外、膀胱、肠管内膜等处。

2）病因：①术时子宫穿孔，将IUD放置到子宫外。哺乳期、子宫有瘢痕史者放置IUD，容易术时穿孔，造成IUD异位。②节育器过大，压迫子宫，使之收缩加强，逐渐嵌入肌层，甚至部分可移出子宫外。③“T”形IUD下移、变形、宽大的横臂嵌入狭窄的子宫下段，或纵臂下端穿透宫颈管。④环形IUD接头处脱结或质量不佳而断裂，断端锐利部分容易嵌入肌层。⑤固定式IUD放置不当，也容易造成IUD异位。⑥子宫畸形、宫颈过紧和绝经后子宫萎缩可致IUD变形，容易损伤或嵌入宫壁。

3）临床表现：一般无症状，多数在随访或取器时或带器妊娠时才发现。部分受术者有腰骶部酸痛、下腹胀坠不适或有不规则阴道流血。如果异位于腹腔，可伤及肠管、膀胱等组织并造成粘连，可引起相应的症状和体征。

4）诊断要点

● 病史：重点详细询问放器时间、IUD类型和大小、放置顺利程度、放置时有无腹痛、置器后有无取器困难等病史，有助于诊断。

● 妇科检查：①窥视，如有尾丝的IUD，发现宫颈口未见尾丝需考虑IUD异位可能。②妇科双合诊，检查盆腔有无包块，子宫直肠陷凹、前后穹窿处有无压痛及异物感，子宫大小、形态、有无压痛等，必要时行三合诊检查。

● 辅助检查：①B型超声检查，是较好的IUD定位方法，应作为首选。②放射线检查：X线直接透视或摄片，远离下腹中心的IUD可诊断为子宫外异位。X线透视下双合诊检查，如移动子宫而IUD影未随之移动说明其异位子宫外。X线透视下用子宫探针、定位器置入子宫腔，如不能与IUD重叠，能说明其异位。子宫输卵管造影或盆腔气腹双重造影，后者可正确定位IUD所在部位。CT检查可对IUD作三维定位诊断。③宫腔镜检查，能直接观察、检查宫腔内IUD情况。④腹腔镜检查，能直接观察部分或完全异位于子宫外的IUD。

5）治疗原则与方案：凡IUD异位，无论有否症状，均应及早取出。根据异位的部位不同，可以采取以下取器方法。

● 经宫颈取出：嵌入肌层较浅的IUD，用刮匙轻轻刮去内膜，然后用取环钩或取器钳将IUD通过宫颈从阴道内取出。嵌入肌层稍深的金属环，可钩住IUD下缘轻拉至宫口，拉直环丝，见到连接处后，可剪断后抽出。对于取出困难者，切勿盲目用力牵拉，可在X线透视或B超监护下进行。目前，较多的是在宫腔镜直视下取器。大部嵌入肌层的IUD不能松动者，不宜经宫颈取器。

● 经阴道后穹窿切开取出：IUD异位于子宫直肠陷凹时，可切开后穹窿取出。

● 腹腔镜下取出：IUD异位于腹腔内，并估计无粘连或轻度粘连，可在腹腔镜直视下取出。此方法既简单，又安全，术后恢复快，并发症少。

● 剖腹探查：经IUD定位后，大部分或全部嵌入肌层，按上述方法取出困难者，应剖腹取器。如穿孔部位有严重感染，或年龄较大伴有其他妇科疾患（如子宫肌瘤等），可考虑子宫切除术。如IUD已穿入肠管内或膀胱内，应请普外科或泌尿外科医师协助处理。

（6）IUD变形、断裂、脱结及部分残留

1）IUD变形：发生率较低，多数在随访时通过X线多方位透视发现。临床可见，“O”形IUD变成“8”、“△”形或其他不规则形态；“V”形IUD可以发生横臂折叠，中心扣断裂散架；以及“T”形IUD横臂歪斜等。IUD的变形可能与其质量、放置操作技术、不适于宫腔形态等有关。发现以上情况，宜及时取出。

2）IUD断裂、脱结及部分残留：IUD断裂或接头处脱结者因无症状，常在随访时发现。如有临床症状，一般表现为下腹坠痛、腰酸、阴道内有赤带。IUD断裂或合并嵌顿，处理同IUD异位，常可在宫腔镜下取出，或同时在B超监护下取器。在放置环形IUD时，环叉要避免叉在结头处，以防IUD脱结。困难取器时如发现节育器部分残留宫腔，宜在宫腔镜下或B超监导下取出。部分IUD残留于肌壁内而无临床症状，如无医疗条件，可不强求必须取出，但应定期随访。

（7）IUD下移：IUD在子宫内位置下移，在临床上常无症状，有时可出现下腹胀痛、腰酸、白带增多、赤带等。B型超声能较好地诊断IUD下移，如B超显示IUD上缘距宫底浆膜＞2cm，一般可诊断为IUD下移。临床诊断的标准，以IUD下端下移到子宫颈内口以下，进入颈管者才能诊断。如有尾丝的IUD，当尾丝明显增长时，应考虑到IUD下移。IUD下移易发生带器妊娠，一旦发现IUD下移，应及时取出。

（8）IUD尾丝消失：当子宫增大（合并肌瘤、妊娠等），使尾丝相对过短而缩至宫腔内或因尾丝断裂、IUD脱落、IUD异位造成尾丝消失。一旦发现尾丝消失，可行B超或X线检查，以确诊IUD是否还在宫腔内，或用探针探测宫腔内是否有异物感。如确诊IUD仍在宫腔内正常位置，可以继续存放。如IUD位置不正，则需及时取出，换置新的IUD。

7．8．3 宫内节育器放置、取出手术并发症的鉴别诊断

对放置、取出IUD术后出现的常见症状进行鉴别，将有利于手术并发症的早期诊断及处理，尤其是放置IUD后的腹痛、出血，须认真加以鉴别。

（1）术中、术后腹痛：放置IUD术中、术后腹痛为常见症状之一。临床医师应了解腹痛发生时间、持续时间、疼痛部位、疼痛性质、伴随症状、疼痛能否自然缓解等。腹部触诊检查应注意疼痛部位压痛、反跳痛及肌紧张，腹部叩诊检查，注意移动性肠音出现及肝浊音界消失。妇科检查需注意有无宫颈举痛、子宫压痛，附件包块及压痛等。

1）精神因素：受术者精神紧张、疼痛耐受性差，可在放、取IUD术中及术后出现腹痛。这样的疼痛，手术操作停止，疼痛往往缓解。部分受术者可在放置IUD后10天内出现下腹痛，如无其他阳性症状与体征，则大多为非病理性的。

2）IUD与子宫相容性：放置宫内IUD后，如相容性差，下腹疼痛可持续10天以上，常因IUD与子宫大小、形态不相容，对子宫产生明显的机械性刺激，以致前列腺素合成释放持续增加所致。取出IUD后，症状即会消失，

3）子宫损伤：放置IUD引起的子宫损伤多见于在哺乳期、产后、人工流产后、中期妊娠引产后的放置。疼痛发生在术中并持续到术后，疼痛部位在下腹部，疼痛程度依损伤程度及内出血量而异。妇科检查子宫有局限性压痛，附件可扪及包块。

4）IUD异位：放置IUD子宫损伤常合并IUD异位（完全嵌顿或异位于子宫外），并常有置器后近期内宫内妊娠史、反复取器失败史。取器术中在宫腔内未能探及节育器，B超及X线定位检查可协助诊断。闭合型IUD（主要为圆形）异位腹腔内，可继发引起肠管不全套叠或绞窄性肠梗阻，可出现持续性腹痛、阵发性加剧，伴腹胀、恶心、呕吐以及排气、排便困难等症状；腹部检查有局限性压痛、有时可摸到包块、腹部听诊可闻及肠鸣音亢进及气过水声。X线检查可协助诊断。

5）感染：放置IUD后1周内出现下腹部持续性钝痛，伴畏寒、发热；阴道分泌物血性、混浊或呈脓性、有异味等盆腔感染症状与体征；既往常有生殖道感染史及术后性生活史，感染也可继发于放置IUD数月或数年后，常有不规则阴道出血史或不洁性生活史。

6）带器异位妊娠：疼痛可发生在置器后任何时间，常有停经、不规则阴道出血史；表现为反复下腹隐痛后突发一侧下腹撕裂状锐痛，腹部拒按等异位妊娠典型症状及体征；尿妊娠试验呈阳性，B超检查提示宫内无妊娠胎囊而附件包块内有不均质强回声，而IUD在宫腔内。

7）IUD合并子宫内膜异位症：为渐进性加重的痛经和持续性下腹隐痛，常伴性交痛。妇科检查子宫呈均匀性增大，直肠子宫陷凹、宫骶韧带、子宫后壁下段有触痛性结节；有时一侧或双侧可扪及与子宫相连的囊性偏实性包块。B超及腹腔镜检查可协助诊断。

8）宫颈、宫腔粘连：放置IUD可预防宫腔粘连，但是临床也可见到长期放置IUD（主要为圆形）后继发宫颈、宫腔粘连。其特点为放置IUD后继发、渐进性经期缩短、经量减少、痛经加剧；严重时继发闭经伴周期性下腹痛；并常有取器失败史。B超检查，提示IUD位置正常。

9）IUD合并盆腔肿物：放置IUD后可合并盆腔肿物，如一侧下腹痛持续性、阵发性加重、伴恶心、呕吐应考虑卵巢囊肿蒂扭转可能；顽固性难以忍受的下腹痛，应考虑盆腔晚期癌肿；一侧下腹突发撕裂性锐痛，应考虑输卵管或卵巢肿瘤破裂。妇科检查可扪及盆腔肿物。B超检查可协助诊断。

10）IUD合并其他内、外科急腹症：腹痛可发生在放置IUD后任何时间，应注意相关病史、相关临床症状与体征，必要时请内、外科医师会诊，贻误诊治将引起不良后果。

（2）术后出血：放置IUD后出血为另一常见症状。置IUD后出血除应考虑手术并发症引起出血外，还有可能合并其他妇科疾病。临床医师应注意服务对象的年龄、放置IUD年限、出血发生时间、出血天数、出血量，以及有无停经史、妊娠反应及伴随症状等，必要时了解手术情况、既往月经史、出血性疾病史、药物应用史。妇科检查是鉴别诊断的重要手段，为防止感染，可消毒外阴后检查，必要时进行血常规、X线检查等实验室检查。

1）IUD引起出血：常发生在放置IUD 6～12个月内，随放置年限延长，出血症状减轻。其特点为月经周期基本正常、经期延长、经量增多、点滴出血及不规则出血，可继发贫血、血铁蛋白下降，无其他阳性症状与体征。IUD下移常可引起点滴出血、性交出血，并常伴有下腹隐痛。

2）子宫损伤、宫颈裂伤出血：常发生在困难放置或困难取器后。临床表现为持续性出血、色鲜红、出血量依损伤程度而异，常伴持续性下腹痛。

3）带器异位妊娠：出血可在放置IUD后任何时间发生，常表现为阴道不规则出血，有时可有停经史，B超检查显示IUD在宫腔内。诊断性刮宫等有助于确诊。

4）IUD合并围绝经期出血：放置IUD后多年，月经基本正常，年龄接近围绝经期时出现月经异常。多为月经周期不规则，持续时间长、月经量增加，常有潮热、出汗、激动易怒、情绪低落、尿频、尿急、心血管疾病症状及骨质疏松等症状与体征。诊断性刮宫、子宫内膜病理诊断多为无排卵型，可伴有子宫内膜增生过长、单纯型增生过长、复杂型增生过长和非典型性增生过长。

5）IUD合并子宫肌瘤：放置IUD妇女合并子宫肌瘤并不少见，其特点为月经周期不变或缩短、经量增多、经期延长、有时为不规则出血。长期月经过多可继发贫血。黏膜下肌瘤可发生多量出血，感染时还有脓血性分泌物排出。妇科检查子宫增大、质硬、表面不规则、呈单个或多个结节状凸起。B超检查可协助诊断。

6）IUD合并宫颈糜烂、宫颈息肉：表现为白带增多、可伴有接触性出血。妇科检查可见不同程度宫颈糜烂或宫颈息肉，宫颈刮片细胞学检查可协助与早期宫颈癌作鉴别诊断。治疗宫颈糜烂，取宫颈息肉后可止血。

7）IUD合并宫颈癌：宫颈癌发病年龄呈双峰状，35～39岁和60～64岁，平均为52岁。早期宫颈癌常无症状与体征，宫颈刮片细胞学检查可用于筛查。放置IUD妇女应定期检查宫颈刮片。宫颈癌常见症状为接触性出血、阴道异常排液，也有月经周期缩短、经期延长、月经增多等表现。妇科检查早期宫颈癌宫颈局部常无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂；晚期宫颈癌无论外生型或内生型宫颈局部体征明显，易于识别。阴道镜检查、宫颈活体组织检查、宫颈锥切检查可协助诊断。

8）IUD合并子宫内膜癌：高发年龄为58～61岁。置入IUD妇女绝经后延或绝经后阴道出血伴阴道排液应考虑本病。早期时妇科检查无明显异常。随病情发展，子宫增大而软。分段诊断性刮宫病理诊断可确诊。

（方爱华）

7．9 放置宫内节育器的远期安全性

7．9．1 带器异位妊娠

（1）发生率

1）异位妊娠发生率：近年来，据国内外文献报道，异位妊娠的发生率不断升高，占所有已知妊娠总数的1％。造成发生率上升的主要原因是盆腔炎发病率的上升以及异位妊娠诊断手段的进步。Westrom于1975年报道妇女患盆腔炎后异位妊娠的危险性比未患过盆腔炎者大7～10倍。过去许多症状轻又往往能自动吸收而不易被发现的一部分异位妊娠也被先进的手段早期诊断出来，由此增加了异位妊娠发生率。如美国1982年异位妊娠发生率为1．2/1 000妇女年，是1965年的2倍。国内张倬敏等于1993年报道北京地区育龄妇女的异位妊娠率为0．52/1000妇女年。

2）IUD使用率：部分国家IUD使用率逐年增加。据WHO于1991年统计报道，越南约67％妇女使用IUD，中国约40％。1996年上海约72％妇女使用IUD。目前妇女正处在IUD高使用率的时代，不难理解异位妊娠病例中带器者高达30％～90％之多。进入21世纪后上海使用IUD妇女数稳中有降，但异位妊娠的发生率并没有随之下降，仍然呈现上升趋势，提示IUD与异位妊娠并非正性相关。

3）带器异位妊娠发生率：据庄留琪等于1993年报道，放置IUD后进行定期随访达5年以上的各种IUD其带器异位妊娠率为0．34～1．02/1000妇女年，与WHO和Franks等报道相似，低于未避孕妇女的2．6/1000妇女年。张倬敏等（1994年）进行的北京地区异位妊娠发病率调查中，带器异位妊娠发生率为0．65/1000妇女年，同期未采用避孕措施的妇女异位妊娠发生率为1．80/1000妇女年。综合WHO于1987年报道及我国多中心前瞻性研究报道的不同种类IUD异位妊娠发生率见表3－7－12。尽管不同种类IUD异位妊娠发生率有所不同，但总体来说，释放低剂量孕激素的IUD的异位妊娠发生率最高，这可能与孕激素影响输卵管蠕动有关。TCu 380A与MLCu 375－IUD，由于铜表面积较大，异位妊娠发生率最低。该结果提示，宫腔内、输卵管内铜离子浓度增高，它不仅有效阻止了宫内妊娠，同时对异位妊娠也起了很大预防作用。

表3－7－12 不同种类IUD异位妊娠发生率比较

不同时期放置IUD的异位妊娠发生率也有所不同。据国内报道，5种不同时期放置IUD多中心研究提示：剖宫产时胎盘娩出后立即放置IUD者异位妊娠发生率偏高，约为2．69/1000妇女年，其原因可能是受盆腔手术因素的影响，尚待进一步研究。

（2）IUD对异位妊娠的危险性：多年研究认为，IUD抗生育机制在于通过放置IUD产生异物反应，改变宫腔内环境，不仅仅局限于宫腔，不利于受精卵着床，并可能通过改变子宫及输卵管液损害配子存活，降低精卵结合（受精）的机会。1994年 Wollen报道IUD激活输卵管的免疫系统，可能干扰输卵管的免疫功能并影响其在受精过程中的作用。换言之，IUD也干扰了着床前的生殖过程。含铜IUD释放铜离子本身除了具有杀精子作用外，还加强了以上各环节的抗生育作用。所以含铜IUD的避孕效果比惰性IUD佳，并且异位妊娠发生率也低。Wollen又报道了使用含铜IUD妇女的子宫与输卵管分泌物中铜的浓度均增加，并有形态学变化。铜还使白细胞显示趋向性作用，在使用IUD妇女的输卵管中常可见炎症反应，而使用含铜IUD更多见。总之，这种多环节的抗生育机制从理论上支持了IUD不仅阻止了宫内妊娠，还对异位妊娠有一定预防作用。

7．9．2 宫内节育器与盆腔炎的关系

（1）带器与感染的关系：放置IUD是一种宫腔手术，手术可能引发感染。国际上对与IUD有关的感染有时间上的限制和明确的诊断标准；认为IUD放置后的感染一般在20天内发生，诊断依据为必须具有下列4项中的3项，前2项为必备条件，加后2项中的1项：①阴道检查前，口腔温度≥38℃；②下腹部压痛及肌紧张；③阴道检查时宫颈举痛；④单侧或双侧附件压痛或伴有痞块。

IUD的放置是否会增加盆腔感染的发生率尚有争议。Tietze等于1970年报道放置IUD妇女中2％～3％在1年内有盆腔炎症状。国内报道发生率均为0．5％～4％。

在正常情况下，放置IUD时有可能将细菌带入宫腔。Mishell等于1985年经宫腔细菌培养证实，置入IUD 12小时后就可以从子宫腔中分离出微生物；以后几周，微生物减少；1个月后宫腔已无菌。1992年在WHO的支持下，一项多中心的IUD与盆腔感染关系的前瞻性研究结果显示，IUD本身所增加的盆腔感染发生在置器后4个月内，特别是20天内危险最高，以后减少，再以后迅速降低至不用IUD妇女的水平。长期放置IUD不增加盆腔感染的发生率；放置IUD的妇女在多个性伴和性传播疾病等特定条件下，盆腔感染危险性有增加趋向。感染仅是IUD的近期并发症。

（2）IUD并发感染的原因：①原有生殖道炎症如有盆腔炎史者，置器后炎症容易复发。②无菌技术不严格导致细菌上行性感染，如IUD本身灭菌不合要求、手术操作不遵守常规。③带器后出现不良反应如经常有点滴阴道出血或经期延长，均有利于细菌、支原体、衣原体、病毒的生长繁殖，可导致生殖道炎症。

（3）IUD尾丝与盆腔炎的关系：对IUD尾丝与盆腔炎的关系一直存在争议。上海交通大学医学院附属新华医院于1996年对放置IUD 5年以上的对象共110例（无尾丝71例、有尾丝40例）分别进行宫颈外口、内口、宫腔内需氧和厌氧菌培养，结果表明，阴道宫颈口培养有多种细菌生长系正常现象，而临床症状与IUD有无尾丝关系不大。年龄偏大、阴道抵抗力稍差的妇女容易有细菌生长。长期放置IUD有尾丝组细菌上行至宫腔的机会比无尾丝组增多。一般因机体有防御功能，不致产生严重的盆腔感染临床症状。据WHO组织多中心比较研究，1 265例妇女随机采用有尾丝及无尾丝TCu 200－IUD，随访12个月，证明两组盆腔感染的发生率无区别。因此认为尾丝在盆腔感染发生中不起重要作用。Struthers等1985年的流行病学调查材料分析指出，IUD本身并不增加盆腔感染发生率，多性伴和性传播疾病是致病重要原因。无性传播疾病危险因素者，盆腔感染危险性几乎不增加。Pap－Akesom．M将445名年龄20～47岁妇女放置 MLCu 250－IUD，分为两组：一组IUD连同尾丝一起塞入宫腔（尾丝向上组）；另一组按传统方法尾丝留在阴道中。放置2年后随访，在尾丝向上组，妇科感染病史、感染体征及病理性湿涂片均明显低于尾丝向下组。结果表明，使用IUD的妇女，如尾丝自宫腔伸于阴道中，则感染并发症较为常见；如将尾丝连同IUD一起塞入宫腔，则可减少感染的发生。所以尾丝是否会增加盆腔感染，有待进一步研究。

2010年杜丽辉等报道观察270名放置IUD的妇女，其中有尾丝142例、无尾丝128例，1年无差异，在3、5和8年有尾丝组阴道分泌物增加，宫颈糜烂增加，但阴道分泌物的颜色和宫颈糜烂的程度两者比较无差异。

就感染而言，IUD与屏障避孕法比较，不能阻止性传播疾病；与口服避孕药比较，不能保护妇女免患盆腔感染；尤其在年轻、多重性关系的高危人群，尾丝可以是不利因素。

7．9．3 继发不孕与生育力恢复

放置IUD后并发感染，可能造成输卵管炎症，可导致输卵管性不育。WHO在1975年关于输卵管性不育与IUD使用的研究中提出：仅有一个性伴侣，使用IUD的妇女其输卵管性不育的危险性不增加；有多重性关系的妇女，不论是否用IUD，其输卵管不育的危险性都增加。

IUD是一种长效可逆性的避孕方法。各种IUD取出后1年内有51．2％妇女再次妊娠，2年妊娠率为89．4％±1．6％，3年妊娠率为93．3％±1．4％，与未置器妇女妊娠率相似。Randic 1985年报道，年龄＞30岁妇女停用IUD后6～12个月的受孕率略低。在我国的农村地区也证实IUD对生育的影响是可逆的。

（1）铜的生物安全性：IUD是置入人体内长期使用的避孕器具，且有较多育龄妇女用于控制生育间隔，取出后短期内即有生育计划，故人们对IUD，特别是带铜IUD的安全性多有关注。

1）实验室观察：“十一五”期间，在国家科技支撑计划的支持下，我国对TCu 220C与TCu 380A－IUD体外细胞毒性进行观察。这两种IUD形状和规格相似，主要的区别是铜表面积不同，而且相差较多，是观察不同铜表面积的生物安全性的适用样品。将TCu 220C和TCu 380A－IUD置入10％FBS－DMEM浸提后，与L929细胞接触培养，通过倒置相差显微镜观察其形态，采取MTT（四唑盐）比色法量化细胞毒性，计算相对增殖率（RGR），并进行毒性评价。结果显示，TCu 220C－IUD有轻度的细胞毒性，在浸提24和72小时细胞毒性分别为1级和2级。TCu 380A－IUD则表现出明显的细胞毒性，在浸提24和72小时细胞毒性均为4级。提示含铜面积越大，细胞毒性也越大。这两种IUD的载铜方式属于外置型，铜丝或铜套暴露于宫腔，而我国使用量最大的宫型系列IUD的载铜方式属于内置型，螺旋状的铜丝被置于不锈钢的螺旋内，不直接与宫腔接触。为了解这类IUD的生物安全性及其所含吲哚美辛的影响，该课题组还进行了“元宫铜IUD铜离子释放和细胞毒性及药铜220吲哚美辛释放”的研究。通过测量铜离子的浓度及观察表面形貌的方法研究3种元宫铜IUD的铜的腐蚀和吲哚美辛的体外释放行为，并用MTT法对这3种IUD对L929小鼠成纤维细胞的细胞毒性进行了研究。分别将元宫铜365（铜表面积为365mm2）、元宫铜300（铜表面积为300mm2）及元宫药铜220 （铜表面积为220mm2）IUD浸泡在37℃的50ml模拟宫腔液中，定期换液。用原子吸收火焰法及紫外可见分光光度计分别测试模拟宫腔液中的铜离子浓度及吲哚美辛浓度，并用扫描电镜观测3种元宫IUD在模拟宫腔液中浸泡1天及30天后的铜丝表面形貌。从铜离子释放速率曲线、吲哚美辛释放速率曲线及浸泡1天及30天后的铜丝表面形貌得知，铜离子及吲哚美辛的释放都呈现前期快、后期慢的特点。MTT法对这3种元宫铜IUD的细胞毒性进行评价发现，细胞毒性均为4级。元宫药铜220的铜表面积虽小于元宫300，但由于吲哚美辛降低了溶液的p H值，使铜的腐蚀速度加快，增加了生物毒性。观察还发现，内置于不锈钢螺旋的铜丝，表面呈现明显的不均匀腐蚀现象，铜丝与不锈钢丝接触的部分由于与模拟宫腔液很少接触，故腐蚀程度低，这一观察可推测相同表面积的铜丝，其载负形式不同时，可能由于释放速率的不同而影响其生物毒性。

2）临床观察：将铜、锌等金属材料用于避孕，理论基础就是利用其生物毒性，杀伤精子和受精卵，同时通过其对子宫内环境的影响干扰着床，问题的关键是这种生物毒性的程度是否在临床可接受的范围内。因此，还需要根据临床研究的结果作出评价。主要的指标包括避孕的有效率和不良反应。

带器妊娠率：国外已有的文献证实，IUD的铜表面积不同，其带器妊娠率也有明显的差别。Sivin对不同表面积IUD的妊娠率进行归纳分析，发现随着铜表面积的增加，带器妊娠率和宫外孕率均依次下降（表3－7－13）。结合实验室的观察结果可见，铜的生物毒性大，其抗生育的作用强，带器妊娠率低，避孕效果好。

表3－7－13 IUD铜表面积与妊娠率

注：每1 000名妇女使用2年的带器妊娠率和宫外孕率。

我国的多数临床研究结果未显示铜表面与带器妊娠率的关系。“十五”国家科技攻关课题“月经间期放置7种IUD的临床效果比较”研究，采用多中心随机比较方法，在全国11个省、市的42家计划生育服务和医疗机构，共接收观察对象6 155例，随机放置TCu 220C、TCu 380A、MLCu 375、宫铜300、宫铜200、元宫药铜220及活性型IUD中的一种，比较各种IUD的使用效果和不良反应的发生情况。7种IUD的带器妊娠率均较低，为0～1．07/100妇女年，与国内外同类报道的0．9～1．5/100妇女年相近或略低，但未能证实IUD的铜表面积越大带器妊娠率越低的规律。7种IUD中铜表面积较大的IUD如TCu 380A、MLCu 375和宫铜300，在带器妊娠率上并未表现出明显的优势。这种发现与实验室观察结果一致，即除铜表面积外，铜的负载方式和是否含吲哚美辛会通过影响铜的释放速率影响铜的生物安全性，同时也影响铜的抗生育作用。

● 不良反应：IUD的常见不良反应包括出血、疼痛和白带增多，已有的研究对不同铜表面积IUD对月经血量的影响进行了定量观察，使用IUD后常见不良反应的主诉率和因症取出率，也可反映不良反应的程度和使用者的耐受情况。

铜表面积对月经血量的影响：吴尚纯等的“IUD不同铜表面积对月经血量的影响”研究，采用定量方法对放置TCu 380A和TCu 220C两种IUD后1、3、6、12周观察对象的月经血量变化情况进行观察。结果显示，放置两种IUD后各周期平均月经血量和出血天数均无显著差异（P＞0．05），提示铜表面积的增加并不增加月经血量。

● 铜表面积对不良反应主诉率的影响：为保证数据的可比性，有说服力的资料应对与IUD使用相关其他因素有较严格的控制，如IUD的类型、规格、放置时期等，说明所存在的差别主要与铜的表面积有关，能达到这种要求的数据非常有限。

一项对“宫铜300、TCu 220C及TCu 380A－IUD放置10年的临床比较性研究”对全国7个协作中心2 699例观察对象10年的随访结果发现，TCu 220C和TCu 380A不良反应主诉率分别为11．8％和13．1％，差异无统计学意义。月经量增多的发生率，TCu 380A和TCu 220C分别为6．3％和5．4％，差异无统计学意义。月经紊乱的发生率， TCu 380A和TCu 220C分别为4．4％和2．1％，差异无统计学意义。

● 铜表面积对因症取出率的影响：上述研究中TCu 220C和TCu 380A放置10年时因症取出率分别为5．58/100妇女年和6．80/100妇女年，差异无统计学意义。“月经间期放置7种IUD的临床效果比较”的研究，使用1年的因症取出率，TCu 220C和TCu 380A－IUD分别为1．09/100妇女年和1．94/100妇女年，宫铜300和宫铜200－IUD分别为3．89/100妇女年和3．72/100妇女年，形状相似的两种IUD间，差异无统计学意义。一项对TCu 380A的系统评价，共纳入15篇对照研究，20 417例妇女，TCu 220C－IUD因症取出率除在随访6个月时低于TCu 380A－IUD，差异有统计学意义外，更长时间（1～10年）的随访，两组差异均无统计学意义。国外的一项非随机、非同期比较性观察研究通过对MLCu250－IUD和MLCu 375－IUD进行4年的因症取出率观察发现，MLCu 250和MLCu 375－IUD使用4年的因症取出率分别为11．6/100妇女年和15．9/100妇女年，差异无统计学意义。

对铜表面积不同但形状相似的IUD不良反应主诉率和因症取出率的比较结果发现，其差异多无统计学意义，提示铜表面积对临床不良反应的影响不大。综上所述，目前尚无证据表明铜的生物毒性对妇女产生有临床意义的伤害，有必要进行进一步的研究。

（2）生育安全性：与IUD使用相关的生育安全性涉及带器宫内继续妊娠的母婴安全和取出IUD后短期内的妊娠，多属于方法本身的安全性，往往是不同产品所共有的问题。对于IUD取出后生育能力的恢复和致畸性， WHO于20世纪80年代末已组织相关专家对有关问题进行讨论并达成共识，认为取出IUD后即可怀孕，对婴儿没有致畸作用。对于带器妊娠后的继续妊娠，国外报道有增加自然流产、感染性流产、死胎、早产及低体重儿的风险。一项多中心大规模研究对妇女带器妊娠，并在妊娠3个月内保留在子宫内的妇女进行观察，发现在孕中期流产的危险性与非带器妊娠的妇女相比增加10倍；感染性中期流产的危险性（26倍）比非感染性流产（3倍）大得多，如果在孕早期取出IUD，则不增加中期自发流产的危险性。国内在20世纪60～70年代，单圈式IUD的使用非常普遍，加之此类IUD的避孕效果较差，带器妊娠并持续至分娩的人数很多，但限于当时的条件，未能得到上述各种病理情况的发生率，但有单圈式IUD套在婴儿颈部、躯干及肢体等，导致胎儿发育障碍的个案报道。

（3）非手术并发症

1）盆腔感染：2008年WHO的IUD案例报告中所提到的长期安全性仅为盆腔感染，结果表明在22 908例、共计616 790个妇女月的使用中，盆腔感染的发生率为1．6/1000妇女年，与未使用IUD者相似。放置后20天内的发生率为年9．7/1000妇女，此为与放置手术相关的不良事件。结论认为，长期使用IUD是安全的。对于有特定情况妇女的相关安全性还将在后面进行讨论。

2）IUD异位：目前在理论上仍将放、取IUD时的子宫穿孔与IUD嵌顿、异位作为不同的并发症。在临床实践中，对许多IUD异位的病例难以鉴别是放置术时的穿孔还是其后由于子宫收缩致使IUD嵌顿、外游于盆腔甚至其他脏器，放置IUD手术过程中的子宫穿孔可能导致IUD部分或完全穿出子宫的浆膜。

IUD异位是指IUD部分或完全嵌入肌层（部分异位或完全异位），或异位于子宫外盆腔、阔韧带、肠管、膀胱等脏器内；后者亦称为IUD子宫外异位。文献中不乏对IUD子宫外异位的报道，均缺乏是或者不是在放置术中穿孔的依据。国内基层计划生育服务机构超声检查的条件和水平不断提高，也有不少服务提供者采用在超声监测下放置IUD。在有条件的情况下，于放器后即时通过超声检查确定IUD在宫内放置到位，有助于今后对IUD子宫外异位原因的判断。IUD异位于盆腔脏器给妇女造成的损伤往往较严重，异位于膀胱内的IUD还会形成结石，使妇女有不同程度的泌尿系统刺激症状、血尿或感染，诊断或处理都有一定的难度。

IUD异位的潜在风险还在于会增加取器的并发症，特别是在未明确诊断的情况下极易导致穿孔、术中大出血及感染，给妇女带来很大的痛苦和较重的经济负担。

3）IUD变形、断裂和脱结：有些IUD在放置过程中和使用期间，由于子宫的收缩或长时间的应用等，可发生变形。通过超声或X线检查多可被发现，常见的情况为单圈式IUD形成“8”字形、“V”形IUD中心扣断裂、支架变形、“T”形IUD的一侧或双侧横臂未能展开等。IUD变形后可造成子宫内膜的损伤，导致出血或疼痛，应尽快取出。

IUD断裂多见于高分子材料的支架，如“T”形IUD的横臂于横臂与纵臂相接处断开。近年来有“T”形IUD在放置后短期内发生多起横臂断裂的事件，经分析为产品质量所致，采取了召回措施。

以不锈钢螺旋为支架的IUD，如单圈式和宫型IUD，在产品质量不良的情况下可能发生自行脱结，或在放置和取出时，由于放置器或取环钩的外力作用致使脱结。IUD断裂或脱结后，也多可经超声或X线检查确诊，为防止其对子宫内膜的损伤，也应及时取出。

4）异位妊娠：是妇产科常见的急腹症，发病率为1/100例妊娠，近10、20年，由于婚前婚外性生活的增加和性传播感染风险的增加，临床上异位妊娠明显增多。遗憾的是，我国对异位妊娠在近年的发生率缺乏权威性的报道。

20世纪90年代张倬敏等利用流行病学监测方法，对避孕方法使用对异位妊娠的影响进行观察。监测对象为15～49岁的育龄妇女，共计207万，使用避孕方法者18．7万，异位妊娠的发生率为0．54/1000已婚育龄妇女，未采取避孕方法者20．5万，异位妊娠的发生率为1．8/1000已婚育龄妇女，明显高于采用避孕方法者。统计学处理显示，如果采用避孕的妇女不再避孕，其异位妊娠的发生率将增加2．3倍。

就避孕方法而言，女性绝育术、IUD、避孕药及避孕套、杀精剂等现代避孕方法对异位妊娠的发生均具有防护作用，但由于IUD防止宫内妊娠比预防输卵管妊娠更有效，故在带器妊娠的妇女中，异位妊娠与宫内妊娠之比约为1∶30，或为3％～4％，高于一般人群的1∶125或1％。因此，IUD使用者可疑妊娠时应高度警惕异位妊娠的发生。提高IUD的避孕效果，在减少带器宫内妊娠的同时，也可有效预防异位妊娠的发生。高铜表面积IUD的异位妊娠率明显低于铜表面积在200mm2左右的IUD。对于有宫外孕史的妇女，一般不将IUD作为首选的避孕方法，因其他情况不能或不愿意选择其他避孕方法时，需选择高铜表面积IUD或曼月乐。

（4）过敏：极少数妇女放置带铜IUD后出现与其他过敏原致敏相似的临床症状，表现为局部或全身的瘙痒、皮疹，个别人出现心慌、腹痛，甚至过敏性休克。一般的过敏反应在取出IUD后并经抗过敏治疗，症状可迅速得以控制，但对于罕见的严重过敏反应，若不能及时发现和有效控制，可对生命造成威胁。

（康建中）

7．10 宫内节育器的咨询和供应

7．10．1 宫内节育器的知情选择

2001年6月国务院颁发的《计划生育技术服务的管理条例》明确规定“公民享有避孕方法的知情选择权。国家保障公民获得适宜的计划生育技术服务的权利”，2001年12月颁布的《中华人民共和国人口与计划生育法》规定了公民实行计划生育的八个方面的合法权益，对避孕方法的知情选择权是其中的一个方面，由此可见，认真实施对避孕方法的知情选择，即是对公民合法权益的维护，也促进了计划生育工作的法制建设，是各级政府、计划生育部门和工作人员的重要职责。

我国从1995年开始在部分试点区县探索计划生育优质服务的途径，对避孕方法的知情选择是计划生育优质服务的重要内容，在积累一定经验的基础上，自2000年起优质服务工作在全国范围全面展开，经过10余年的实践，取得可喜进展。实践证明通过推进知情选择，群众掌握了科学知识，对自己所选择的避孕方法可能出现的不良反应以及可能遇到的问题有较充分的思想准备，通过及时和妥善的处理，不仅提高了避孕方法的有效率和续用率，而且增加了群众的满意度。知情选择的开展还促进了计划生育服务机构和服务人员服务能力的提高，环境和流程的改善，保证了服务质量，受到群众和主管部门的好评。

IUD知情选择是指要求避孕节育的服务对象在服务提供者的帮助和指导下全面了解相关避孕方法的避孕原理、使用方法、避孕效果、可能出现的不良反应和并发症等，结合获得相关避孕方法的途径和个人及性伴侣的需求，做出合适选择的过程。对IUD知情选择的步骤包括以下几个方面。

（1）使用对象：了解服务对象的孕产情况和近期内的生育计划，对有下述情况的妇女，可优先考虑IUD的使用。

1）已育妇女：IUD一次放置可有效避孕5～10年，且价格便宜，停用后生育能力可立即恢复，特别适用于需长期避孕或控制生育间隔的经产妇女。

2）未育妇女：IUD以局部作用为主，对全身无不利影响，而且避孕效果可靠，可有效防止非意愿妊娠。对于未育妇女，特别是已有过人工流产经历，并在短期内不打算生育的未育妇女，也可以选用IUD避孕。计划妊娠时取出IUD即可怀孕，对其后的妊娠、怀孕和分娩过程均无不利影响。

3）紧急避孕：IUD被置入宫腔内，即可通过较高浓度铜离子的释放，杀伤精子或受精卵，在未保护的同房后5天内放置Cu-IUD，是非常有效的紧急避孕方法，还可同时落实长效避孕措施。我国对1 963例要求紧急避孕的妇女放置TCu380A－IUD，无一例妊娠，观察一年的续用率为94/100妇女年，证实IUD作为紧急避孕方法具有明显优势。对于尚未落实常规避孕措施的经产妇女，或有重复流产经历的未育妇女，都可以在她们寻求紧急避孕的时候推荐使用Cu－IUD作为紧急避孕。

（2）适应证：通过问诊了解妇女的健康状况，是否存在某些健康风险，如妇女已打算使用IUD，通过体检和辅助检查，排除不适合使用IUD或不宜马上放置IUD的情况。

（3）选择适合的IUD种类：我国可供选择IUD种类很多，可结合不同种类IUD的特点，对有下述情况妇女的IUD选择提出建议：①年轻经产妇女的生育能力强，容易怀孕，经产妇女在短期内没有生育的计划，应选用高铜表面积IUD，如宫铜300、TCu380A、MLCu375－IUD 等，以保证避孕效果；②IUD多次脱落的妇女：可选择能够固定在子宫底部的吉妮IUD或以记忆合金为支架的MCu功能性IUD；③带器妊娠的妇女和宫外孕史的妇女：应选择高铜表面积IUD；④平时月经较多或放置IUD后月经增多较明显：宜选用或改用含有吲哚美辛IUD，如活性165、含药含铜宫型和元宫型及γ－IUD；⑤月经过多的妇女：可选用释放左炔诺孕酮的IUD（曼月乐）；⑥足月分娩后即时：可选用专门用于产后的固定式IUD（吉娜）。

7．10．2 宫内节育器的供应和管理

（1）IUD的生产和供应：为了满足人们避孕节育的需求，我国从20世纪50年代初开始自行生产避孕套，目前已有近100家企业生产各种避孕药具和人工流产的药物和器械。在产品的种类、数量和质量上，不仅保证了对国内服务对象的需要，而且有不少产品已出口到国外。

从2002年开始，全国避孕药具的订货开始实行政府采购，专家和专业管理人员随即到全国所有的避孕药具生产厂家进行现场考察，对药具品种及生产、产品质量进行评估。以此为开端，经过不断补充和完善，目前已建立起较为完整的避孕药具政府招标采购制度和程序，保证了免费避孕药具产品种类齐全、数量充足和质量可靠。

（2）IUD的管理：我国对已婚育龄人群的避孕节育服务长期采取免费的形式，包括避孕药具的免费发放和人们常说的“免费四术”。我国免费发放的避孕药具包括IUD、皮下埋植剂、口服避孕药、避孕针、避孕套和外用避孕药，类别齐全，每类药具中都有不同的产品可供选择。以产品种类较少的皮下埋植为例，有六根型和二根型两种，这不仅考虑了服务对象的意愿，也顾及了服务提供者的偏好。

传统的“四术”是指IUD的放置手术、IUD的取出手术、人工流产术和男、女性绝育术，目前还包括皮下埋植剂的放置和取出术。这些需由专业技术人员通过临床医疗手段提供的避孕节育方法，国家对这些手术的常规和基本操作过程提供经费保证，如负压吸宫术，多数地区的免费项目只包括手术费用，而对于静脉麻醉或在超声引导下，或采用“可视”辅助手段的费用，则需由服务对象自己支付。

我国避孕药具的收购、储存和调拨由计划生育药具管理机构负责。目前，全国从中央到省、地、县、乡、村，形成了六级计划生育药具管理网络，乡、镇、村及各级机关、企事业单位、厂、矿、部队都配制了药具管理员，为计划生育药具的管理和发放提供人员和机构保障。

《人口与计划生育法》承诺，“国家创造条件，保障公民知情选择安全、有效、适宜的避孕节育措施。”政府主管部门一贯重视推广应用避孕效果好、不良反应小的新型IUD，在经临床广泛、长期应用并通过研究获得确切证据后，我国从1993年1月起淘汰了金属单环，提出以带铜IUD取代惰性IUD的换代目标。在联合国人口基金、世界卫生组织（WHO）等国际组织的支持下，我国引进了4条新型IUD的生产线，并开展了大量对新型IUD的大样本、多中心随机对照研究。1994年起国家计生委组织专家对各种带铜IUD的性能进行科学论证，经过数年努力，提出对带铜宫型系列、TCu220C、TCu380A 和MLCu375－IUD的优选建议。国家每年花大量经费提供相当数量的上述新型IUD，免费供育龄妇女使用。国家在“九五”、“十五”期间均组织了对新型IUD引入的国家级研究项目。在国家计生委组织的三大工程中，分批将元宫型、吉妮、花式和 MCu功能性IUD列入推广应用项目，强调规范引入，稳步推广，加强不良事件监测。

尽管惰性IUD的生产、收购已基本停止，新型IUD的品种、数量也能够满足需求，但从近年国家收购的IUD构成情况看，新型IUD的推广仍不够满意，2001年的资料显示，脱落率较高、铜表面积较小的带药/带铜圆形IUD仍占18．8％，而国际上公认的避孕效果最好的TCu380A－IUD，尽管价格合理，仍只占3．83％，与此相似的还有含药含铜的γ形IUD。在2002年收购的IUD中，不带放置器的IUD占36．7％，甚至还有占近10％的IUD是未经消毒的。在四川省所做的一项调查发现，在1994～1998年放置IUD的12 000余名妇女中，惰性IUD仍占40％以上，提示新型IUD推广的阻力不容忽视。

（3）宫内节育器的不良事件监测：参见有关章节。

7．11 宫内节育器的研究工作

作为一种高效、安全、使用简便、经济、可逆的避孕方法，IUD已成为我国使用最广泛和政府着力推荐的长效避孕措施。从20世纪初波兰的Richard Richter研制出第一个用于人类避孕的IUD来，人类探索新型IUD的工作从未间断，自“六五”国家科技攻关项目以来，我国不断在国家攻关或支撑计划课题中组织对新型IUD的研制和IUD在人群使用的效果和影响因素研究。IUD的研究工作从IUD的形状、大小、材质、物理特性的改变到作为药物载体，从提高避孕效果，减少失败率到拓展其避孕以外的治疗功能等多个方面。随着现代科技的发展，IUD的研发不断获得成果，改良或创新产品接连问世，至今全世界有数十种不同特点的IUD应用于临床。在育龄妇女中的广泛使用的数据表明，IUD仍然存在带器妊娠、脱落和因症取出（主要是因出血和疼痛）3种与IUD相关的失败情况。数十年来，对IUD的研究进展也主要围绕克服这3个方面问题而展开。

7．11．1 基础研究

关于避孕节育基础研究的作用，可概括为3个方面：①为新技术产品的研发提供临床前安全性、有效性的证据；②为解决现有避孕节育方法的不良反应提供参考依据，如IUD出血机制的研究；③作为基础理论，为开发新的避孕节育途径提供线索。

1962年召开IUD第一次国际会议后，全球广泛研制各种惰性IUD。围绕带器妊娠、脱落、出血等临床主要问题，开展各方面的研究。

20世纪60年代后期，在Zipper和Tietze等研究带铜IUD的同时，Scommegna等开始研究含药的IUD，在子宫内置入含孕酮的硅橡胶囊后，发现子宫内膜有分泌变化，并持续发展，如出现腺体萎缩、间质蜕膜化。1970年Scommegna等，首次报道在利贝氏曲（Lippe s loop）的横臂上置以缓慢释放孕酮装置的临床观察，孕酮虽仅有3个月的作用，但提示孕酮和其他类固醇药物能干扰生殖过程。1974年Pharriss等首次报道孕酮IUD（Progestasert IUD），呈“T”形，在纵臂上带有孕酮药囊调节其释放率，寿命为1年。经Newton等以良好的设计进行双盲研究，以孕酮IUD和外形相似不含孕酮的IUD进行比较，经600余例观察1年的结果，说明孕酮能明显降低妊娠率，不影响脱落率，但其出血时间较长。1978年Pizarro和 Gomez－Roger研究孕酮IUD并与铜7进行比较，发现前者能明显减少出血量，但增加出血天数，而后者增加出血量。因其有效期短，孕酮IUD并未在发展中国家推广。

1975年Luukkainen和 Mahgoub分别提出应用左炔诺孕酮（LNG）放在聚合物中释放而发挥避孕作用。1977年Nils－son和Luukkainen发现聚二甲基硅氧烷（polydimethy lsiloxane）是一种合适的载体，能缓慢、长期地释放类固醇激素。20世纪80年代中Nilsson，Heikkila，Luukkainen等研究了释放10～30μg/24h剂量的左炔诺孕酮 IUD的避孕作用，其中释放左炔诺孕酮20μg/24h的IUD经过了大样本、多中心、多作者的比较性研究观察显示，其比较成熟。左炔诺孕酮20 IUD现由芬兰生产，于1990年被批准作为避孕器上市。

为了减少放置IUD后的出血，国内先后研究了带孕激素的IUD、带抗纤溶药物和抗前列腺素药物的IUD。1980年前后上海、武汉、浙江、天津等城市先后研制了甲地孕酮IUD、左炔诺孕酮 IUD，并有临床试用报道，但未形成产品。1983年上海第二医科大学附属瑞金医院试用带吲哚美辛的金属单环，发现能减少出血，但异位妊娠发生率偏高。1985年上海国际和平妇幼保健院研制成带吲哚美辛和铜的金属环和γ IUD。通过预试验，含不同剂量吲哚美辛的γ IUD能减少月经出血量。上述研究经多中心试验说明，其临床效果好而置器后出血明显减少，不增加异位妊娠的发生率。经全国多中心大样本比较性试验验证，1993年获国家医药管理局批准上市。其他多种含吲哚美辛和铜的IUD仍在继续研制中。

7．11．2 临床研究

1996年彭珮云同志在“全国计划生育科学技术大会”上指出：“回顾我国计划生育工作的历史，每前进一步，都与科学技术的进步密切相关，都凝聚着广大计划生育科技工作者的勤劳和智慧。”近30年来，我国IUD的临床研究工作，虽然处于世界前列，但是在具体的执行过程中与发达国家尚存在较大的距离。

IUD临床研究范围：①新型IUD的可接受性试验、有效性试验等；②国外IUD的引入性试验；③IUD上市后推广应用及安全性、有效性的监测；④IUD应用范围、有效期限及长期安全性研究。IUD的特点是在正常健康人群中应用，一旦使用持续时间很长。

我国自20世纪50年代末开始使用金属单环，成为我国使用最广泛和使用时间最长的一种IUD，其主要的优点是容易放置和取出，出血不良反应轻微，使用年限长。但主要的缺点是放置后短期内带器妊娠率和脱落率较高，使用1年的带器妊娠率和脱落率均可高于10/100妇女年。因此，国家人口计生委于1992年明确提出淘汰惰性单圈式金属IUD，提出以带铜IUD取代惰性IUD的换代目标。

我国从20世纪70年代初，开始试用国外“T”形带铜IUD，并研发“V”形含铜（VCu200）IUD，80～90年代，联合国人口基金会在我国引入了TCu 220C和TCu 380A－IUD生产线，同时我国还与国外企业合作，共同生产Cu250和 MLCu 375－IUD。同期，我国研发的含铜宫形IUD也得到较广泛的应用。这些IUD的生产和上市，为淘汰惰性IUD后全面更换带铜IUD奠定了基础。

与带铜IUD共同发展的是我国自主研发的含药含铜IUD，在含铜IUD内加载前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛，可有效控制放置IUD后短期内月经血量的增加，明显降低疼痛和出血的不良反应，降低IUD因疼痛和出血的终止率，提高使用者的满意度，对我国IUD的广泛使用起到了重要的作用。有代表性的含药含铜IUD为活性165、活性γ－IUD和含药含铜宫型/元宫型IUD，还有吉妮致美IUD等。

由国外引入的吉妮系列IUD和我国研发的由记忆合金制成的爱母IUD，从放置技术或记忆合金的独特性能等方面，降低了IUD脱落率，为有IUD频脱史或存在宫腔较大等情况的妇女，提供了更多选用IUD的机会。

曼月乐是目前国内外使用的唯一一种含孕激素的IUD，20世纪80年代，在我国进行临床研究，2000年在我国注册上市，由于这种IUD不仅具有高效的避孕作用，还可有效治疗特发性月经过多，并可缓解痛经，提供诸多的健康益处，越来越多地获得使用者的关注和服务对象的欢迎。

7．11．3 流行病学研究

流行病学是从群体的角度，研究疾病和健康状况，从疾病和健康状况的频率和分布出发，研究影响分布的因素，从而提出如何预防和控制疾病和促进健康的具体策略和措施。对于IUD上市后使用研究，为了解其使用、影响因素、效果及安全性，采用流行病学研究是一个很重要的方法。

为了解我国IUD使用的现状及其有效性，“十五”期间，国家人口计生委组织了两项较大规模的研究，一项是对12万例IUD使用效果的流行病学调查（简称“12万例流调”）；另一项为“十五”国家科技攻关课题，“IUD失败原因及预防技术对策研究”（简称“十五”“IUD课题”）。

（1）“12万例流调”：为我国首次进行的最大样本的IUD使用效果的流行病学调查，在北京、吉林、江苏、四川、云南、甘肃等11个省、市进行，对2000年1月1日至2005年6月30日在县、乡两级计划生育服务机构放置IUD的122 542例妇女进行调查。此次调查涉及全国1/3的省市，调查机构以在农村提供IUD放置服务的主要力量——乡级计划生育服务机构为主，样本量充分，最长的使用期限达5年半，能够较全面客观地反映我国IUD使用现状。从调查结果看，我国使用的IUD种类仍较多，其中以TCu 220C－IUD使用最为普遍，占27．7％，其次为单圈式含铜（高支撑铜）和含铜和含药（活性165）IUD共占21％、宫型系列IUD共占19．2％、MLCu 375－IUD占12．2％。TCu380A和活性γ－IUD的使用均欠普遍，各占约4％。IUD的总失败率，最低的是元宫型药铜220，为16．6％，最高的是含铜含药活性165IUD，为31．9％。各种IUD的年平均妊娠率均低于1％，失败的主要原因除单圈式含铜和含铜含药IUD为脱落以外，其他各种IUD的失败原因均以因症取出为主。

（2）“十五”IUD课题：在代表我国东、中、西部的江苏、河南、四川等9个省的农村地区进行流行病学调查，共接收于2004年7月1日至2005年6月30日放置IUD的18 992例妇女为观察对象，在横断面调查的基础上，采用历史前瞻性观察，对观察对象持续进行为期1年的随访。与“12万例流调”不同的是，本观察以人群为基础，不仅对由计划生育服务机构放置的IUD进行调查，而且还包括了由卫生系统和私营机构放置的IUD。调查结果显示，单圈式含铜和含铜、含药IUD的使用比例为21．5％，与“12万例流调”的数据相似。但宫型系列IUD使用的比例最高，共占36．3％。可确认TCu220C－IUD占8．6％，只能确认为“T”形但无法分辨具体类型的比例为8．8％。两项相加，其使用比例也远低于“12万例流调”中TCu220C－IUD所占的比例（27．7％）。以生命表法进行分析，使用1年时，活性165IUD的失败率最高，为16．0/100妇女年，其次是MLCu 375－IUD，为12．7/100妇女年，最低的是元宫铜，仅为5．3/100妇女年。

除此以外，在我国“十五”期间，我国张开宁、吴尚纯等计划生育学专家针对IUD下移取器与手术人员服务质量间的关联进行了巢式病例对照研究。运用分层整群抽样从云南省抽取3个县（元谋、弥勒、晋宁），对3个县农村地区2004年7月1日至2006年9月30日期间放置IUD 1 904例妇女进行随访，将随访中出现IUD下移取器的调查对象列为研究病例组。最终从队列中获得246例IUD下移取器病例，按1∶1的比例分别匹配以末次妊娠结局、所置IUD种类相同、地区、年龄相当的对照，调查分析为此组患者施术人员的相关服务质量。研究发现，影响IUD下移取器有关服务质量的因素包括施术人员的服务水平和培训情况。

这些结果较全面地反映了我国近年来IUD使用的现状，对我国IUD的服务状况、脱落等不良反应和并发症的因素分析、探索不同时期放置的效果、IUD在体内的时间性和安全性，以及绝经后何时取出等问题进行了逐一的研究，这些结果不仅为计划生育服务工作者提供了科学依据，提高了服务质量，同时也将促进计划生育技术的知情选择和优质服务。

7．11．4 引入性研究

从20世纪90年代中期开始，我国的计划生育工作逐渐转向在稳定低生育水平的基础上为育龄群众提供优质服务，其主要内容是以服务对象的需求为中心，以技术服务为重点，通过知情选择，为对象提供满意的综合服务。在引入新避孕节育技术时，WHO倡导应综合考虑影响技术引入的各方面因素，如使用者的期望，避孕方法的安全性、有效性、可接受性，以及服务提供系统中技术人员的服务能力、管理措施是否适应等因素，从而全面改善服务质量，提高避孕措施的续用率，满足使用者需求。为提高我国农村的计划生育服务水平，满足新时期群众对服务的需求，由我国上海市计划生育科学研究所周维谨等相关专家，借鉴WHO避孕技术引入战略方案第一阶段战略评估和第二阶段行动研究的理论框架，在重庆市及四川省眉山市各选择一个社会经济文化居当地中等水平的县作为研究现场开展了为期近4年的综合推广。

经过综合推广，TCu380A、MLCu375等安全高效的IUD已成为项目试点地区主要使用的IUD类型；活性165－IUD以及长效口服避孕药等有效性、安全性欠佳的避孕药具使用人数逐年减少。计划生育手术前的血常规、白带常规等基本检查比例由基线评估时的基本空白提高到近100％。技术人员咨询知识与技巧大幅增加，手术质量明显改善，术后随访及使用者的健康监测工作逐步受到重视，定期的环情孕情检查中增加了健康检查的内容，各种技术服务记录趋于完善，服务质量获得服务对象的认可，避孕失败意外妊娠率较往年低。研究发现，成熟避孕方法综合推广干预措施可以有效提高高效避孕方法的使用比例，并提高计划生育技术服务整体质量。

7．11．5 循证医学研究

开展和从事计划生育技术服务须遵循相关的法律、法规，从事计划生育技术服务的机构和人员要执行统一的标准和规范。制定和及时修订更新避孕方法的技术规范是保证避孕方法能够被安全、有效使用的前提。新中国成立以来，国家卫生部、人口和计划生育委员会制定了一系列《节育手术常规》、《常用计划生育技术常规》等计划生育技术规范。随着对避孕方法知情选择、优质服务工作的全面推进和深入发展。2000年后，卫生部、国家人口计生委又相继出台并出版了新的行业规范及教材指南，如2004年出版的《临床技术操作规范·计划生育分册》和2005年出版的《临床诊疗指南·计划生育分册》。这两套由中华医学会编著的临床指南借鉴了循证医学的原则和国内外计划生育科研成果和新技术，总结了计划生育临床实践经验，在一定程度上规范了计划生育手术操作和其他避孕节育技术的应用。经过多年的贯彻实施为提高计划生育技术服务人员的素质，提高手术质量、降低手术并发症、保障受术者的安全起到了积极作用。

2003年国家人口与计划生育委员会科技司和国家药品不良反应监测中心联合组织专家编写、出版了《计划生育药具不良反应监测与防治指南》。在全国范围逐步建立计划生育药具不良反应监测网络，进行计划生育药具上市后的监测。以便进一步完善计划生育药具的有效性评价和不良反应的发生率，补充计划生育药具上市前研究资料的不足；进行计划生育不良反应的因果关系分析；比较不同的计划生育药具的有效率和不良反应的发生情况；探讨影响计划生育药具临床效果的各种因素；评估计划生育药具的长期安全性等。

与此同时，我国计划生育学界的不少专家也对我国IUD放置技术，使用效果，并发症和不良反应等方面进行了较多的循证医学研究和报道，为指导我国计划生育服务技术的发展，树立“以人为本”的服务理念，按照循证医学的基本原则寻求最佳的科学依据，从而更好地为促进计划生育研究对象的健康水平奠定了证据支持。

1994年，由WHO主持，组织相关国际机构和专家按照循证医学的原则陆续编写了4部《计划生育技术指南》丛书，称为“四大基石”，并通过与联合国人口基金共同实施的战略合作伙伴项目（SPP）在全球进行推广。第一版于1996年出版，以后每4年左右更新修订一次，到2010年，经第三次修订的第4版正式出版，并于2011年由国家人口计生委科学技术研究所吴尚纯等专家译成中文版。

7．11．6 综合评价研究

在我国这样一种以长效避孕措施为主的避孕模式下，面对适用人群特别庞大且种类繁多的IUD的使用，如何对其进行综合评估将是生殖健康领域研究者们面临的一个重要议题。传统的IUD进行评估的方法，多是从服务提供者的角度出发，侧重于IUD的临床效果的评估，即基于生物医学模式，仅仅强调生物学效应，关注有效性与安全性两个维度，而且多是有效性和安全性的独立评价。由于各种IUD各具特点，而且使用者、服务提供者和管理者的观点、态度也各异，使人们对某种产品的评价出现分歧，甚至产生矛盾。IUD的推广应用还受到服务对象的可接受性、服务提供等很多因素的影响。因此，在“十五”攻关课题“宫内节育器失败原因及预防技术对策研究”后，以国家人口计生委科学技术研究所作为课题组长单位的“避孕节育技术综合评价研究”作为国家科技部组织实施的“十一五”国家科技支撑计划课题“避孕节育和生殖健康适宜技术应用示范与监测评价研究”项目之一，于2007年年初立项并开始启动。

在医疗卫生实际工作中，医疗卫生事件可从不同侧面利用不同指标进行描述，但不容易全面和综合分析该事件的本质。由于单一指标的评价很难获得令人满意的评价结果，因此要全面评价这些事件，就必须综合考察事件所表现的多个方面，依据多个指标进行综合评价。然而，综合评价并不等于多个指标分析和评价结果的简单相加或平均，而应在客观科学地测量各指标对总目标效果影响程度的基础上，采用科学合理的方法完成综合的评价。

该项综合评价研究，综合计划生育服务领域中服务管理者、服务提供者及服务利用者3个方面的观点，从多个方面，采用科学的方法对包括IUD在内的避孕节育技术产品进行综合评价。课题采用多维多目标评价，不仅考虑有效性、安全性生物学效应指标，还引入心理学、经济学、满意度与可接受性等指标，对相关综合评价方法进行探索和应用。综合评价方法克服了传统采用单一指标对评估对象进行评价的片面性，综合多个指标组成的指标体系，把多个指标的相对水平综合成总的相对水平的指标，然后依各指标的权系数进行加权综合，最后进行综合对比，来进行全面、客观的评价。

对避孕节育技术产品的综合评价，开展基于现代“生物 心理 社会医学模式”与计划生育优质服务（知情选择）的理念，采用多维多目标评价，不仅考虑有效性、安全性生物学效应指标，还引入心理学、经济学、满意度与可接受性等指标，对相关评价方法进行探索和应用很有必要，为计划生育服务工作者提供参考，提高服务质量，促进计划生育技术的知情选择和优质服务。

（吴尚纯）

参考文献

［1］曹变梅，奚廷斐，郑玉东，等．元宫铜宫内节育器铜离子释放和细胞毒性及药铜220吲哚美辛释放的研究．科学通报，2009，54：1350～1355

［2］曹泽毅．中华妇产科学．第2版．北京：人民卫生出版社，2004．2655～2693

［3］陈和平，刘锋，吴尚纯，等．宫内节育器宫腔形Cu300、TCu220C、TCu380A放置10年的临床比较性研究．中华妇产科杂志，2003，38（5）：298～301

［4］程蔚蔚．上海市计划生育技术发展报告．上海：上海交通大学出版社，2012．3～19

［5］丁永刚，李敏，车焱，等．花式（HCu280）和TCu220C宫内节育器比较的系统评估．中国计划生育学杂志， 2007，15（1）：18～21

［6］方爱华，王益鑫．计划生育技术．第3版．上海：上海科学技术出版社，2012．117～173

［7］丰有吉，沈铿．妇产科学．第2版．北京：人民卫生出版社，2010．407～420

［8］国家人口计划生育委员会科技司．12万例宫内节育器避孕效果调查报告．中国计划生育学杂志，2007，15 （3）：132～136

［9］康玉坤，王莉，王璇，等．活性γ形宫内节育器用于避孕有效性的同类比较的系统评价．中国循证医学杂志，2006，6（1）：30～46

［10］李敏，丁永刚，车焱，等．γ形药铜200（25）宫内节育器系统评估．中国计划生育学杂志，2006，14（12）：719～724

［11］吴尚纯，李丽，邹燕，等．月经间期放置7种宫内节育器的临床效果比较．中国计划生育学杂志，2008，16 （9）：552～556

［12］吴尚纯，邹燕．宫内节育器应用现状与研究进展．中国实用妇科与产科杂志，2009，25（10）：795～797

［13］肖劲松，吴尚纯，彭林，等．TCu380A与其他常用宫内节育器效果比较的系统评价．中国循证医学杂志， 2006，6（12）：870～884

［14］张川川，蒋学华，奚廷斐．TCu220C与TCu380AIUD体外细胞毒性研究．中国计划生育学杂志，2008，16 （7）：410～412

［15］张开宁，吴尚纯，彭林，等．中国9省农村育龄妇女IUD使用及失败现状的流行病学研究．中国计划生育学杂志，2007，15（11）：674～677

［16］张磊，何杨，毛燕燕，等．MCu110和 TCu220C、TCu380A宫内节育器比较的系统评估．中国计划生育学杂志，2009，17（5）：262～266

［17］张磊，张妍，车焱，等．曼月乐与不同铜表面积宫内节育器比较的系统评估．中国计划生育学杂志，2011，19 （12）：719～724

［18］张磊，张妍，李敏，等．Gyne Fix330和 TCu 220C、TCu380A宫内节育器比较的系统评估．中国计划生育学杂志，2011，19（1）：10～17

［19］邹燕，梁艳，吴尚纯，等．活性γ形与常见开放式宫内节育器比较的 Meta分析．中国计划生育学杂志， 2008，16（9）：526～529

［20］Grimes DA，Lopez LM，Schulz KF，et al．Immediate postabortal insertion of intrauterine devices． Cochrane Database Syst Rev，2010，（6）：CD001777

［21］Rowlands S．New technologies in contraception． BJOG，2009，116（2）：230～239

［22］Wan YL，Holland C．The efficacy of levonorgestrel intrauterine systems for endometrial protection：a systematic review．Climacteric，2011，14（6）：622～632