医保支付相关理论的优化方法

1)契约理论

契约理论兴起于20世纪60年代至70年代,主要研究理性的经济主体之间的契约关系。契约理论有三个分支,分别是委托代理理论、交易成本理论和不完全契约理论。这三个分支互相补充,为研究医保支付方式改革提供了重要的分析框架管理制度,对我国医保支付方式的完善,也有重要的指导意义。

委托代理理论的中心任务是研究在利益相冲突和信息不对称的环境下,委托人如何设计最优契约激励代理人,其基本前提是在所有权和经营权分离条件下,委托人(所有权人)委托代理人(经营者)代其从事某种活动(通常指经济活动)。我国的医疗体系存在第三方购买者,事实上在我国医疗卫生服务市场和医疗保障中存在复杂的多重委托代理关系。单在第三方购买者身上就存在三种不同的委托代理关系:①购买者是患者的代理人,确保后者可以获得医疗服务,并确保其作为消费者的权益;②购买者同时又是医疗机构的委托人,履行购买职能,向后者购买服务;③购买者作为政府的代理人,协助后者实现国家的医疗政策目标。从如此复杂的多重关系结构中可以发现,不同参与者利益的重叠度越高,购买者就越有可能有一个一致的激励机制。当利益重叠很小的时候,就会产生委托代理关系失序的风险。

交易成本理论揭露了管理机构运营活动中存在调查和信息成本、谈判和决策成本以及制定和实施政策的成本。医疗服务市场的不确定性,供方技术的不确定性和垄断性信息的不对称性等特殊性,决定了卫生服务市场的交易成本的产生,而管理体制的改革和完善,就是从制度层面选择更有利于降低交易成本以提高资源配置效率的制度安排。也就是说,医保支付方式优化是服务于医保持续性发展的目标,为了保障群众获得优质医药服务和提高基金使用效率,支付方式研究等必须与之同步发展。

不完全契约理论认为,由于人们的有限理性、信息的不完全性以及交易事项的不确定性,使得明晰所有特殊权力的成本过高,因此在缔约时无法签订一个明确规定所有行动和收益的完全合同。为了实现和提高交易的最终收益,双方可能需要分别做出一项关系专用性投资,关于该投资的描述,由于过于复杂而无法写入最初的合同。在自然状态实现后,不确定性消失,双方通过无成本的谈判实现双方的收益。如何签订一个承诺来约束事后谈判的范围,决策和剩余索取权的分配,以激励双方的事前投资,就成为不完全契约理论研究的重点,这也是医保管理体制完善所面临的重要问题。医保关系是行政属性的合约关系。不完全契约理论的假设符合卫生服务市场的现实,由于不确定性的存在,在卫生系统的购买者和提供者之间、医院的委托人和代理人之间很难形成完全契约。由此,对于公立医院来说,剩余控制权的确定以及组织类规范的作用就显得尤为重要。

2)道德风险理论(www.xing528.com)

《新帕尔格雷夫经济学大辞典》中将道德风险定义为“从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用时做出不利于他人的行动”。在委托－代理关系理论中,道德风险指的是由于信息的不对称和监督的不完全,代理人所付出的努力小于他得到的报酬。“道德风险”的概念最早起源于海上保险,1963年美国经济学家肯尼斯·约瑟夫·阿罗(Kenneth J．Arrow)在《不确定性和医疗保健的福利经济学》文章中将此概念引入经济学。该文章通过比较医疗服务市场和完全竞争市场来探讨医疗服务的特殊性所带来的影响,认为医疗服务的特殊性源于其普遍存在的不确定性。在利益主体目标不一致、信息非对称的情况下,道德风险普遍存在。在医疗卫生领域,由于医疗信息的专业性强、医疗保险作为第三方支付费用等原因,道德风险问题无法避免,主要表现为医方过度提供服务和患方过度医疗消费。其中,医方过度提供服务主要是指医生因利益驱使或患者强烈要求导致过度检查、过度用药、过度治疗等情况;患方过度医疗消费则是指由于参加医疗保险后医疗费用很大程度上由医疗保险机构支付,患者自身无须承担太大的经济风险,从而疏忽对自己身体的保护,以及患病后过分追求更好的医疗服务及资源,故意扩大医疗需求,从而导致医疗资源和医保资金的浪费。

3)利益相关者管理理论

利益相关者(stakeholder)最早在1963年由斯坦福大学研究所提出,以定义与企业有密切关系的人群。1984年著名管理学者弗里曼(Edward Freeman)在其著作《战略管理:利益相关者方法》中首次把利益相关者分析引入管理学中,明确提出了利益相关者管理理论。与传统的股东至上主义相比较,利益相关者管理理论是指通过分析利益相关者对组织运营环境的潜在影响进而决定适应对策的管理活动。

就当今社会发展的情况来看,医保要可持续发展就需要多个利益相关者的团结合作,无论政府、医院和患者之间,还是医生、患者以及患者家属和政府的相关管理部门之间,都需要相互理解、相互监督,从而实现医保的协调发展。首先,患者和患者家属应积极响应国家政策,参加医疗保险,并合理使用医疗保险费用;其次,医院要成立相关的管理部门,加强医保费用的监督和管理;最后,政府作为职能部门,不能只出钱进行补助,还要积极对医院进行有效的监督与指导,定期对医院的医疗保险费用进行核查,同时也应制定和优化相应的医保支付政策制度,与医院的相关政策有机结合,以调整患者与医院之间的矛盾,保证医保的可持续性发展。